Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
Поиск по сайту
Карта сайта
Диагностика клещей
Диагностика клещей
Ваши отзывы
Ваши отзывы

Клинические дневники доктора Маркова - Июль 2009

Простой вопрос.
Закон «парных случаев 2».
«Задержали».
Голова в тумане.
Длинная история.
Любовь – штука сложная.
Слепая и безумная любовь.
«Почтальон Печкин».
«Благими намерениями…»
Ну, возьмите, же меня…
Модный диагноз.
Модный диагноз-2.

Пятница 3 июля 2009 года.

Простой вопрос.

Первый раз родители этого 5-месячного ребенка обратились в клинику 19 июня этого года с жалобами на запор и дисбактериоз кишечника у ребенка. Казалось бы, с диагнозом все ясно, схема лечения грудных деток с такими диагнозами у меня давно отработана и практически не дает сбоев. Но по правилу, сложившемуся у меня с первых лет клинической практики, решил подробнее расспросить маму о развитии ребенка, особенностях течения беременности, о семейных заболеваниях. Неудачи в лечении различных заболеваний обычно связаны именно с недоучетом каких-то пропущенных деталей, сопутствующей патологии, предшествующего фона. Все это называется анамнез.

При изучении анамнеза жизни и заболеваний этого ребенка и его семьи все оказалось не так просто, как казалось. Ребенок был из двойни, которая родилась 28 января 2009 года. Через сутки один ребенок умер. У другого ребенка (моего сегодняшнего пациента) на УЗИ были обнаружены псевдокисты головного мозга, врожденный порок сердца (открытое овальное окошко), ЛОР подозревает тугоухость. При расспросе мамы выяснили, что мальчик жмурится от яркого света (а у нас недавно проходил лечение ребенок с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, у которого поражение сетчатки глаз с резким снижением зрения проявлялось именно таким симптомом – И.М.). При осмотре был выявлен синдром Греффе, который может являться косвенным признаком гидроцефалии (расширение ликворных пространств головного мозга – И.М.). Кроме того, у мамы ребенка это была вторая беременность. А первая в 2007 году закончилась трагически: женщина потеряла новорожденного, который, родившись доношенным без видимых пороков развития, умер на 24-й день жизни. Поэтому, по совокупности всех этих признаков, прежде всего возникло подозрение на наличие у этого ребенка внутриутробной цитомегаловирусной инфекции, из-за которой, скорее всего, в этой семье погибли два новорожденных.

Через 2 дня анализы были готовы. У ребенка была подтверждена врожденная цитомегаловирусная инфекция в активной форме с репликацией вируса, который методом ПЦР был выделен из слюны и мочи. Кроме того, у ребенка была выявлена гипохромная анемия (гемоглобин 85), которая, со слов мамы, выявлялась еще сразу после рождения, а также ферментопатия кишечника (неполное переваривание жиров и углеводов). При бакпосевах практически отовсюду (из зева, носа, из мочи и кала) был выделен золотистый стафилококк. Надо сказать, что золотистый стафилококк – достаточно частый спутник врожденной ЦМВ инфекции. Также типично для таких деток бактериальное обсеменение почек. Это происходит потому, что основным местом персистенции («проживания») цитомегаловируса в организме ребенка являются почки. Вирус, поражая эпителий почечных лоханок (место фильтрации крови и образования мочи – И.М.), как бы прокладывает дорожку бактериям, которые приводят вначале к развитию бессимптомного нефродисбактериоза. который из-за неправильной врачебной тактики лечения таких детей антибиотиками является пусковым фактором дальнейшего развития хронических циститов и пиелонефрита, иногда – на всю жизнь.

Такой простой, казалось, вопрос, как запор у грудного ребенка, при детальном изучении трансформировался во врожденную ЦМВ-инфекцию с угрозой снижения или полного отсутствия слуха и с угрозой развития слабозрячести или полной слепоты. Поэтому ребенка в ближайшее время проконсультирует окулист и ЛОР, для исследования глазного дна и проведения аудиограммы. За цитомегаловирусом установим наблюдение (ПЦР-мониторинг), чтобы с учетом его активности выбрать наиболее подходящий момент для его лечения. Пока что я назначил лечение стафилококковой инфекции (местное для носоглотки и кишечника), капельки канефрона для санации почек. А с учетом того, что ребенок находится на грудном вскармливании, дополнительно проведем иммунизацию его мамы стафилококковым анатоксином. И мама с молочком будет передавать ребеночку готовые антитела против стафилококка. Такой своеобразный вариант пассивной иммунизации грудных детей против коварного стафилококка: чтобы не делать уколы крохе (жалко!) – делаем уколы маме, а она и рада помочь малышу. За много лет еще ни одна женщина не отказалась от такого варианта лечения.

И еще, но самое главное. Этот ребенок будет полностью освобожден от всех плановых профилактических прививок до полной латенции («засыпания») вируса. И этот период, даже после проведения лечения инфекции, обычно составляет несколько лет. Потому что именно у таких детей, с не выявленной врожденной ЦМВ-инфекцией, прививки как раз и приводят к резкой активации вируса, который поражает нервную систему ребенка. Развиваются практически неконтролируемые, необратимые процессы цитомегаловирусного поражения головного мозга в виде энцефалитов, различных задержек развития, ДЦП, аутизма. Прививки в данном случае являются всего лишь пусковым фактором, катализатором для активации врожденной вирусной инфекции. Если таких детей не прививать до поры до времени – они остаются вполне здоровыми. Но несвоевременно сделанная самая лучшая прививка может привести к полной инвалидизации вполне нормально развивавшегося малыша. И таких примеров в моей практике было, к сожалению, великое множество масса. Хотя виновата ведь не прививка, а педиатр, который прозевал врожденную ЦМВ инфекцию.

Ключевые слова: анамнез, врожденная ЦМВ инфекция, золотистый стафилококк, нефродисбактериоз, вакцинация.

Закон «парных случаев».

По закону «парных случаев» в тот же день ко мне на повторный прием обратились родители мальчика Саши, 2 года 2 мес. Первый раз родители обратились в клинику 2 недели тому назад, 18 июня этого года с жалобами на то, что у ребенка хроническая стафилококковая инфекция. Действительно, из носоглотки, из кишечника, с кожи была выделена чистая культура золотистого стафилококка. Ребенок страдал частыми «простудными заболеваниями», регулярными и затяжными насморками, каждый из которых заканчивался бронхитом. И почти каждый эпизод заболевания заканчивался назначением антибиотиков. Развился и поражения на коже: дерматит и пиодермия.

Мы уже собирались заняться «стафилококковой» проблемой. Но между делом, при расспросе о жизни и заболеваниях ребенка, мама сказала следующее. Еще год назад у ребенка было воспаление почек - пиелонефрит. Пролечили, как обычно бывает в таких случаях, антибиотиками. Регулярно контролировали ситуацию: проводили анализы мочи (общий и по Нечипоренко), которые все время оставались нормальными. Еще раньше, в возрасте 4 месяцев после первой вакцинации АКДС (Инфанрикс) у ребенка повысилась температура до 39 ºС, которая плохо поддавалась снижению жаропонижающими препаратами и держалась 3 дня. Из-за этого родители отказались от дальнейшего проведения прививок, а затем еще появилась новая проблема: стафилококк.

Помня о том, что основной причиной побочных температурных реакций у детей на прививку является скрытый нефродисбактериоз, и что пиелонефрит нельзя вылечить антибиотиками, мы назначили ребенку дополнительно, кроме других исследований, 3 бакпосева мочи. И в первом же бакпосеве мочи, а затем и в 2-х последующих был выделен Proteus vulgaris (кишечная бактерия). Т.о. протейный пиелонефрит затаился, инфекция в почках осталась, несмотря на нормальные анализы мочи, ожидая подходящего случая (очередная прививка, простудное заболевание, переохлаждение и проч.) для следующей атаки.

После беседы с мамой решили приготовить ребенку аутовакцину на основе протея, стафилококка и кишечной палочки, которую хотя и не выделили, но без которой никогда не обходится хронический пиелонефрит. И, самое главное, - не проводить пока никаких плановых профилактических прививок.

