Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
Поиск по сайту
Карта сайта
Диагностика клещей
Диагностика клещей
Ваши отзывы
Ваши отзывы

Клинические дневники доктора Маркова - Март 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Январь-февраль 2009

Рецидив
Руслан и… токсоплазмоз (или американский привет)
«Скромная» кишечная палочка
Еще одна грустная история
Преступники
Спасайся, кто может
Опять дисбактериоз
Пять проблем
«Золотые руки и глаза»
«Непобедимые» трихомонады: продолжать лечение…
Герпетический психоз
Прививать или не прививать?
«Не мое!»
Тупиковая ситуация
Антибиотики: дорога в терапевтический тупик
Рецидивирующие ячмени
Цена одного бакпосева
Диагноз на лице
Псориаз как неизвестное ранее проявление стафилококковой инфекции

Понедельник 2 марта.2009 г.

Рецидив

Мальчик Денис, скоро будет 4 года, повторный прием. Первый раз обратился в клинику год назад 17 января 2008 года с такими жалобами: заболел 30 октября 2007 г. Температура резко повысилась до 39,8 °С, затем только появился кашель. Был госпитализирован. Начали давать антибиотики, получал капельницы. Температура быстро нормализовалась. Но уже через 2 недели началась вторая волна с температурой 37,2-37,4 °С и с эпизодами повышения до 38 °С. Ребенку был установлен диагноз инфекционного мононуклеоза, назначено противовирусное лечение. А температура даже не дрогнула.

При обращении ко мне в клинику диагноз мононуклеоза был снят как ошибочный. Во-первых, в периферической крови был обнаружен только 1% атипичных мононуклеаров, лейкоцитов было 18,5 тысяч и палочек - 41%, т.е. сумасшедший такой левосторонний сдвиг как при тяжелой бактериальной инфекции, что для мононуклеоза совершенно не характерно. Кроме того, этому диагнозу полностью противоречили результаты проведенной в клинике серологической диагностики ВЭБ инфекции (у ребенка была выявлена ее бессимптомная хроническая форма) и полное отсутствие клинических симптомов мононуклеоза.

Из дополнительного анамнеза было выяснено, что еще до той болезни несколько раз обращались к врачу, потому что была «мутная моча с неприятным запахом» (так бывает в случаях, когда в моче находится какая-то бактерия кишечной группы, например – кишечная палочка – И.М.). В момент обращения тогда в клинику температура у ребенка была 37,3 °С. При бакпосевах из мочи у Дениса действительно была выделена кишечная палочка в большом количестве. Подготовили вакцину и провели лечение. Со слов мамы, буквально через несколько дней после начала вакцинации температура быстро нормализовалась и все прошло.

За прошедший год были не частые простудные заболевания, но так, несущественные. Ребенок рос и нормально развивался. И вот с 1 января этого года у Дениса целая череда болезней: сначала тяжелая форма ветрянки, сразу после ветрянки - бронхит, сразу после бронхита - понос, который расценили как ротавирусную инфекцию (теперь в эти диагнозы мне уже трудно вмешаться – И.М.). Дважды давали длительными курсами антибиотики (макропен, а за ним – цефадокс). И тут снова появляется наша хорошая знакомая: субфебрильная температура. Мама, вспомнив прошлый год, пулей в клинику. Действительно похоже на рецидив нефродисбактериоза, спровоцированный дуплетом антибиотиков. Поэтому мы снова возьмем у Дениса 3 бакпосева мочи и посмотрим, кто в этот раз нарушил покой этой семьи.

(Дальше будет).

Дальше было. К общим анализам крови и мочи у ребенка особых замечаний не было: в пределах возрастной нормы. Все три бакпосевы мочи, как и положено, оказались стерильными. А вот из носоглотки был выделен золотистый стафилококк, а в анализе кала на дисбактериоз обнаружено повышенное содержание энтерококков и гемолизирующая кишечная палочка, которой вообще там быть не должно. Таким образом, можно предполагать, что после проведенной почти 12 месяцев тому назад иммунизации ребенка аутовакциной местный иммунитет слизистых оболочек почек пока что самостоятельно пытается держать ситуацию под контролем. Если предположение правильное, температура у ребенка должна в ближайшее время самостоятельно нормализоваться и новый курс вакцинации аутовакциной пока не нужен. Стафилококковый дисбактериоз носоглотки и дисбактериоз кишечника – это своего рода плата за применение двух антибиотиков. Ну, с этими вариантами дисбактериоза справиться будет легче, чем с нефродисбактериозом.

Ключевые слова: нефродисбактериоз, субфебрилитет, кишечная палочка

Руслан и… токсоплазмоз (или американский привет)

У меня на приеме Руслан – настоящий Руслан, весом больше 120 кг – сломал весы дома, к сожалению, точнее сказать не может, 190 см ростом. Богатырь! Но только вместо Людмилы его волнует… токсоплазмоз. Да, именно токсоплазмоз. Он уже несколько дней ходит с мыслью, что маленькая зловредная токсоплазма исподволь точит его могучий организм изнутри. Точит и точит. А началось все банально просто: посмотрел телевизор. К счастью, я тоже видел эту передачу на канале Тонис. И меня она тоже задела за живое, только немного в другом плане. Еще нет зная, зачем, но я записал свои впечатления сразу же после этой передачи и сейчас просто приведу их. Все сразу и прояснится. 

«Только что, 27 февраля 2009 г. в десять часов вечера, я совершенно случайно включил телевизор и увидел «хвост» моей любимой передачи «Хит-парад дикой природы» на канале «Тонис». Чудесная передача, просто Кландайк информации и новых мыслей и не только для людей, интересующихся живой природой. Я ее очень люблю и стараюсь не пропускать ее выпуски. Но, к сожалению, и здесь нужно быть настороже. Могут обмануть. Сюжет был посвящен теме «Грабители тел». На первое место в этом хитпараде была вынесена токсоплазма, вызывающая у человека такое смертельно «страшное» заболевание, как токсоплазмоз. Было сказано, что человек, заразившийся этой инфекцией, на всю жизнь остается носителем этого паразита, который гнездится в головном мозге в виде микрокист, всю жизнь отравляет человека и в любую минуту готов «убить» его целиком. Более того, у людей заразившихся токсоплазмозом, замедленная психическая реакция на окружающее и часто неадекватное поведение. А среди водителей, попавших в аварию, в 2 раза больше инфицированных токсоплазмозом, чем в обычной популяции. И все эти выводы – на основании заключений Американского комитета по контролю за инфекционными болезнями. Вот где действительно паразиты. Сначала придумали несуществующее ядерное оружие в Ираке, признав свою ошибку через несколько лет устами уходящего одиозного своей неграмотностью президента Буша, а теперь – безжалостного пожирателя человеческих тел, на роль которого «назначили» токсоплазмоз.

За последние 10 лет я наблюдал и обследовал более 10 тысяч человек, детей и взрослых, которые в разное время были заражены токсоплазмозом. Во всех 100% случаев заражение завершилось полным и бесповоротным выздоровлением всех заразившихся. При этом, из 100 заразившихся, 99 человек вообще не болеют, а просто вырабатывают иммунитет на заражение в виде дальнейшей невосприимчивости к новым случаям возможного в течение жизни повторного заражения. Пользуясь их же американским термином – это, так называемая, «past-инфекция», постинфекционный иммунитет. Т.е. сегодня хронический токсоплазмоз с возможными рецидивами у иммунокомпетентных людей – полный нонсенс, его вообще не существует.

Уважаемые коллеги забыли, к сожалению, сообщить маленький, но очень важный нюанс: носительство активной формы хронического токсоплазмоза, пожирающего мозги человека и его всего, действительно возможно, но только у ВИЧ-позитивных людей и больных СПИДом. Хотя это – детали, конечно, и проще запугать народ несуществующим призраком инфекции, чтобы опять же активнее продавать свои антибиотики и другие препараты для лечения «смертельно опасной» инфекции в масштабах всей планеты. Ведь уровень инфицирования токсоплазмозом составляет в разных странах от 60 до 80%. А впечатлительных людей сегодня хватает по обе стороны океанов. Хороший бизнес на «страшных инфекциях».

Не прошло и недели, как я написал эти строчки, а жизнь в очередной раз подтвердила тезис о впечатлительных людях, на которых рассчитана вся эта пропаганда и реклама «острых» (по Задорнову) американцев. Руслан посмотрел именно эту передачу и сам «сделал выводы». Уже 6 лет парня периодически беспокоит головная боль, головокружение, нарастает постоянная усталость, слабость, снижение жизненных мотиваций и интереса в жизни, нарушился ночной сон, скакало давление, начали болеть суставы, температуру не замерял, хотя периодически ощущает жар во всем теле. И тут эта передачи: вон, оказывается, где может быть корень зла и причина его страданий!

