Клинические дневники доктора Маркова - Октябрь 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Август 2009

Словесный террор.
Ну, за возвращение радости половой жизни!
Заложница.
Цена вопроса.
Абсент.

Пятница 9 октября 2009 года.

Словесный террор.

Наша пациентка Виктория, беременность 16 недель. Предыдущий раз была в клинике 3 года назад и тоже во время беременности. Ребеночку почти 3 года, здоров.

Рассказывает. Накануне целый вечер проплакала, была неоднократная рвота, не спала всю ночь. Потому что после полудня позвонила гинеколог и сказала, что все «очень плохо», все «очень ужасно» и надо немедленно начинать лечение.

Смотрим, что же так напугало врача? При бакпосевах из влагалища был выделен фекальный стрептококк, назначены суппозитории (свечи) с антибиотиком. Через две недели провели повторный бакпосев и уже выделены 2 бактерии: тот же фекальный стрептококк и энтеробактер. Ну и что?

И тут я вспоминаю, что недавно у меня на приеме была женщина, которая накануне тоже побывала у гинеколога и рассказывает: «Доктор-доктор, вот у меня выделения, боли, зуд, не могу жить половой жизнью. У меня выделили эти 2 бактерии: фекальный стрептококк и энтеробактер. Гинеколог говорит, что все в порядке, это лечить не надо. Эти бактерии болезней не вызывают». Вот бы как в детской сказке, где можно сложить худого и толстого и поделить пополам. Так и бы этих гинекологов: сложить и разделить…

Выделены две кишечные бактерии, которые могут вызывать тяжелый уро-генитальный дисбактериоз, как у второй пациентки, и тогда нуждаются в лечении без применения антибиотиков. В данном случае бактерии были выделены у беременной женщины, у которой нет и не было никаких жалоб. Это – стадия здорового носительства, которая может перейти в заболевание, а может пройти полностью и без лечения. Тем более – беременность… Тем не менее, гинеколог уже назначила антибиотик в свечах, что абсолютно противопоказано в данном случае, и сказала, что «если не поможет и это», то «будем давать антибиотик в таблетках» как системное лечение. Но самое печальное даже не в том, что была выбрана неправильная терапевтическая тактика. Гинеколог, по сути, произвела словесный террор, нарушив основную заповедь: не навреди. В связи непродуманной и вообще надуманной информацией, которую она сообщила пациентке, не понимая смысла того, что происходит, беременная женщина сутки была вне себя на грани нервного срыва. К сожалению, иногда подобные стрессы заканчиваются срывами беременности.

Поэтому пишу дословно следующее заключение: «В связи с выделением в бакпосевах кокковой флоры (Str. faecalis и Enterobacter) из урогенитальных мазков в системном лечении не нуждается. Применение антибиотиков (в любом виде) противопоказано. По клиническим показаниям (в данный момент отсутствуют) возможно подмывание «тощим» кефиром и молочной сывороткой, установка тампонов с поливалентным бактериофагом».

Викторию отпускаю на свободу, в лечении она сегодня не нуждается.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, антибиотики.

Понедельник 12 октября 2009 г..

Ну, за возвращение радости половой жизни!

Сегодня я «заработал» бутылку замечательного 12-летнего шотландского виски. После создания 12 лет тому назад собственной клиники все пациенты деньги за консультацию и обследование платят в кассу. Это хорошо: отпала проблема конвертов и «карманов», никакой неловкости: все просто и прозрачно. Но желание «отблагодарить» своего лечащего доктора, которое периодически появляется у некоторых моих пациентов, уже рассчитавшихся в кассе, – это что-то совсем из другой области. Это своего рода – жертвоприношение. Чтобы никогда не повторился пережитый ужас. И когда это искреннее движение души, да еще со слезами на глазах – не могу отказать человеку в таком удовольствии. Да и к виски вряд ли можно оставаться равнодушным, правильный напиток.

