Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
Поиск по сайту
Карта сайта
Диагностика клещей
Диагностика клещей
Ваши отзывы
Ваши отзывы

Клинические дневники доктора Маркова - Апрель 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Март 2009

Еще одна «страшная» история о мононуклеозе
Семейная молочница
Синдром Рейтера.
Горе от ума 2.
Залечили.
Заколдованный Принц (или очередная жертва синдрома хронической интоксикации).
Две короткие блиц-истории.
Грустная история о гинекологах.

Четверг 2 апреля 2009 года.

Еще одна «страшная» история о мононуклеозе

Чудная девочка Соня, 2 года и 2 месяца. Ровно год назад в марте 2008 года Соня попадает с диагнозом лакунарной ангиной в одно из отделений детской инфекционной больницы г.Киева. Через несколько дней лечащий врач изменяет ребенку диагноз лакунарной ангины на диагноз инфекционного мононуклеоза. Притом, что у ребенка через неделю от начала заболевания в крови антитела IgМ к вирусу Эпштейна-Барр вообще отсутствуют и обнаруживаются только ранние антитела IgG (ЕА). То есть те, которые появляются не раньше чем через 2 недели от начала заболевания и (без исключения!) в обязательном порядке – после антител IgM (которые в данном случае отрицательные – И.М.).

Таким образом, на основании серологического исследования крови у ребенка инфекционного мононуклеоза вообще не было, и этот диагноз был установлен ошибочно. А вот дальше события развиваются вообще странным образом. Девочку многократно обследуют на маркеры ВЭБ. В апреле 2008 года антитела IgG к вирусу еще остаются положительными. А затем, начиная с июня 2008 года, на протяжении полугода вообще ни одного класса антител (IgМ, IgG ранние, IgG капсидные и IgG ядерные) не определяются. Т.е. полный нонсенс: таких «чудес» в природе Эпштейна-Барр вирусной инфекции вообще не бывает. После однажды перенесенного заражения этим вирусом пожизненно в крови ребенка или взрослого определяют различные классы антител в определенной последовательности.

Тем не менее, дальше – еще чуднее. В январе 2009 г. опять «находят» (правда, уже в другой лаборатории) антитела IgG ранние, а в марте 2009 года - антитела IgG капсидные. А вот IgG ядерных и IgM как не было, так они и не появились. На основании этих анализов лечащий доктор-инфекционист делает заключение о том, что у ребенка имеется «угроза хронизации Эпштейна-Барр-вирусной инфекции». В связи с этой «угрозой» ребенку на 3 месяца пытаются назначить ацикловир, Эпштейна-Барр-вирусный иммуноглобулин и еще 5-6 препаратов, которые тоже имеют побочные эффекты. Еще в феврале 2009 г. у ребенка при бакпосеве из носоглотки были выделены золотистый стафилококк, энтеробактер (кишечная бактерия) и грибы кандида. Но особого значения этому не придали, собираясь лечить вирус Эпштейна-Барр. Основной проблемой мама Сони все-таки считает постоянно красное горло, частые простудные заболевания и увеличение шейных лимфоузлов. А также задает резонный вопрос: так надо ли сегодня лечить этот вирус или не надо?

Рассуждаем в слух вместе с мамой, которая хорошо вникла в эту проблему и с ней на простом уровне можно достаточно подробно обсудить ситуацию. Во-первых, у ребенка не было инфекционного мононуклеоза по клиническим и серологическим показателям. Хотя до последнего момента маму уверяли в наличии у ребенка «значительного увеличения печени и селезенки», а также всех лимфоузлов (печень, селезенку и лимфоузлы сейчас еще предстоит посмотреть – И.М.). Во-вторых, любая перенесенная острая ВЭБ-инфекция (клинически манифестная в форме мононуклеоза, или бессимптомная) всегда переходит в хроническую форму с пожизненным носительством вируса. И в 100% случаев – это вариант нормы. С этим не нужно и бессмысленно бороться. Так же как с вечерним закатом, которым обязательно завершается каждый прожитый нами день. Поэтому априори ребенку не показано никаких вариантов противовирусного лечения. Ну, и, наконец, в-третьих. Сейчас надо хорошо разобраться еще с одним, но принципиально важным вопросом: а есть ли вообще у ребенка хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция или нет. Мононуклеоза не было, это понятно. Потом почти полгода тесты на ВЭБ были отрицательными, а затем опять стали положительными. Поэтому возможно, за эти полгода и произошло заражение вирусом Эпштейна-Барр с первичной хронизацией, как и положено. Но характер появления и последнего обнаружения антител совершенно не типичны для этой инфекции. Поэтому, наверное, для начала нужно все-таки провести корректное серологическое обследование ребенка.

При осмотре у Сони действительно были обнаружены увеличенные лимфоузлы, но только заушные, чуть-чуть затылочные и немного – переднешейные. Т.е. региональные по отношению к носоглотке. И все: остальные лимфоузлы не увеличены. Т.е. нет системного увеличения лимфатических желез, характерного для активной формы хронической ВЭБ-инфекции. Печень всего на 1 см выступала из-под реберной дуги, а селезенка вообще оказалась нормальных размеров. Поэтому гепато-лиенального синдрома, о котором так настойчиво твердили маме врачи, в данный момент у ребенка нет. И можно теперь только сомневаться, а был ли он вообще. Хотя сегодня это уже вопрос без ответа. Зато у девочки большие рыхлые миндалины, в которых «живет» золотистый стафилококк. Стафилококк, который, скорее всего, и вызвал ту лакунарную ангину, с которой она год тому назад попала в инфекционное отделение. Поэтому начинать лечение надо не с ацикловира, а со специфической иммунизации Сони против золотистого стафилококка. И ребенок будет здоров.