И вот Руслан идет в ближайшую лабораторию и делает анализ на токсоплазмоз. И токсоплазмоз таки «находят»: тест на антитела IgG к токсоплазме позитивный (20 при норме до 6). Ну вот собственно и все, цепочка замыкается. Тем более, что у Руслана во время вождения автомобиля бывает так, что страдает зрение. Ну, конечно же, это - токсоплазмоз, который сидит в мозге башки и, со слов американцев, нас оттуда поедает. Вспомнил, что немеет как будто бы полголовы, тянет руки и ноги. И хотя на МРТ и на Доплере головного мозга, которые успевает сделать за эти несколько дней, все в порядке, уверен, что со своим диагнозом не ошибся. Пришел на прием, чтобы получить назначения по лечению токсоплазмоза.

При расспросе из анамнеза дополнительно выясняем, что у Руслана периодически «что-то воспаляется в почках», все время болит поясница. А перед Новым годом он лежал в больнице: «отходил камень и песок», но с явлениями пиелонефрита, как выясняется из копии выписки из истории болезни. Поэтому мы сделаем анализы на активность токсоплазмоза, чтобы документально прояснить ситуацию. Хотя априори, токсоплазмоз не имеет к жалобам и симптомам у Руслана ни малейшего отношения. И это скорее надо для Руслана, чем для меня, чтобы помочь ему психологически освободиться от мыслей и диагноза, которые он себе «нашифровал» после просмотра телевизионной передачи. Ну и сделаем обязательно бакпосевы мочи, потому что происходящее с Русланом очень напоминает уже хорошо известный Вам нефродисбактериоз с развитием хронического пиелонефрита, неполного синдрома Рейтера, СХИ (синдрома хронической интоксикации), на фоне которых уже все остальное, заправленное страхом и психологической уязвимостью, просто смешивается в одну большую кучу жалоб и симптомов. И надо постепенно за какое-то звено в этой истории потянуть, чтобы распутать весь клубок. Хорошо, что на Руслане не успели потоптаться врачи, продолжающие сегодня лечить токсоплазмоз по положительным результатам исследования на IgG. А, к сожалению, таких «специалистов» до сих пор хоть отбавляй. Мы же забросим свой невод (сделаем бакпосевы мочи) и через неделю будем ждать улова…

(Дальше будет).

Дальше было. Токсоплазмоз, разумеется, оказался в форме постинфекционного иммунитета: все 5 тестов на активность инфекции оказались отрицательными. А вот в моче при первом же бакпосеве был обнаружен фекальный стрептококк (он же - энтерококк) в большом количестве, что полностью подтвердило первоначальное впечатление о причинах заболевания и жалоб у этого большого и впечатлительного мужчины. Сделаем вакцину, пролечим и вернемся к этой истории через 4-5 месяцев.

Ключевые слова: токсоплазмоз, нефродисбактериоз, пиелонефрит, синдром хронической интоксикации.

«Скромная» кишечная палочка

Первичный прием. Молодая красивая женщина, Тоня, 37 лет, хотя на вид и не скажешь. Тоня выглядит значительно моложе, о чем я с удовольствием ей и сообщаю (улыбается в ответ). Чтобы так сказать задать тональность разговора, ноту ля. Потому что даже при первом взгляде на Тоню сразу видно, как она напряжена и взволнована. Считает себя больной с июля 2008 г., когда после отдыха на море в Херсоне, перед самым отъездом у Тони развиваются признаки пищевой токсикоинфекции с диарей. Ситуацию нормализуют норфлоксацином. И вот собственно после приема антибиотика и начинается то, что уже 9 месяцев заставляет Таню постоянно ходить кругами практически по всем киевским врачам.

Появляется температура 37,2 °С с периодическими скачками до 37,4 °С. При этом Тоня уже почти и ночью не спит – она круглые сутки, днем и ночью ее меряет. Ночью температура нормальная и Таня засыпает с надеждой. Но с утра все начинается снова. Эта неопределенность и постоянные ночные бдения изматывают молодую женщину. Тем более, что еще вместе с температурой у Тани после приема антибиотика появилась слабость, снижение жизненного тонуса, плохой сон, раздражительность, периоды повышенной утомляемости, снижение работоспособности. Из отдаленного анамнеза выясняем, что уже давно беспокоит боль в суставах, периодически повышается СОЭ до 18-19 мм/час, потом снижается до 10, но при этом палочки остаются на уровне 10-11% (признаки хронической бактериальной инфекции – И.М.). Много лет периодически отмечает частое мочеиспускание, которое объясняла себе просто переохлаждением: «перемерзла».

Это, скажем так, объективная информация. Субъективная информация связана с результатами тех обследований и консультаций, которые успела сделать и получить на этом нелегком пути установления диагноза Тоня за последующие 9 месяцев. Было сделано множество различных анализов. Исключали даже бруцеллез и бореллиоз (это, правда Тоня сама себе назначила). Находят антитела к капсидному антигену EBV (вариант нормы – И.М.). И один наш общий теперь знакомый и профессор, совершенно примитивно объясняет этим причину того, что происходит с пациенткой. При этом рекомендует ей провести лечение вируса совершенно каким-то новым и оригинальным для этих целей методом «очищения крови» (как, наверно, фильтруют самогонку от сивушных масел – И.М.) путем лазерного облучения крови. Видимо понимая, что плазмоферез, которым он неоднократно пытался лечить различные герпесвирусы ранее, после чего некоторые пациенты уже не могли без посторонней помощи встать со стола, сегодня слишком груб. На что Тоня резонно замечает, что поскольку это на сегодняшний день экспериментальное исследование, она лучше подождет в сторонке и посмотрит, что из этого получится.

Кроме того, у Тони еще находят золотистый стафилококк в носоглотке (от антибиотиков Тоня отказывается), папилломавирус, который пролечивают, но, слава Богу, без уколов в шейку матки, а только внутримышечно. А температура не реагирует. Находят токсоплазмоз, который тоже, слава Богу, не лечат. Исследуется на CMV, другие инфекции, находят вездесущую уреаплазму, которую тоже не успевают полечить. Тоню консультируют ревматолог, эндокринолог, фтизиатр, ЛОР, гинеколог. А диагноза нет. И все это в психологическом плане продолжает беспокоить женщину даже больше, чем ее физическое состояние. Надо отдать должное здравому смыслу и врожденной интуиции пациентки: если бы она соглашалась на все предложения врачей «полечить» ее от несуществующих или не требующих лечения инфекций, ее состояние сегодня было бы значительно хуже. Но и так было достаточно много различных курсов лечения. Только последний антибиотик был 3 месяца назад. Но состояние не улучшается. И вот на каком-то этапе очередных поисков в Интернете возможных маршрутов для дальнейшего обследования Тоня находит информацию о нашей клинике и приходит на прием.

При дополнительном активном расспросе выясняем, что у Тони, оказывается, еще в школьные годы было учащенное мочеиспускание как проявление цистита. Но было-было и… как будто прошло. Хотя сейчас на фоне этого самого субфебрилитета опять появилось учащенное мочеиспускание, которое присутствует практически до сегодняшнего дня. Самое удивительное это то, что у Тони в бакпосевах из влагалища уже обнаруживали кишечную палочку. А в анализах мочи практически все время обнаруживают белок и повышенные лейкоциты. И даже один раз бактериурия была умеренная. И вот тут мнения консультантов по поводу кишечной палочки «в этом месте» кардинально разделились. Один сказал: «это редко бывает – она не при чем», другой: «этого вообще не бывает – сдайте повторно анализы в другой лаборатории», третий: «необходимо лечить тремя антибиотиками», а четвертый: «норма и вообще можно не лечить». И все ошиблись.

Что же происходит на самом деле? Вот этот самый цистит, который, по сути дела, сегодня можно называть хроническим циститом (а все это вместе - уро-генитальным дисбактериозом), и привели к развитию субфебрилитета, формированию синдрома хронической интоксикации (по одной из ранее сделанных иммунограмм такой диагноз подтверждается) и неполного синдрома Рейтера (боль в суставах). Последним пусковым фактором был тот самый злополучный антибиотик, который летом прошлого года Тоня начала принимать на курорте для нормализации ситуации, чтобы вернуться в Киев свободным человеком, а не узником клозета. И сегодня программа обследования достаточно проста: проведение бакпосевов урогенитальных мазков и трижды - мочи для выделения этих бактерий. На первом месте среди которых, в данном случае, безусловно, находится «скромная» E.coli (кишечная палочка), которую к тому же уже и выделяли. Только не оценили по достоинству.

(Дальше будет).

Дальше было. В двух бакпосевах мочи из трех проведенных была снова обнаружена кишечная палочка как основная причина всего плохого, происходившего с Тоней за последние 9 месяцев. Ну, это теперь уже не страшено: приготовим аутовакцину, проведем курс лечения, наложим табу на использование антибиотиков и через 4-5 месяцев вернемся к этой истории болезни. 

