Клинические дневники доктора Маркова - Июнь 2009

(Дальше будет).

Дальше было. Елена Павловна позвонила через неделю: боль почти прошла, кожа продолжала приходить в нормальное состояние, пациентка выздоравливала. Специфическую иммунизацию против VZV мы решили пока не проводить. Потому что повторные рецидивы опоясывающего герпеса после первого эпизода болезни – скорее исключение из правил, что обычное явление. Это может больше никогда в жизни не повториться, чего мы и пожелаем Елене Павловне.

Ключевые слова: опоясывающий герпес, постгерпетическая невралгия, ацикловир.

Четверг 11 июня 2009 года.

Последняя надежда.

С такими словами в кабинет зашла ко мне Люба, 33 лет. Основная жалоба Любы в том, что они с мужем (сначала она, а затем муж) мучаются непонятными симптомами: постоянный насморк, все время стекает слизь по задней стенке горла. Прямая речь: «Заснуть не можем, ляжем в постель и покашливаем как бабушка и дедушка». Дважды их лечили антибиотиками. Стало не лучше, а хуже. Врач ЛОР ведущей киевской городской больницы поставил диагноз «вазомоторный ринит» и сказал, что это не лечится, будете делать «кха-кха» всю жизнь.

Начинаем выяснять, где же истоки этих «непонятных» симптомов. Оказывается, что еще с 18 лет у Любы начались явления цистита. Дважды лечилась в стационаре, давали антибиотики. Потом еще многократно лечилась амбулаторно – и опять антибиотиками. Безрезультатно. Последний рецидив цистита был 6 месяцев назад. В течение последних 7 лет страдает от мучительной молочницы. Лечилась многократно, в том числе несколько раз – в профильном Республиканском НИИ и опять почему-то антибиотиками (обращаю внимание: лечение молочницы антибиотики «профессор назначал» - И.М.). У мужа история и состояние еще хуже – он еще больше и чаще принимал антибиотики, чем Люба. И, к сожалению, преимущественно занимался самолечением: благо сегодня антибиотики, которые врачи безумно и бездумно позиционируют как средство от всех болезней, доступны без рецепта в любой аптеке.

Кроме того, последние 2-3 года Любу периодически начала беспокоит боль в суставах и очень сильная усталость. Такая усталость, говорит, и апатия, что иногда не хочется вставать с постели, идти на работу, готовить еду. Из-за апатии и утрате интереса к жизни пыталась обращаться к психологу, затем к психиатру. Потом у нее ухудшилась ситуация с бронхами и теперь у нее явления бронхоспазма: «на выдохе шумит как в мехах». И на рентгене появилось усиление рисунка. И снова рекомендовали… принимать антибиотики.

Диагноз был уже ясен. Любе я сказал, что ее последняя надежда, скорее всего, оправдается. Потому что нет у нее вазомоторного ринита и ей с мужем не надо будет всю жизнь делать «кха-кха», как сказал ей добрый доктор. Основной диагноз у Любы – системный дисбактериоз с поражением носа, глотки, рта (там язык все время щиплет), влагалища, мочевого пузыря, бронхов. И все это - результат побочного действия многократных и совершенно необоснованных курсов назначенного врачами лечения антибиотиков. Уро-генитальная инфекция восходящим путем добралась в почки, в результате чего развился нефродисбактериоз с проявлениями синдрома хронической бактериальной интоксикации. Поэтому она завтра сдаст бакпосевы, и после этого будем ее лечить, как и стальных наших больных - аутовакциной, приготовленной из выделенных бактерий. И никаких антибиотиков: дальнейший самостоятельный их прием - это членовредительство, а назначение – профессиональное преступление.

(Дальше будет).

Дальше было. Дальше пока не было. На следующий день и в течение прошедшего после приема месяца Люба так и не пришла сдавать бакпосевы. Не знаю, почему. Не было времени, денег? Или просто не поверила, что у нее такой диагноз и все так быстро можно решить, если не применять антибиотики. Ну, в таком случае, это – нормально. Перед тем, как соглашаться на лечение в определенной клинике или у конкретного врача, необходимо выдать ему своего рода кредит доверия. Всегда говорю своим пациентам: если Вы не готовы мне довериться - возьмите паузу, подумайте, подождите, поищите альтернативной информации. Лечитесь только там и у того, кому Вы доверяете. Я не обижаюсь, если пациент по соображениям недоверия ко мне не приходит на обследование и последующее лечение. Сегодня – это полное его право. Пожелаем Любе здоровья.

Ключевые слова: системный дисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации, хронический насморк, вазомоторный ринит, хронический цистит.

Простое чудо.

Много лет тому назад, в далеком теперь детстве, я много раз смотрел по черно-белому телевизору на самом маленьком экране (сегодня таких просто нет) немой фильм (многие сегодня с трудом представляют, что это такое) с известным для своего времени актером Игорем Ильинским. Фильмов тогда было мало, не то, что теперь. Телеканал – один. И хорошие фильмы повторяли часто: их знали наизусть, обычно спеша в озвученных картинах произносить слова главных героев перед их репликами с экрана. Не помню даже точное название этой картины, как будто «Преображение Святого Йоргенсона». Суть фильма была вот в чем. Два закадычных приятеля попали в сложную жизненную ситуацию: остались без денег, скрывались от полиции, голодали, забрались в церковь чем-нибудь поживиться, наелись из церковных подношений и... заснули. А проснулись уже утром, когда вокруг церкви собралась толпа покалеченного народа, принявшая одного из них за святого и требующая чуда. Это был день Святого Йоргенсона, избавлявшего людей от врожденных уродств и приобретенных увечий. За всем происходящим пристально наблюдали два здоровенных полицейских, разыскивающих беглецов. Недолго думая, Игорь Ильинский стал изображать из себя Святого, а его приятель – беспомощного и неподвижного калеку на костылях. И вот на глазах изумленной публики, сделав несколько движений руками, закатив глаза и произнеся «молитву», «Святой» приказал «калеке» отбросить костыли и пойти своими ногами. И тот, сделав несколько сначала неуверенных движений, переступая с ноги на ногу всем телом, вдруг просто пошел, отбросив костыли, а затем пошел в веселый пляс да еще в присядку. Толпа взревела: Чудо! Чудо! Чудо!