(Дальше будет).

Дальше было. Сегодня 7 апреля, на Благовещение, Соня с мамой были у меня на повторном приеме. Все тесты на вирус Эпштейна-Барр (ИФА и ПЦР) оказались абсолютно отрицательными. Т.е. такой «страшной» инфекции, которую собирались усиленно «лечить» на протяжении 3-х месяцев, у ребенка вообще нет. Поэтому, как и планировали, назначили схему общей и местной специфической иммунизации против золотистого стафилококка с надеждой, что к осени с Божьей помощью ребенок перестанет болеть.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барр, золотистый стафилококк.

Понедельник 6 апреля 2009 года.

Семейная молочница

Красивая девочка Соня из Днепропетровска, 14 лет. Возраст ребенка, а кажется взрослой девушкой, Джульетой. Акселерация. Проблема у Сони давняя. Со слов мамы, которая тоже сидит напротив меня, буквально сразу после рождения у девочки развилась молочница (по-видимому, вульвовагинит – И.М.). Когда мама сказала, что она сама страдает молочницей с детства, примерно с 10 лет (а сейчас ей 38 дет – И.М.), которую регулярно несколько раз в году лечат, а вылечить не могут, я подумал, что ребенок мог заразиться контактным путем во время родов. Затем мама сказала, что в 2-3 года Соне установили диагноз полового хламидиоза !?). И, разумеется, несколько раз пролечили антибиотиками.

С этого момента стало интереснее, потому что не понятнее. Половой хламидиоз у ребенка такого возраста (а мне уже неоднократно приходилось сталкиваться с подобными диагнозами, которые на поверку оказывались бредом сумасшедшего – И.М.) – громадная редкость.

Мы стали выяснять подробности. Оказалось, что Соня родилась путем кесаревого сечения. А при таком способе рождения у девочки никогда ассоциированного с мамой контактного воспалительного процесса, что бы это ни было (молочница, вульвовагинит, хламидиоз, гонорея) быть не может. Поэтому, к сожалению, причину той молочницы, с которой родилась Соня, сегодня мы установить не можем. Но то, что диагноз хламидиоза был ошибочный, можем утверждать точно. В связи с этим диагнозом ошибочным была и назначена большая схема лечения, включавшая 2 антибиотика. И после этого молочница стала неизлечимой. Примерно 2-3 раза в году девочка получала лечение от молочницы к счастью без антибиотиков, но она каждый раз возвращалась. Со слов Сони: выделения обильные, не связанные с месячным циклом, серо-желто-беловатые, прозрачные (хотя сомневаюсь, наверно бывают не только прозрачные) и периодически бывают с типичным фекальным запахом. Это говорит о том, что такую молочницу, как бы ее ни лечили, вылечить чисто как кандидоз, просто нельзя. Потому что кандиды находятся на последнем месте после всей группы кишечных бактерий, которые вызывают такую «молочницу».

В последнее время у девочки появилось учащенное каждые 1,5-2 часа мочеиспускание. В моче несколько раз обнаруживали белок, что достаточно, к сожалению, типично для восходящей бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита. Кроме того, за последние 6 месяцев дважды были ячмени, а это уже проявление хронической стафилококковой инфекции. Поэтому схема обследования и лечения проста и понятна: проведение бакпосевов (как это не покажется странным, но за 14 лет борьбы с молочницей у Сони ни разу бакпосевы не проводили), выделение в чистом виде всех этих бактерий, приготовление из них бактериальной аутовакцины и лечение. Чтобы вылечить девочку в ближайшее время пока не началась половая жизнь. А с учетом возраста Джульетты и внешних данных, это время может наступить очень быстро. Как правило, к сожалению, после начала половой жизни эти же инфекции из мочевых путей быстро начинают распространяться половыми путями (влагалище, цервикальный канал, полость матки, яичники). Такая девочка, став женщиной, начинает испытывать дискомфорт, зуд, появляются выделения из влагалища. Она идет к гинекологу, который берет анализы, находит уреаплазму, которой либо нет вообще (ошибка диагностики), либо, если даже она есть, то ни малейшего отношения не имеет к этому уро-генитальному дисбактериозу. И здесь круг замыкается. Снова назначают антибиотики, а становится не лучше, а хуже. Теряется вообще не только радость, а и вообще смысл половой жизни. Поэтому, чтобы этого не было, мы Соню пролечим, и через какое-то время вся эта беда пройдет.

Уро-генитальный дисбактериоз (вызванный бактериями кишечной группы в сочетании с грибами - бытовое название молочница) действительно может быть неизлечимой проблемой. Особенно – при постоянном использовании антибиотиков или назначении только противогрибковых препаратов. Так оказалось и в данном случае. В одной семье жизнь сама показала варианты продолжительности этого заболевания у женщин разного возраста. Соня страдает молочницей 14 лет. Люда, мамы Сони, страдает молочницей с 10 лет – т.е. 28 лет. «Молочница» с различными очагами вторичной хронической бактериальной инфекции (цистит, кольпит, эндометрит) до сих пор «неизлечимая», так же несмотря на многократные курсы всякого лечения. И когда я вспомнил нашу пациентку, рекордсменку по возрасту (82 года), нашу зенитчицу, с хроническим циститом на протяжении 65 лет жизни, Люда сказала, что ее мама, которой тоже 82 гона, всю жизнь страдает хроническим цистит, от которого она тоже не может избавиться. Вот собственно та перспектива, которая может маячить впереди у девочки, женщины, которых всю жизнь бестолково пытаются лечить от привычной «молочницы» или от уро-генитального воспаления антибиотиками. Но у этих девочек такой мрачной перспективы теперь уже не будет – мы их обязательно вылечим.