Это наблюдение можно рассматривать как дополнительную иллюстрацию к вопросу о том, насколько излечиваемый пиелонефрит обычными стандартными методами лечения на основе антибиотиков. А также, что является причиной температурных реакций на самые лучшие вакцины у клинически здоровых детей, каким был наш Саша в 4 мес, когда было принято решение начать прививать ребенка.

Ключевые слова: анамнез, протей, золотистый стафилококк, нефродисбактериоз, пиелонефрит, вакцинация.

Понедельник 6 июля 2009 года.

«Задержали».

Эта история будет называться «Задержали» как продолжение предыдущих наблюдений о баланопоститах от 19 июня 2009 г. (дневник «Отпускаю на свободу»). Мне, кстати, в течение нескольких дней после тех консультаций перезвонили двое из четырех пациентов, о которых шла речь в том дневнике (в том числе - американец устами жены), и сказали, что у них все в порядке.

Сегодня ко мне на прием из Одессы приехал Николай, 48 лет. 26 мая прошлого года после полового контакта у него появились аналогичные симптомы: отечность, покраснение, раздражение крайней плоти, а потом еще дополнительно там же появились красные точки и зуд. И с этими жалобами пациент сразу же обратился к врачу.

Прошел год. За этот год Николай лечился у четырех, как считалось по местным меркам, хороших специалистов. Было проведено 4 курса лечения, бессчетное количество всевозможных анализов, ну, разумеется, прежде всего, - на половые инфекции, на ВИЧ/СПИД, печеночные пробы, на вирусные гепатиты, глисты. Ну, в общем, целая толстая папка анализов и заключений, схем лечения, чего здесь только не найдешь.

Того, что к его жалобам и проблемам не имело, не имеет и не может иметь, априори, ни малейшего отношения. Просто его не «отпустили на свободу». В результате за год Николай, по его подсчетам, потратил от 5 до 6 тыс. долларов на обследование и лечение, не считая моральных издержек. А моральные издержки таковы: мужчина в расцвете лет целый год не живет половой жизнью, потому что как человек порядочный боится, что он чем-то кого-то может заразить. Притом, что «этим» заразить нельзя. Потому что диагноз теперь понятен и Вам: правильно, это – типичный баланопастит, по сути – дисбактериоз головки полового члена и крайней плоти. Диагноз, который, кстати был подтвержден еще полгода тому назад бакпосевами с головки и крайней плоти, проведенными в момент очередного обострения: у Николая были выделены золотистый стафилококк, кишечная палочка и грибы кандида. Сейчас после 4-х курсов лечения с применением каждый раз по 2 антибиотика (в том числе каждый раз один препарат - внутримышечно) и несколько раз – гормональных препаратов у него развился тяжелый уро-генитальный дисбактериоз. Из уретры и сока простаты (как признак развившегося в результате лечения хронического простатита – И.М.) выделяют фекальный стрептококк. Фекальный стрептококк – самый опасный микроб из бактерий кишечной группы, который вызывает сегодня около 90% всех хронических простатитов у мужчин. Вылечить этот микроб антибиотиками практически не возможно за счет формирования каждый раз устойчивого штамма, который после окончания лечения в течение короткого времени дает новую генерацию еще более устойчивых к антибиотикам бактерий. У Николая уже полгода как появились и нарастают по частоте рецидивы генитального герпеса, которых до начала этого «лечения» никогда не было.

Вот такая грустная история о мужчине, которому не повезло, потому что его не захотели «отпустить на свободу». Хотя все познается в сравнении. И утешиться в данном случае можно было тем, что бывает и хуже. Полный рекордсмен, который приезжал ко мне тоже из Одессы несколько лет тому назад, за 15 лет получил 48 курсов лечения антибиотиками по поводу… уреаплазмы. Да-да, той самой уреаплазмы, которая вообще в лечении не нуждается. Начинал лечение вполне здоровым 22-летним мужчиной, у которого вообще отсутствовали жалобы: уреаплазма была обнаружена случайно при проведении планового обследования с целью «узнать ситуацию» после воинской службы в Афганистане. А приехал ко мне в возрасте 37 лет (на 10 лет моложе Николая) полным инвалидом: эрекция члена - на «полшестого», полное отсутствие либидо и потенции. Жаловался, что даже во время минета с членом ничего сделать не могут. Плакал, говорил, что еще молодой, что хочет ребенка. А чем тут поможешь? Выжженная земля…

У Николая, слава Богу, с этим все в порядке. Да и будет все в порядке, потому что это безумие мы прекратим и проведем «правильное» лечение.

И еще одна тоже типичная врачебная ошибка. Николая на время лечения посадили на строгую диету, во время которой за год он похудел на 9 кг. Хотя какая может быть диета при баланопастите, известно только тем докторам, которые это безумие сами и выдумали. Но ошибка типичная. Я наблюдал мужчину, которому уролог, лечивший у него хламидии (которых у него вообще не оказалось – И.М.), запретил на 3 года не только секс и спорт, но и посещение бани, пребывание на солнце, употребление алкоголя и даже пива. А, кроме того, запрет распространялся на десятки самых обычных продуктов питания и напитков, включая сало, яйца, лук, квас, кока-колу, все молочные продукты, яблоки. Может быть, тот пациент тоже был из Одессы? Я теперь уже не помню.

Николай задает правильный вопрос: а как ему теперь вести себя, ведь хочется создавать семью, что говорить? Потому что после того, что он слышал о себе целый год о том, что он представляет особую опасность при половых контактах у него теперь не только руки опускаются. Он считает, что у него что-то не в порядке, о чем-то надо предупреждать женщину, с которой знакомится, как-то надо специально готовиться к такой встрече. Ну, правильно, если он год нормально не живет половой жизнью, не кушает, что он хочет, не может выпить рюмку вина, не может ходить в баню – все запрещено! Надо бы все-таки почитать обе справки, сравнить почерки: может быть, и правда все это безумие назначал один и тот же человек, которого и врачом-то назвать нельзя? Сколько же людей он тогда искалечил. Все это называется тяжелая психотравма, нанесенная врачами. Поэтому Николай сегодня, по крайней мере, психологически будет отпущен на полную свободу с простым диагнозом: эрозивно-язвенный баланопостит, который не имеет никакого отношения к половым инфекциям.

Ключевые слова: баланопостит, уро-генитальный дисбактериоз, хронический простатит, фекальный стрептококк, антибиотики.

Вторник 7 июля 2009 года.

Голова в тумане.

У моей следующей пациентки красивое имя Надежда, ей 34 года. Она пришла на прием, вырвавшись из больницы, где сейчас проходит очередной курс лечения уже в психо-неврологическом отделении (со слов Нади – в психушке). Проходит лечение с применением антидепрессантов уже почти месяц. Это финал этой истории болезни, а вот начало.

Все началось три года тому назад, когда в январе 2005 года вскоре после согревающих обертываний компрессами из водорослей (со слов Нади - для борьбы с целлюлитом) появилось чувство жара, тахикардия, начало подпрыгивать давление до 150 мм рт.ст., хотя Надя гипотоник. А затем - голова, го-ло-ва (это одна из основных жалоб). Назвать и объяснить, что это такое Надя не может: голова вроде и не болит, но «как ватная, как в тумане». И тут я вспоминаю, что уже слышал эти слова раньше от другой женщины. Это было несколько лет назад. Пациентка, с очень похожими жалобами, которая говорила: «Доктор, я живу, как в тумане. Вижу, что это – мой муж, вижу, что рядом с ним - мои внуки. Понимаю, что это родные мне люди, но «мені вони байдужі».