Каждый раз, когда в клинику приезжает Юрий Вицентьевич из Житомира, я снова и снова вспоминаю этот фильм. Потому что, иначе как чудом, то, что произошло с Юрием, даже я назвать не могу, ни то, что его родные и знакомые. Хотя именно этого результата я ожидал после проведенного в клинике лечения.

Юрий Вицентьевич обратился в клинику в сентябре 2007 года. С июня 2007 года, т.е. за 3 месяца до обращения, без видимой причины началась сильнейшая боль в суставах нижних конечностей и костей таза с быстрым развитием полной обездвиженности. В крови СОЭ повысилась до 42 мм/ч. Установили диагноз ревматизма с острым ревматическим полиартритом, назначили антибиотики и кортикостероидные гормоны (преднизолон). Временное улучшение и - снова рецидив. На фоне гормонов повысился сахар, поставили диагноз сахарный диабет. При дополнительном обследовании «обнаружили» вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус, тоже пролечили. Три месяца безрезультативного лечения, которое больше напоминало холостой выстрел из пушки по площадям, чем попадание в цель и путь к выздоровлению.

Боль и утрата подвижности постепенно начали перемещаться выше по позвоночнику, на верхние конечности. Живой и подвижный по характеру, трудяга и кормилец семьи, вечно в бегах, Юрий в свои 42 года неожиданно для себя и окружающих превратился в полного инвалида, калеку, который без посторонней помощи не мог подняться с постели, одеться, дойти до туалета. Юрий, с его слов, почувствовал себя как лошадь, остановленная на полном скаку, которая летит через голову, падает, кувыркаясь, и больше не может подняться. Чувство жизненного тупика усиливал терапевтический тупик: пациент понимал, что лечение не помогает и болезнь прогрессирует.

В клинику Юрия Вицентьевича привезла жена, которая, в буквальном смысле этого слова, втащила мужа на себе по лестнице сначала ко мне сюда на «капитанский мостик», а потом в кабинет: на костылях, волоком. Сам он практически не двигался. После разговора с пациентом первым предположением стал диагноз реактивного полиартрита, который развился в результате хронической бактериальной инфекции в мочеполовой области. Пациент длительно страдал симптомами хронического уретро-простатита и цистита, хотя такие диагнозы ему ранее не устанавливали и лечение не проводили. Разумеется, никакого ревматизма (все классические ревмопробы были отрицательными) и никакой вирусной патологии (хроническое инфицирование ВЭБ и ЦМВ в латентной форме как вариант нормы) у пациента не оказалось, что подтвердили проведенные в клинике анализы.

При бакпосевах мы действительно обнаружили в большом количестве бактериальную инфекцию в мочеполовой системе: в уретре - протей и грибы кандида, в моче – кишечную палочку (E.coli), в соке простаты – фекальный стрептококк. Самое обидное, что одну из этих бактерий (фекальный стрептококк) у него уже находили дома в Житомире. И… пытались лечить антибиотиком (полное безумие – И.М.). Но, естественно, стало не лучше, а хуже. Из всех выделенных в клинике бактерий мы сделали первую аутовакцину. Курс лечения провели дома по месту жительства с 18 октября по 29 декабря 2007 г

На повторную консультацию Юрий приехал в клинику 4 марта 2008 года, всего через два месяца после окончания лечения. Но! Приехал сам, без жены, без костылей. В кабинет взбежал на одном дыхании, демонстративно несколько раз присел с вытянутыми руками (чудо!). Лицо парня в этот момент выражало полное блаженство. Мне тоже захотелось приседать вместе с ним, клянусь. Сообщил, что почти сразу после начала лечения отказался от гормональных препаратов. А костыли «отбросил» (как в фильме – И.М.) через 3 недели после начала лечения. Тем не менее, при проведении контрольных бакпосевов мочи были повторно обнаружены уринокультуры бактерий кишечной группы: энтерококк и протей. Был рекомендован и проведен 2-й курс иммунизации аутовакциной: с 15 апреля по 4 июля 2008 г.

Затем Юрий приехал к нам 2 октября 2008 г. и сказал: знаете доктор, осталась только одна проблема – по ступенькам, мол, спускаюсь не очень ловко, немножко болит голеностопный сустав. А поднимаюсь хорошо, и все остальное нормально (шутил, счастливчик – И.М.). При бакпосевах мы уже ничего не выделили. Но, тем не менее, сделали третью порцию вакцины, потому что дома в Житомире промежуточно еще выделяли фекальный стрептококк и кишечную палочку из мочи. Поэтому с 29 октября по 30 декабря 2008 г. мы провели третий курс лечения аутовакциной.