На повторный прием пришла молодая женщина 34 лет, которая впервые обратилась в клинику полгода тому назад - 9 апреля. История, к сожалению, типичная. Росла здоровая девочка, кроме редких ОРЗ и «детских» инфекций практически ничем не болела. Половую жизнь начала в 20 лет, но недолго наслаждалась этим даром природы. Через 2 года зимой 1997 г. заболела гриппом, который протекал с осложнениями: бронхит с переходом в пневмонию. В течение месяца получила несколько курсов антибиотиков. Начались выделения из влагалища, обратилась к гинекологу, который снова назначила… антибиотики. Ну, правильно, а как еще гинекологи обычно лечат подобные жалобы у женщин? В течение 2 лет с трудом выбралась из этой «засады», уменьшилось количество выделений, начала восстанавливаться половая жизнь. Но, не тут-то было. При плановом обследовании у гинеколога вначале 1999 г. была выделена уреаплазма (у партнера - гарднерелла). И опять – назначены антибиотики (хотя эти инфекции вообще в лечении не нуждаются – И.М.). В течение 1999 г. были проведены 5 курсов «лечения» уреаплазмы антибиотиками по 2-3 наименования на каждый курс. Результат? Тоже типичный: здоровье потеряно, а уреаплазма – осталась. Куда же ей деваться, если она как, скажем, эпидермальный стафилококк может бессимптомно сохраняться у человека всю жизнь?

После антибиотиков впервые начались высыпания генитального герпеса, появился субфебрилитет (температура 37-37,2 ºС), обострился хронический холецистит. Но, самое печальное: пропала радость половой жизни. После каждого контакта, который стал болезненным сам по себе, появлялись обильные выделении из влагалища (часто – с неприятным запахом), зуд, жжение. После каждого контакта обострялся мучительный цистит, которого до 2000 г. никогда раньше не было. И так продолжалось долгих 10 лет, нужно сказать - обычно лучших и наиболее активных лет в половой жизни женщины.

После той первой нашей встречи и лечения, которое продолжалось 2 месяца, прошло всего 6 месяцев. Сегодня глаза моей пациентки сияли от счастья. Сама она производила впечатление «полной чаши». Ну, правильно, а как должна выглядеть женщина, у которой полная гармония в душе и теле? Свой внешний вид она подтвердила словами, произнеся удивительную фразу: «Мне показалось, что за последние 2-3 месяца у меня было больше половых контактов, чем за предыдущие 10 лет. Спасибо, доктор!». Ну, и Слава Богу.

Поэтому первый тост из откупоренной бутылки 12-летнего шотландского виски будет… правильно, как Вы догадались? Ну, за возвращение радости половой жизни!

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, цистит, уреаплазма, гарднерелла, антибиотики.

Заложница.

Моей пациентке 66 лет. Хронический гепатит С. Ну, Вы знаете мое отношение к лечению гепатита С. Из эксперта по лечению гепатита С в течение последних 5 лет я постепенно превратился в эксперта по не лечению гепатита С. И вот пример Элеоноры Антоновны это подтверждает.

Три года назад у нее был выявлен гепатит С. Активность АЛТ была умеренно повышена, вирусная нагрузка (количество вируса в крови) - 3,5 млн (это, по-видимому, по швейцарской тест-системе), генотип вируса 1в (сказали, что это самый плохой, хотя это среднестатистические данные – И.М.). Жалоб не было, на УЗИ - норма.

И, тем не менее, было назначено лечение. И что теперь мы имеем? Лечение начали 21 ноября 2006 года по полной программе: пролонгированный интерферон раз в неделю и рибавирин под брэндовым названием одной из фармацевтических компаний, которая его выпускает. Эффект был вроде бы быстрый и хороший: за 2,5 месяца количество вируса в крови пришло к 0, он просто перестал определяться. На этом основании Элеонору Антоновну можно было с полным основанием отнести к т.н. «ответчикам»: она «ответила» на лечение легко и уверенно к своему собственному счастью и радости лечащего врача. А ведь таких пациентов всего 50-70%. У остальных лечение зачастую вообще не эффективно, и вирус спокойно продолжает реплицироваться и множиться, вырабатывая попутно хорошую устойчивость и невосприимчивость к противовирусным препаратам.