(Дальше будет).

Дальше было. Выделили бактерии, 21 апреля заказали аутовакцину, назначено местное лечение, подождем результатов.

Ключевые слова: молочница, цистит, уро-генитальный дисбактериоз

Синдром Рейтера.

Моя следующая пациентка Тоня, 35 лет. С Тоней мы знакомы уже наверно около 10 лет, еще с Подола, где клиника работала до 2003 года. Основная жалоба: боль в суставах, которую Тоня связывает с событием, которое произошло в январе 2009 года. 25 января она обожгла правое предплечье до такой степени, что лечащий доктор сказал, что это 3-я степень ожога, в связи с чем развилась «системная реакция». Рана стала инфицированной, кожу смазывали мазью с антибиотиком. Других (системных) антибиотиков не было. Температура держалась несколько дней до 38 °С и падала за несколько часов до нормальной («прыгала»). Все это продолжалось примерно в течение недели. И через неделю после этого ожога начала появляться боль в суставах. Сначала в шейном отделе позвоночника, что Тоня связывала с новым диваном, на котором спала. Затем прошел шейный отдел, но появилась боль в фалангах пальцев рук. Затем прошли пальцы рук, но появилась боль в коленных суставах. Потом - в локтевых, тазобедренных, потом заболел копчик. Как метко говорит Тоня, «заболел хвост».

Собираю анамнез, и тут начинаем выяснять, что периодически суставы болели еще и раньше, но связывали это с тренировками. Дважды уже на протяжении последних двух лет болел «хвост». Уже к нему «прикладывались» ортопеды, неврологи. И после непродолжительного лечения все проходило. Более того, у Тони есть хронический тонзиллит, хронический гайморит, несколько раз выделяли стафилококк. И ревматолог, который посмотрел Тоню, совершенно справедливо ставит основным диагнозом реактивный артрит, но связывает его… со стафилококковой инфекцией в носоглотке. На что я с ходу сказал, что более чем за 30 лет практики ни разу стафилококковых вторичных реактивных артритов (а не гнойных) не наблюдал. А в данном случае речь идет, конечно, именно о реактивном артрите, а не о гнойном или ревматическом. Ну и самое интересное. У Тони неоднократно на протяжении жизни бывали короткие эпизоды буквально по несколько дней, немотивированного субфебрилитета с повышением температуры до 37,5 градусов. Те, кто внимательно читает мои дневники, наверно, уже поняли, о чем идет речь. Сейчас я буду задавать самые «цикавые» вопросы.

Значит так. Во-первых, Тоня сделала несколько анализов. Анализ на уровень антистрептолизина, ревматоидный фактор оказались нормальными. А вот показатель С-реактивного белка (как признак остроты воспалительного процесса) в 14 раз оказался выше нормы. Но поскольку все основные ревматоидные показатели отрицательные, то мы имеем дело с реактивным процессом, не ревматическим. В крови 12 палочек и 30 мм/час СОЭ. Хотя Тоня говорит, что это первый раз такой показатель СОЭ, никогда такого раньше не было. Кроме того, мы услышали то, что и должны были услышать. Примерно 5 лет назад, во время второй беременности, начиная с 37-й недели, у Тани развился эпизод острого пиелонефрита с белком и высоким количеством лейкоцитов в моче, со всеми остальными атрибутами этого заболевания. Хотя раньше вроде бы ничего подобного никогда не было. Через год после родов, когда внешне все было в порядке, неожиданно начали появляться отеки под глазами и отеки пальцев рук. Многократное (около 6 раз) по рекомендации нефрологов проходила обследование на содержание продуктов азотистого обмена, которые оставались нормальными; также как оставались нормальными общий анализ мочи и по Нечипоренко (малоинформативное в нашем случае обследование – И.М.).

Поэтому сегодня у меня имеются основания предполагать наличие хронического нефродисбактериоза с формированием хронического вялотекущего воспалительного очага бактериальной инфекции кишечной группы в почках. Бактерий, которые собственно и вызывают реактивный артрит. И это не просто реактивный артрит в таком случае. Это будет уже неполный синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), с воспалительным процессом в мочевыделительной системе и реактивным изменениями в суставах. Т.е. глазной компонент этого синдрома к счастью отсутствует. Возьмем, как и положено в данном случае, бакпосевы и посмотрим, правы мы или ошибаемся.

Выслушав под диктофон мой последний абзац размышлений по поводу нефродисбактериоза, Тоня вспомнила еще один эпизод из более глубокого анамнеза своей жизни. Еще в 2 года у нее была тяжелая пневмония. Было несколько подряд проведенных курсов антибиотиков. А после этого развились явления детского вульвовагинита. И эта «молочница» не «отпускала ее на свободу» на протяжении всей ее дальнейшей жизни. Т.е. так называемая еще одна «неизлечимая молочница». А мы уже знаем, у нас такой дневник был, что неизлечимая молочница, это когда грибы кандиды идут всего лишь вагончиками, а паровозом впереди едет большая группа кишечных бактерий, которые вызывают нефродисбактериоз и реактивный артрит как проявление синдрома Рейтера. Более того, примерно с 2-х до 4-х лет, у Тони была немотивированная субфебрильная температура. А это признак того же нефродисбактериоза с моносимптомным субфебрилитетом. Т.ч. осталось дождаться результатов бакпосевов, которые все должны прояснить.