Кроме жалоб на голову в тумане, у Нади появились выделения из носа с неприятным запахом. И Надя, перенеся раньше гайморит, который приобрел хроническое течение, из-за чего женщине регулярно давали антибиотики, полагала, что все эти жалобы на голову связаны с гайморитом. Тогда же с января 2005 г. появилась и так и не прошла субфебрильная температура. Потом был эпизод сильной боли в коленных суставах, хотя ревмопробы оставались нормальными. Такие эпизоды стали повторяться все чаще. Присоединились ощущения постоянной слабости, повышенной утомляемости, потливости. С трудом ходила на работу, хотя работа не физическая – бухгалтер. Но выполнять профессиональные обязанности становилось все тяжелее: нарушилось логическое и ассоциативное мышление, забывала элементарные вещи. Самое неприятное, что где-то с весны уже этого года пропал сон. Надя до сих пор практически не спит по ночам, а днем все время пребывает в состоянии постоянной сонливости. И на этой почве, разумеется, попала к психиатрам. И уже месяц глотает антидепрессанты. Однако все виды и варианты проводимого за 3 года лечения практически никакого положительного результата не давали. Туман не рассеивался…

Я думаю, что те, кто внимательно читает мои дневники, даже не имея медицинского образования, уже знают правильный диагноз. А те, кто только начал читать и еще не знает - для них подробнее.

Выясняем, что Надя уже много лет, еще с девичества, страдает молочницей, которую сегодня правильно называть уро-генитальный дисбактериоз: периодически появляются выделения с неприятным запахом. На протяжении уже около 10 лет отмечает изредка явления цистита с учащенным болезненным мочеиспусканием, хотя такой диагноз ей не устанавливали. Смотрим амбулаторную карточку. Вот анализы мочи: в 1995 г. в одном из них «пробежал» белок 0,033%, в 2001 г. – повышенные до 10-12 лейкоциты, немного бактерий. А вот анализ крови за 2003 г, где без видимых причин «пробежали» палочкоядерные лейкоциты - 11 %, при норме до 6%, СОЭ – 21 мм/час при норме у женщин до 15. Все это говорит о наличии где-то в организме длительно существующего очага хронического бактериального воспаления. И вы теперь уже знаете, где он этот очаг. Правильно – он в почках. Это – нефродисбактериоз, с его типичными проявлениями синдрома хронической бактериальной интоксикации. У человека появляется головная боль, слабость, немотивированный субфебрилитет, присоединяются явления постоянной усталости, сниженной работоспособности, различные многообразные проявления вегето-сосудистой дистонии. Отдельно голова: кто-то говорит, что голова как в тумане, кто-то – «не моя», вот у Нади - голова ватная. Кроме того, достаточно типична в таких случаях боль в суставах, как проявление реактивного артрита, а также боль в мышцах и связках, как проявление хронической интоксикации. Не менее, чем в половине случаев развивается различной степени выраженности нарушение ночного сна, что отчасти тоже связано с интоксикацией, но в большей мере – с тяжелым психологическим состоянием, в котором оказываются пациенты. Бессчетное количество проведенных анализов, различных инструментальных обследований, посещений врачей самых разных специальностей, неоднократно проведенное лечение – а лучше не становиться. Многим пациентам врачи прямо или завуалировано заявляют, что они симулянты. На этом фоне около 30% пациентов попадают к психиатрам и получают антидепрессанты, которые тоже, разумеется, не дают никакого положительного клинического эффекта.

Надя тоже полагает, что с ней происходит что-то катастрофическое, потому что множество курсов лечения, антибиотики, гормональные препараты (была даже «гипотеза» о начинающемся в 33 года климаксе) и - ничего не помогает. Уже сделала МРТ головы, КТ придаточных пазух носа. Несколько раз проверяли кровь на различные онкологические маркеры. Ну, правильно, а что же должен думать человек, которому лучше не становится, а становится только хуже. А все усилия, которые прилагают врачи, ничего позитивного не дают. В отличии от других пациентов, которые обращались ко мне с подобными жалобами, Надя прошла только один курс лечения антибиотиками. А TORCH-инфекции, которые у нее тоже выявили, пролечить не успели. И это - большое счастье, потому что препараты, которыми их лечат, только усугубили бы состояние молодой женщины.

Поэтому Вы уже знаете, что мы будем делать дальше. Правильно, мы сделаем бакпосевы, выделим эти бактерии кишечной группы: кишечная палочка, энтерококки и энтеробактеры и их другие братья и сестры.. Ну, а затем, как и всем остальным, приготовим аутовакцину, пролечим и вернем в строй молодую женщину.

(Дальше будет).

Дальше было. Пришли результаты бакпосевов. В уретре, влагалище и цервикальном канале обнаружили кишечную палочку, из двух бакпосевов мочи были выделены уринокультуры кишечной палочки, из третьего – энтеробактер, из слизи из носа – дополнительно золотистый стафилококк, что говорило о высокой степени бактериального обсеменения слизистых. Ну, как доктор прописал. Даже от одной этой информации, что диагноз подтвердился, что ничего сверхъестественного в заболевании нет, что теперь понятна дальнейшая схема лечения и улучшение не за горами Надежде… стало лучше. Она улыбнулась и сказала, что «кажется, туман в голове рассеивается». Ну, правильно. Мы знаем, что нет ничего хуже, чем ожидать и догонять. А для больного человека, добавлю, - нет ничего хуже неизвестности и неопределенности. Сладкая или горькая, но четкая и понятная картина заболевания и диагноза. Кроме того, как любили повторять великие клиницисты прошлого века, плох тот врач, после разговора с которым пациенту не становится лучше.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации, аутовакцина.

Среда 15 июля 2009 года.

Длинная история.

Алина, 24 года - чудесный возраст, когда человек в полной мере может познавать все радости взрослой жизни. Но радости от половой жизни Алина уже давно, к сожалению, не испытывает. И вот почему.

История длинная. Еще с детства Алина мучается хроническим циститом, в связи с чем она, будучи ребенком, неоднократно получала антибиотики. В 2001 году перенесла ангину, которая завершилась паратонзиллярным абсцессом в горле – длительно получала антибиотик, без которого в данном случае действительно было не обойтись. В декабре того же 2001 года после банальной стоматологической процедуры развился абсцесс нёба – снова курс антибиотиков. Январь 2002 года, ангина – антибиотик. Через месяц «шалений» срыв кишечника - ну, разумеется, пришло время проявиться дисбактериозу кишечника. После этого начинаются обильные выделения из влагалища, к которым Алина, в принципе, сегодня уже начинает привыкать как к чему-то обычному. Как горбун не замечает своего горба. А 2 года назад в 22 года у Алины появляется первый половой партнер, хорошие отношения, доверительные, нормально живут. Через год в октябре 2008 г. Алина все-таки решает проверить ситуацию, что это за выделения и почему они ее так мучают. И ей гинеколог «обрадовано» сообщает, что у нее одновременно трихомонады, хламидии и уреаплазмы. Априори, столько половых инфекций вместе, практически, не выживают. Они конкурентно ингибируют друг друга. Забегая вперед нужно сказать, что в марте 2009 г. тест на антитела IgG к хламидиям у Алины оказался отрицательным. На основании этого можно сделать заключение, что хламидий осенью 2008 года, когда ее лечили от хламидий, просто не было. Тем не менее назначают новый курс антибиотика, и на какое-то время ситуация как будто улучшается. На фоне всех этих гинекологических процедур и лечения, которые она многократно получала у гинеколога, у нее еще развивается и дисплазия шейки матки.

Отношения с партнером, к сожалению, прекратились, хотя вроде бы и по другой причине. Но думаю, что ситуация, когда у одного из партнеров обнаруживают половые инфекции, в любом случае омрачает отношения между людьми. Хотя партнер, при отсутствии жалоб и без обследования, проходил свое лечение. Т.е. смиренный партнер, который пошел на этот не вполне понятный для него шаг ради любви. Но, тем не менее, отношения прекратились. После этого были эпизодические половые контакты, и каждый раз после каждой «защищенной» встречи, все повторялось.

Уже в этом году появляется, наконец, новый, и как надеялась Алина, постоянный партнер. Но уже после первых контактов с новым партнером появляется нестерпимая боль внизу живота, подозревают… воспаление почек (хотя по всем признакам это было обострение хронического цистита – И.М.). Но гинеколог, как змей искуситель, говорит, что нет, «это Вас снова заразили». Хотя секс с новым партнером был только защищенный, в презервативе. И Алина снова начинает получать уже второй раз за этот год курс антибиотиков внутривенно и в таблетках. При этом на какой-то короткий период снова становится лучше, прекращаются выделения из влагалища.