Лечение, как и положено, продолжали 6 месяцев. По всем записям, которые аккуратно листочек к листочку собирала пациентка, видно, что она скрупулезно соблюдала режим, диету, график приема препаратов, хотя лечение далось нелегко. Количество лейкоцитов в крови упало до 2,5-3 тысяч и на этом уровне держится до сих пор спустя 3 года, резко снизилось количество тромбоцитов, эритроцитов, упал гемоглобин. Из-за непреодолимой слабости пациентка была вынуждена уволится с работы, «ходила, держась за стенки». Постоянно испытывала озноб, головную боль, боль в костях и мышцах. Ухудшился, если не пропал вообще аппетит: за 6 месяцев лечения пациентка похудела на 10 кг.

Все эти побочные действия оказывал пролонгированный интерферон, лечение которым проводили пациентке, и который в данном случае имел больше побочных эффектов, чем положительного результата. Лечение закончили в конце мая 2007 г. Несмотря на то, что все было чудесно, и пациентка продолжала исправно выполнять все рекомендации лечащего врача, уже через три месяца после отмены комбинированной терапии, 3 сентября «без предупреждения и объявления войны» вирус снова активизировался. При этом количество копий вируса в крови стало в 3 раза больше, чем было перед началом лечения – 9 млн. А еще через год в апреле 2008 года их было уже 49 млн. Так моя пациентка оказалась в полном терапевтическом и жизненном тупике. Собственно с вопросом: что же теперь делать дальше Элеонора Антоновна и пришла ко мне на прием.

И тут у меня, как и у пациентки, возникает естественный в данной ситуации вопрос: а стоило ли вообще начинать лечение? Об этом я уже несколько лет думаю каждый раз, когда вижу перед собой человека с хронической HCV-инфекцией. Попробуем рассуждать. Уровень АЛТ, как показатель синдрома цитолиза и собственно биохимической активности вирусного гепатита, у пациентки перед началом лечения был практически минимально повышенным. А каждый раз при повторных тестированиях уже после окончания противовирусной терапии самопроизвольно приближался к норме. За время наблюдения все остальные биохимические «печеночные» пробы не ухудшились, структура ткани печени на УЗИ остается совершенно нормальной, селезенка не увеличилась, нормальных размеров. Т.е. клинических, биохимических, инструментальных признаков активности этой инфекции не выявлено. Речь, по сути, должна идти не о хроническом гепатите С, а о хронической HCV-инфекции.

Улавливаете разницу? Можно быть носителем папилломавируса (около 80% взрослых украинцев) и никогда не иметь бородавок или папиллом. Можно быть носителем вируса простого герпеса (92% взрослых) и никогда в жизни не страдать от герпетических высыпаний. Можно быть здоровым носителем HBsAg вируса гепатита В, которое никогда не приводит к развитию хронического гепатита В и цирроза печени. И как-то скромно замалчивается тот факт, что более чем у половины инфицированных вирусом гепатита С инфекция вообще не развивается в течение 30-50 лет. А ведь жизнь как пуля, и многих инфицированных вирус гепатита С, следовательно, вообще «не догонит».

У меня есть коллега, изумительный детский врач в своей специальности, который в сложных жизненных ситуациях, когда заходит речь о необходимости проведения лечения больного ребенка, полушутя, полусерьезно говорит родителям: «продавайте корову, спасайте ребенка». И когда лечение эффективно и действительно спасает малыша, это вполне оправданная рекомендация. При хроническом гепатите С лечение сегодня окончательно эффективно только примерно в четверти всех случаев. А у всех остальных оно либо вообще не дает ожидаемых результатов, либо после отмены препаратов завершается рецидивом инфекции. С учетом стоимости такого лечения и его побочных эффектов, которые в полной мере испытала на себе моя сегодняшняя пациентка, не слишком ли получается дорогая цена таких «упражнений»? По-видимому, отбор пациентов для терапии должен быть более прицельным и строгим и, в любом случае, не носить «поголовного» характера.