(Дальше будет).

Дальше было. И прояснили таки. Из уретры, влагалища, цервикального канала, а также в двух бакпосевах мочи (из 3-х взятых) была выделена чистая культура кишечной палочки (E.coli). При этом стандартные анализы мочи и цитологическое исследование мазков из тех же точек действительно оставались нормальными. Диагноз эшерихиозного нефродисбактериоза (вялотекущий пиелонефрит) с развитием синдрома Рейтера можно считать подтвержденным. Будем лечить.

Ключевые слова: молочница, пиелонефрит, уро-генитальный дисбактериоз, синдром Рейтера, реактивный артрит.

Четверг 9 апреля 2009 года.

Горе от ума 2.

Артем Игоревич, полный тезка моего сынка. Только моему - уже 20 лет, а этой мелюзге – еще только 12 месяцев. Родители обратились с жалобами на ЦМВ-инфекцию, из-за которой увеличена селезенка, и которая требует срочного лечения. Типичная вроде бы история. Начинаем смотреть и рассуждать. Мама говорит, что у нее во время беременности антитела IgG к ЦМВ были отрицательными. Ничего себе. А откуда же у ребенка в таком случае врожденная ЦМВ инфекция? Смотрим анализ ребенка , сделанный в УЛДЦ, от 23 февраля (совсем свежий) – ребенку было 11 месяцев. У ребенка к Эпштейна-Барр вирусу антител нет никаких, ПЦР тесты на Эпштейна-Барр вирус отрицательные, антитела к токсоплазме G и М у ребенка в 11 месяцев отрицательные. А на цитомегаловирус – антитела IgМ положительные, IgG - отрицательные и положительная ПЦР на ДНК ЦМВ в слюне. Думаем! Значит, если у ребенка врожденная ЦМВ-инфекция, которая может давать увеличение селезенки, то у него должны быть антитела IgG. Значит либо тест на IgG врет, либо у ребенка нет этой врожденной инфекции. Тем более если не было у мамы. А если к ребенку эта инфекция попала после рождения, и у него в момент проведения анализов 23 февраля была первая неделя заболевания, когда антитела IgG еще отсутствуют, а IgМ – уже высоко положительные (в количестве 5,26 при том что положительный результат начинается с 1,1). Значит по этим анализам у ребенка острое заражение ЦМВ уже после рождения. Но в этом случае не может быть спленомегалии (увеличения селезенки), ассоциированной с ЦМВ.

Смотрим ребенка: селезенка нормальных размеров, не увеличена. Вообще придраться не к чему: клинически здоровый ребенок. А «обнаружил» увеличение селезенки педиатр частной клиники, который и направил родителей в определенную лабораторию, а после этого решил еще и полечить. Получается, что у ребенка спленомегалии нет. По данным УЗИ увеличение селезенки составляет всего 4 мм (граница нормы 68 мм, а у него 72). Тут, извините, в пределах ошибки метода. Поэтому предварительный диагноз – отсутствие врожденной ЦМВ-инфекции, что мы и попытаемся доказать лабораторно – это будет продолжением этой истории.

У ребенка еще и дерматит, периодически проявляющегося на коже. Первый раз проявился в 1,5 месяца. Мама сидела на жесткой диете, пока было грудное вскармливание. Потом расширила. Ребенок сейчас уже ест все, и снова появился дерматит. Стул был с зеленью. А по анализу кала на дисбактериоз – результат идеальный. Поэтому повторяем еще анализ на дисбактериоз. Если это там, то пролечим дисбактериоз кишечника и пройдет его дерматит.

(Дальше будет).

Дальше было. К сожалению, анализы таки подтвердили наличие у ребенка врожденной цитомегаловирусной инфекции: были обнаружены антитела IgG и IgM, а также сам вирус методом ПЦР в слюне и моче. Соврали тесты на антитела IgG к ЦМВ: они на самом деле были положительные, а лаборатория выдала ошибочно отрицательные результаты. Кроме того, эти же результаты на IgG к ЦМВ у мамы ребенка тоже оказались положительные: они физически не могли быть отрицательными, поскольку именно мама была источником ЦМВ для ребенка во время беременности. Хотя сама об этом даже не догадывалась и хорошо себя чувствовала всю беременность. Был также обнаружен дисбактериоз кишечника, лечение от которого было назначено ребенку. А что же ЦМВ? Будем его лечить или нет?

Нет, пока не будем. Будем наблюдать и периодически проводить контрольные ПЦР исследования на активность вируса. У ребенка оказалась клинически бессимптомная форма врожденной ЦМВ инфекции, хотя и в низко активной форме. Вот еще один парадокс этой инфекции: с одной стороны – потерянные беременности, умершие новорожденные и дети-инвалиды, у которых нет и уже ни когда не будет никакого будущего. С другой – клинически здоровые дети, у которых эта инфекция даже без лечения к 4-5 годам жизни сама по себе перейдет в дремлющую (латентную) форму, которая больше никогда в жизни может больше не угрожать здоровью этого человека. Только прививки такому ребенку до полной латенции (спячки) вируса проводить категорически нельзя.

Ключевые слова: врожденная цитомегаловирусная инфекция, спленомегалия, дисбактериоз кишечника.

Залечили.

