Клинические дневники доктора Маркова - Август 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Июль 2009

Типичная история.
Тупиковый путь лечения.
Доктор «Горе от ума»
Сан Саныч
Посмотрите, доктор…

Четверг 6 августа 2009 года.

Типичная история.

Аня, 24 года. 5 месяцев назад у Ани появляется субфебрильная температура. Со слов пациентки, вроде бы последние 3-4 дня температура стала нормальной. Хотя, я думаю, что это или ошибка или временное явление.

Выясняем ближайший анамнез. Еще в марте 2009 года в связи с этой температурой 7 дней получала антибиотик аугментин - с нулевым результатом, температура даже не «дрогнула». Затем уже в мае гинеколог назначает второй курс лечения антибиотиком фромилидом: по поводу выделенной при бакпосеве из влагалища кишечной бактерии моракселлы. С тем же нулевым результатом. Почти как в поговорке: а пуд как был, он так и есть – 16 кг. Температура осталась субфебрильной.

Постепенно появляется и нарастает вплоть до сегодняшнего дня слабость, повышенная утомляемость, отмечает «внеурочную» сонливость: днем или к вечеру. Еще в марте началось нарушение формулы сна: просыпалась среди ночи и не могла заснуть, а днем ходила «как сонная курица». Боли в суставах нет, но периодически чувствует боль в мышцах конечностей, шеи, в пояснице. Стала неуравновешенной: раздражительной, вспыльчивой, и одновременно - плаксивой.

28 июля, неделю тому назад, Ане делают повторно бакпосевы мочи и находят кишечную палочку и фекальный стрептококк, а на шейке матки – эрозиию. Аня еще не успела побывать у гинеколога, но можно предположить, что ей опять бы и безоговорочно назначили антибиотики. Но Аня - умная девочка. За несколько дней она сама перечитала в Интернете всю необходимую информацию, нашла «Клинические дневники…» и сделала, как оказалось, правильные выводы. И вот пришла на прием.

Из отдаленного анамнеза дополнительно выясняем следующее. Два года назад у Ани были явления цистита. СОЭ была 20 мм/час, в моче – белок и лейкоциты, количество которых доходило до 40-60 клеток в поле зрения. Затем это трансформировалось в пиелонефрит. Лечили, но не долечили. Кроме того, еще в девичестве до начала половой жизни, у Ани были периодически явления молочницы. Т.е. того же самого урогенитального дисбактериоза, который может длительно «жеврить» у девочек, а затем обостряется после начала месячных, после начала половой жизни, во время беременности. А после приема антибиотиков – только усиливается.

Еще Аню по рекомендации инфекциониста обследовали на токсоплазмоз. Были выявлены антитела IgG, что само по себе является вариантом нормы, и … назначено лечение от токсоплазмоза. Аня бегала по Киеву в поисках препарата делагил и поэтому не успела начать это не нужное ей лечение. А потом, когда ей сказали, что надо повторно сдать кровь на антитела IgG, сама сообразила, что лечить токсоплазмоз ей вряд ли нужно. Сообразила, потому что нашла у нас на сайте информацию об этой инфекции. Вот что значит «великая сила искусства», как сказал, наверное, лет 30 тому назад в одноименном фильме великий Аркадий Райкин, а в нашем случае - великая сила Интернета. Аня оказалась умнее и прозорливее, чем ее консультанты: инфекционист и иммунолог, которой по поводу токсоплазмоза еще назначал инъекции иммуноглобулина.

Кроме того, в поисках причины температуры, Аню восемь раз обследовали на… трихомонады (которые нигде и никогда не могут быть причиной субфебрилитета – И.М.). Почему столько раз? Потому что в одной какой-то промежуточной клинике у нее нашли трихомонады. И хотя в семи других лабораториях их больше не находили, тем не менее, Ане по поводу трихомонад назначили лазерные процедуры и объяснили, что пока не вылечат трихомонады, не пройдет эрозия. И объяснял это не какой-то там врач-новичок, а объяснял профессор. Мне уже неоднократно приходилось сталкиваться с подобными ситуациями, когда трихомонады, как ветряные мельницы, некоторые урологи и гинекологи непрерывно ищут и периодически лечат без всякой надежды на победу, «бо іх там нема». Так что с трихомонадами вопрос ясен, и мы Аню даже обследовать на них не будем.