Поэтому я продолжаю оставаться при своем мнении, к которому пришел путем клинических наблюдений в течение нескольких последних лет: лечение хронической HCV-инфекции (это еще не хронический гепатит С) скорее лучше не начинать, чем начинать. Потому, что показатели активности процесса у моих пациентов, которых я не лечу (а их уже более 100 человек), за последние 3-4 года не хуже, а у некоторых - даже лучше по сравнению с теми «неответчиками», которые прошли в других клиниках тяжелые курсы безрезультатной противовирусной терапии.

Нельзя становится заложниками компаний, производящих эти препараты, и поэтому внушающих своим потенциальным клиентам с хронической HCV-инфекцией суровую мысль о «ласковом убийце» и неотвратимости развития цирроза у каждого, кто не «покушает» их лекарств. Это, к счастью, не соответствует действительности.

Но вернемся к истории болезни Элеоноры Антоновны. Она ведь действительно сейчас плохо себя чувствует. В последнее время страдает от выраженной усталости, слабости, ее шатает при ходьбе и даже при стоянии, не может набрать вес, появилась и уже около года держится субфебрильная температура. Еще ее преследуют носовые кровотечения. Начитавшись литературы о «ласковом убийце», пациентка ошибочно считает, что все это – проявления HCV-инфекции, что именно гепатит С к этому приводит. Почему ошибочно? Да потому, что у нее по всем показателям сегодня нет хронического гепатита С, тем более с исходом в цирроз печени, с которыми можно было бы связать подобные симптомы. А вот мысли с утра до вечера о том, что уже успел сделать в организме этот вирус, который продолжает «точить» его каждый день, каждую минуту, к сожалению, действуют значительно хуже, чем сам вирус. А спокойные мысли для печени – это даже лучше, чем интерферон.

А что же происходит на самом деле? В связи с носовыми кровотечениями выясняем, что еще несколько лет тому назад пациентке уже прижигали слизистую оболочку носа из-за поверхностного расположения вен и часто возникающих из-за этого носовых кровотечений. На какой-то период это помогло, кровотечения прекратились. Посмотрев в динамике картину УЗИ почек, видим, что если год назад было только уплотнение кортикального слоя в одной из почек, то сейчас появились уже признаки пиелоэктазии – расширение почечной лоханки, что является ультразвуковым эквивалентом хронического пиелонефита. Кроме того, у пациентки еще в прошлом были явления цистита, а сейчас она за ночь несколько раз встает в туалет, считая, что это уже вариант нормы. А это и есть проявления все того же хронического цистита. Все вместе это убедительно говорит о наличии скрытой хронической бактериальной инфекции в почках и мочевом пузыре с развитием синдрома хронической бактериальной интоксикации у пациентки с носительством вируса гепатита С, который в данный момент безмолвствует и в лечении не нуждается. Поэтому мы, кроме вирусологического и биохимического обследования, проведем еще бакпосевы мочи и посмотрим, прав я или не прав.

(Дальше будет).

Дальше было. Пришли результаты анализов. Лейкоциты в крови по-прежнему были ниже нормы: всего 3200 клеток, СОЭ повышена до 18 мм/час. В связи с лейкопенией и общим угнетением иммунитета после полугодичной противовирусной терапии количество основных классов иммунокомпетентных клеток оказалось существенно ниже нормы: Т-лимфоциты – 230 клеток (нижняя граница нормы - 600), Т-хелперы – 150 клеток (норма – не ниже 400). Из биохимических «печеночных» проб было обнаружено только незначительное повышение АлТ и ГГТ, что бывает при сопутствующих хронических заболеваниях органов пищеварительной системы (холецистите, панкреатите). Без всякой связи с гепатитом С. Вирусная нагрузка, проверенная на другой тест-системе, составляла всего 21300 копий, что соответствовало обычным колебаниям этого показателя у всех наблюдавшихся у меня пациентов, не получавших противовирусного лечения: от 10 до 25 тысяч копий.

А вот все три бакпосева мочи пришли отрицательными – стерильными. Поэтому через несколько недель мы проведем повторный цикл из 3-х бакпосевов. Никуда наши бактерии от нас не спрячутся. А за активность гепатита установим мониторинг: один раз в три месяца будем проверять вирусную нагрузку, наличие антител IgM к вирусу гепатита С, уровень АлТ в цельной и разведенной 1:10 сыворотке крови, а раз в полгода – проводить УЗИ. И, надеюсь, не ближайшие много лет колебания этих показателей не дадут нам оснований снова прибегать к назначению противовирусных препаратов, вред от которых у Элеоноры Антоновны значительно превысил ожидавшуюся от них пользу. Так бывает.