Виталик, 9 лет. Ребенок уже много лет проходит лечение от разных болезней, но преимущественно одними и теми же препаратами: антибиотиками. В течение примерно последнего года у ребенка появились частые тики (насильственные движения), которые пытались лечить у невролога. Но практически безрезультатно. Сколько помню детей с тиками, все тики имеют под собой какую-то соматическую основу, они всегда вторичны, производные от какого-то основного заболевания. Не установив это заболевание и не пролечив его, не справиться и с тиками. Поэтому опытный невролог Маркова Лариса Григорьевна, заподозрив именно такую причину появления и рецидивирования тиков, и направила ребенка к инфекционисту.

Начинаем выяснять. У мальчика еще на первом году жизни было три курса антибиотиков. Сначала в 1 месяц по поводу кашля, потом еще что-то промежуточное, в 10 месяцев - по поводу пневмонии. Еще с 4-х месяцев появилась «аллергическая» сыпь на коже (хотя это, разумеется, была не аллергия, а проявления дисбактериоза кишечника – И.М.). После этого ребенок регулярно в связи с частыми простудными заболеваниями получал антибиотики. Только за последние полгода в связи с выявлением легочной хламидии (при выявлении антител титр был 3,538, а после первого курса лечения через месяц титр 3,19 – не нарастает, но ведь всего месяц прошел, нормальный результат – И.М.), было проведено несколько совершенно необоснованных курсов лечения антибиотиками.

Первые тики появились в июле 2008 года. Тики были в виде непроизвольных движений глаз (часто моргал) и поворотов головы. К сентябрю после лечения у невролога все прошло. В сентябре - бронхит, антибиотик ровамицин. И с тех пор собственно, за последующие полгода - 5 курсов антибиотиков. И вот на последнем антибиотике клоциде, который был назначен с 12 марта, через неделю (с 19 марта), снова начались тики. Кроме того, ребенку был еще установлен и диагноз бронхиальная астма аллергического происхождения и уже год ребенок на ингаляторе. Хотя при этом норма IgE в таком возрасте составляет до 200 МЕ, при истинной бронхиальной астме – более 1000-1500 МЕ, а у нашего ребенка - 6,8. Нормально? Спрашиваю прицельно маму, а не было ли у ребенка эпизодов цистита? Отвечает: «циститов не было, но год назад Виталик почти месяц приходил из школы с мокрыми трусами» (это было недержание мочи как раз на фоне цистита – И.М.).

Таким образом, что же мы имеем? В результате многократного, бессистемного и просто агрессивного назначения антибиотиков мы имеем у ребенка системный дисбактериоз всех слизистых оболочек: носоглотки (в 4 года ребенку еще удаляли частично миндалины, которые тут же, разумеется, выросли снова, поскольку в носоглотке сидел золотистый стафилококк) с аденоидами и хроническим тонзиллитом; бронхов, который проявляется астматическим бронхитом и состоянием, похожим на бронхиальную астму; уро-генитальный дисбактериоз с хроническим циститом и, вероятно, хроническим пиелонефриитом; дисбактериоз кишечника и, по-видимому, желчного пузыря. И на этом фоне у ребенка, разумеется, появляются тики. Но лечить-то ребенка надо не от тиков, а именно от системного дисбактериоза. Потому что тики пройдут и сами по себе. Они уже и так неоднократно проходили, а затем после очередного курса антибиотиков, которые каждый раз усиливали этот системный дисбактериоз, снова возвращались. А вот этот системный дисбактериоз может привести к тому, что в период полового созревания и самостоятельной жизни, у мальчика будет установлен окончательно диагноз бронхиальной астмы, хронического цистита, хронического простастита и еще Бог весть чего. Потому что антибиотики он получает как по графику 5-6 раз в году.

Возьмем бакпосевы, проверим состояние иммунитета и будем лечить ребенка приготовленной из его же бактерий аутовакциной, как лечили многих деток с диагнозом бронхиальная астма, которую потом удавалось вообще снять. А тики – так, мелочи.

(Дальше будет).

Дальше было. При первом же бакпосеве из зева и носа была выделена чистая культура золотистого стафилококка. А вот первый бакпосев мочи от 9 апреля пришел стерильным: ничего не попалось. Зная, что хронический цистит не возникает на ровном месте, были назначены еще два бакпосева мочи дополнительно. И вот только в третьем бакпосеве от 29 апреля наконец-то была выделена бактерия, «виновница торжества»: протей (Proteus mirabilis) в большом количестве. Кроме того, у ребенка была выявлена вторичная иммунная недостаточность по клеточному типу как еще одно побочное действие тех же антибиотиков. Приготовили вакцину и после стартовой вакцинации против золотистого стафилококка стафилококковым анатоксином, с 1 июня начали иммунизацию аутовакциной. Все теперь у мальчика будет в порядке.

Ключевые слова: тики, системный дисбактериоз, хронический цистит, недержание мочи, аутовакцина.

Заколдованный Принц

(или очередная жертва синдрома хронической интоксикации).

Мальчик Ярослав, 16 лет, ученик одиннадцатого класса. Высокий, стройный, красивые настороженные глаза, правильные черты лица. Непомерная усталость во взгляде, движениях, в самой позе на стуле: руки неподвижно лежат на коленях как плети, лицо амимичное, равнодушное. С октября прошлого года выпускной класс не посещает. Лежит в лёжку (пластом) в постели: «нет сил подняться», «нет сил двигаться». Выходит на улицу на 20 минут, вздохнуть свежим воздухом, и тут же, обессиленный, возвращается домой и - снова в лежку. В это трудно поверить, просто шоковое впечатление. На приеме был с мамой и с папой. Заботливые родители, которые ради ребенка готовы на любую жертву. Но ничего поделать не могут: многократные, бесчисленные постоянные обращения к врачам ничего продуктивного не приносят. Ребенку лучше не становится, он чахнет, переселившись из-за школьной парты в постель. Как в детской сказке про заколдованную принцессу, которая чахла на глазах короля с королевной и всего дворца. Полцарства было обещано тому, кто поможет ей избавиться от колдовства и выздороветь. В глазах у родителей Ярослава можно было прочесть такую же мольбу о помощи и готовность к любым самопожертвованиям.