Ключевые слова: субфебрилитет, синдром хронической интоксикации уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, кишечная палочка.

Вторник 3 марта 2009 года.

Еще одна грустная история

Аня, 25 лет, из Херсона, первичный прием. Большие красивые грустные, уставшие глаза на лице с полуулыбкой. Столько было надежд после таких же визитов к врачу и столько разочарований. Что будет в этот раз? Пока неизвестно. А я слушаю еще одну грустную историю о лечении антибиотиками девочек-женщин от «женских болезней».

Началом своего заболевания Аня называет эпизод 7-летней давности, когда в 18 лет она по любви лишилась невинности. Именно после «открытия сезона» половой жизни у девушки начались уро-генитальные воспалительные процессы. И за эти 7 лет Аню лечили регулярно 2-3 раза в году антибиотиками. Лечили все, что только на глаза этим врачам попадало: уреаплазму, гарднареллу, микоплазму, кишечную палочку, фекальный стрептококк, хламидии, трихомонады, кандиды, золотистый стафилококк и снова все сначала. А лучше не становилось. Половая жизнь, которая должна приносить радость и счастье, превратилась в наказание и пытку.

Но при более детальном рассмотрении история этой болезни по сути дела выглядит совершенно иначе. Секс практически все время был только защищенный - с презервативом. В качестве эксперимента Аня один раз позволила себе секс без презерватива в течении 6 месяцев с постоянным партнером. Перед этим ни у нее, ни у партнера не было выявлено никаких половых инфекций при лабораторном обследовании, которое специально провели несколько раз. Потом, когда вдруг снова начались выделения из влагалища, взяли мазок и снова нашли уреаплазму. Опять дали антибиотики, пролечили – уреаплазмы нет. Зато уже появилась гарднарелла. И так постоянно: одна инфекция исчезала, другую обнаруживали (пусть эта «карусель» остается на совести врачей, которые выдавали такие результаты, у них ведь тоже есть или будут дети – И.М.). А недавно у Ани появились симптомы цистита, хотя Аня говорит, что тепло одевается и не перемерзала. А боль была такая, что «хоть на стенку лезь». Я вспомнил одну нашу пациентку с хроническим циститом, который также «не поддавался» лечению антибиотиками. Боль при мочеиспускании у нее была такая нестерпимая, беспредельная, до потери сознания, что она периодически выходила из квартиры, в которой жила на 7 этаже, на балкон и думала, глядя вниз, что ей лучше сделать: пойти в туалет или прыгнуть. Это было больше 5 лет тому назад, через 1,5-2 года мы вылечили этот цистит, женщина родила ребенка. Но до сих пор она наблюдается у психиатра и периодически принимает антидепрессанты из-за животного страха повторения того кошмара.

Из глубокого анамнеза у Ани выясняем также дополнительно, что у нее еще с детства были частые ангины. Пытались выполаскивать, но потом в 16 лет решила, что с этим пора кончать кардинально (Аня действительно производит впечатление решительной девочки, тем более, что она поет в джазовом оркестре, вокалистка – И.М.). И в 16 лет она решила свои миндалины вылечить. На ее несчастье в городе, в котором она живет, оказалась клиника, которая лечит подобное состояние уколами прямо в миндалины, уколами антибиотиков. Так они лечат хронический тонзиллит, гайморит, отит и т.д. По большому счету это – безумие, граничащее с профессиональным преступлением: колоть в миндалины как в иммунологический орган антибиотики.

И поэтому когда в 18 лет у Ани после первого полового контакта начались выделения, признаки воспаления, то в данном случае «после того», не означало «вследствие того». Потому что почва была уже подготовлена, эти бактерии уже жили там. Какие бактерии? Да вся кишечная группа: эшерихии, энтерококк, энтеробактер и все их сотоварищи. Там за эти 7 лет их уже не менее 15 наименований собралось. И когда бы не началась эта половая жизнь – в 18 или в 20 лет, все равно произошел бы этот внешний рецидив скрытого до поры уро-генитального дисбактериоза.

Так почти всегда бывает у девочек подростков, которых в детстве перекормили антибиотиками: после начала половой жизни у них развиваются признаки воспалительных процессов в половых путях и органах, вызванные бактериями кишечной группы, которые уже давным-давно там жили. У девушек берут анализы на половые инфекции, находят несуществующие или третьестепенные инфекции, передающиеся половым путем, укоризненно сообщают о том, что нужно более серьезно выбирать половых партнеров и… назначают антибиотики. Антибиотики, которые им абсолютно противопоказаны. Основной-то диагноз – дисбактерио-о-о-о-з. И круг замыкается, и нет из него выхода. Как у моей сегодняшней пациентки Ани. Нет нормальной половой жизни, нарушена личная жизнь. У вчерашних девственниц формируют комплекс вины за неправильно выбранного партнера, не восприятие нормальных радостей жизни, а напавшие болезни – как расплату за неправильный выбор. А сколько прочных союзов между любящими сердцами разрушили гинекологи своими рассказами женщинам, что причиной всех возникших у нее проблем является ее половой партнер. И даже если абсолютно здоровый партнер во имя любви соглашается на обследование и у него ничего не находят, тот же змей-искуситель губами гинеколога шепчет: «все мужчины носят эти инфекции, сами не болеют, а нам их передают». А врачам ведь принято верить…

Теперь резюме. Не вижу оснований для того, чтобы Аня продолжала болеть. Сегодня я, как Кашпировский, ее закодировал от антибиотиков. Чтобы она их принимала только в самых крайних случаях при угрозе для жизни и не более того. И она их больше принимать не будет, а мы ей приготовим вакцину и пролечим. И я думаю, что за 1,5 – 2 года Аня вернется в строй. Вернем ей радость от жизни вообще и радость половой жизни в частности. Будет улыбаться во весь рот, петь в своем джазе, потом родит здорового ребенка и будет сама здорова и счастлива. Все будет нормально.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический цистит, ИППП.

Пятница 6 марта 2009 года.

Преступники

Первичный прием, Максим, 22 года. Когда я слушал эту историю, у меня тоже периодически, как и у моего пациента, терялось чувство реальности. Зазеркалье какое-то.

Семья очень хотела ребенка. Более того, Максим даже хотел присутствовать при родах (мужественный человек, не каждый муж решается на такое испытание – И.М.). Но у Максима нашли стафилококк: Staphylococcus aureus. И с этого момента в жизни молодой семьи начинается кошмар, который нельзя назвать иначе, чем полным врачебным безумием, просто каким-то шабашем на костях пациентов, медицинским беспределом.

Во-первых, Максима не допустили к родам, с чем формально еще можно было согласиться. Но после родов семья начала жить вместе, в одной квартире и через какое-то время у ребенка выявили стафилококк. Потом выявили стафилококк у мамы в молоке. И сказали, что основным источником этой опасной инфекции в семье является Максим, он заразил жену, жена заразила ребенка, и Максима теперь надо срочно лечить. Сейчас ребенку 9 месяцев. За 9 месяцев Максиму провели 3 курса лечения каждый раз 1-2 антибиотиками и хотели провести 4-й курс, предупредив, что если не поможет и на этот раз, то пациент просто «неизлечимо болен» (цитата из репертуара лечащего врача – И.М.) и больше ни чем ему в этой жизни помочь нельзя.

Но суть-то проблемы оказалась даже не в том, что подобным образом, назначая хоть 10 курсов антибиотиков, носительство стафилококка вылечить нельзя, никогда. Как и некоторым моим предыдущим пациентам, также любящим и безумно преданным жене и ребенку свежеиспеченным отцам семейств, Максиму… запретили жить в собственной семье. Уже 5 месяцев семья живет раздельно. Максиму запрещают общаться не только с ребенком, но и с женой. Система запугивания негативными последствиями для ребенка в случае продолжения общения с семьей была постоянной. Когда Максим приезжал домой и привозил жене и ребенку продукты, вещи, деньги (а делал это он регулярно), он вынужден был оставаться на пороге собственной квартиры и находиться в маске.

А здорового мужчину продолжают лечить антибиотиками. При этом сам Максим обратил внимание на неэффективность такого лечения, на определенные противоречия в назначениях врачей. Говорит, что ему назначали таблетки для улучшения микрофлоры кишечника, хотя ведь стафилококк-то сидит в носоглотке. А жене в связи с обнаружением стафилококка в грудном молоке вначале назначали пить бактериофаги, которые из кишечника вообще не всасываются и добраться до грудного молока, там где есть стафилококк, априори, теоретически не могут. А когда такое лечение не помогло сначала назначили антибиотики ребенку и жене, чтобы она с молоком дополнительно «передала антибиотики ребенку», а затем вообще запретили кормление грудью, несмотря на избыток молока. И женщине пришлось в течение месяца усиленно бороться с этой Богом данной лактацией. А ребенка с 3 месяцев перевили на искусственное вскармливание.