Но кроме неудачных шагов и явных проколов со стороны врачей, Ане все-таки в чем-то повезло. Во-первых, ей назначали бакпосевы дуоденального содержимого, хотя и с отрицательным результатом (это инфекционист). А гинеколог, несмотря на то, что он гинеколог, и должен был бы ее классически обследовать на уреплазму, микоплазму и гарднареллу, тем не менее поступил мудро и назначил ей бакпосевы мочи и урогенитальных мазков. Единственно, что не смог из них сделать правильные выводы.

Теперь резюме, которое я по праву делаю в соавторстве с моей пациенткой. У Ани - классический урогенитальный и нефродисбактериоз: хронический цистит, хронический пиелонефрит, и, наверно, еще кольпит и цервицит. Оттуда же «растут ноги» и появившейся эрозии. На этом фоне развивается синдром хронической бактериальной интоксикации с субфебрилитетом и со всеми остальными жалобами. Токсоплазмоз к этому никакого отношения не имеет априори, и я даже не буде проводить дополнительных анализов, чтобы не тратить на это лишних денег. Будем делать бакпосевы, аутовакцину и лечить.

(Дальше будет).

Дальше было. При бакпосевах из уретры, влагалища и цервикального канала был выделен энтеробактер (Enterobacter aerogenes), а из 2-ого бакпосева мочи – уринокультура кишечной палочки, 1-й и 3-й бакпосевы мочи «пришли» стерильными. Приготовили аутовакцину, начали лечение. Подождем результатов.

Ключевые слова: урогенитальный дисбактериоз, эрозия шейки матки, синдром хронической бактериальной интоксикации, токсоплазмоз, трихомониаз.

Тупиковый путь лечения.

Стаж заболевания Светланы, ей 26 лет, небольшой. Ну, небольшой для меня как для доктора, а как для нее – бесконечно длительный. Целых 12 месяцев ее мучает фурункулез. Фурункулы, которые локализуются исключительно на бедрах и на ягодицах, постоянно рецидивируют по 3-4 штуки в месяц. Практически непрерывно. Прошла 3 курса лечения антибиотиками, неоднократно назначали применение мазей с антибиотиками. С нулевым результатом. Последний антибиотик, счастью, был в феврале. После приема антибиотика ситуация не улучшилась, а только ухудшилась: рецидивы сыпались как из- рога изобилия один за одним.

Кроме того, появились частые простудные заболевания, боль в горле, насморк. Если раньше подобные явления были один раз в 2 года, то теперь - 2 раза в месяц. Да практически, со слов Светланы, они почти не прекращаются. Еще появился анальный зуд, из-за которого еще прошла лечение от гельминтов. Хотя, разумеется, гельминты тут совершенно ни при чем. Это проявления того же дисбактериоза, который, со слов Светланы, у нее и в кишечнике.

Последний фурункул появился вчера, и это очень удачный момент для начала лечения, потому что на фоне лечения этот фурункул может и не созреть вообще или созреет быстрее. Попала Светлана на прием, именно почитав в Интернете о том, что фурункулы можно лечить быстро и эффективно. И оказалась у меня на приеме. Обратила внимание, что очень часто фурункулы появляются после обострения простудного заболевания и появления боли в горле. Это говорит о том, что ничего не меняется, все – как обычно. Первичный очаг стафилококка, как и у всех остальных пациентов с хронической стафилококковой инфекцией и фурункулезом, обычно находится в носоглотке и в миндалинах. Это – соответствует воздушно-капельному пути заражения этой бактерией, когда входными воротами являются слизистые оболочки носоглотки. И поэтому, не пролечив миндалины, в которых стафилококк делает свою базу «подводных лодок» (надо промывать лакуны миндалин, но без использования антибиотиков), мы не добьемся хорошего и стабильного результата и в лечении фурункулеза. Общий иммунитет при фурункулезе обычно не страдает: страдает специфический иммунитет против стафилококка. Поэтому мало помогают и все варианты лечения, направленные на общую иммуностимуляцию. А применение антибиотиков этот специфический иммунитет еще больше убивает. Это – тупиковый путь лечения.

Основу лечения, которое мы проведем Светлане, составит прицельная специфическая иммунизация, в данном случае - стафилококковым анатоксином. Нужно вернуть иммунитету утерянную иммунологическую память для борьбы с золотистым стафилококком, как это было раньше, до появления фурункулов. И задача эта в общем-то не сложная.

Света задает логичный в этой ситуации вопрос: почему же тогда врачи прописывают антибиотики и только режут, режут и режут? Я вспомнил, что как-то Наташа Грабченко, бессменная и самая лучшая ведущая передачи «Алло, лікарю» на радио Промінь, задала мне этот вопрос в прямом эфире: «Чему же их учили?». А я ответил, что это не ко мне вопрос. Это - вопрос к тем, кто так лечит. Ведь ничего нового я не придумал. Концепция такого «правильного» лечения изложена в учебниках по инфекционным болезням для студентов мединститута. Просто нужно было хорошо учиться.