Основные жалобы мальчика: слабость («нет сил надеть тапочки, расчесаться») головная боль, головокружение, тахикардия, боль в суставах, субфебрилитет, практически не спит по ночам, приступы мигрени. Первые признаки заболевания появились 2 года назад, но критически состояние ухудшилось именно с октября 2008 года. Многократно обследовали в 6 или в 7 медучреждениях Киева и в детском диагностическом центре в Минске. Диагноз из Минска: «вегето-сосудистая дистония, разбалансированность центра вегето-сосудистых функций». Трудно даже сказать, где он находится такой центр и как он может так разбалансироваться, чтобы из-за вегето-сосудистой дистонии молодой здоровый человек дошел до такого плачевного состояния.

В Киеве мальчику сделали МРТ. И мой знакомый профессор, который всю жизнь был «влюблен» в нейроинфекции также, как я в свое время был «влюблен» сначала в инфекционный мононуклеоз, а затем в иерсиниоз, написал заключение-приговор: «резорбция на месте повреждения слева на месте герпетического вируса (и это терминология доктора!? – И.М.) в среднем мозге с нарушением ликвородинамики…». Доктор, по сути, пишет: «рассасывание мозгов» из-за герпетического вируса. Такой глупости этот профессор раньше еще не писал. Можно быть увлекающимся доктором, иметь свой «конек», но нельзя же забывать и о пациенте, его родственниках, которые прочтут эти слова. Надеюсь, что если я когда-нибудь доживу до такого старческого маразма, я буду сидеть с удочкой на берегу и рыбачить, а не писать медицинские заключения.

Но самые большие «уловы» получили в Киевском кардиологическом институте. На основании анализов, проведенных в частной лаборатории, которая хронически выдает псевдоположительные результаты на многие инфекции, у ребенка был выявлен герпес 6 типа и не где-нибудь, а в крови. Анализ был сделан 23 февраля 2009 г., хотя еще полгода назад, когда ребенок уже болел, этот же результат, но в другой лаборатории был отрицательным. И родителям мальчика в его же присутствии объяснили дословно, что их сын «… погибает из-за 6 типа герпеса; что нужно назначить лечение и что вообще все лечение будет продолжаться 3 года и не меньше; если они это лечение прервут, то будет рецидив, и вообще неизвестно чем тогда это все закончится…». Нормально? Как после этого вообще воспринимать окружающий мир в 11-м классе? Назначили противовирусное лечение, «тяжелую» артиллерию. Спрашиваю родителей, ну и что, лечение дало нулевой результат? Они говорят: «да нет, даже хуже, чем нулевой. Сын вообще перестал вставать с постели». А ведь, при действительно активной форме вируса, назначенное лечении в 100% случаев дает блестящий клинический лечебный эффект, полностью убивая активные формы вируса.

Рассуждаем. Априори, этот тест у ребенка не мог быть положительным в крови. Лаборатория нашей клиники первой в Украине еще 10 лет назад начала тестирование 6-го типа герпеса (HHV-6). Так вот, за 10 лет тестирования этого вируса (а это - более 15 тысяч обследованных) положительные результаты в слюне были обнаружены почти у 95% взрослых. А в крови обнаружили HHV-6 всего аж 2 раза. У новорожденного с тяжелой патологией внутриутробного развития, вызванной цитомегаловирусом, где шестерка был как микст из-за глубокого врожденного иммунодефицита. И у женщины 30 лет с острой экзантемой (сыпью по типу ветрянки), по типу шестой болезни или внезапной экзантемы, что ассоциируют именно с 6 типом герпесвируса. Вот и все. Все остальные случаи были отрицательными.

Полностью уверен, что и в данном случае результат нашего обследования тоже будет отрицательным. Поэтому, спрашиваю, как попали ко мне. А родители говорят: «да как, как – почитали в Интернете Ваши дневники». Я говорю: «и что, диагноз уже сами поставили?». Отвечают: «Да, почти поставили, но хотим подтверждения ». Понятное дело. Потому что уже даже родителям все понятно.

Самое важное, где и когда был пусковой фактор? Выясняем, что ребенок в детстве не был здоровым мальчиком, часто болел и регулярно получал антибиотики. И первые антибиотики он получил уже в 11 месяцев. А в 11 лет мальчик перенес тяжелую форму ветрянки. И вот ребенку и его родителям в детском диагностическом центре в Минске и затем в Киевском кардиологическом институте сказали, что, вирус ветрянки мог перейти у мальчика в хроническую форму и мог вызвать вот этот синдром хронической усталости. Дважды обманули. Во-первых, ветряночный вирус у всех перенесших ветрянку (100%) переходит в хроническую форму, а не у избранных. И, во-вторых, этот вирус в хронической форме не может вызвать синдром хронической усталости или поражать центральную нервную систему, т.е. протекать как нейроинфекция. Исключительно - в виде опоясывающего лишая. Кроме того, мальчик обследован на вирусы вообще некорректно: взяли кровь на антитела IgМ и ПЦР, а на IgG – вообще не обследовали. И мы вообще не знаем, какие герпес-вирусы у него есть, а каких - нет. Поэтому мы скорее для родителей мальчика, чем для меня, для академической завершенности ситуации исключим у него активные формы герпес-вирусов. Ну, и до победного «улова» будем повторять бакпосевы мочи, чтобы выделить те бактерии, которые ребенка мучают. А из этих бактерий уже будем делать аутовакцину. Наверно, уже и Вы, мои дорогие читатели, догадались, о каком диагнозе идет речь? Правильно, это – нефродисбактериоз с развитием синдрома хронической интоксикации с длительным субфебрилитетом и неполного синдрома Рейтера.