Однако все предпринимаемые меры по борьбе со стафилококком у ребенка тоже никакого заметного результата не давали. Хотя, несмотря на «усилия» врачей мальчик растет и развивается нормально, не отставая от сверстников, они продолжают настаивать на «тяжелой и опасной инфекции». Эта инфекция проявляется… в дисбактериозе кишечника (который встречается у 90% всех детей грудного возраста – И.М.). В связи с тем, что у ребенка после лечения дисбактериоза кишечника состояние вначале улучшилось, а потом снова появились признаки дисбактериоза (стул со слизью) и снова был обнаружен тот же золотистый стафилококк, Максиму объяснили буквально следующее. Если он не вылечится («а вылечить Вас нельзя!»), и будет и дальше заражать ребенка, то «Ваш ребенок вообще к 10 годам может вырасти инвалидом». Дословно…

Прямо и не моргая глядя мне в глаза, Максим сказал: «Доктор, сделайте что-нибудь, больше мне идти некуда. Если до 8 марта я не вернусь в семью я или с ними (врачами – И.М.), или с собой что-то сделаю». И я даже не сомневался в этом.

Ну, вот в общем, это и вся история, которая происходила и происходит не где-нибудь на периферии, а в центре Украины, в Киеве. При том, что в этой ситуации Максим не только может, он должен жить в семье. И вообще вся схема лечения должна была строиться совершенно по другому принципу. Разберем полеты.

1. Существует группа инфекций, при которых необходима жесткая изоляция заболевших и даже контактных лиц. Это – так называемые карантинные инфекции (чума, холера, многие африканские лихорадки, птичий грипп и некоторые другие). Существует группа инфекций, требующих просто разобщения заболевших и контактных в определенные периоды заболевания: корь, краснуха, ветрянка, свинка и многие другие. И существует группа инфекций, при которых изоляция вообще не нужна. Либо в связи с их малой контагиозностью или даже полным отсутствием условий для передачи инфекции от человека к человеку (токсоплазмоз, иерсиниоз, малярия и проч.), либо в связи с их повсеместным распространением и невозможностью от них защититься, не считая жизни в скафандре. К этим инфекциям относятся вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, папилломавирус и, конечно же – золотистый стафилококк. Я вспоминаю как еще 17 лет тому назад при посещении роддома в Сан-Франциско, нас, группу врачей из постсоветских стран, проходивших в Америке стажировку по СПИДу, повели в палату к новорожденным младенцам. Мы были без масок, а это были новорожденные дети от ВИЧ-позитивных матерей, т.е. особенно уязвимые для внешних инфекций. Мы держали этих младенцев на руках, осматривали их и никому из персонала или преподавателей (тоже, кстати, находившихся в палате без масок) даже в голову не пришло спросить нас, обследовались ли мы на стафилококк, предложить надеть маску и вообще не дышать возле ребенка. Тогда этот эпизод, помню, очень поразил меня как врача, воспитанного совсем на других традициях. А смысл происходящего мне стал понятен уже спустя много лет. Здесь же сегодня в 21-м веке в центре Киева разлучают, а по сути дела – разрушают молодую семью под предлогом защиты ребенка от золотистого стафилококка.

2. Антибиотики, которые давали Максиму, а потом его жене и ребенку были им абсолютно противопоказаны. И если бы этого не сделали в самом начале, то, возможно, стафилококка не было бы у ребенка вообще. Вылечить хроническую стафилококковую инфекцию антибиотиками невозможно ни при каких обстоятельствах, нигде и никогда. Стафилококк – это дисбактериоз, антибиотики дисбактериоз только усиливают. Простая как аксиома истина. 

3. То, что стафилококк появился у жены в молоке, к Максиму не имеет ни малейшего отношения. Давать в этом случае антибиотики женщине и ребенку – с вероятностью 100% обеспечивать ребенку стафилококковый дисбактериоз кишечника и носоглотки (ребенка даже не обследовали в этом плане). Прекращать лактацию нельзя было ни в коем случае. В таких случаях нужно иммунизировать кормящую женщину анатоксином. И уже через 5-7 дней кормящая женщина начинает с молочком передавать ребенку не стафилококк, а готовые антитела для борьбы против стафилококка. Таким же образом, запретив грудное вскармливание, ребенка еще и дополнительно лишили естественной защиты, которую ему обеспечивает материнское молоко. 

4. При обнаружении золотистого стафилококка у грудного ребенка бороться, в первую очередь, нужно со стафилококком у ребенка, не используя антибиотики. Санация же родителей и семейного очага – только желательная мера и то на определенный период младенческой жизни ребенка. На втором году жизни ребенка и старше – это уже, как правило, не нужно. Золотистый стафилококк в течение нашей детской и взрослой жизни будет неоднократно попадать на наши слизистые оболочки и кожу. И проблема в данном случае не в том, как от него защититься, а в том, как наш организм (иммунная система) на него отреагирует. Возможно полное и немедленное отторжение, а возможен и период носительства, который может заканчиваться либо самоизлечением, либо появлением клинических симптомов заболевания.

Все, что мне пришлось сегодня выслушать, можно назвать только один словом: безумие. Такой себе театр абсурда, на сцене которого врачи-вредители, пользовавшие эту молодую семью, как будто соревновались друг перед другом в номинациях: наиболее бесполезная рекомендация и наиболее вредная рекомендация. И ни одной полезной или безвредной за 9 месяцев непрерывного «лечения». Наверно, это можно было бы рассматривать в суде как профессиональное преступление. Но вряд ли дело дойдет до суда и за это кто-нибудь реально ответит: в Украине сегодня можно все. В Европейских странах действует закон и демократия, в Азиатских – кодекс чести и кровной мести. Только в Украине до сих пор ничего не действует, обидно.

…Мне тоже предстоит поучаствовать в этом безумии. Я должен написать справку о том, что молодой мужчина может жить со своей семьей в своей квартире, что он не нуждается ни в каких видах изоляции, что его «опасность» для жены и ребенка не превышает опасности, которую может представлять педиатр, регулярно осматривающий ребенка (ведь врача на стафилококк никто не обследовал). А санирующее лечение для носоглотки можно и нужно проводить без использования антибиотиков и без принудительного разобщения с семьей. Я написал такую справку, потому что Максим сказал, что не сможет иначе вернуться в семью. В порыве сделать для этой пострадавшей молодой семьи хоть что-то хорошее я даже хотел написать на справке вверху «Подарок к 8 марта». Но Максим попросил этого не делать: жена может подумать что он… купил такую справку. Наверное, он прав: слишком резкий поворот в жизни. Сначала 9 месяцев регулярных внушений о неизлечимости и неизбежности пожизненного разобщения, а затем за 20 минут справка о том, что все это было напрасно. К своему счастью тоже нужно привыкнуть.

Ключевые слова: золотистый стафилококк, лечение стафилококка.

Вторник 10 марта 2009 г.

Спасайся, кто может

Ко мне на прием без записи «по скорой помощи» зашла взволнованная женщина, сказала, что сама она не пациентка, а мать моей будущей пациентки. И рассказала такую историю. Дочь недавно родила, сегодня ребеночку только 3 месяца. Все было хорошо и спокойно. И вот вчера вечером дочь обнаружила у себя в кале что-то большое, длинное и белое. Глист, по всем признакам - аскарида. И началась паника. Перекрыли свободное движение по квартире, разобщили всех членов семьи, собрались убивать собаку, которая прожила в семье много лет. Дочка отказалась от еды, целый вечер проплакала. Ребенка, который спал с мамой в одной постели, срочно изолировали, собирались прекратить грудное вскармливание. Ну, в общем, осадное положение по полной программе. Тяжелейшая депрессия у всех женщин – у мамы из-за ребенка, а у бабушки и из-за дочери, и из-за ребенка, и из-за собаки, и вообще. Моя собеседница сегодня уже не знала, что ей делать и настояла на срочной поездке на консультацию. Потом она позвонила, из машины пришла ее дочка, такая же взволнованная, бледная из-за бессонной ночи и настороженная.

Я объяснил, что аскаридоз относится к тем гельминтозам, который от человека к человеку не передается. Вообще, нигде и никогда. Что собаки аскаридозом вообще не болеют, поэтому убивать этого друга и полноправного члена семьи не нужно: пусть живет. Ребенку вчера, сегодня и завтра в плане аскаридоза в семье ничего не угрожает. Поэтому молодой женщине нужно поесть 7-8 дней сырые тыквенные семечки, хорошо их разжевывая. Аскариды их очень не любят. Классические противогельминтные препараты во время беременности и кормления грудью противопоказаны. А всем остальным взрослым членам семьи пройти профилактическое лечение вормилом, поскольку факторы заражения могли быть общими. А вот ребенка даже не надо трогать. Ему 3 месяца и глистов у него априори быть не может.