Между тем, у Алины выделяют кишечную палочку из влагалища (которая является истинной причиной всех ее мучений – И.М.). Но тот же гинеколог, в лучших традициях советской гинекологии, сообщает женщине о побочных явлениях анального секса. Хотя такого секса молодые люди и не пробовали. И вообще анальный секс к кишечной палочке во влагалище или в мочевом пузыре не имеет ни малейшего отношения. Мы кишечную палочку из влагалища и из мочи выделяем у девочек в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – ну, какой анальный секс?

Поэтому заключение такое: ни одна половая инфекция к тому, что происходило и происходит с Алиной, никакого отношения не имеет. После приема многократных курсов многочисленных антибиотиков, у Алины развился классический уро-генитальный дисбактериоз с явлениями кольпита, цервицита, цистита. Очень часто еще такие выделения имеют и посторонний запах, потому что вызываются бактериями кишечной группы, и в первую очередь кишечной палочкой. К сожалению, если продолжать так, как продолжается, то никакой радости от половой жизни уже не будет. Каждый новый партнер, даже после контакта с презервативом, при обострении будет рассматриваться как потенциальный источник инфекции. А инфекция восходящим путем действительно доберется (если она уже не добралась) до почек. Потому что дополнительно уже появились эпизоды очень сильной головной боли, субфебрильной температуры и повышенной утомляемости как проявления все-таки развившегося нефродисбактериоза.

И эта хроническая бактериальная инфекция может просто приковать молодую потенциально здоровую женщину к креслу гинеколога. Тем более, что с марта этого года (уже долгих 5 месяцев) Алина в расцвете лет не живет половой жизнью из-за всей этой беды. И так продолжалось бы всю жизнь, но больше продолжаться не будет. Потому что мы знаем теперь, что происходит, и Алину пролечим правильно.

Еще одна ремарка. В связи с эндоцервицитом Алине сделали анализы на цитомегаловирус, нашли хроническое инфицирование по антителам в крови (даже по соскобу не нашли – результат ПЦР отрицательный). Но сказали, что ЦМВ может вызывать эндоцервицит. Полная брехня. Цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирус, хотя и могут быть обнаружены в соскобах эпителия из уро-генитального тракта, никогда подобных заболеваний и других проблем не вызывают.

Гинеколог, которая всем этим заправляла в элитной столичной клинике (не будем называть в какой, хотя знаем – И.М.) еще спросила после всего этого, а обследовалась ли Алина на СПИД. Нормально?

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, антибиотики.

Пятница 17 июля 2009 года.

Любовь – штука сложная.

На приеме - молодые люди, парень и девушка, симпатичные ребята. Приехали в Киев из соседней дружественной республики. История такая. Два года назад у Ивана после полового контакта с Аней появились прозрачные выделения из уретры, небольшое жжение, чего раньше не было. У Ани жалоб не было. Но у страха - глаза велики. И парень пулей помчался к урологу. Уролог по полной программе взял все анализы на половые инфекции. Нашел микоплазму и герпес, которые априори, к жалобам Ивана никакого отношения не имели и иметь не могли. Тем не менее, на 20 дней Ивану назначили антибиотики. После этого микоплазму не обнаружили, но жалобы остались. Еще бы, куда ж они денутся?

Начали промывать канал мирамистином, запретили половую жизнь, после чего выделения из уретры не прекратились. Естественно, а куда же деваться семенной жидкости, которая вырабатывается в большом количестве в возрасте Ивана? Земля дрожать должна под ногами у мужчины в 29 лет, возраст - огонь. А тут половую жизнь запрещают, в уретре копошатся.

Короче, за последующие 2 года было 4 или даже 5 курсов лечения антибиотиками. А лучше не стало. И вот весной 2009 года сделали, наконец, правильный анализ – бакпосев, и обнаружили в уретре протей. Но самое обидное, сказали, что он почти ко всему уже устойчивый (еще бы – 4 курса антибиотиков) и назначили… 5 курс антибиотиков по оставшейся чувствительности. Бред конечно полный: протей в уретрпе, который надо рассматривать как признак дисбактериоза, опять лечат антибиотиками.

Больше всего, конечно, пострадала Аня. Была незаймана девочка - девственница, половой жизнью только начала жить, жалоб никаких не было. Но любовь – штука сложная. Из-за любви начала тоже принимать антибиотики. Разумеется, по настойчивой рекомендации уролога. Тоже приняла почти 4 курса. И вот этим летом поехала отдыхать на море, и там у нее развился эпизод острого цистита. Уже есть и жалобы на боль в почках. Это - расплата за любовь, расплата за антибиотики, за врачебную безграмотность. Это – уро-генитальный дисбактериоз, который развился у Ани не из-за микоплазмы, которую у нее и не обнаруживали, а из-за приема антибиотиков. Более того, у ребят отсутствовал даже эпидемический анамнез для каких-либо половых инфекций. Аня начала половую жизнь вообще впервые, а у Ивана прошел год после последнего полового контакта, и никаких жалоб не было. И какое-то время они с Аней жили, и тоже жалоб не было.

Т.е. по всем признакам у Ивана был транзиторный дисбактериоз уретры, который может быть связан с переутомлением, с бессонной ночью, с алкоголем, с агрессивным сексом, с длительным сексом. Транзиторный, который бы прошел за неделю и все. А так - 2 года, практически вычеркнутые из нормальной жизни. Ограничения на секс, жалобы, а сегодня еще и хронический уретро-простатит по всем признакам у Ивана и хронический цистит с вероятностью хронического пиелонефрита у Ани. Как результат неправильного, неадекватного лечения, назначенного врачами. Так что, к сожалению, не только наши украинские врачи в этом преуспевают.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, микоплазма, антибиотики.

Слепая и безумная любовь.

Второй дневник за один день, который тоже будет связан с любовью. Но в данном случае речь пойдет о любви врача к своему пациенту.

Пациентка начала свой рассказ простой фразой, которая, как оказалось, попала в цель, «в десятку»: «У меня длинная история болезни, которая для Вас может оказаться короткой» - это была первая ее сакраментальная фраза. И вторая: «Доктор, я уже знаю, что у меня». И назвала диагноз, которому я в конце нашего разговора не стал сопротивляться: урогенитальный дисбактериоз с явлениями хронического цистита, пиелонефрита, с синдромом хронической бактериальной интоксикации и активной депрессии. И этот диагноз пациентка поставила себе сама, внимательно начитавшись «Клинических дневников…».

А история такова, я ее выслушал полностью и теперь расскажу о ней Вам. В 22 года (сегодня пациентке 38) у нее начались проблемы в урогенитальной области, причину которых не могли правильно диагностировать. Неоднократно лечила воспаление «по-женски» антибиотиками в течение 2-х лет. И со слов пациентки, уже лежала в лежку, ничего не хотела, просто умирала. Но подруга, врач-дерматолог, ей сказала: «Алена, я знаю, что у тебя. У тебя - хламидии. Я тебя пролечу, и тебе станет хорошо». Действительно пациентку пролечили антибиотиками, и на какое-то время ей стало лучше. Хотя у мужа хламидий не нашли, тем не менее, пролечили антибиотиками и его тоже.

Через несколько месяцев у Лены развилось обострение цистита, которое затем перешло в пиелонефрит. Бакпосев в тот момент проводить отказались. После антибиотиков появился жуткий зуд, т.е. все признаки молочницы. Потом было еще 2 курса лечения хламидий, которые проводила та же доктор. В 1999 г. впервые была выделена кишечная палочка. Но доктор опять назначила антибиотики. Стало легче, но не надолго, всего 6 месяцев не было цистита. Пациентка забеременела. Было «жуткое» обострение цистита во время беременности. Было сделано кесарево. Ребеночек родился в 7 месяцев с весом 2447 г. Сейчас ребенку 8 лет и с ним, Слава Богу, все в порядке.