(Дальше будет).

Дальше было. Вакцинацию анатоксином провели с 6 по 16 августа. За несколько дней до окончания вакцинации появились 2 маленьких поверхностных прыщика, которые и фурункулами назвать-то было нельзя, и прошли за пару дней без нагноения в подкожной клетчатке. Это так называемые «эквиваленты» фурункулов. Одним из основных признаков «включения» в работу собственной иммунной системы после проведенной вакцинации является развитие именно таких эквивалентов: мелких поверхностных гнойных образований размером со спичечную головку или даже меньше. Возможно также появление очага начинающегося фурункула глубоко в подкожной клетчатке, который в течение нескольких дней тоже полностью рассасывается без нагноения и расплавления подкожной клетчатки. С 11 по 19 сентября была начата ревакцинация (еще 5 уколов анатоксина) и появившийся в первый день ревакцинации болезненный очаг нового фурункула на бедре тоже полностью рассосался за 2-3 дня, не вскрываясь. И это было возможно: очаги стафилококка, которые были «заложены» еще раньше в подкожной клетчатке, на фоне иммунизации могут напомнить о себе подобным образом.

Сегодня, 26 ноября, я позвонил Светлане узнать, как дела. Она рассказала, что в течение 3 месяцев после начала лечения ни одного фурункула не было, только упомянутые выше «эквиваленты». Неплохо, если учесть, что до лечения фурункулы появлялись 3-4 раза в месяц. Но, начиная с 8 ноября, появились и быстро «созрели» 2 больших фурункула на тех же местах, а сейчас созревает третий. Это означает, что нам не удалось ликвидировать полностью «базу подводных лодок» в миндалинах. И в ближайшее время курс лечения анатоксином одновременно с промыванием миндалин необходимо будет повторить. В самых редких случаях, когда миндалины бесперспективны и хронический тонзиллит находится в абсолютно запущенной декомпенсированной стадии, для прекращения фурункулеза необходимо удалять миндалины. Но пусть это будет не Светланин случай.

Ключевые слова: хроническая стафилококковая инфекция, фурункулез, стафилококковый анатоксин.

Среда 19 августа 2009 года.

Доктор «Горе от ума»

Татьяна, 27 лет, первичный прием. Три года назад при плановом осмотре у гинеколога был обнаружен один очажок (до 1 мм) маленькой эрозии. На этом бы доктору и успокоится: никаких жалоб у его пациентки не было, активно и счастливо жила половой жизнью. Но не тут-то было: доктор «горе от ума» решил провести обследование на половые инфекции. Провели и нашли… правильно - разумеется, уреаплазму. И с тех пор уже 3 года с ней борются. Каким образом? Правильно – антибиотиками. Сразу же, как только нашли, провели первый курс лечения антибиотиками, несмотря на полное отсутствие жалоб. Через 4 месяца без видимой внешней причины появились выделения из влагалища. И с тех пор эти выделения перманентно то появляются, то исчезают. Татьяну каждый год 4-5 раз пролечивали по полной программе антибиотиками (2-3 наименования на каждый курс), последний раз - в мае этого года. После непродолжительного периода терпимого самочувствия (нормальным Татьяна его назвать не решилась) снова начиналось обострение: выделения, зуд, жжение. И снова - антибиотик. Состояние улучшилось, но при повторном обследовании в июле снова была выделена уреаплазма. Она никуда не делась, да и деться никуда не может: антибиотики над ней не властны, как, например, и над эпидермальным стафилококком. Это – сапрофитные бактерии, присутствие которых на слизистых оболочках является вариантом нормы и в лечении вообще не нуждается. Через неделю после последнего курса лечения снова появились выделения. Все, тупик.

У Татьяны есть постоянный половой партнер, 27 лет, преданно любящий ее, по-видимому. Потому что тоже 2 раза вместе с ней, по настоянию того же «горя от ума», проходил лечение антибиотиками при полном отсутствии жалоб и отрицательных результатах обследования на половые инфекции (запомним это – И.М.).