Мне показалось, что женщина успокоились, хотя после нашего разговора сказала буквально следующее: «и надо же было ехать через весь Киев, чтобы услышать то же самое, мама, что ты говорила: не волнуйся, все будет в порядке». Я сказал, что надо. Потому что у нас украинцев так уж повелось: нет пророка в своем отечестве. На том и расстались, взяв для всеобщего успокоения каплю крови на антитела ко всем известным гельминтам. А через 2 дня получили положительный результат к аскаридам и отрицательный – ко всем остальным глистам. Мама молодой мамы сообщила, что дочка регулярно жует семечки, немного успокоилась и возвращается к обычной жизни. Ну, это нормально.

Ключевые слова: глисты, аскаридоз.

Среда 11 марта 2009 года.

Опять дисбактериоз

Повторный прием. Женя, 4 года, 1 месяц. Первый раз обратились 23 февраля 2009 года с жалобами на длительный по сути дела хронический субфебрилитет (8 месяцев), рецидивирующие ячмени (начались с января 2009 года и были уже 2 или 3 раза.) и носительство золотистого стафилококка в носоглотке. Из анамнеза выяснили, что все это началось с июля 2008 года. Сначала ребенок простыл, повысилась температура до 37,5 и сразу же дали антибиотик на 2 недели, якобы от простуды. Но температура не падала. У ребенка отошли аскариды – мама сама видела в горшке – пролечили, а температура все равно не падала. Ребенка посмотрел ЛОР, эндокринолог, фтизиатр и ничего «своего» не нашли. По результатам УЗИ внутренних органов – никаких замечаний нет, хотя при детальном рассмотрении выясняем, что на УЗИ почечные лоханки разного размера: одна на 5 мм больше другой, что говорит о том, что, либо одна лоханка сокращена, либо вторая - расширена. Основная жалоба у мамы – температура, Если бы не температура, с остальным, говорит женщина, можно мириться. Привит ребенок по возрасту. Дополнительно выясняем, что еще до июля 2008 года у ребенка была очень сильная потливость, на которую не обращали внимание. А в возрасте до года уже был эпизод субфебрилитета, причину которого тогда так и не установили, «списав» все на зубы.

Подозреваем наличие у ребенка нефродисбактериоза как основной причины длительной субфебрильной температуры. Берем анализы для подтверждения этого диагноза, а также обследуем на врожденные ЦМВ и ВЭБ инфекции, которые также могут быть причастны к этой температуре. 

(Дальше будет).

Дальше было.

Диагноз хронических ЦМВ и ВЭБ инфекций, к счастью, не подтвердился. В крови была обнаружена умеренная эозинофилия (8%). При бакпосевах мочи была выделена клебсиелла, что подтвердило предположение о наличии нефродисбактериоза и дало ответ на вопрос о происхождении субфебрильной температуры. Основной диагноз – системный дисбактериоз носоглотки и кожи (стафилококковый) и почек (клебсиеллезный). Мы приготовим ребенку вакцину из клебсиеллы, золотистого стафилококка и кишечной палочки (без нее нефродисбактериозы у детей практически не обходятся) и будем одновременно лечить ячмени и субфебрилитет. Кроме того, я назаначил канефрон, местное лечение для носоглотки и, в связи с эозинофилами, - вормил для профилактики (или лечения) глистов. Показана также консультация ЛОР на предмет наличия хронического тонзиллита и при необходимости - промывания миндалин, чтобы ничего не пропустить. Мама будет измерять температуру, и по мере ее нормализации мы поймем, как быстро нам удалось помочь ребенку.

Ключевые слова: субфебрилитет, золотистый стафилококк, ячмени, системный дисбактериоз.

Пятница 13 марта 2009 года.

Пять проблем

Первичный прием, два пациента (муж и жена): Алина, 41 год и Всеволод, 35 лет, приехали в Киев из большого южно-украинского города.

У Алины 3 основные проблемы, первая и самая главная из которых – это состояние постоянной усталости, выраженной слабости, отсутствия жизненных сил. Длится это уже как минимум 2,5 года. Нередко в конце ночи или ранним утром (известно, что именно утренние сумерки являются тем излюбленным временем, когда душа человека, которой пришло время взлетать, стремится покинуть свою земную оболочку – И.М.) возникают необъяснимые приступы удушья, нехватки воздуха, онемение конечностей, замирание сердца. Кроме того, появляется какой-то посторонний запах возле носа, который ни с чем нельзя сравнить («что-то медицинское») и, самое ужасное, – страх смерти (запах смерти? – И.М.). Дословно пациентка говорит так: «открываю глаза и чувствую: я умираю…, тело не мое». После приступа отмечает такую слабость, что нет сил встать с постели и дойти до туалета. Неоднократно обращалась с этими жалобами к разным врачам. Утренние приступы, на основании характерных изменений на электроэнцефалограмме, квалифицировали как малые эпилептические припадки (абсансы, эквиваленты). И вот уже 3 месяца Алина получает противосудорожный препарат депакин. На фоне депакина приступы вроде бы стали меньше. Было только 2 эквивалента, которые сами прекратились, но слабость, утомляемость и все остальное еще больше усилилось. В связи с этими приступами и признаками повышения внутричерепного давления 3 ноября 2008 года Алине сделали анализы на вирусы герпеса и нашли у нее 3 вируса: ВПГ, ВЭБ и ЦМВ по антителам IgG. И, разумеется, как обычно в таких случаях положено, выписали ей противовирусное лечение по полной программе, от которого она вот уже 3 месяца как может интуитивно «отбрыкивается». А ей объясняют, что если она не пройдет это лечение, то лучше ей не станет, а будет только хуже. И только это лечение может ее спасти. И основным результатом лечения должно быть … «снижение титров антител IgG» (очередной, конечно, полный бред - И.М.). 

Вторая проблема – это планирование беременности. У Алины уже есть взрослый ребенок, 20 лет, от первого брака. А у второго мужа детей еще нет, поэтому планируется 3-я беременность, но возраст женщины уже поджимает. Тем более, что во втором браке уже наступала беременность, которая в марте 2008 года, к сожалению, на 6-7 неделе закончилась самопроизвольным ранним выкидышем. Общее состояние здоровья, изложенное в первой проблеме, тоже не добавляет оптимизма.

Ну и, наконец, третья проблема (которая может открыть нам страничку понимания того, что вообще происходит с женщиной и с чем связана ее первая проблема – И.М.). Уже много лет, примерно около 20 лет – сразу после первых родов, у Алины периодически появляются признаки хронического цистита и хронического пиелонефрита. В течение последних 5-ти лет эти симптомы настолько стали обостряться, что сейчас уже появляются даже без всяких видимых провоцирующих причин, «просто от стресса». При этом Алина говорит, что часто чувствует озноб, «…сплю в носках, в пижаме, а все равно холодно». После озноба может наоборот появиться чувство жара, после чего наступает эпизод резкой потливости: «все белье и постель просто мокрые». При этом температура остается нормальной. С симптомами цистита Алина живет много лет, привыкла к ним, потому что неоднократно проводимые курсы лечения антибиотиками никакого ощутимого результата не дают. Несмотря на то, что Алина, как она считает, уже достаточно адаптировалась к этой проблеме и к этой ситуации, иногда, говорит, чувствует, что силы кончаются все это терпеть.

Теперь мы возвращаемся к Всеволоду. У него всего две проблемы. Во-первых, Всеволод отчасти невинная жертва – заложник ситуации и анализов, которые ему проводили в связи с планированием в семье беременности. У него «нашли» токсоплазмоз и три вируса герпеса опять же по антителам IgG. Сказали, что надо лечить срочно и обязательно, иначе здорового ребенка можно не видать. Еще у Всеволода, если верить тем же анализам, 3 месяца тому назад был якобы обнаружен то ли острый, то ли реактивированный хламидиоз, который также предложили пролечить антибиотиками. От чего Всеволод, уже умудренный жизненным опытом, решил пока воздержаться.

Но у Всеволода действительно есть своя проблема. В возрасте примерно от 23 до 27 лет, всего за 4-5 лет, он принял более 50 наименований антибиотиков. Т.е. все, что происходило с его здоровьем, тут же немедленно, и отчасти в этом сам Всеволод виноват, подвергалось тотальному лечению антибиотиками. И вот уже более 7 последних лет он живет с диагнозом хронического простатита, который также вылечить не удается. И ладно бы этот простатит, к которому Всеволод также привык, как Алина к циститу. Но в течение последних 2 лет у него к тому же развилось незавершенное семяизвержение, к чему привыкнуть просто не возможно. Т.е. во время полового контакта, когда, казало бы, уже приблизилось время оргазма, не выделяется сперма. А эрекция полового члена прекращается, как будто уже все произошло. И так повторяется несколько раз, пока все-таки наступает семяизвержение. Мучительная ситуация для обоих.