В 2002 г. у Елены наступает внеплановая беременность, которую прервали абортом. А через 3 дня отошло второе плодное яйцо, и была вторая чистка, и опять – антибиотики, назначение которых опять сопровождалось обострением цистита. В 2004 г. опять выделили кишечную палочку при бакпосевах из мочи, и снова тот же доктор назначила антибиотики. И в этот момент у доктора появилась новая тема: были обнаружены гарднереллы. И с этого момента началось лечение гарднереллеза, который так же, как и отсутствующие хламидии, в лечении не нуждался.

Но, тем не менее, на 2 года была запрещена нормальная половая жизнь: только с презервативом. От постоянных приступов цистита уже не было спасения. Заставили и мужа лечить гарднереллез. Он пролечил один раз, а когда дошло время лечить второй раз - отказался. Семья распалась. У женщины развилась тяжелая депрессия.

В этот момент в ее жизни появляется новый половой партнер. Молодой человек намного моложе пациентки. Казалось бы, все чудесно. Но снова у нее после контакта обнаруживают гарднереллы. Состояние ухудшается. Когда речь зашла о том, что надо лечить и этого полового партнера, он тоже отказался. Женщина потеряла последнего полового партнера. После этого ее еще несколько раз лечили от кишечной палочки и от циститов, но лучше не становилось. Последние 2 года она не живет половой жизнью, находится в состоянии тяжелой депрессии.

В мае 2009 г. при бакпосевах уже был обнаружен фекальный стрептококк, на что гинеколог сказала, что это норма, лечить не надо. А когда пациентка сказала, что ей ведь плохо, ничего не помогает и спросила, может у тебя что-то не получается, доктор ей ответила: «Ну что же ты, как ты можешь так говорить. Ведь я тебя так люблю, просто ты не поддаешься лечению. Найди себе теперь еще духовника».

Вот такая вот удивительная история, виновником которой является врач. Здесь я вспоминаю еще одну историю о своем пациенте из Одессы. В течение долгих 15 лет (с 22 до 37 лет), тоже из-за любви врача-уролога, который был его другом детства, пациенту было проведено 48 курсов лечения антибиотиками уреаплазмы. Судьба этого человека тоже печальна – полная потеря либидо, потенции и эрекции. И вот еще одна такая же история – о слепой любви врача к своему пациенту. Любви длиною в 16 лет, цена которой – надолго испорченная жизнь.

(Дальше будет).

Дальше было. Сегодня 18 февраля 2010 г., спустя 7 месяцев после первой встречи и почти 4 месяца после проведенного лечения, Лена пришла на повторный прием. Выглядит хорошо: живой взгляд, улыбается, шутит, порозовела и очистилась кожа лица. От первоначальной растерянности, нервозности и безысходности не осталось и следа. Рассказывает, что заметно улучшилось общее самочувствие, практически перестала болеть простудными заболеваниями, стала активнее, как говорит: стало больше жизненной энергии. За все это время больше не было ни одного эпизода цистита, практически прошли болезненные ощущения и обильные выделения из влагалища. Ну, что же, это – победа, особенно в сопоставлении: 16 лет и 7 месяцев. В связи с тем, что еще изредка, преимущественно после месячных, все-таки повторяются дискомфортные ощущения, а в мазках из влагалища и цервикального канала определяется повышенное содержание лейкоцитов, мы повторно возьмем урогенитальные бакпосевы и проведем второй курс лечения аутовакциной, по-видимому, последний. Не знаю, но мне показалось, что и в личном плане у Лены все наладилось: она выглядела спокойной и уравновешенной, как обычно выглядит женщина, у которой с половой жизнью все в порядке. Можно закрыть занавес этой нелегкой истории болезни. Аплодисменты.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, хламидии, гарднерелла, антибиотики.

Понедельник 20 июля 2009 года.

«Почтальон Печкин».

Лена, 34 года, глаза грустные и печальные. Семья давно с 2005 г. планирует беременность. За это время было тысяча и одно обследование, многократные курсы лечения, принято кучу всяких антибиотиков от «воспаления». А беременность все равно не наступает.

Первая беременность легко и быстро, хотя и вне планово, наступила в 1995 году. Тогда возраст был совсем другой, социальное положение неустойчивое, казалось все еще впереди… И был сделан аборт. Хотя думаю, что эти события с интервалом в десять лет между собой не взаимосвязаны. Лена себя за это корит, но, думаю, напрасно. Сегодняшние проблемы с теми событиями не связаны.

И вот на очередном этапе обследования несколько недель тому назад у Лены находят гарднереллу и объясняют, что наконец-то все теперь ясно. Именно эта маленькая невидимая инфекция является причиной того, что она не беременеет. И объясняют, что пока ее не пролечат, рассчитывать не на что. Что делать женщине, которая пуще собственной жизни хочет родить ребенка? Конечно, выполнять рекомендации врача. И ей расписывают схему лечения снова с 2 антибиотиками, всего 17 препаратов. Ну, в общем, как «положено» в подобных случаях. Еще Лена спрашивает, что же делать с мужем, ведь ему назначили такое же лечение, притом, что у мужчины нет никаких жалоб, и его даже не обследовали. На этот вопрос я в шутку всегда говорю так: «Скажите, а муж – хороший человек?». Лена, как и все остальные женщины, без раздумий отвечает: «Да, хороший, очень хороший». Тогда я говорю: «Хай, живэ. Лечить не надо». Т.е. мужчин, таких свого рода заложников гинекологической мысли, можно лечить только из вредности, но не по уму. А ведь такое происходит сплошь и рядом каждый день. У женщины находят гарднереллу, уреаплазму или микоплазму, которые никаких болезней вызывать вообще не могут и в лечении не нуждаются, или «молочницу», которая к заразным болезням вообще никакого отношения не имеет, потому что является результатом ослабления местного иммунитета слизистых оболочек. И тут же вбивают в голову женщине как гвоздь «простую» мысль, что источником всех ее проблем является муж, половой партнер, которого даже обследовать не нужно, потому что «все они сами не болеют, а нас заражают». Сколько счастливых семей распались из-за этой мнимой женской солидарности врача с пациенткой…

Лена задает еще один вопрос: «Скажите, я ведь так доверяю своему гинекологу. И почему же так?». А я объясняю, что все гинекологи действительно чудесные, замечательные, восхитительные специалисты. Но! Пока не заходит вопрос о лечении инфекций. Тут они становятся, извините, «почтальоном Печкиным». Потому что каждый должен заниматься своим делом. Я лечу инфекции, и не делаю аборты, не принимаю роды и не назначаю гормональные препараты. Я в этом плохо разбираюсь. А гинекологи должны заниматься именно этим, а не лечить инфекции. И тогда все и у всех будет в порядке.

Поэтому стратегически сложившуюся ситуацию можно оценить следующим образом. У Лены можно считать подтвержденным диагноз уро-генитального дисбактериоза: уже дважды из влагалища и цервикального канала у нее был выделен при бакпосевах фекальный стрептококк. Он же - энтерококк, который, наряду с другими бактериями кишечной группы, является одним из основных этиологических факторов гнойно-воспалительных процессов в уро-генитальной области и у женщин, и у мужчин. Хотя лечащий врач в одном случае сказала, что это – вариант нормы, а в другом – назначила очередной курс антибиотиков, что равноценно подбрасыванию пороха или патронов в костер. То есть у Лены постоянно в уро-генитальной области жевреет (тлеет) воспалительный бактериальный процесс. Поэтому, несмотря на все проводимые курсы лечения, в мазках из влагалища и цервикального канала (периодически – из уретры) постоянно обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов от 30-40 до 80 -100 в поле зрения. Раньше уже было несколько эпизодов цистита.

Можно предположить, что именно этот хронический воспалительный процесс в цервикальном канале, а возможно и в эндометрии, который не имеет никакого отношения к половым инфекциям и при котором применение антибиотиков полностью и безоговорочно противопоказано, является причиной того, что беременность не наступает. Гарднареллу, как и остальные подобные микробы этой группы (уреаплазму и микоплазму) вообще трогать не надо, особенно антибиотиком. Кроме того, в марте этого года у Лены после очередного (последнего в этом году) курса лечения антибиотиками развился тяжелый дисбактериоз кишечника: в течение 2 месяцев ничего не могли сделать с жидким стулом. Поэтому Лена – типичная жертва бесконтрольного и неадекватного применения антибиотиков. И если так продолжалось бы и дальше – судьба столь желанной беременности представляется мне весьма проблематичной.