Ключевые слова: вирусный гепатит С, лечение, хронический цистит, пиелонефрит, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Среда 14 октября 2009 г.

Цена вопроса.

В клинику обычно стараюсь приезжать пораньше, до начала приема. Нужно разобрать анализы за предыдущий день, подумать на свежую голову еще раз над тем, что вчера видел и слышал, позвонить больным, у которых накануне было острое состояние и за ночь оно могло измениться, в любую сторону. Ну, в общем, это мое время, когда принадлежишь себе. А тут меня уже ждут…

Молодая девушка с мамой. Обе напуганные, встревоженные, с красными глазами, что говорит о бессонной ночи. Вижу, что дело срочное, приглашаю в кабинет, знакомимся. Юля, 23 года. Месяц тому назад отдыхала на море в санатории. 20 сентября вернулась из санатория и через 2-3 дня заболела: обложенное горло, упало артериальное давление, температура 37,5 ºС, началось сильнейшее головокружение, головная боль, потом присоединился кашель. Через некоторое время катаральные явления прошли, а вот головная боль и головокружение остались и настолько сильные, что Юля перестала ходить на работу. Чувствовала себя очень плохо.

Обращается в специализированный республиканский центр по инфекционным болезням. Врач-консультант, которую хорошо знаю по совместной работе еще с 1980 г., назначает анализы на вирусы, которые делают в одной из наиболее востребованных столичных лабораторий. Доктор много лет сотрудничает с этой лабораторией, и анализы направляет именно в эту лабораторию. И в лаборатории в конце месяца считают: эти анализы – от этого доктора, а эти – от того. И у пациентки «находят» методом ПЦР в крови ДНК HHV-6 (вирус герпеса 6 типа).

Стоп. Дежавю. У меня только в этом году было уже 5 таких случаев, и именно из этой лаборатории. «Шестерку» якобы находили в крови, а при перепроверке результат анализа фактически у всех пациентов он оказывался отрицательным. Маленькая справка. Надо сказать, что герпес 6 типа методом ПЦР для клинического применения впервые в Украине начали тестировать в нашей лаборатории еще в 1999 году. Тогда же был разработан протокол обследования для получения полной картины активности этих мало изученных герпесвирусов: HHV-6 (также, как и HHV-7 и HHV-8) необходимо было тестировать одновременно в крови и в слюне. Уже через несколько месяцев я обратил внимание на то, что при полном отсутствии положительных результатов в крови положительные находки в слюне были почти у всех обследованных. Что такое? Не работает тест-система («фонит») или этот вирус действительно так широко распространен в человеческой популяции? Хотя ведь в крови результат был стабильно отрицательным, значит, тест-система здесь не при чем. Нужен был независимый контроль у здоровых лиц. Поступил просто: взял у 15 добровольцев (все – здоровые сотрудники клиники) кровь и слюну и через день все прояснилось. В крови у всех обследованных результат был отрицательным. А вот в слюне из 15 обследованных вирус был обнаружен у… 13 человек. Не было только у меня (ну, правильно, про инфекционистов говорят: зараза к заразе не пристает – И.М.) и еще у одного сотрудника. Т.е. уровень здорового вирусовыделения со слюной герпеса 6 типа составлял как вариант нормы более 80%! Для меня тогда это стало полной неожиданностью.