Таких вот пять проблем, с которыми мне предстоит разобраться по результатам анализов. Хотя предварительное мнение и предварительный диагноз уже конечно есть.

Первую и третью проблему Алины, по-видимому, можно объединить в одну. Мне уже неоднократно приходилось сталкиваться с синдромом хронической интоксикации, связанным с хроническими бактериальными инфекциями в урогенитальной области (цистит, пиелонефрит). Можно сказать даже более определенно: СХИ – типичное проявление таких инфекций. Известно мне также заметное психотропное воздействие этих инфекций (см. дневники «У страха глаза велики» от 20.02.09; «Замкнутый круг» от 26.02.09). Поэтому психо-эмоциональная лабильность Алины, ее рассветные приступы страха смерти – из этой же области. Более того, мне уже приходилось сталкиваться и с эпилептическими приступами, которые также можно было ассоциировать с той же хронической урогенитальной инфекцией (см. дневник «Эпилептические припадки как признак… хронического пиелонефрита?» от 17.02.09). Поэтому мы возьмем у Алины доступные сегодня бакпосевы, а она еще дополнительно (домашнее задание) сдаст 3 бакпосева мочи у себя в городе. И посмотрим, кого мы поймаем в этот раз. Что же касается второй проблемы, то это, в общем-то, и не проблема. Возьмем анализы на TORCH-инфекции, разложим все по полочкам, составим график планового мониторингового обследования на весь период планируемой беременности и не оставим этим инфекциям никакого шанса на бесконтрольную активность, которую, при необходимости, будем быстро и эффективно подавлять. А так вне беременности, пусть себе живут. 

Теперь к проблемам Всеволода. Его первая проблема – это проблема не его, а его лечащих врачей, которые все это придумали. Горе им от ума! Мало того, что обнаружение антител IgG к токсоплазмозу и вирусам герпеса у взрослых является вариантом нормы и не требует без определения активности никакого лечения. Более того, мужья женщин, которые планируют беременность, вообще не подлежат обследованию на эти инфекции. Никогда. В связи с «обнаружением» у Всеволода хдамидиоза семья будет дополнительно обследована на хламидии. Может здесь тоже всего лишь обычная лабораторная ошибка? Отсутствовал элементарный эпидемиологический анамнез: раньше их уже обследовали на хламидии с отрицательными результатами. А в искренности отношений в этой семье мне почему-то сомневаться не хотелось…

А вот настоящая проблема Всеволода, связанная с нарушением семяизвержения, может получить совершенно неожиданное продолжение. И вот почему. Я вспомнил пациента с хроническим простатитом, у которого было такое болезненное семяизвержение, что он вынужден был почти полностью отказаться от половой жизни. И вспомнил другого пациента с хроническим циститом, у которого была такая задержка мочеиспускания, что мочу у него приходилось выпускать катетером и лечить от уремической прекомы (см. дневник «Два года спустя… (хронический цистит – история первая)» от 28.01.09). А незавершенное семяизвержение – может это какой-то новый поворот в хроническом мужском уро-генитальном дисбактериозе? Нельзя исключить, что хронический простатит, который у Всеволода развился после приема 50-ти антибиотиков, может проявляться подобным образом. Поэтому у Всеволода мы тоже возьмем бакпосевы сегодня, еще бакпосевы он сдаст дома. И если результаты будут положительными, что вероятно на 99 %, мы ему тоже подготовим вакцину и тогда еще посмотрим, как у него будут обстоять дела с этим деликатным вопросом.

(Дальше будет).

Ключевые слова: синдром хронической усталости, планирование беременности, хронический цистит, пиелонефрит, хронический простатит.

«Золотые руки и глаза»

Первичный прием, Алексей, 35 лет, профессиональный фотограф. О таких мастерах в народе говорят: «золотые руки» и «золотые глаза» Украины. Основная жалоба: имея колоссальный и эксклюзивный архив фотографий, нет сил для того, чтобы подготовить выставку, фотоальбом. Говорит: «физически заставляю себя подняться с постели, подойти, взять в руки альбом, папку с фотографиями, чтобы что-то делать, и тут же руки опускаются. Нет сил» И это продолжается уже 3 года. Считал, что все это появилось из-за того, что много работал, было много стрессов, физическая травма. В 2006 году был период, когда в течение 40 дней повторялась рвота непонятного происхождения (причина так и осталась невыясненной). Но, тем не менее, даже отдых в выходные дни, даже отпуск в летний период никакого облегчения не давали. Говорит о себе: «…еле ходил, не мог шевельнуть ни рукой, ни ногой, чувствовал себя просто как зомби, даже улыбнуться не было сил». И это самая большая проблема у Алексея, потому что он хочет работать, он может работать. А… сил нет.

Смотрим анализы. В одном из анализов вижу 8-12 лейкоцитов в моче. Думаю: «Ага, цикаво». Спрашиваю – и слышу в ответ то, что ожидал услышать. Оказывается, уже около 10 лет Алексей страдает от периодических явлений хронического цистита: то пустые позывы (1-2 капли), то сильные рези и боль при мочеиспускании. Все это появляется после переохлаждения, переутомления, стресса. Еще с 1984 года был выставлен диагноз хронический простатит. Неоднократно получал антибиотики. Обнаруживали золотистый стафилококк в моче. А уже года 3 выставляется диагноз хронический пиелонефрит. Кроме того, у пациента уже во всю болят кости, суставы и периодически пробивается субфебрильная температура.

Алексей – натура художественная, эмоциональная, с богатым внутренним миром и своим мироощущением, отчасти - мистическим. Ну, как настоящий маэстро в своем деле. Так вот, Алексей уверенно считает, что все наши мысли материальны (с этим и я согласен – И.М.). А тут еще посмотрел фильм «Секрет» на эту же тему. Алексей справедливо считает, что добиться в жизни можно только того, чего очень сильно хочешь и реально представляешь, чего именно. Нужно не просто хотеть машину, а точно знать название фирмы, модели, объем двигателя. Нужно не просто хотеть написать книгу, а знать ее название. Нужно не просто хотеть любви, а нужно видеть мысленный образ любимой. Тогда все получиться. Алексей очень захотел выздороветь, просто физически это почувствовал. И стал внимательно присматривать к окружающему, в ожидании подсказки от самой жизни. И вот какое-то время тому назад он, безуспешно испытав множество вариантов и способов лечения, традиционных и парамедицинских, решил еще сделать тайский массаж. Выйдя из массажного кабинета, почувствовал какое-то просветление («меня пробило»). Стал замечать происходящее вокруг него. Всего через несколько десятков шагов поднял голову и прочитал название вывески «Витацелл - Приватная клиника», а ниже мелким шрифтом (среди прочего) – диагностика и лечение синдрома хронической усталости (говорит, что никаких вывесок не читал уже несколько лет). Зашел, записался на консультацию, теперь сидит у меня на приеме. А я говорю, что хорошо знаю, что с ним происходит и как ему помочь. Ну, разве это не мистика и не материализация его постоянных мыслей о выздоровлении?

А мне ведь действительно стало сразу понятно, что с ним происходит. Для меня-то ситуация выглядела достаточно типичной. И когда я объяснил механизм происходящего, за 5 минут Алексею тоже стало понятно, что происходило и происходит с ним. А происходит с Алексеем следующее. У него – классический урогенитальный дисбактериоз с явлениями хронического цистита, хронического пиелонефрита, хронического простатита с развитием синдрома хронической интоксикации, затяжного субфебрилитета и неполного синдрома Рейтера (реактивное воспаление суставов). Сложно? Да ничего подобного. У меня с этим диагнозом не только медсестры разбираются, но даже главный бухгалтер. Вот и Алексей, фотограф, без медицинского образования тоже быстро уловил причину всего, что с ним происходило. А его желание быть здоровым, чтобы продолжить любимую работу, только помогут мне быстрее поставить его на ноги.

Будем брать бакпосевы мочи, спермы, сока простаты, выделять эти бактерии и бороться с ними, не применяя антибиотики. Подождем результатов анализов.

(Дальше будет).

Дальше было. Долго ждать не пришлось. При бакпосевах мазка из уретры, спермы и первой пробы мочи была выделена кишечная палочка, а из второй пробы мочи – стрептококк Agalactiae, что полностью подтверждало первоначальный диагноз, установленный при обращении пациента в клинику. Поэтому заключительный диагноз я просто приведу полностью без купюр: «Уро-генитальный дисбактериоз: хронический уретро-простатит, хронический цистит, пиелонефрит как результат побочного действия множественных курсов антибиотиков. Бактериально-ассоциированный синдром хронической интоксикации с затяжным субфебрилитетом, неполный синдром Рейтера». Мы еще не приступили к лечению, а состояние моего пациента уже улучшилось: появившийся свет в конце тоннеля, диагностическая и лечебная определенность вдыхали в него новые силы. Это хорошо: таких пациентов, с верой в свое выздоровление, и лечить легче. 