Сегодня мы возьмем у Лены бакпосевы, а затем пролечим этот уро-генитальный дисбактериоз. И уже после первого курса лечения, хотя с дисбактериозом мы окончательно можем за один раз и не справиться, можно будет снова вернуться к планированию беременности. А параллельно проведем обследование по уточнению ситуации с TORCH-инфекциям, которые хотя и не мешают наступлению беременности, но могут мешать ее вынашиванию.

P.S. Самое интересное: Лена пришла в клинику с той же мыслью, что может быть антибиотиков ей больше-то и не надо. Говорит: я там почитала, там посмотрела, подумала и мне кажется, что мне такое лечение проводить больше не надо. И тут, как всегда в подобных случаях, я вспомнил изумительный украинский анекдот про «хвакт» и «фост». Не помните? Напоминаю. «Странно, почему он говорил слово хвакт, когда ему легко удавалось слово фост». Странно, почему пациентам без медицинского образования легко удается сообразить то, что не никак не удается понять их лечащим врачам.

Ключевые слова: бесплодие, уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, гарднерелла, антибиотики.

Среда 22 июля 2009 года.

«Благими намерениями…»

Моей пациентке 45 лет. Она из Житомирской области. Давно, можно сказать вообще никогда, не видел таких обильных высыпаний опоясывающего герпеса, как у Татьяны Александровны. Давно, а может никогда. Напоминает просто натуральную оспу. Что же произошло?

В пятницу 17 июля на шее появились красные пятна. В субботу на этом же месте появились первые пузырьки, количество которых постепенно увеличивалось. А в воскресенье 19 июля дочка 20 лет, преданно и искренне любящая свою маму, решила ей помочь и «полечила» ее: проколола иголкой все пузыри, размазала это все перекисью водорода. Затем выстригла волосы и там же все протерла тем же тампоном, а после этого приложила закрытый согревающий компресс из ромашки. Ну, в общем, создала полные условия для того, чтобы в ночь с воскресенья на понедельник у Татьяны Александровны появилась такая дикая боль, что она ползала, каталась по полу, крича от боли, и просто находилась в состоянии транса (не понимала где она и кто она). А в понедельник сыпь охватила всю левую половину головы, шеи и спустилась до соска левой груди (это видно на снимках). Воистину, благими намерениями выстлана дорога в ад…

Назначил Вальтрекс в стартовой дозе по 4 таблетки в сутки с последующим снижением дозы в течение 5-7 дней. Посмотрим. Если этот рецидив будет последним, на этом остановимся. Если повторится, тогда проведем иммунизацию вакциной Варилрикс против ветряночного вируса и поможем пациентке.

Еще Татьяна Александровна у меня спрашивала, не опасна ли она для семьи. У нее в семье сейчас внучке 3 месяца. Выясняем, что сын и невестка болели раньше ветрянкой. Поэтому ни невестке, которая кормит грудью ребеночка, ни ребеночку, у которого до 9-12 месяцев будут в крови циркулировать защитные материнские антитела против этого вируса, ветрянка не опасна. Хотя Татьяна Александровна сегодня еще заразна и у восприимчивых людей без иммунитета общение с таким человеком может завершиться заражением и заболеванием острой формой VZV-инфекции – ветрянкой.

И еще одно продолжение этой истории. Буквально через полчаса после того, как ушла Татьяна Александровна, ко мне на прием пришла женщина, которая перенесла герпес зостер еще в апреле этого года, но до сих пор у нее остаются поствирусные невралгии (боль в области давно прошедших высыпаний). Когда я рассказал ей историю о том, как «лечили» герпес в семье у предыдущей пациентки, она вспомнила о своей сотруднице, которая поступила аналогичным образом. Когда у нее появились высыпания на виске, она проколола их, считая, что это аллергия. И после этого у нее развился стойкий паралич глазодвигательного нерва: глаз «упал» на переносицу и там остановился без движений. Вот к чему могут приводить попытки «полечить» опоясывающий герпес путем прокалывания пузырей. Все вирусы герпеса, особенно высыпные, это вирусы, которых не надо бояться, но и относиться к ним надо с полным почтением. Нельзя с ними поступать подобным образом – они за это мстят.

(Дальше будет).

Дальше было. Через 2 недели Татьяна Александровна позвонила мне в клинику. Высыпания прекратились через 2 дня, корки отпали через 5-7 дней, боль почти прошла. В течение последующих 4 месяцев звонков больше не было. Это – хороший признак. Если пациент забывает о своем лечащем враче, значит, он ему больше не нужен.

Ключевые слова: опоясывающий герпес, ветрянка

Пятница 24 июля 2009 года.

Ну, возьмите, же меня…

Виктор Иванович, 48 лет, мой земляк - из Павлограда Днепропетровской области. Уде почти 1,5 года Виктор Иванович ищет правды, ищет свой правильный диагноз. Вынужден это делать, в связи с тем, что никто не может установить ему этот самый диагноз. Более того, не находя этой самой правды, сам ставит себе диагнозы, в связи с чем попал… к психиатру. Ну, казалось бы, какая связь между одним и другим?

Все начиналось так. Вначале появилось головокружение, бессонница, слабость в ногах и руках, боль в костях, нарушился ночной сон. С ноября 2008 года появился и держится до сих пор субфебрилитет. Выраженная вегето-сосудистая дистония: и на коже, и эмоциональная, и душевная. Беспокоит постоянная боль в спине в области поясницы. Многочисленные посещения массажистов, костоправов, иглоукалывания стабильного и ощутимого эффекта не давали. Затем присоединилась сильнейшая головная боль. Не просто сильная, а сильнейшая, жгучая, до вызова кареты скорой помощи. Развилась очень сильная усталость, которая постоянно нарастает. Прямая речь: «Нет сил подняться по лестнице на второй этаж. Слабею с каждым днем».

В связи с полной неопределенностью Виктор Иванович по своей инициативе прошел и неоднократно обследование на СПИД, на онкомаркеры, на стерильность крови, на все гепатиты, на наличие орнитоза, описторхоза и саркоидоза. Ну, и, в конце концов, было проведено МРТ головного мозга, где были обнаружены очаги демиелинизации. Под давлением, которое оказывал сам Виктор Иванович на врачей, потому что этот диагноз ему не хотели ставить, кто-то с ним соглашался, а кто-то нет, в одном из профильных НИИ Харькова ему был «установлен» диагноз рассеянного склероза. И сейчас Виктор Иванович весь во власти этого диагноза. Мы обсудили с ним вопросы обследования на нейровирусы, которые могут приводить к этому диагнозу. Потому что Виктор Иванович нашел в Интернете сообщение о том, что канадские ученые впервые в этом году связали рассеянный склероз с вирусом Эпштейн-Барр. А мы это доказали в еще 1998 году. И первые наши пациенты с рассеянным склерозом получали лечение от вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса, начиная с 1998 года. Ну, это так, к слову. К Виктору Ивановичу это никакого отношения вообще не имеет

А сейчас я попытаюсь доказать путем анализов и проведения лечения, не связанного с приемом противовирусных препаратов, но после которого Виктор Иванович должен почувствовать себя совершенно по-другому, что это не рассеянный склероз. Очаги демиелинизации у Виктора Ивановича, безусловно, есть, никто и не спорит. Но если остановить на улице 10 здоровых взрослых, то у 3 из них мы тоже можем найти подобные очаги. Более того, у Виктора Ивановича мы найдем вирус Эпштейн-Барр. Я даже не сомневаюсь. Но, с вероятностью 99,9%, это - хроническая инфекция в латентной стадии, как и у остальных 98% взрослых жителей Украины. И никакого отношения к жалобам моего пациента не имеет.

Те из Вас, кто давно читает мои дневники, наверно, уже догадываются, что предварительный клинический диагноз у Виктора Ивановича - синдром хронической бактериальной интоксикации, который клинически нельзя отличить от синдрома хронической усталости, который Виктор Иванович сам себе и поставил. Но, по сути, по патогенезу, по происхождению, по лечению и по прогнозу эти диагнозы совершенно разные.