И вот сейчас с конца мая по начало июня были сданы 3 бакпосева мочи: все они оказались отрицательными. При этом жалоб у Юрия тоже практически нет: он уже и спускается по ступенькам вниз также ловко, как и поднимается. Юрий себя чувствует абсолютно здоровым человеком и называет это чудесным преображением (хотя фильма, который я помню с детства, в глаза не видел – И.М.). Юрий Вицентьевич говорит, что люди, которые видели его на костылях 1,5 года назад, не верят, что такое возможно, и считают, «что я придуривался, когда был на костылях, а теперь бегаю как мальчик». Ну, разве это – не Божий промысел!

Решение я принял такое. Юра сдает через 3 месяца (конец август - начало сентября) еще 3 контрольных бакпосева мочи, а потом еще трижды - через 3 месяца (конец ноября - начало декабря). И если, при сохранении на протяжении этого времени его сегодняшнего хорошего самочувствия, все бакпосевы будут отрицательными, значит это полная победа в отдельно взятом уро-генитальном дисбактериозе и реактивном артрите. Просто - точка. Больше ничего не будет плохого: Юра выздоровел, полностью. Простое чудо!

Ну, а кто сомневался: опыт зарубежной работы – его ведь не пропьешь.

Небольшое резюме. Реактивные поражения суставов на фоне хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы, вызванных бактериями кишечной группы, - скорее типичный диагноз, а не эксклюзивная патология. Считают, например, что сегодня в Скандинавских странах триггерным (пусковым) фактором примерно 90% всех поражений суставов является не ревматизм (стрептококковая инфекция), а именно бактерии кишечной группы. Так называемый полный или неполный (чаще) синдром Рейтера. Мы в этом вопросе продолжаем «пасти задних», лишая многих пациентов реальных шансов на выздоровление. Неправильная лечебная тактика (антибиотики и гормоны) превращают острые реактивные артриты, обусловленные хроническими бактериальными (не половыми!) инфекциями в мочеполовой системе, в хроническое деформирующее заболевание суставов, приводящее к частичной или полной инвалидности пациентов, которым в начальном периоде болезни еще можно было помочь. Так как, например, Юрию Вицентьевичу.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, реактивный артрит, аутовакцина.

Среда 17 июня 2009 г.

Ошибка.

Андрей, 25 лет, приехал вместе с мамой из Чернигова. Примерно 8 месяцев назад у Андрея без видимой причины появилась субфебрильная температура 37-37,2 ºС с небольшими «свечками» до 37,5 -37,6 ºС, хотя и редко. Кроме этого в паху справа увеличился лимфоузел. Затем Андрюше показалось, что стали увеличиваться и другие лимфоузлы, хотя кроме него этого увеличения никто не видел. Но Андрюша на этом зациклился. Лимфоузлы у себя, как доктор, ощупывает три раза в день: перед едой утром, в обед и вечером. Ну, и это закончилось тем, что несколько месяцев назад, под давлением пациента, ему даже сделали биопсию лимфоузла. Со слов мамы, хирург долго искал этот бедный несчастный лимфоузел, чтобы из него что-то взять на анализ. Но после гистологического исследования лаборатория дала заключение: «норма».

Кроме того, что увеличились лимфоузлы и появилась температура, заметил еще у себя «белую» мочу, начала болеть поясница в области почек, а кожа, со слов Андрюши, стала «белой» (бледной, по-видимому, – И.М.). Кроме того, постоянно начало болеть горло, появился затяжной насморк. Как хронического носителя золотистого стафилококка в носоглотке, Андрюшу пытались лечить… антибиотиками. Дали 2 антибиотика в конце января: сначала сумамед (безрезультатно), а затем Юнидокс. На этом антибиотике температура упала, но через несколько дней после отмены - снова повысилась. А затем с 3 по 11 марта дали третий антибиотик Фромилид – но уже без всякого результата.

За это время ничего вроде бы такого плохого в общем состоянии не происходило. Но на фоне субфебрильной температуры периодически начали болеть суставы, появилась небольшая слабость, периодически - головная боль, стал раздражительным, мнительным, нарушился ночной сон, появились элементы депрессивного состояния и настроения. В связи с этой температурой (а мама у Андрюши врач) мальчика обследовали на все: на ВИЧ, на гепатит С, на хламидии, на токсоплазмоз, на CMV, вирус Эпштейн-Барр (даже пытались назначать противовирусную терапию). Кроме того, сделали даже подзабытую реакцию Видаля на брюшной тиф и реакцию Провачека на сыпной тиф. В связи с тем, что появилась какая-то сыпь (я бы даже сказал «сыпушка» - И.М.) на лице, заподозрили… красную волчанку и трижды делали анализ на LE-клетки и – опять ничего не нашли. У Андрея исключали: ревматизм (ревмопробы оставались практически нормальными), туберкулез (диагноз тоже был снят), ну, и разумеется, онкологию (биопися лимфоузла оказалась нормальной). Короче, за эти 8 месяцев пациент прошел медицинский Крым и Рим – и ничего. Дважды лечился в больнице – и тоже ничего. Диагноза нет.

Постепенно у мальчика начинают развиваться депрессивное настроение, переходящее в психические расстройства, фобии. Мнительность достигает такой черты, что он перестает общаться с друзьями, сутками лежит дома в постели. Мама мальчика – врач, но она – не авторитет. Как известно, нет пророка в своем отечестве. Андрей объясняет маме, что все воспалительные процессы у него – «это предраковое состояние», в связи с чем он даже готов пройти курс химиотерапии (это - в 25 лет! – И.М.), чтобы «все убить» (имеется в виду все, что может привести к раку – И.М.).

Из отдаленного анамнеза выяснили, что еще в 2004 году был приступ резкой боли в животе. При этом лейкоциты повышались до 16 тысяч с резко выраженным левосторонним сдвигом – до 93% нейтрофилов, из которых 23% составляли палочки (норма – до 5%). Диагноз тогда тоже остался не установленным.