Папа Ярослава - инженер, а мама - программист. Это к вопросу о том, что папа, будучи инженером-механиком, не будет прокладывать дороги, а мама не будет чинить компьютеры («железо»), а только создавать для них программы. А кардиолог и кто-то там еще, обученный в мединституте, не должен рассказывать, что у Ярослава надо лечить герпесвирусы. И лечить их надо «…3 года, а то и всю жизнь. Иначе, все может случиться…» (цитата из предыдущих консультаций – И.М.). Нормально?

(Дальше будет).

Дальше было. При первом же бакпосеве из зева и носа была выделена чистая культура золотистого стафилококка. И только в третьем бакпосеве мочи от 26 апреля наконец-то была выделена кишечная бактерия, ставшая одной из причин всех болезней мальчика: энтеробактер (Enterobacter aerogenes). В слюне были обнаружены небольшие количества ДНК ВЭБ (4000 копий/мл) и герпеса 6-го типа (3000 копий/мл) как признак здорового вирусовыделения, которое в лечении не нуждалось, не нуждается и нуждаться не может. Приготовили поливалентную бактериальную аутовакцину и уже начали иммунизацию. Подождем, но теперь все должно быть в порядке.

Сегодня 25 июня 2009 г. Прошло 2,5 месяца после нашей первой встречи и у меня снова на приеме Ярослав с мамой. Слава улыбается, глазки живые, появилась мимика, во время разговора размахивает руками, привстает со стула. Ну, думаю, Слава Богу, положительные перемены. Однако на вопрос о самочувствии Слава неожиданно отвечает, что никаких положительных перемен он не чувствует, ему так же плохо, как и было раньше. Ладно, попробуем разобраться.

Первый курс вакцинации провели с 26 мая по 10 июня и на 9 июля по плану намечена ревакцинация. Обсуждаем по пунктам динамику основных жалоб. Я все записываю, а Слава мне помогает и внимательно за этим наблюдает. И так, по порядку.

1. Субфебрилитет «+» (прошел полностью: температура нормализовалась).

2. Головная боль «-» (без изменений)

3. Головокружение «-» (без изменений).

4. Тахикардия «+» (эпизоды учащенного сердцебиения стали реже и короче).

5. Боль в суставах «+» (прошла по вечерам, но еще появляется по утрам).

6. «Лежка» в постели «+» (уже начал активно подниматься, прогуливаться по квартире и на улице, но еще быстро устает).

7. Ночной сон «-» (по-прежнему плохо спит ночью).

8. Мигрень «+» (приступов больше не было).

Таким образом, к удивлению самого «принца» неожиданно констатируем, что по основным 8 жалобам в 5 эпизодах имеются устойчивые положительные изменения. Деваться некуда, приходится согласиться, что уже после курса первой вакцинации изменения есть и они – положительные. А впереди еще ревакцинация, т.ч. подождем и посмотрим, что дальше будет.

Ключевые слова: нефродисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации, длительный субфебрилитет, неполный синдром Рейтера.

Две короткие блиц-истории.

История первая, о психиатрах. Сегодня у меня на приеме был пациент, доктор, врач-психиатр. Он пришел со своими проблемами. Но поговорили мы еще и о насущном. Совершенно естественным образом мы сошлись с ним во мнении, что психиатром, психологом если хотите, должен быть каждый практикующий врач, который ведет прием пациентов. Один приходит с последней надеждой, уставший от врачей и болезней; другой – между делом, походя, не придавая особого значения симптомам, которые его беспокоят. Один требует долгих и пространных объяснений; другой – просто ждет четких и надежных команд, которые готов выполнять. Один - Фома неверующий, который после приема пойдет еще к 3-4 врачам перепроверять отсутствие у себя болезни, которую сам себе и «нашифровал»; другой с ходу поверит любым даже самым нелепым рекомендациям и будет их безоговорочно выполнять. Один пропускает мимо ушей 2/3 информации, которую врач пытается до него донести; другой – записывает в блокнот каждое произнесенное врачом слово, чтобы потом дома снова и снова их перечитать, попытаться найти скрытый смысл, что называется «попробовать на вкус». Быстрый – медленный, веселый – грустный, общительный - замкнутый, открытый – закрытый, перепуганный – беспечный, простой – сложный. И так – до бесконечности. При этом, многие пациенты требуют скорее психологической помощи, чем медикаментозного лечения. И высший пилотаж врачевания – отпустить на свободу каждого, кто просто запутался в хитросплетениях медицины и вообще в лечении не нуждается. Каждый прием – это как маленький спектакль, в котором у каждого своя роль. Только один сидит в зрительном зале, а другой – ведет действо со сцены. Одному так хочется не быть освистанным, и чтобы другой ушел довольным. Поэтому даже при одном и том же диагнозе разговор с каждым больным врач должен выстраивать и проводить совершенно по-разному.