При таком уровне «здорового» носительства вируса он практически не мог обладать агрессивными свойствами и, находясь в хронической форме, вызывать у иммунокомпетентных лиц (без тяжелых иммунодефицитов – И.М.) сколько-нибудь серьезных заболеваний. Организм человека к нему адаптировался, это называется симбиозное сосуществование микроба и человека. И действительно, за последующие 10 лет примерно на 45-50 тысяч проведенных исследований крови детей и взрослых на ДНК HHV-6 все положительные результаты исчислялись всего несколькими случаями обнаружения вируса в крови. Это были пациенты с острой формой заболевания инфекционной экзантемой и характерными высыпаниями на коже. Еще примерно в 10 случаях то ли тест-система и в нашей лаборатории не сработала, то ли вирус действительно кратковременно может появляться в крови без вреда для человека. Но у нас тоже были получены положительные результаты, которые после нескольких последующих контрольных проверок в течение ближайших дней стабильно оказывались отрицательными и такие пациенты, разумеется, в противовирусном лечении не нуждались. Таким образом: а) клинически значимая виремия (присутствие вируса в крови – И.М.), вызванная герпесом 6 типа, – явление не просто редкое, а редчайшее и возможно только при острой герпетической экзантеме; б) носительства HHV-6 в крови не бывает; в) здоровое вирусовыделение герпеса 6 типа со слюной – явление типичное для более 80% взрослых.

И вот опять - «шестерка» в крови. Интересно.

И тут доктор-консультант, моя давнишняя знакомая, начинает делать то, чего раньше за ней никогда не замечалось и чего делать нельзя. Она начинает пугать молодую девочку. Говорит, что эта лаборатория - единственная в Киеве, которая всегда дает только правильные результаты, которым она абсолютно доверяет. А ведь такого не бывает никогда: ошибаются все лаборатории и в Киеве, и в других городах. Вопрос в том, чтобы эти ошибки находить и устранять. Например, диагноз ВИЧ-инфекции вообще считали установленным, если положительный результат был получен как минимум в 3-х лабораториях. Говорит, что «Вам показана срочная госпитализация и стационарное лечение». Говорит, что если Вы не согласитесь на госпитализацию, то «все кончится плохо: Вас привезет скорая помощь на носилках, и Вы на всю жизнь останетесь инвалидом» (в кавычках – прямая речь доктора, которую цитировала моя пациентка – И.М.). При этом доктор устанавливает страшный для обычного человека диагноз поражения головного мозга: «герпесвирусная инфекция в стадии активации с явлениями вялотекущего арахноэнцефалита». Просто приговор. Накануне Юля успела сделать МРТ головного мозга, на которой такой диагноз должен иметь свое подтверждение. Смотрю: ничего подобного. На снимках и на заключении к ним специалиста по МРТ найдена только ассиметрия боковых желудочков, что может быть вообще эпизодом 20-летней давности, когда Юля была еще маленьким ребенком, а, более вероятно, как считают неврологи - вообще внутриутробного происхождения. Никаких очаговых изменений, никаких признаков энцефалита, миелита, арахноидита, на основании чего доктор связывает «шестерку» с состоянием пациентки и говорит, что ситуация критическая, по сути нет. Т.е. доктор ставит диагноз, которого на МРТ нет. Для примера: это – все равно, что поставить диагноз инфаркта миокарда пациенту с нормальной электрокардиограммой.

Лечение назначено с внутривенным введением противовирусного препарата, побочные действия которого по инструкции занимают целую страницу. По сути – это лекарственный напалм, сжигающий все на своем пути. Если это надо – препарат действительно незаменим при вирусных поражениях головного мозга, глаз. Но если не надо – его назначение можно сравнить с назначением яда в сублетальных дозах (опасных для жизни – И.М.). Кроме того, препарат – из дорогих лекарств, и его нужно покупать самим пациентам. Стоимость такого курса лечения только этим препаратом (а ведь необходимо купить еще и другие лекарства) колеблется вокруг цифры в 10 тысяч гривен (в зависимости от веса пациента). Комиссионные врача, назначившего препарат, составляют не менее 10%. Нормально, если за неделю госпитализировать полдюжины пациентов.