Вот как мне видится ситуация сегодня: у Андрюши - хроническая бактериальная (не вирусная!) инфекция, очаг которой находится в почках. Возможно, она тянется с детства, потому что, хотя в детстве Андрюша и был относительно здоровым ребенком, но в течение нескольких лет был период, когда из-за частых ангин он неоднократно получал антибиотики, которые обычно приводят к развитию нефродисбактериоза с последующим развитием пиелонефрита. В этом плане настораживали: болевой эпизод в 2004 г. с признаками бактериального воспалительного процесса, а затем с 2008 г. - затяжной субфебрилитет, присоединившиеся артралгии, боль в пояснице, «белая моча» (пиурия – И.М.), бледность кожи как проявление хронической интоксикации, которая только начинается, слабость, повышенная утомляемость, депрессия, различные фобические настроения. Это – только начало пути. Это - проявления синдрома хронической бактериальной интоксикации (СХБИ) как внешнее отражение еще скрыто протекающего пиелонефрита, основные симптомы которого могут появиться только через несколько лет.

СХБИ внешне еще почти не выражен – Андрюша старается держаться достаточно бодро. Хотя на стуле сидит вяло, как-то согнувшись, как дедушка. Но при этом говорит, что чувствует себя вполне хорошо. Внешне выглядит как человек уставший. И все, что с ним происходит, с вероятностью 95%, связано с хронической бактериальной инфекцией в почках. Андрюше, в связи с тем, что продолжают болеть почки, назначили контрастную урографию, но, слава Богу, пока не успели сделать. И не надо. Это нежелательная процедура при наличии хронической бактериальной инфекции, которая может привести к дальнейшему распространению бактерий и увеличению очага воспаления. Кроме того, у Андрюши, который нерегулярно живет половой жизнью, имеются еще и симптомы хронического уретро-простатита. Еще периодические, еще непостоянные, не навязчивые. Но, тем не менее: боль в промежности, в яичках, в крестце, нарушения семяизвержения (или ускоренное, или болезненное). Хотя такой диагноз пациенту еще не выставляли.

В общем анализе крови, сделанном в клинике, было выявлено повышенное содержание лейкоцитов (13,5 тысяч), выраженный левосторонний сдвиг в формуле крови. А в анализе мочи - лейкоциты, покрывающие все поле зрения, белок и очень много бактерий, что подтверждало предположение о наличии бактериального воспалительного процесса в почках.

Кроме того, в клинике мы еще сделаем бакпосев мочи (ранее ни разу не проводили), а мама организует и сделает еще трижды бакпосевы мочи дома, и посмотрим, какой у нас будет улов. Если мы поймаем те кишечные бактерии, которые все это вызывают (кишечная палочка, фекальный стрептококк, энтеробактер, протеи, клебсиеллы и т.д), то пролечим Андрея, как и других наших пациентов, аутовакциной. И он снова будет здоровый и счастливый. И перестанет все время щупать свои лимфоузлы, появится время жениться.

(Дальше будет).

Дальше было. К сожалению, я ошибся. Ошибся не с диагнозом, а со сроками развития болезни. Буквально через несколько часов после приема в клинике, по дороге домой у пациента появился вначале легкий, но быстро усиливающийся озноб. После приезда домой температура повысилась до 39 ºС, ночью почти не спал из-за боли в пояснице, частого мочеиспускания. Мама, ориентированная по диагнозу сына, на следующий день отвезла его в нефрологическое отделение, куда он был госпитализирован по скорой помощи с диагнозом «острый пиелонефрит» и «острый простатит». Хотя, по сути, это был дебют давнего, хронического бактериального воспаления в почках и в предстательной железе. Воспаления, которое развилось и протекало как уро-генитальный и нефродисбактериоз, первые клинические проявления которого можно было теперь с уверенностью отнести к 2004 г. Формирование этого дисбактериоза произошло еще раньше: в детском возрасте, когда ребенка в связи с частыми ангинами неоднократно «кормили» антибиотиками. Т.е. общую давность заболевания у моего пациента я оцениваю периодом не менее 15 лет. Дебют пиелонефрита, практически совпавший с днем консультации в клинике, только подтверждал предположение о том, что дисбактериоз в мочеполовой области действительно носил многолетний характер.

При бакпосевах мочи в клинике и дома были выделены кишечная палочка (типичный возбудитель данного заболевания) и синегнойная палочка, что было несколько неожиданной находкой. Синегнойка относится к внутрибольничным инфекциям, и пациент заразился ею, вероятнее всего, в течение последних 7-8 месяцев, когда проходил многократное обследование в условиях амбулатории и стационара. Возможно, именно присоединение этой микст-инфекции, что я не учел в своих диагностических рассуждениях, и стимулировало столь быстрое развитие патологического процесса.

В течение 3 недель пациент в тяжелом состоянии находился в нефрологическом отделении, снова получал антибиотики. Но на этот раз это была действительно необходимая мера: пациента нужно спасать от почечного сепсиса, который у него развился. К вакцинации мы смогли приступить только в конце июля и теперь ждем результата.

Ключевые слова: субфебрилитет, нефродисбактериоз, хронический пиелонефрит, синдром хронической бактериальной интоксикации, аутовакцина.

Четверг 18 июня 2009 года.

Псевдохламидиозный триптих.

Суммируя данные последних 3-4 рабочих дней, должен отметить, что за этот короткий период мне трижды пришлось столкнуться с псевдохламидиозом, что было связано с врачебными ошибками.