Ну, это конечно, если пациент попал на прием действительно к врачу…

Ключевые слова: психология приема, «отпустить на свободу».

История вторая, о кошках. Две недели тому назад у меня на приеме была молодая женщина, которая, рассказывая о своих проблемах, так, между делом, рассказала о том, что у нее дома живет любимая кошка, у которой уже 2 месяца не заживает перелом лапы. Животное ходит в гипсе, страдает, мяукает. И тут я вспомнил о своем личном «богатом» опыте лечения собственных переломов и заращивании костных дефектов.

Кроме того, в Улан Баторе, где я 25 лет тому назад в течение 4 лет боролся с различными инфекциями и не только, практически не было ветеринаров. И всех домашних животных, которыми вдали от Родины были густо населены семьи советских специалистов, лечили мы, обычные «людские» врачи советской больницы. Я рассказал, как эту кошечку пролечить, а моя пациентка прилежно все записала. И вот вчера эта женщина была у меня на повторном приеме, и говорит, что гипс сняли, все в порядке, кошка бегает. И на рентгене за 2 недели образовалась костная мозоль. Ну, и Слава Богу: исцелился сам – помоги другим.

Ключевые слова: костная мозоль, кошки.

Среда 22 апреля 2009 года.

Грустная история о гинекологах.

Девочка Надя, 23 года. Очередная грустная история от гинекологов. 1 января 2007 года у Нади была правосторонняя пневмония – получила антибиотики. Потом 15 апреля того же года – уже двусторонняя пневмония и опять получала антибиотики. А через 2 недели после этого 29 апреля 2007 г. Надя вступила в новую и очень важную фазу своей взрослой жизни – у нее началась половая жизнь. И в тот же день появилась молочница.

Ну, естественно, а как ей было не появиться после 2-х курсов антибиотиков и механической травмы (дефлорации)? Разумеется, появилась. Девочка пошла… правильно, к гинекологам. Ей сказали, что у нее еще и воспаление яичников. И в июне 2007 года назначили новый - 3-й курс антибиотиков. После приема антибиотиков появились жжение, зуд, выделения из влагалища. Снова идет к гинекологу – находят уреаплазму. Назначают 4-й курс антибиотиков, который Надя принимает 2 месяца. В феврале 2008 года выделяют при бакпосевах протей и назначают 5-й курс антибиотиков (со слов девочки - «сильнейшие»). Затем бакпосев летом 2008 года – золотистый стафилококк.

Самочувствие ухудшается. Из-за сильного воспалительного процесса после полового контакта даже появляется кровь. При новых бакпосевах (после протея и стафилококка) выделяют уже кишечную палочку. Осенью того же 2008 года снова выделяют уреаплазму. Назначают 6 курс антибиотиков (доксициклин). Начинается цистит, и такой цистит, что она боится ходить писать. В январе в связи с сильнейшим обострением цистита «в туалет сходить очень сложно» (цитата). Назначают 7-ой курс антибиотиков. В конце января 2009 года назначают 8-ой курс антибиотиков широкого спектра действия «от всех инфекций». И вот в апреле этого года на УЗИ обнаруживают кисту, которой раньше не было. Кроме того, выделений так много, что, «трусы все время мокрые».

Новое обращение к гинекологам. Назначают анализы. Девочка говорит, что она заплатила 450 грн. за консультацию гинеколога, и еще 650 грн. - за анализы. И когда она позвонила по телефону в клинику, доктор радостно сообщила ей, что у нее «обнаружены уреаплазма с микоплазмой и нужен следующий курс антибиотиков» (9-й – И.М.), используя уже 3 антибиотика на один курс лечения.

Надя, конечно же, туда не пошла. Говорит, почувствовала какой-то полный тупик (полный терапевтический тупик – И.М.). В Интернете нашла информацию про «Витацелл», пришла на прием и вот теперь просит помощи, говорит – последняя надежда. Плачет. Говорит, что есть любимый человек, а жить с ним не может, потому что вот такая у нее борьба идет с выделениями, с гинекологами, с уреплазмой и с антибиотиками.

Ну, а мы что? Взяли бакпосевы. Но времени ждать результатов анализов нет. Потому что Надя сказала, что «сил терпеть больше нету» и если не начать лечение прямо сейчас она может «что-нибудь с собой сделать». В связи с тем, что резко болит мочевой пузырь и уретра при мочеиспускании, она стала редко ходить в туалет. А это плохое решение. Потому что, когда она ходит писать 3 раза в день, у нее развивается мочевой рефлюкс (когда моча начинает обратное противоестественное движение из мочевого пузыря в почки). И моча, инфицированная в мочевом пузыре бактериями кишечной группы, из мочевого пузыря забрасывается в почки. И у нее еще может развиться и пиелонефрит.

Поэтому дали Наде готовую вакцину, в которую вошли все те бактерии, которые у нее выделяли ранее: протей, кишечная палочка, энтерококк и улучшили состав вакцины энтеробактером. И сегодня же начали лечение. Подождем результатов.

(Дальше будет).

Дальше было. Девочке таки стало лучше! Уменьшилась боль и рези при мочеиспускании, стало значительно меньше выделений. Но с 18 мая развилось очередное обострение. При промежуточных бакпосевах из влагалища и из мочи были снова выделены те же кишечная палочка и энтерококк. Сопротивляются, злодеи! С 4 июня начали ревакцинацию. Ждем.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, уреаплазма, антибиотики, аутовакцина.

Клинические дневники доктора Маркова: Май 2009