Одна ретроспективная ремарка. Много лет назад, еще в конце прошлого века, в одной из ведущих многопрофильных детских больниц Киева, работал врач-ортопед. Может он и сегодня работает? Не знаю, да и самого врача никогда в глаза не видел. Помню только, что из каждых 10 деток грудного возраста, которым он назначал стремена по поводу дисплазии тазобедренных суставов, наш доблестных хирург Олег Шмырев, при контрольной консультации у нас в клинике, девятерых отпускал на свободу. Они были совершенно здоровы и спустя какое-то время уже свободно ходили и бегали без всяких стремян. Долго не могли понять, в чем же дело и что за вредительство такое. Ведь развитие ребенка в таком возрасте до года в громадной степени зависит от его двигательной активности. Ребенок развивается как человек и познает мир именно в процессе движения: ползания, ходьбы, бега. А тут – полное обездвиживание на несколько месяцев. Все оказалось прозаично просто, никакого вредительства, только прагматизм. Рассказала одна мама. Кабинет доктора был на одном этаже, а этажом выше был кабинет фирмы, которая продавала родителям стремена. С каждой продажи ортопед получал 25 грн. Вот это и была цена вопроса… Однако, вернемся.

Прием у меня начался около 8 часов утра, а на 10 утра (через 2 часа) уже была назначена госпитализация, если пациенты согласятся. Мама девочки, бросив все дела, пулей примчалась утренним поездом в Киев, с деньгами, спасать своего ребенка. Еще накануне Юля в Интернете нашла информацию про нашу клинику, пришли с последней надеждой: может все-таки ошибка в диагнозе?

То, что диагноз ошибочный – это, думаю, уже понятно и Вам, уважаемые читатели – помощники доктора. То, что герпес 6 типа не при чем – уверен на 99,9%. Проверим и докажем лабораторно. Но, что же происходит с девочкой на самом деле? Начинаем выяснять, и вот что оказывается. Еще в девичестве у Юли бывали эпизоды периодически возникающей молочницы. Некоторое время назад, совсем недавно началась половая жизнь. И явления молочницы обострились. Кроме того, в прошлом неоднократно бывали невыраженные эпизоды цистита. А перед отъездом в санаторий, в связи с обострением этой молочницы и цистита, Юля, для того, чтобы пройти по полной программе санаторное лечение, даже глотала какие-то таблетки (в том числе – антибиотики), ставила свечи, чтобы воспаление снять. И головная боль-то у Юли бывала и раньше. И постоянная усталость, повышенная утомляемость, и снижение работоспособности. Да и внешний вид: Юля сидит на стуле как глубоко уставший человек, а ведь только 8 часов утра.

Поэтому предполагаем наличие хронической уро-генитальной инфекции, вызванной бактериями кишечной группы (не половые инфекции, не имеют отношения к началу половой жизни), присутствие которых докажем путем проведения необходимых в таких случаях бакпосевов. Общее состояние Юли оцениваю как синдром хронической бактериальной интоксикации, что вполне типично для нефродисбактериоза. Кроме того, сегодня же возьмем кровь для анализа методом ПЦР на «шестерку» и остальные герпесвирусы, чтобы отправить ее в три разные лаборатории, чтобы подтвердить, что этот вирус здесь не при чем. Ну и стратегически: в любом случае Юле не показана госпитализация, потому что у нее нет арахноэнцефалита, Юле не показано противовирусное лечение. Юле будет показана иммунизация против тех бактерий, которые уже давно нарушили качество ее жизни. Ну и период лечения оцениваю приблизительно в 4-5 месяцев.

В присутствии Юли и ее мамы я записал на диктофон весь этот дневник. Спросил: все ли им теперь ясно? Получил утвердительный ответ. И предложил прямо сейчас написать в виде заключения свое клиническое мнение об изменении диагноза, об отсутствии показаний для стационарного лечения и применения противовирусных препаратов. Девочки в один голос сказали, что это – лишнее. И ушли просветленные, поддерживая друг друга, как бойцы, вышедшие из окружения.

(Дальше будет).

Дальше было. Пришли результаты анализов. У нас в лаборатории тест на ДНК HHV-6 в крови оказался отрицательным. А еще в 2-х лабораториях, куда направляли одновременно – положительными. Тем не менее, остаюсь при своем клиническом мнении о том, что вирус герпеса 6 типа к тому, что происходит с моей пациенткой, отношения не имеет. А два положительных результата (оба, похоже, сделанные на одинаковых тест-системах) отношу на качество этих самых тест-систем. Тем более, что клинический диагноз хронической бактериальной урогенитальной инфекции мне таки удалось доказать при проведении бакпосевов. Во всех мазках из уретры, влагалища и цервикального канала обнаружили энтерококк (Enterococcus durans), а во втором бакпосеве мочи была выделена уринокультура фекального стрептококка (Str. faecalis), что говорило о высокой степени бактериального обсеменения урогенитальных слизистых оболочек.