Первое наблюдение. Молодая женщина, 36 лет. В связи с левосторонним гидросальпинксом (скопление жидкости в полости левой маточной трубы после перенесенного воспаления в трубе – И.М.), диагноз которого потом был вообще снят, женщине проводят 10 июня текущего года лабораторное исследование на половые инфекции. И в одном из анализов, методом ПИФ находят микоплазму, уреаплазму и хламидию. Одновременно. Это сразу вызвало сомнения. Во-первых, с учетом того, что сам по себе метод ПИФ дает не менее 40% ложно положительных результатов. А во-вторых, настораживало то, что все три инфекции выявлены в совершенно одинаковом количестве: везде стояло «++». Такого тоже не бывает. Одна инфекция доминирует, вторая слабее, а третья вообще обычно не поддается обнаружению. Это – так называемая микробная конкуренция. Так, известно, что в случае одновременного заражения вирусами гепатитов В и С вирус гепатита С, как более сильный и агрессивный, подавляет репликацию своего конкурента. В результате у человека развивается активная хроническая HCV инфекция, а заражение HBV заканчивается (не приводя к заболеванию!) формированием стойкого постинфекционного иммунитета как после естественной прививки. Это явление можно было бы назвать своеобразной микробной спикериадой: претендентов много, а кресло доминирующей инфекции – одно.

Возникли сомнения в достоверности положительных результатов исследования на хламидиоз, на основании которых пациентке и ее мужу одновременно (без обследования – И.М.) назначили курсовое лечение, включавшее по 14 наименований препаратов (в том числе – по два антибиотика) стоимостью около 3500 грн на персону. Но к счастью мы успели вовремя остановить этот беспредел. Для уточнения ситуации в клинике были проведены дополнительные исследования крови методом ИФА для обнаружения антител к хламидиям. Ведь все очень просто: есть антитела – есть острая или хроническая инфекция, локализацию которой нужно установить. Нет антител – нет инфекции. И все положительные «находки» хламидий методом ПИФ, обнаружения «ключевых» клеток в соскобе и даже методом ПЦР – заведомые ошибки. Правда, просто? И даже без медицинского образования можно в этом разобраться.

Сделали анализ, и оказалось, что у женщины антител к хламидиям классов иммуноглобулинов G (хроническое заражение) и А (острое) нет вообще. А это значило, что в последние 6 месяцев у нее хламидиоза нет и не было. А назначенное лечение, не говоря уже о его финансовой стоимости, ничего кроме вреда принести не могло.

Второе наблюдение. Молодая женщина 32 лет. В декабре 2008 г. после полового контакта с постоянным партнером появились выделения, легкий зуд, дискомфорт. Обратилась к врачу, при обследовании были «обнаружены» хламидии и уреаплазма. Настоятельно рекомендовали обследовать партнера. Обследовали и - ничего не выявили. Тем не менее, было назначено и проведено по полной программе лечение (включавшее 2 антибиотика) и женщине, и ее партнеру. Хотя вопрос остался открытым: а чьи же это, собственно, хламидии, если у женщины есть, а у мужчины нет. Но, тем не менее, партнер молча проглотил эту обиду вместе с антибиотиками.

Через месяц анализы взяли повторно, и хламидии уже вроде бы не нашли, но снова «нашли» уреаплазму и опять – только у моей пациентки. Доктор снова назначила лечение обоим, на чем категорически настаивала, мотивируя свои рекомендации тем, что «все мужчины сами не болеют, а нас (женщин – И.М.) заражают». Тут мужчина взбунтовался, вспомнив первый курс лечения, и союз распался. Женщина потеряла своего гражданского мужа. И после этого еще дважды лечила антибиотиками уреаплазму.

Сегодня у женщины жесточайший урогенитальный дисбактериоз как результат многократного применения антибиотиков: обильные выделения с неприятным запахом, нестерпимый зуд, отечность наружных половых органов и влагалища. О половой жизни уже почти полгода вообще даже думать не может. Появилось учащенное мочеиспускание как проявление дополнительного развившегося цистита.

Просматриваю анализы моей пациентки, которые ей проводили до обращения ко мне в клинику, и нахожу любопытный результат. Оказывается еще в мае этого года, т.е. спустя 5 месяцев после якобы выявленных хламидий, при обследовании крови антител к хламидиям выявлено не было (не было их выявлено и при обследовании у нас в клинике). А ведь после перенесенного хламидиоза, даже успешно пролеченного, антитела раньше чем через 6 месяцев не исчезают. Отсюда резюме: хламидиоза у моей пациентки и у ее партнера не было вообще. Анализы делали в Запорожье в частной клинике, и сделаны они были методом ПЦР. Это к вопросу о том, что в неумелых (или ловких) руках даже хорошие методы могут нагло врать. И в данном случае соврал метод ПЦР. Потому что хламидии «обнаруженные» методом ПЦР при отсутствии антител в крови – это заведомо ошибочный результат. А с учетом того, что уреаплазма вообще в лечении не нуждается, судьбе моей пациентки, которой полгода проводили совершенно не нужное, более того – вредное лечение, явно не позавидуешь. За врачебную некомпетентность она сполна заплатила собственным здоровьем, потерей гражданского мужа, полным отсутствием половой жизни, в конце концов – деньгами. И сколько еще уйдет времени на восстановление утерянного – неизвестно. Моральная травма останется на всю жизнь.