Наконец я задал Виктору Ивановичу самый главный вопрос, в зависимости от ответа на который будет зависеть ход мыслей и дальнейшее исследование: произносились ли в его жизни слова цистит и пиелонефрит? И Виктор Иванович, не задумываясь, ответил: да, конечно произносились, и неоднократно. В 35 лет у него был дебют острого пиелонефрита, он даже лежал в стационаре. Затем примерно в течение последних 9-ти лет появились и неоднократно повторялись симптомы хронического цистита, которые Виктор Иванович сам у себя лечил антибиотиками. Таким образом, занавес раздвинулся и ситуация полностью прояснилась.

В диагностическом плане мы исключим у Виктора Ивановича активность герпесвирусов. Хотя сделаем это из академических соображений, а не по клиническим показаниям, и еще - для полного успокоения пациента. Человек он все-таки теперь недоверчивый, на слово врачам больше не верит. И проведем несколько бакпосевов мочи, чтобы выловить эти бактерии, которые вызывают все, что беспокоит Виктора Ивановича. А вирусы? Да, они будут, но надеюсь в латентной форме. А изменения на МРТ? Да, они тоже есть и будут. Но уверен, что не это определяет состояние Виктора Ивановича. С тем, что у него есть на МРТ можно жить долго и счастливо, хоть до 100 лет. Вот такой план у нас обследования и дальнейшего лечения.

P.S. Виктор Иванович, уже прощаясь, вспомнил Доктора Хауса, телесериал о приключениях которого сейчас смотрит по вечерам наверное пол-Украины. Оказывается, д-р Хаус, инфекционист по специальности, в одной из серий говорил о том, что сегодня колоссальное количество людей попадают к психиатру, хотя происхождение заболевания совершенно не психиатрическое, скорее инфекционное. Правильная, нужно сказать, мысль, особенно учитывая историю заболевания самого Виктора Ивановича. Он тоже лечился у психиатра, длительно с февраля прошлого года получал антидепрессанты. И, не смотря на то, что психиатр диагноз психического заболевания в конце концов снял, тем не менее, рекомендовал и дальше принимать антидепрессанты и успокаивающие препараты.

(Дальше будет).

Дальше было. Мы выделили культуры бактерии кишечной группы, приготовили аутовакцину, и Виктор Иванович сейчас проходит дома в Павлограде лечение. Встретимся через несколько месяцев, и посмотрим, что останется от диагноза «рассеянный склероз», к которому пациент так «бережно» относился.

Ключевые слова: синдром хронической бактериальной интоксикации, герпесвирусы, цистит, пиелонефрит, рассеянный склероз, психиатр.

Четверг 30 июля 2009 года.

Модный диагноз.

Андрюша, 12 лет. Сказал бы, что мальчику на вид лет 16, но говорит, что 12. Ладно, поверим. Слова «Модный диагноз» или «Модный анализ» - полностью соответствуют данной ситуации. Андрюша у меня сегодня третий пациент, у которого возникли «проблемы» с вирусом Эпштейн-Барр. Нас нашли по Интернету. В связи с тем, что ребенку был назначен большой список препаратов для лечения этого вируса, а также их немалой стоимостью решили уточнить ситуацию, и записались на прием. И, Слава Богу, во время обратились.

У мальчика длительно болит горло (по-видимому, за счет хронического тонзиллита и фарингита – И.М.), увеличена шейная группа лимфоузлов (региональная к очагу бактериального воспаления в носоглотке – И.М.), в последнее время на коже стали появляться фурункулы (как проявления хронической стафилококковой инфекции и возрастной пиодермии – И.М.). Сдают различные анализы, в том числе по рекомендации инфекциониста - на вирус Эпштейн-Барр. Находят ядерные антитела к вирусу Эпштейн-Барр, что является вариантом нормы для подростков и взрослых, отрицательный IgM и отрицательный ПЦР в слюне (что полностью исключает активность этого вируса – И.М.).

Тем не менее, маме и Андрюше говорят, что все очень-очень плохо, все очень-очень серьезно. Говорят, что ребенку предстоит длительный и «очень сильный» курс лечения от вируса Эпштейн-Барр. Поразительно. На 99,99% у Андрюши никаких проблем нет и быть не может с этим вирусом. Мы это докажем лабораторно. Но сегодня в Киеве просто какая-то пандемия обследований на вирус Эпштейн-Барр и вакханалия врачей, желающих у всех его полечить, ну хотя бы потоптаться трошки над этим вирусом, чего делать совершенно не нужно. Мы все здоровые носители этого вируса (98% взрослых в Киеве и в Украине в целом) и в лечении не нуждаемся. Еще мама говорит: «Я вычитала, что вирусы не лечатся антибиотиками, а нам сказали, что в большом комплексе лечения обязательно будут антибиотики». Да, тяжело будет таким «врачам» лечить таких «грамотных» пациентов

Маме сказали, что лечиться надо будет не менее 2-х лет. И я вспоминаю, что пару недель назад у меня уже был такой пациент, который тоже где-то в Киеве услышал эти же слова, что лечиться надо будет в течение 2-х лет, лечение не прерывать, регулярно сдавать анализы, а то… А то доктор останется без работы и без гонорара, мог бы я продолжить эту фразу.

P.S. Грустно об этом говорить, но сегодня сложилась вот какая интересная и по-своему необычная ситуация.

Раньше я считал себя экспертом по установлению диагноза инфекционного мононуклеоза и Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Еще бы. Мое «знакомство» с этой инфекций началось еще в младенческом возрасте. В 3 года я перенес тяжелую форму инфекционного мононуклеоза и даже попал в больницу, с бабушкой. На 5-ом курсе мединститута, во время цикла занятий по детским инфекциям, первый раз установил диагноз инфекционного мононуклеоза ребенку, который лежал в детском отделении Днепропетровской инфекционной больницы (на ул. Канатной) с лакунарной ангиной. И заведующий кафедрой детских инфекций Игорь Васильевич Штырев, который собственно и привил мне любовь к загадочным инфекциям и определил мой профессиональный путь на всю жизнь, подтвердил этот диагноз. Обратив на меня внимание, пригласил в научный студенческий кружок по детским инфекциям. Предложил заняться именно этой темой.

Во время летних каникул 1976 г. между 5-м и 6-м курсом, в аккурат через 2 недели после свадьбы, мы с молодой женой вместо путешествий «разрабатывали» 230 историй болезни пациентов с диагнозом инфекционного мононуклеоза, которые мне, студенту, чудом удалось получить всего на 1 месяц из больничного архива. Тогда компьютеров не было, и вся переработанная информация разместилась на одной обратной стороне громадной бумажной «простыни», склеенной из отдельных плакатов, которую приходилось заполнять, ползая по полу: на письменном столе она не умещалась. Это было целое богатство.

На 6-ом курсе я уже получил 5 удостоверений на рационализаторские предложения (забытое советское словосочетание: сегодня его трудно даже выговорить) на способы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза, который тогда с вирусом Эпштейн-Барр никто и не связывал (хотя этот вирус был изолирован еще в 1964 г.). Интересная была история. В то время для подтверждения этого диагноза во всем мире использовали серологические реакции Пауля-Буннеля, Давидсона, Томчика, Лаврика (по фамилиям авторов, их предложивших). В первой, широко распространенной на всей территории СССР, использовали эритроциты барана, а в остальных – эритроциты быка, лошади, курицы. Реакция с эритроцитами лошади была еще плохо изучена, и я решил ее усовершенствовать. Для этого нужны были эритроциты. Где их было взять? Правильно, на мясокомбинате. Время было не сытое, и мясокомбинат в городе охраняли не хуже, чем Южмаш, где выпускали ракеты. Но уже через неделю я преодолел заводской турникет и оказался в забойном цехе с пустой трехлитровой банкой. Хватило бы, наверно, и литровой, но помните анекдот: «Доктор, доктор, дайте мне таблеток от жадности и побольше»? Работяги же поняли это по-своему. Мне тут же предложили спрятать в банке язык или печенку, залить кровью и в таком виде преодолеть контроль на выходе. Не в коня корм: мне нужны были эритроциты лошади, а не языки и печенки.