Сегодня 25 ноября 2009 г. Юля была у меня на повторном приеме и мы сделали первый укол аутовакцины, курс лечения которой рассчитан почти на 2 мес. Кроме того, Юля рассказала, что примерно две недели назад у нее было сильное обострение «молочницы», симптомов которой в момент первого обращения не было. Это «выстрелил» энтерококк, который был выделен во всех урогенитальных мазках. Гинеколог обнаружила еще эрозию шейки матки, которую предложили тут же «прижигать». Делать этого, разумеется, не вылечив дисбактериоз, нельзя. Эрозия вернется снова, возможно, - еще более выраженная. А вот после лечения дисбактериоза она должна удивительным образом пройти сама по себе. Такое было уже у других пациенток и неоднократно. Мы договорились с Юлей, что она будет подробно записывать все свои ощущения на фоне лечения и симптомы, которые будут исчезать. А потом на повторной консультации через 3-4 месяца – доложит о проделанной работе. Ну, с Божьим Промыслом!

Ключевые слова: HHV-6, арахноэнцефалит, урогенитальный дисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Понедельник 26 октября 2009 г.

Абсент.

На повторный прием пришел молодой человек 21 года, у которого мы несколько дней лечили тяжелый стоматит, развившийся из-за нерационального применения антибиотиков по поводу легкой фолликулярной ангины на предыдущем этапе обращения за медицинской помощью. Тем более, что ангина была только одним из симптомов инфекционного мононуклеоза, который мы установили у пациента с острой ВЭБ-инфекцией. А при вирусной инфекции, как известно, применение антибиотиков не только не эффективно, но и крайне нежелательно.

В процессе обследования мы несколько дней подряд контролировали общий анализ мочи в связи с «промелькнувшими» там лейкоцитами и следами белка. И вот меня зовут в регистратуру и сообщают, что уже второй день подряд у пациента моча… зеленого цвета. Выхожу, смотрю: действительно отчетливо зеленого цвета. Что же это такое? Известен охряно-медный цвет мочи – у больных с вирусной и механической желтухой. Но мой пациент не желтый, кожа и склеры у него обычного цвета. Моча цвета мясных помоев (из-за примеси крови) бывает при заболевании почек и некоторых острых инфекциях. При избытке солей моча может быть мутной, с толстым слоем осадка; после съеденной свеклы – розовая; после некоторых поливитаминов – ярко-желтая. А зеленая? Никогда раньше не видел.

Начинаю искать возможную причину, спрашиваю, что пил и ел пациент, какие препараты принимал. Ничего особенного. И тут, осматривая у пациента горло и слизистую оболочку ротовой полости и продолжая размышлять о причинах такой необычной находки, обращаю внимание на стойко окрашенные в синий цвет язык и все видимые слизистые оболочки. Стоп! Мы несколько дней использовали синьку (1%-ный спиртовый раствор метиленового синего) для смазывания всех пораженных стоматитом участков слизистой оболочки. Быстрая и сильная всасывательная способность слизистых ротовой полости хорошо известна. А что известно о метиленовой синьке, попавшей в кровь? Вспоминаю, что когда моего собаку лечили от пироплазмоза (по-моему, так называется собачья «малярия», развивающаяся после укуса зараженного этой инфекцией клеща) ему внутривенно вводили метиленовую синьку. После этого все видимые слизистые становились синими, а моча… зеленела.

Находим в Интернете: после введения в организм метиленового синего моча может становиться интенсивно зеленого цвета. Да, действительно может. Почти как абсент, ну, разумеется только на цвет.

Ключевые слова: моча, метиленовый синий, абсент.

Клинические дневники доктора Маркова: Ноябрь 2009