И последнее, третье наблюдение. Женщина, 31 год. Последние 4 года безуспешно лечит хламидии. Подавлена, в полном отчаянии, говорит, что «неизлечимо больна», «жизнь с такой болезнью теряет смысл» Неоднократные курсы антибиотиков, множественные назначения различных иммуностимулирующих препаратов, гепатопротекторов и прочих лекарств. И – ничего не получается. Хламидии обнаруживают снова и снова, объясняя ситуацию их необычайной устойчивостью к антибиотикам, проводимому лечению в целом, «отсутствием иммунитета», плохой окружающей экологией, нарушениями режима полового воздержания. Хотя о каком нарушении «режима» можно говорить, если моя пациентка в течение всех 4 лет лечения вообще не имела ни одного полового контакта. Вначале по рекомендации врачей, а затем из страха заразить полового партнера такой «страшной и неизлечимой» инфекцией.

Смотрим анализы. Первый раз хламидии были обнаружены в ноябре 2005 г. хорошо известным нам теперь методом ПИФ в Киевском городском КВД. Затем - в январе 2006 г. и снова методом ПИФ. И еще - в июне 2006 г., а затем еще один результат положительный за апрель 2008 г. и последний был уже в 2009 г. Внимательно смотрим. Еще в октябре 2006 г. пациентка была параллельно обследована методами ИФА и ПЦР в одной столичной лаборатории, которая, как правило, дает ложно позитивные ИФА тесты по крови на хламидии, но никогда – ложно отрицательные. И вот у пациентки серологическими методами и трижды методом ПЦР хламидии обнаружены не были.

Если бы мы сегодня, спустя три года после тех событий, провели эти исследования и получили отрицательные результаты, даже при наличии серьезных сомнений относительно хламидиоза, у нас не было бы объективных оснований снимать установленный тогда диагноз. Но в данном случае у пациентки практически одновременно были сделаны ПИФ, ПЦР и ИФА тесты на эту инфекцию. ИФА и ПЦР - отрицательные, ПИФ – положительный, что на 100% подтверждает ложно положительный результат этого морально устаревшего метода, который многим государственным лечебным учреждениям достался в наследство от СССР из прошлого века. Но голову бедной женщине заморочили, и несчетное количество раз пролечили несуществующий хламидиоз. Мы повторили анализы сейчас методом ИФА, и, разумеется, никакого титра антител к хламидиям у нее нашли. Да его и не было, как и не было самого хламидиоза. Но ее продолжали лечить и каждый раз – применяя все новые и «более сильные» антибиотики. Последний раз назначали лечение весной этого года. К этому времени у пациентки развился тяжелейший уро-генитальный дисбактериоз, вызванный бактериями кишечной группы, эрозия шейки матки, синдром Рейтера (боль и припухлость суставов) и синдром хронической бактериальной интоксикации с тяжелейшей депрессией. Из всех уро-генитальных точек при бакпосевах (уретра, влагалище, цервикальный канал) неоднократно выделяли фекальный стрептококк, который является основной причиной всех ее сегодняшних проблем. Но на эту бактерию никто вообще не обратил никакого внимания. Наши посевы мы еще только взяли.

Вот так, внимание: псевдохламидиоз, диагноз которого устанавливают псевдоврачи, которые назначают псевдолечение. Поэтому до лечения любой уро-генитальной инфекции лучше подтвердить этот диагноз в другой лаборатории или в другой клинике, используя современные методы диагностики.

Ключевые слова: хламидиоз, антибиотики, уро-генитальный дисбактериоз, ПИФ.

Пятница, 19 июня 2009 года.

Отпускаю на свободу.

На прием пришла наша пациентка, которая впервые обратилась в клинику 1,5 года назад. В течение нескольких месяцев лечилась по поводу урогенитального дисбактериоза, прошла обследование на TORCH-инфекции в связи с планирования беременности, а потом на целый год исчезла из поля зрения. Само по себе это является хорошим признаком: когда пациент забывает о своем лечащем враче, значит, он ему больше не нужен.

В этот раз пациентка пришла вместе с мужем, который неожиданно сам стал пациентом. Муж – иностранец (по-русски ничего не понимает). Живут периодически то в Киеве - то на родине мужа, то вместе – то врозь. В этот раз на неделю решили встретиться и пожить вместе, отдохнуть в Киеве, благо – летний пляжный сезон. И тут – такая незадача. Через какое-то время после секса у мужа появились высыпания (красные точечки) на головке полового члена и крайней плоти, зуд, покраснение, отечность. Пришли встревоженные и напуганные: что это такое, откуда появилось и что делать? Такие милые ребята, и тут такая засада, приехали, называется, отдохнуть. Тем более, несколько месяцев перед этим не виделись…

Что же это такое? Да все очень просто, проще не бывает. В данном случае после активного и продолжительного секса развился элементарный баланопостит: бактериальное воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Воспаление это вызывают преимущественно бактерии кишечной группы, которые ежедневно попадают на наши слизистые оболочки и кожу из нашего кишечника и могут до поры до времени «проживать» там совершенно бессимптомно, и грибы рода Кандида. Сыграли свою негативную роль и дополнительные пусковые факторы: перелет из одного часового пояса в другой, физическое переутомление, бессонные ночи, механическое раздражение. Баланопостит никакого отношения к половым инфекциям не имеет. Да и вообще, иногда даже с половой жизнью не связан: может периодически возникать как проявление дисбактериоза кожи головки члена и крайней плоти. Соответственно, и в лечении антибиотиками не нуждается. Более того: применение антибиотиков в данном случае как при любом дисбактериозе полностью противопоказано.