В подарок от благодарного пациента я получил чудесную… блондинку. Еще после первой консультации Алексей предложил мне на выбор одну из трех фотографий красивых жгучих брюнеток, сделанных им на показах одежды известных модельеров. Но я объяснил, что еще с 6 класса, когда меня обманула подружка брюнетка (пока я болел гриппом, она стала целоваться с мальчиком из параллельного класса) предпочитаю блондинок. И теперь на видном месте у меня в кабинете, вселяя уверенность в завтрашнем дне, стоит в полный рост замечательная дефилирующая полураздетая блондинка, фото которой Алексей сделал на киевском подиуме почти десять лет тому назад, с надписью мастера. Ну, это нормально: красота, зафиксированная на холсте или на фотографии, как и мастерство автора, с годами ведь не убывает, а только усиливается. Здоровья, Вам, Маэстро.

Ключевые слова: уро-генитальный дисбактериоз, хронический уретро-простатит, хронический цистит, пиелонефрит, синдром хронической интоксикации, синдром Рейтера.

Понедельник 16 марта 2009 года.

«Непобедимые» трихомонады: продолжать лечение…

Первичный прием, Владимир, 25 лет. Молодой человек, измученный врачами. Все начиналось с приятного: в июне 2008 года был незащищенный половой контакт с неслучайной девушкой. Примерно через 7 дней после контакта развились признаки острого уретрита: обильные выделения из уретры, жжение и рези при мочеиспускании. Через более опытных в этом вопросе знакомых обратился к «проверенному» врачу, которая оказалась гинекологом. На основании простой микроскопии мазка из уретры 15.06.08 г. был поставлен диагноз острого трихомониаза и тут же назначено лечение, включавшее два антипротозойных препарата, антибиотик и сульфаниламидный препарат. Все симптомы прекратилось за 2-3 дня. Но неприятные ощущения в уретре остались: дискомфорт, щекотание, зуд, небольшое жжение в основном после мочеиспускания. Через 1 месяц 29.07 в контрольном мазке трихомонад уже не было, но в большом количестве была обнаружена кокковая флора. Несмотря на отсутствие выделений из уретры и трихомонад в мазке, без проведения ПЦР исследования соскобов из уретры назначили повторный курс лечения от трихомонад и снова два антибиотика. Однако неприятные ощущение в уретре не только не прошли, но даже усилились. 8 сентября проводят 3-й анализ, и в мазке опять обнаруживают… трихомонады. Хотя обращает на себя внимание некорректный слог записи: «…уровень тестостерона умеренный, умеренное количество лейкоцитов, trichomonas, дрожжевые клетки». Такой анализ врач-лаборант выписать не мог: не профессиональная терминология. Такой анализ мог выписать только… сам гинеколог. Об этом чуть позже подумал и сам пациент. Но ведь когда лечишься по блату (хоть и за деньги) особенно вопросов задавать не будешь. И был назначен третий курс лечения непобедимых трихомонад.

Ничего в лучшую сторону не изменилось, и пациент снова обращается к тому же врачу гинекологу. Снова берут мазок из уретры. В бланке «Анализ выделений» от 2 февраля 2009 г. написано буквально следующее: «…элементы хронического воспаления (следы хронического трихомониаза), …продолжать лечение». Никогда за 32 года практики ничего подобного не видел: врач-лаборант не ставит диагнозы, не дает рекомендаций по лечению. Он дотошно описывает все, что видит. А выводы уже должен делать лечащий врач. А когда в целях экономии гонорара лечащий врач сам себе пишет – и сам лечит… рано или поздно это все равно всплывет на поверхность.

После назначения четвертого курса лечения трихомонад пациент, которому лучше так и не стало, заподозрив обман, начинает искать выход из сложившейся тупиковой ситуации и обращается в профильный столичный НИИ. Но ему снова не повезло. Может, он родился в понедельник? В этот раз в мазке у него трихомонады уже не находят. Нет. Зато находят теперь… «хламидии?» И хотя на бланке стоит большой знак вопроса, тем не менее, без подтверждения диагноза методом ПЦР и исследования крови на антитела, без уточнения ситуации у полового партнера тут же без промедления расписывают 4-й «комплексный» курс лечения с двумя новыми антибиотиками. К счастью, в этот же день пациент сдал ПЦР анализы в другой лаборатории, которые оказались отрицательными и на трихомонады, и на хламидии. А поскольку его девушка неделю тому назад уже сдавала анализы на хламидии и трихомонады у нас в клинике, и они оказались отрицательными, Володя решил обратиться сюда же. 

При разговоре пациент отмечает сохраняющийся дискомфорт при мочеиспускании, зуд, щекотание, рези в уретре. Особенное беспокойство вызывают появившиеся в последнее время прозрачные выделения из уретры по утрам и тяжесть в яичках.

Ну, разумеется: Володя уже почти 1,5 месяца не живет половой жизнью (запретил лечащий врач). Поэтому после ночных эрекций у него по утрам из уретры выделяется прозрачная жидкость из переполненных семенных пузырьков (смазка для собственно семени). А тяжесть и даже возможная боль в яичках – естественный результат отсутствия нормального семяизвержения (ну, разумеется, куда же этой бедной сперме деваться?). И то, и другое – вариант нормы в подобном состоянии.

Сегодня я уже не смогу ответить на самый главный вопрос моего пациента: а «был ли мальчик»? Были ли трихомонады причиной его острого уретрита летом прошлого года. Возможно, и были. Но все, что происходило в последующем иначе, чем полным врачебным беспределом и медицинской агрессией назвать трудно. Небольшие симптомы, которые остались у пациента после первого курса лечения, с наибольшей вероятность, были обусловлены дисбактериозом, развившимся после применения антибиотиков. И если бы ему не назначали еще два курса лечения антибиотиками, после которых дисбактериоз только усиливался (поэтому усиливались и жалобы пациента), все могло бы прекратиться само по себе в течение нескольких недель. А так… и до развития хронического неспецифического бактериального уретро-простатита недалеко осталось. Возьмем анализы и посмотрим, что происходит у пациента с его инфекциями в урогенитальной зоне на самом деле.

(Дальше будет).

Дальше было. Результаты всех тестов на хламидии и трихомонады у нас в клинике тоже оказались полностью отрицательными. Из уретры при бакпосеве была выделена кишечная палочка, а из спермы – фекальный стрептококк. Бактерии, которые являются типичными возбудителями хронического уретро-простатита, развивающегося как осложнение (уро-генитальный дисбактериоз) после повторных курсов назначения антибиотиков. Ну, это не страшно: теперь мы знаем правильный диагноз и как правильно Володю лечить. Справимся.

Ключевые слова: трихомонады, хламидии, урогенитальный дисбактериоз

Герпетический психоз

Оксана, 33 года. Первичный прием, генитальный герпес, который довел мою пациентку до полного отчаяния: весь прием она, практически не останавливаясь, плакала. События разворачивались следующим образом. В мае 2008 года после полового контакта с партнером, с которым уже 3 месяца до этого поддерживалась активная половая жизнь без презерватива, неожиданно появляются высыпания. Высыпания, которые Оксана с большим сожалением расценивает как генитальный герпес и считает, что это было первое заражение от полового партнера. А ведь с этим человеком она планировала серьезные отношения, которые теперь, разумеется, придется разорвать. Это еще больше усугубляло ее страдания.

Но в медицине очень часто «после того» не означает «вследствие того». Это могло быть не острым эпизодом первичного заражения, а рецидивом хронической латентной до поры инфекции. Высыпаниям генитального герпеса предшествовал целый ряд событий. Еще в детстве у Оксаны развился первый эпизод хронического пиелонефрита, который в 25 лет дал рецидив. Оба раза воспаление в почках лечили, разумеется, антибиотиками. Применение антибиотиков во время рецидива закончилось плохо: не выдержала печень – повысился билирубин и развился токсический гепатит. Кроме того, у Оксаны многократно за всю жизнь и также антибиотиками лечили хронический тонзиллит, который в 27 лет закончился операцией: миндалины пришлось удалить. После удаления миндалин практически все ОРЗ стали заканчиваться бронхитами, которые… тоже лечили антибиотиками. К сожалению, где тонко – там и рвется. Еще 4 раза на протяжении 2007-2008 г.г. у Оксаны лечили уреаплазму, и только для этого «лечения» было дополнительно использовано 8 антибиотиков.