Самое обидное в этой истории было вот что. Ни эрозия, ни одна из жалоб Татьяны, последовавших после начала лечения, с уреаплазмой не связаны. Если бы молодую здоровую женщину три года тому назад не начали бы «кормить» антибиотиками и оставили бы в покое, то Татьяна жила бы сама по себе, а уреаплазма - сама по себе. И никаких бы половых проблем в жизни у этой пары не было бы вообще. А так сегодня половые контакты стали скорее исключением из правил: из-за постоянного лечения и строго-настрого рекомендованного врачом полового воздержания на них просто не остается времени. А когда и появляется естественное в таком возрасте желание, - самочувствие Татьяны, ее частые жалобы и страхи их повторения после контакта не позволяют в полной мере насладиться этим небесным даром. Да, такую половую жизнь вряд ли можно назвать полноценной и радостной. Более того, при повторных курсах лечения можно потерять полового партнера. Такие примеры у нас уже были и неоднократно. Потому что, в конце-концов наступает конфликт: конфликт здравого смысла у здорового мужчины и безумия гинеколога, который настаивает на одновременном лечении двух партнеров.

Из дополнительного анамнеза уточняем, что у Татьяны еще полгода назад при бакпосеве из влагалища нашли кишечную бактерию энтеробактер, который и был одной из причин ее развившегося после лечения антибиотиками состояния: урогенитального дисбактериоза. И, со слов Татьяны, ее тогда «хорошо» пролечили. И я даже не сомневался чем: да, правильно, снова антибиотиками. А недавно Татьяне повторили бакпосев и нашли еще фекальный стрептококк, который вместе с энтеробактером и другими бактериями кишечной группы, собственно, и вызывает все ее проблемы. И тут еще неожиданно, спустя три года непрерывных исследований на половые инфекции, у партнера, в преданности которого Татьяна даже не сомневается, находят еще и гарднереллу, исследования на которую проводили около 10 раз и всегда – с отрицательным результатом. А ведь у Татьяны – уреаплазма. Можно ли это объяснить в здравом уме? Оказывается можно. Гинеколог сказала: «у мужчин всегда так: они одно носят, другим заражают». Как говорят, без комментариев.

Тем не менее, молодых людей приготовились опять лечить антибиотиками: Татьяна показывает уже аккуратно и обстоятельно расписанную на всю страницу формата А-4 схему лечения, которая просто рябит от крестиков, проставленных в графах препаратов, от которых пациентке в очередной раз станет не лучше, а только хуже.

Сравнить все это можно разве что с приговорами сталинских «троек», которые, оставаясь не подсудными, отправляли невинных людей на казнь без суда и следствия.

(Дальше будет).

Дальше было. При бакпосеах мазков из уретры, влагалища и цервикального канала снова был выделен фекальный стрептококк и энтеробактер, а из 2-го бакпосева мочи – уринокультура кишечной палочки как признак тяжелого урогенитального дисбактериоза, развившегося после множественных курсов лечения антибиотиками. Приготовили аутовакцину, проведем лечение.

Ключевые слова: уреаплазма, антибиотики, урогенитальный дисбактериоз, эрозия шейки матки.

Четверг 27 августа 2009 года.

Сан Саныч

Мальчик, всего 3 года и 10 месяцев, но все его называют Сан Саныч. Он - как маленький директор: спокойный и рассудительный. Такое он производит впечатление и на родителей, и на меня как на его лечащего доктора.

Впервые обратились в клинику 7 августа этого года с жалобами на то, что у ребенка с 10 месяцев, сначала не постоянно, потом все чаще и чаще начали появляться температурные «свечки» до 38–39 °С. При этом катаральные явления, как правило, отсутствовали или проявлялись позже. Примерно последние полгода эти температурные «свечки» стали проявляться регулярно каждые 30 дней. Настолько регулярно, ну, как скажем, приступы при малярии. Когда мама ребенка об этом рассказала, я ответил, что вряд ли в этом случае такая строгая периодичность связана с самой инфекцией. Скорее это все-таки мистическое совпадение, чем основное проявление заболевания. По крайней мере, такой закономерности мне раньше наблюдать не приходилось. В перерывах между «свечками» у ребенка держится субфебрильная температура.

Из отдаленного анамнеза еще выясняю, что примерно с 10 месяцев у ребенка часто возникали явления фимоза с бактериальным воспалением крайней плоти. В 2 года крайнюю плоть отвели, головку члена вывели наружу и воспалительные проявления прекратились, но проблемы остались. Кроме того, последний примерно год у ребенка болят коленные суставы, вне приступов - незначительно, а во время приступов - сильно. Ну, и еще родители обратили внимание, что ребенок периодически становится крайне раздражительный, возбудимый, «некерований», что часто бывает при врожденной ЦМВ-инфекции. Предварительный диагноз при обращении был нефродисбатериоз, а в связи с повышенной возбудимостью ребенка нужно было исключить врожденную цитомегаловирусную инфекцию. Взяли анализы.