А что же происходит обычно? Обычно мужчина с баланопоститом обращается к урологу и его по полной программе обследуют на все половые инфекции: и кровь, и соскобы, и мазки. При этом нередко «находят» уреаплазму или гарднереллу, которые (даже если они есть, а не просто умышленно «обнаружены») ни малейшего отношения к симптомам этого заболевания не имеют. А дальше с важным видом объясняют, как это все страшно и опасно. И назначают целую кучу совершенно не нужных, бесполезных и откровенно вредных препаратов, включая несколько антибиотиков. А что же делать мужчине, который в этом вопросе ничего не понимает и полагается на совесть врача? Конечно, он обычно безропотно глотает все таблетки и выполняет другие назначения. Нередко при этом переводя острый эпизод дисбактериоза кожи полового органа, который мог бы через несколько дней полностью закончиться самостоятельно, в хронический воспалительный процесс, многократно рецидивирующий на протяжении многих лет. Что уж тут говорить о качестве половой жизни и жизни вообще такого мужчины, который носит свой член в штанах как хрупкий хрустальный стебель, к которому боится лишний раз притронуться, чтобы не спровоцировать очередной рецидив этой мучительной болезни.

А что же действительно нужно делать? Да ничего особенного. Во-первых, не нужны никакие анализы на половые инфекции. Самое большое, что можно сделать, так это провести бакпосевы с кожи головки и крайней плоти, чтобы определить чувствительность выделенных бактерий к бактериофагам. И то, такое исследование в большей степени показано при рецидивирующем процессе. Во-вторых, на 1-2 дня желательно ограничить половую жизнь. И, в-третьих, выполнить элементарные местные процедуры, которые позволяют за несколько дней вообще забыть об этой проблеме. Через пару дней орган снова становится рабочим, возвращая мужчине и женщине радость половой жизни.

Только в июне я подобным образом «отпустил на свободу» трех мужчин с баланопоститами, договорившись, что если воспаление не пройдет – они через несколько дней вернуться в клинику. Никто не вернулся. Простой диагноз простого заболевания требует простого лечения. И диагностические, и терапевтические премудрости тут не нужны.

Ключевые слова: баланопостит, дисбактериоз.

Четверг, 25 июня 2009 г.

Генитальный герпес: неожиданный поворот.

Молодой мужчина, 41 год. Из анамнеза известно, что в 2003 году вернулся в Украину (длительно жил за рубежом), перемерз, и после этого впервые «выскочил» герпес на подбородке. В течение трех лет это повторялось примерно 2-3 раза в году и особенно пациента не беспокоило. С 2006 года герпетические высыпания впервые появились на половом члене (первый раз - после посещения бани). Появление высыпаний, как правило, сопровождалось предвестниками: тянуло левый глаз перед высыпаниями на лице, а перед генитальными – отдавало и тянуло в правую ногу. Т.е. клинически вроде бы это действительно был герпес.

Последний рецидив был в ноябре 2008 года. И вот сейчас 22 июня 2009 года появились сначала герпетические высыпания на подбородке, а на следующий день 23 июня - на половом члене. И хотя сегодня (3-4 день высыпаний) пузырьки были очень слабо выражены и вообще сроки для выделения вируса были уже не самые оптимальные, мы все-таки постарались получить мазки-отпечатки для проведения ПЦР исследования на вирусную ДНК.

И вот спустя 2 дня мы получили результат: и на подбородке от 22 июня, и на члене от 23 июня был выделен 2-ой тип вируса простого герпеса. Таким образом, получается, что высыпания на лице были вызваны вирусом генитального герпеса. Я естественно задал вопрос, а не было ли накануне орогенитального секса? Потому что представить себе самопроизвольное рецидивирование на лице высыпаний герпеса 2-го типа сложно. Мне таких высыпаний раньше не приходилось встречать. Но ответ был отрицательным: накануне вообще секса не было. Еще можно было бы предположить контактно-бытовое распространение вируса 2 типа. Это если бы сначала высыпания появился на члене, а потом контактно вирус был инокулирован (втерт) инфицироваными пальцами в подбородок. Но нет. Все было наоборот: сначала высыпания появились на подбородке, а только потом на следующий день - на половом члене.

Таким образом, это был тот редкий и по своему уникальный случай, когда высыпания лабиального герпеса (в данном случае - на подбородке) действительно были вызваны вирусом простого герпеса 2-го типа. К вопросу о разграничении зон рецидивирования вирусов простого герпеса. Ранее мы в клинике установили, что примерно в 15% случаев на половых органах высыпания вызывает вирус 1-го типа, а в 5% - в пузырьках одновременно были обнаружены вирусы 1-го и 2-го типов. Но вот на лице рецидивы высыпаний, вызванных вирусом 2-го типа, ранее ни разу подтвердить нам не удавалось. И вот – случилось. Во истину: век живи, век учись.

Пациенту я расписал схему лечения. С 20 августа начинается иммунизация герпетической вакциной в сочетании с гропринозином, а с завтрашнего дня – вальтрекс в супрессивной дозировке. Общий курс лечения заканчивается последней 10-ой инфекцией вакцины 9.09.09. Посмотрим на это событие с изотерической точки зрения. Мы с пациентом очень рассчитываем, что такая дата окончания лечения прогностически должна иметь благоприятное значение для ожидаемого положительного эффекта. И ведь в каждой шутке есть только доля шутки. Тем более в такой часто эмоциональной и математически неточной науке, как медицина.

Ключевые слова: генитальный герпес

Прощай, дисплазия!

На прием пришла молодая женщина 40 лет с девочкой 5 лет. Лица пациенток показались мне знакомыми, хотя в регистратуре сказали, что прием первичный. Действительно, девочку привели на первичный прием в связи с частыми простудными заболеваниями, постоянным насморком, затяжным кашлем, которые появились после начала посещения детского сада. А вот с ее мамой мы познакомились еще в феврале этого года, когда она была первый раз у меня на приеме. Именно разговор с мамой оказался крайне интересным и во многом поучительным.