Первой моей печатной работой в 1976 г. была статья о гематологических изменений при инфекционном мононуклеозе у детей. Готовили даже атлас с фотографиями атипичных мононуклеаров, появление которых в крови является одним из основных симптомов мононуклеоза (отсюда и название болезни). Прошло время. В 1998 г. мы первыми в Украине начали использовать полную серологическую и ПЦР-диагностику для идентификации и установления активности вируса Эпштейн-Барр и разработали протокол тестирования этой инфекции. В 2002 г. у меня вышла книга по диагностике и лечению герпесвирусов, среди которых достойное место было уделено и вирусу Эпштейн-Барр. В течение 5 лет с 1999 по 2004 г.г. я прочитал более 50 лекций и докладов по всей Украине по EBV-инфекции, чтобы привлечь к этой проблеме внимание практикующих врачей и научных сотрудников.

Перестарался, по-видимому. Сегодня из 10 диагнозов инфекционного мононуклеоза (острая форма EBV-инфекции), в том числе установленных в киевских кафедральных клиниках, а также активной формы хронической EBV-инфекции, требующей лечения, 8-9 диагнозов приходится снимать как необоснованные.

Так, незаметно для себя, я превратился из эксперта по установлению диагноза EBV-инфекции в эксперта по снятию этих диагнозов. Грустно.

(Дальше будет).

Дальше было. Разумеется, хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция находится у Андрюши в латентной форме, что подтвердили результаты анализов, и ни в каком лечении (даже в последующем контрольном тестировании) не нуждается. Доктор, который рекомендовал и назначал противовирусное лечение, по-видимому, больше думал о чем-то другом, чем о главном принципе врачевания: non nocere (не навреди!). А вот хроническую стафилококковую инфекцию, наличие которой мы подтвердили бакпосевами из зева и носа, и с которой связаны все жалобы мальчика, мы пролечим, не используя антибиотики. И все будет в порядке.

Ключевые слова: вирус Эпштейн-Барр, хроническая стафилококковая инфекция, хронический тонзиллит.

Модный диагноз-2.

Как бы в продолжение предыдущего наблюдения на первичный прием обратился еще один пациент, Владислав, 35 лет. С такой же проблемой: по поводу мононуклеоза и Эпштейн-Барр-вирусной инфекции. Уточняем анамнез и картину болезни.

Заболел 3-го мая, почти 3 месяца тому назад. Резко повысилась температура до 38 ºС, в течение дня спадала, а к вечеру опять повышалась. И такая температура держалась 3 недели. При этом никаких других клинических жалоб у Владислава не было, в периоды нормализации температуры чувствовал себя нормально. Начиная с 5 мая, он обращается в поликлинику. И у него начинают якобы обнаруживать нарастающие в количестве атипичные мононуклеары: 3-4-11-13% (максимально), при том, что для инфекционного мононуклеоза считают патогномоничным (специфическим) превышение этого показателя более 10%. Моноциты тоже все время повышены – максимально до 24% (норма – до 11%). При первом же обращении 5 мая в другой лаборатории у пациента было также обнаружено повышенное содержание в крови палочкоядерных нейтрофилов – до 16% (при норме до 5%), что характерно уже для бактериальной, а не для вирусной инфекции. Лейкоцитоза в крови не было, и левостороннего сдвига в формуле крови тоже больше ни разу выявлено не было.

Но самое интересное, что у Владислава не было никаких других симптомов заболевания, типичных для инфекционного мононуклеоза. Не было ангины, не было системного увеличения лимфоузлов, не было увеличения печени и селезенки. А температура, продержавшись 3 недели, сама прошла. В литературе описано около 40 различных клинических форм этого заболевания. Среди атипичных форм есть заболевания без лихорадки, возможны формы с высокой температурой и отсутствием некоторых ведущих симптомов: или без ангины, или без увеличения лимфоузлов, или без увеличения печени и селезенки, в редчайших случаях – без изменений в крови (нет атипичных мононуклеаров). Но такой формы мононуклеоза, как пытались установить Владиславу (моносимптомная лихорадка с атипичными клетками в крови) – науке и практике до сих пор было не известно. И вряд ли будет.

Тем не менее, диагноз инфекционного мононуклеоза пациенту был установлен на основании обнаружения в крови атипичных мононуклеаров и вирусной ДНК методом ПЦР в слюне. Через 3 недели лихорадка прошла, Владислав выздоровел и уже начал забывать о пережитом. И все бы было нормально, если бы Владислав, как примерный пациент, не решил сдать контрольные анализы. И вот 22 июля, неделю назад у него неожиданно опять «обнаруживают» методом ПЦР вирус Эпштейн-Барр, он этот раз – уже в крови. И это, разумеется, послужило повторным толчком для тревоги, для повторного визита к врачу, и теперь - ко мне.

Теперь рассуждаем. Диагноз инфекционного мононуклеоза у Владислава не выстраивается ни клинически, ни серологически. Через 12 дней от начала заболевания, когда в 100% случаях должны появляться антитела IgМ к вирусу Эпштейн-Барр (тем более, без противовирусного лечения, которое Владислав не получал и которое могло бы задерживать выработку таких антител) у него таких антител в крови не было. Это я обнаружил среди тех анализов, которые пациенту делали в тот период болезни. Обнаружение вируса Эпштейн-Барр в слюне 12 мая – это вариант нормы для 20% взрослых, хронически инфицированных этим вирусом, количество которых в Украине приближается к 100%.Так называемое здоровое вирусовыделение, которое ни в малейшей степени не может рассматриваться как подтверждение диагноза инфекционного мононуклеоза. А последнее «обнаружение» Эпштейн-Барр вируса в крови является безусловной лабораторной ошибкой, потому что даже если бы у человека и был инфекционный мононуклеоз 3-го мая, то спустя 2,5 месяца при полном отсутствии клинических жалоб и симптомов вирус ни при каких обстоятельствах в крови появиться не может, не в его это силах. Поэтому сегодня лабораторными анализами попытаемся доказать наличие хронической ВЭБ-инфекции, которая никакого отношения к эпизоду высокой трехнедельной лихорадки три месяца тому назад иметь не могла.

Остается вопрос об истинной причине появления той температуры. Предполагаю, но пока по анализам не увижу, не могу этого доказать, что температура была связана с нефродисбактериозом, с бактериальной инфекцией в почках. Но анализы мочи, которые сдавал пациент, были нормальные, анализы крови – без постоянных признаков бактериальной инфекции. В детстве, сколько помнит себя Владислав, у него не было явлений цистита. Хотя у его ребенка, сына 2-х лет, диагноз пиелонефрит уже прозвучал. А предрасположенность к бактериальной инфекции в почках может передаваться по наследству. Поэтому сделаем анализы, и посмотрим, прав я или ошибаюсь.

Не знаю, с чем повезло Владиславу, с чем не повезло, но с одним повезло точно: не смотря на такую высокую лихорадку в течение 3 недель, антибиотиков он не принимал, и это облегчает поиски истинной причины его заболевания.

(Дальше будет).

Дальше было. Мы подтвердили наличие у Владислава хронической ВЭБ-инфекции в низко активной форме: вирус в небольшом количестве был обнаружен только в слюне, что является вариантом нормы для 20% взрослых, хронически инфицированных этим вирусом, и в лечении не нуждается. А вот все три бакпосева мочи пришли «пустые», как в сказке Пушкина о Золотой рыбке: «забросил старик невод – пришел невод с травою морскою». Ну, ничего, через 1-2 месяца мы «забросим невод» еще 3 раза. Нередко улов бывает только в 5-6 бакпосеве, а несколько раз был в 8 и 9-ом. А пока назначим канефрон. При невысоких уровнях бактериального обсеменения в почках при «молодом» нефродисбактериозе, что, похоже, есть и в данном случае, приема этой травки бывает достаточно для полной санации почек и прекращения всех симптомов болезни. Посмотрим.

Ключевые слова: вирус Эпштейн-Барр, атипичные мононуклеары, инфекционный мононуклеоз, нефродисбактериоз.

Клинические дневники доктора Маркова: Август 2009