И вот сегодня пришли последние результаты анализов, и на повторный прием пришел папа Сан Саныча. Оказалось, что врожденной ЦМВ-инфекции у ребенка нет. Ну, и Слава Богу. Есть хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция, но в неактивной форме. Предполагаю, что ребенок мог заразиться этим вирусом уже после рождения, а не внутриутробно. Эта инфекция сегодня ребенку не угрожает, и в лечении не нуждается. Самая важная «находка»: из третьего бакпосева мочи был выделен протей (Proteus vulgaris), кишечная бактерия, которая является одной из причин (полагаю, что в почках может сидеть целая компания таких бактерий, включая, конечно, кишечную палочку) сегодняшнего состояния ребенка. Тем более, что этот нефродисбактериоз имеет уже и клинические очертания: ребенок последние полгода периодически стал уписываться днем и периодически бегает писать каждые 3-4 минуты в связи с дизурией как симптомами уже хронического цистита, хотя об этом речь до сих пор и не шла. Периодически возникающая гипервозбудимость ребенка оказалась проявлением не врожденной ЦМВ-инфекции, как это бывает обычно. К этому приводила постоянная интоксикации, хроническое эндогенное (внутреннее) отравление организма ребенка продуктами жизнедеятельности тех бактерий, которые переживают у него в почках и в мочевом пузыре. Живут, размножаются, выделяют токсины, погибают, а все эти яды многократно всасывается в кровь.

Поэтому приготовим ребенку вакцину. Вакцина будет поливалентной: в зеве у него был еще обнаружен золотистый стафилококк. Кроме протея и стафилококка добавим туда еще кишечную палочку и другой подвид протея (Proteus mirabilis). И через 2 недели начнем лечение и вылечим маленького Сан Саныча, чтобы рос он здоровым и счастливым.

(Дальше будет).

Дальше было. Приготовили аутовакцину, начнем лечение, подождем результатов.

Ключевые слова: субфебрилитет, фимоз, нефродисбактериоз.

Понедельник 31 августа 2009 года.

Посмотрите, доктор…

Немного мыслей в слух к вопросу о качестве серологических тестов на глисты.

У меня давно вызывали сомнение анализы крови на антитела к… глистам. Ну, разве могут антитела, которые выполняют защитную функцию (гуморальный иммунитет) от всевозможных вирусов и бактерий, защищать от червей (глистов), которые могут жить в организме человека? И каков механизм (патогенез) этой защиты? Ведь назначение антител – связывать вирусно-бактериальные антигены в инфекционные и иммунные комплексы с последующим выведением их из организма преимущественно через почки. А как же с глистами? Куда их уведешь, таких монстров? Поэтому неоднократно у меня в повседневной практике возникали ситуации, когда при отсутствии клинических симптомов заражения гельминтами и положительных серологических тестах на глисты, а особенно - в низких титрах (чаще – на аскариды и токсокары), я лечение не назначал. Тем более, что при положительных тестах по крови, в кале яйца глистов обнаружить обычно не удается. Поэтому я уже давно привык к мысли, что обнаружение антител в крови к глистам еще является подтверждением факта наличия глистов.

Но существуют и обратные ситуации, которые еще труднее обычно доказать: когда при наличии глистов, выпадают отрицательные серологические тесты. Как тогда быть: лечить или не лечить? Сегодня был интересный пример. Девочке 6 лет, плохо ест, худая, повышены эозинофилы в крови, периодически – аллергическая сыпь на коже. Мама буквально за несколько дней до сегодняшнего визита в клинику сдала у нас анализ крови ребенка на наличие антител к глистам, в том числе – к аскаридам. Результат выпал отрицательным, тем более – в титрах, даже ниже отрицательного контроля. Мама говорит: как же это так, доктор, результат отрицательный, а это что – посмотрите, сегодня утром обнаружила в горшке. И достает из сумки баночку, а в баночке - половозрелая женская особь аскариды длиной около 10 см, еще живая.

Поэтому, конечно же, мы пролечим девочку, несмотря на отрицательный результат анализа крови на аскариды. Это к вопросу о том, можно ли доверять сегодня положительным и/или отрицательным серологическим тестам (антитела в крови) на гельминтозы? Ответ прямой и однозначный: нет, нельзя. Доминантой этой диагностики сегодня по-прежнему должна оставаться клиника.

Ключевые слова: глисты, аскаридоз, серологическая диагностика.

Клинические дневники доктора Маркова: Октябрь 2009