Гинекологические проблемы у Ольги начались давно, около 20 лет тому назад с началом половой жизни: «Воспаление у меня - сколько себя помню». Периодически находили то уреаплазму, то гарднереллу. Многократные курсы лечения с применением антибиотиков, противовоспалительных препаратов, иммуностимуляторов приносили временное облегчение, а затем все снова повторялось. Самое обидное, что, несмотря на соблюдение всех рекомендаций лечащих врачей, в том числе ограничивающих половую жизнь молодой женщины, «светлые» промежутки между курсами лечения и необходимостью снова и снова обращаться к гинекологу, постепенно сокращались. В 1996 г. наступила первая беременность, которая успешно завершилась рождением сына. А в 2004 г. от второй беременности родила девочку, с которой сегодня и обратилась на прием.

Счастливое материнство, счастливая семейная жизнь... Все омрачали постоянные гинекологические проблемы, нараставшие как снежный ком. Уже после первых родов развился хронический эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки – И.М.) и эндометриоз. Присоединились эндокринологические проблемы: нарушилась нормальная продукция женских половых гормонов. В 2002 г. из-за образовавшейся кисты был удален левый яичник. В матке были обнаружены 3 полипа, на шейке матки – постоянно подкравливающая эрозия и дисплазия. В связи с выявлением папилломавирусной инфекции (ВПЧ), которая, как объясняли женщине, была причиной эрозии и дисплазии и «обычно приводит к раку шейки матки» в 2008 г. вместе с мужем дважды проходили длительные курсы противовирусного лечения. Противовирусное лечение, несмотря на потраченные деньги и побочные эффекты (из-за высокой температуры, постоянного озноба почти месяц женщина не могла ходить на работу), так же повлияло на эрозию и дисплазию, как бой в бубен и шаманские танцы вокруг костра - на стоимость гривни по отношению к доллару. А примерно за месяц до обращения ко мне в клинику еще присоединился и генитальный герпес, что является логическим продолжением и типичным развитием патологического процесса у пациентов, которым многократно назначали курсы лечения антибиотиками с их тяжелым супрессивным воздействием на иммунную систему. За время наблюдения и лечения было проведено 4 хирургических процедуры по удалению дисплазии. Но тщетно: как у фокусника в шляпе всегда обнаруживают кролика, так и дисплазию после каждого контрольного визита к гинекологу снова и снова обнаруживали на прежнем месте в 4-5 точках на шейке матки. Это состояние уже вслух называли предраковым.

В таком состоянии безысходности из-за полного терапевтического тупика женщина и обратилась в феврале этого года ко мне на прием. Я объяснил тогда, что ни уреаплазма с гарднереллой, ни ВПЧ никакого отношения к ее проблемам, включая эрозию и дисплазию, не имеют. Основной диагноз, с которым действительно нужно бороться, это – уро-генитальный дисбактериоз. И применение антибиотиков в данном случае абсолютно противопоказано. При проведении бакпосевов мы действительно выделили из уретры, влагалища, цервикального канала и из мочи бактерию кишечной группы: ползучий рост (тотальное неконтролируемое заселение) протея мирабилис. Из выделенных бактерий в сочетании с некоторыми другими бактериями кишечной группы, взятыми из музея, приготовили аутовакцину, лечение которой закончили в апреле.

Ровно через месяц, в мае того же года, пациентка пошла на плановый осмотр к гинекологу, с которой они за время лечения сблизились и подружились, как это обычно бывает у долго общающихся врача и пациента. Разговаривая и шутя на отвлеченные темы, пациентка забралась в кресло. Доктор, не прекращая разговора, начала инструментальный осмотр. А еще через некоторое время на экране большого монитора, подвешенного к потолку, крупным планом оказалось самое интимное место: шейка матки. И тут доктор остановилась не полуслове, как споткнулась. Очагов дисплазии и эрозии, которые казались непобедимыми, не было. С экрана монитора на пациентку смотрела чистенькая розовая слизистая шейки матки, и трудно было поверить, что «там» ничего такого «раконосного» больше нет.

А ведь ничего такого необычного мы и не делали. Просто адекватно пролечили уро-генитальный дисбактериоз, с которым, собственно, и были связаны нарушение структуры и целостности слизистой оболочки шейки матки. А уреаплазма с гарднереллой во главе с ВПЧ остались, что лишний раз подчеркивало их полную непричастность к данным диагнозам.

Ну, что ж, прощай, дисплазия! Приятно, что ни говори, так случайно узнать о своей маленькой победе над «неизлечимой» болезнью. Победе, которая отменила вынесенный приговор и вернула радость и счастье в большую человеческую жизнь.

(Дальше будет).

Дальше было. Сегодня 17 ноября 2009 г., спустя почти 5 месяцев после майского визита, Ольга была у меня на повторном приеме. При контрольном исследовании мазка из цервикального канала, в котором при первом посещении клиники лейкоциты «густо покрывали все поле зрения» были обнаружены только 2-4 клетки (норма). Контрольные бакпосевы пришли «чистыми», жалоб не было. Но, и самое главное: при контрольном осмотре у гинеколога даже малейших намеков на дисплазию обнаружено не было. Теперь уж точно: прощай, дисплазия.

Ключевые слова: дисплазия, эрозия шейки матки, уро-генитальный дисбактериоз, ВПЧ, аутовакцина.

Клинические дневники доктора Маркова: Июль 2009