Таким образом, в результате многократного и часто неоправданного применения антибиотиков на протяжении более 10 лет постепенно развивался и накапливался системный дисбактериоз всех слизистых оболочек, который, безусловно, и в первую очередь касался и слизистых урогенитальной области. Поэтому герпес выскочил не на ровном месте, а именно на фоне снижения местного иммунитета урогенитальных слизистых, к чему собственно и привели антибиотики. Еще, как это обычно бывает, нашли и пролечили совершенно бессимптомную папилломавирусную инфекцию, «выкачали кучу денег», но, к сожалению, лучше не стало: герпес регулярно каждый месяц, а то и чаще, продолжал высыпать.

Было использовано достаточно много вариантов и схем лечения. И протефлазид, и циклоферон, и амиксин, множество других иммуностимулирующих препаратов общего плана действия. Был либо кратковременный эффект, либо вообще эффекта не было. Какое то время назад Оксана по собственной инициативе принимала 36 дней подряд вальтрекс (т.н. супрессивная терапия – И.М.). На этом фоне высыпаний не было, что косвенно подтверждает предположение о том, что мы имеем дело именно с генитальным герпесом. Но как только она перестала его принимать – высыпания возобновились с прежней силой и частотой.

От бессилия и безысходности Оксана просто лишалась сна и рассудка. Каждый день начинался и заканчивался ожиданием нового рецидива. Последние 10 месяцев жизнь Оксаны превратилась в нескончаемую пытку и полностью находилась во власти генитального герпеса, который стал доминирующим над всем остальным психотропным фактором. И вот вчера, когда герпес высыпал в очередной раз, Оксана от отчаяния и злости взяла и, не придумала ничего лучше, чем провести на себе эксперимент – она расковыряла иголкой каждый свежий высыпавший пузырек. Ну, в общем, «дала герпесу по морде». Но молодец, тут же сообразила, к чему это может привести и начала пить вальтрекс. Действительно, отчаянный поступок. Мне первый раз пришлось такое услышать.

Говоря о генитальном герпесе, никогда нельзя забывать, что этот вирус не только дерматотропен и нейротропен, что хорошо известно. Еще в большей степени он психотропен: волевые энергичные люди в течение короткого периода времени могут превратиться в запуганную и безвольную жертву, как кролик перед удавом, которая теряет контроль над собой и над ситуацией вообще. А герпес именно таких эмоционально опустошенных людей и выбирает своей постоянной жертвой. Замкнутый круг получается: чем больше человек боится генитального герпеса и его нового рецидива, тем чаще такие рецидивы развиваются. Так произошло и с Оксаной. Ее врожденная эмоциональная лабильность многократно усиленная постоянными рецидивами генитального герпеса привела ее к своеобразному герпетическому психозу на грани паранойи. В промежутках между постоянными всхлипываниями, она говорит, что «герпес меня всюду преследует», что «мне уже некуда идти», что «это – уже тупик».

К сожалению, собственные негативные ощущения молодой женщины многократно усиливались всей той сплошной лавиной негативной информации о генитальном герпесе, которую сегодня свободно и легко можно найти в Интернете. Именно там Оксана нашла такие «перлы», которые начала мне цитировать, как «из-за герпеса люди умирают от рака» (и она теперь считает, что тоже вскоре может умереть). Что «из-за герпеса нельзя иметь детей: у женщин развивается бесплодие». Какой только дурак уже столько лет это пишет – не знаю. Ну, что для молодой репродуктивно здоровой женщины, мечтающей о своем самом красивом в мире младенце, может быть более страшным?

Я рассказал Оксане, что как раз перед ней у меня на приеме была наша постоянная пациентка, у которой шла 34 неделя беременности. В течение этой беременности у нее было 5 рецидивов генитального герпеса, которые мы даже не лечили (!). Каждый раз только брали у нее каплю крови и исследовали методом ПЦР на вирусную ДНК. И ни разу вируса в крови не было: поэтому и не лечили. А если бы и появился – не страшно: провели бы вируснейтрализующую терапию противогерпетическим иммуноглобулином. Ведь сами по себе высыпания обычно опасности не представляют. По данным нескольких УЗИ, ребенок развивался совершенно нормально. Здоровым и родится. А вообще, за последние 10 лет я наблюдал более 500 таких женщин с рецидивами генитального герпеса во время беременности. И все они родили здоровых деток. Главное – во время рецидива провести исследование на активность вируса и адекватно на это отреагировать.

Но была еще и последняя капля, переполнившая чашу. Оксана сказала: «Там еще написано, что у больных с генитальным герпесом отсутствует иммунитет, а врачи считают генитальный герпес спутником или родственником СПИДа». Сообщаю Оксане, что пролечил от генитального герпеса более 10 тысяч пациентов, у которых не было СПИДа. А из 100 человек с генитальным герпесом в 95 случаях никаких проблем с общим иммунитетом вообще нет. Страдает одно конкретное звено специфического иммунитета против вируса простого герпеса 2 типа. Иммунная система такого человека, крепкая и сильная, легко может справиться с чумой, холерой, гриппом, а вот вирус герпеса – не видит. Так называемая иммунологическая толерантность, с которой, собственно, и надо бороться.

Не знаю, какому человеку, страдающему генитальным герпесом, эта устрашающая и просто убивающая информация может облегчить жизнь и состояние? А ведь дальше в Интернете еще сказано, что у 10% людей, страдающих генитальным герпесом, развиваются даже суицидальным мотивации. Просто какой-то замкнутый круг получается. Ну, как теперь действительно поступать человеку, если он сам просчитал логическую цепочку, которую ему усиленно со всех сторон вставляют в глаза, уши и мозги: генитальный герпес = бесплодие = отсутствие детей = рак = СПИД = суицид. Человек и должен думать о том, что теперь ему прямой путь… именно туда. С таким настроением от генитального герпеса никогда не вылечиться. Но, Слава Богу, Оксана уже смеется над собой: именно так она и думала, хорошо, что ошибалась. Эта улыбка - первый признак того, что еще не все потеряно.

Резюме и диагноз: хронический генитальный герпес, который рецидивирует из-за замкнутой цепи событий. Множественные курсы лечения антибиотиками в связи с тонзиллитом, пиелонфритом, бронхитом, уреаплазмой привели к развитию тяжелого уро-генитального дисбактериоза с глубоким повреждением слизистых оболочек, которые утратили свой врожденный местный иммунитет против бактерий и вирусов и просто не выдержали. Произошел сбой местного иммунитета, а вирусу герпеса этого только и надо было. Поэтому и путь лечения будет примерно следующим: разрыв этой цепи, полный отказ от антибиотиков, иммунизация против тех бактерий, которые вызывают дисбактериоз и последующая (если понадобится!) иммунизация против вируса герпеса. Ну, и конечно, полное психологическое спокойствие: пусть теперь вирус герпеса боится нас, а не мы его. Все равно ведь победим…

(Дальше будет).

Дальше было. Сегодня, 31 марта, спустя 2 недели после первой встречи, Оксана пришла на повторный прием, чтобы получить комментарии к проведенным анализам и схему лечения. Наверное, только женщины могут так перевоплощаться за такой короткий отрезок времени. От «испуганного кролика» с мокрыми глазами не осталось и следа. Передо мною сидела красивая привлекательная молодая женщина, от которой трудно было оторвать взгляд. Я прочитал Оксане вслух все, что написал после нашей первой встречи. Она уточнила, что в лечении уреаплазмы было использовано не 6, а 8 разных антибиотиков (уже исправил – И.М.), уверенно согласившись со всем остальным текстом. Несколько раз в глазах блеснули слезы, но чудная улыбка оказалась сильнее, и слезы высохли, даже не упав с ресниц. Еще Оксана кокетливо спросила, будет ли продолжение Дневника, и совершенно спокойно выслушала все мои комментарии и заключение.

Основным результатом проведенных анализов можно было считать выявленный повышенный уровень клеточного иммунитета (вместо иммунодефицита) и обнаруженную при бакпосевах кишечную палочку как основную причину развившегося после антибиотиков уро-генитального дисбактериоза. Поэтому и лечение Оксаны мы начнем не с генитального герпеса, а с дисбактериоза: укрепим местный иммунитет слизистых оболочек, на которых незаконно проживают бактерии кишечной группы. А после этого еще посмотрим, нужно ли нам будет вообще лечить генитальный герпес. Устранив два основных фактора, провоцирующих появление генитального герпеса (дисбактериоз слизистых и страх пациента перед новым рецидивом) мы, по сути, выбьем почву из-под этого вируса. И я ничуть не удивлюсь, если рецидивы прекратятся сами по себе без дополнительного лечения. Такое уже бывало в моей практике не однократно: поборол страх – победил герпес. Подержите за нас с Оксаной кулаки: добрые пожелания вполне материальны. 

Ключевые слова: генитальный герпес, урогенитальный дисбактериоз, уреаплазма, антибиотики.

Вторник 17 марта 2009 года.

Прививать или не прививать?

Два наблюдения на одну тему. Данил, 1 год и 1 месяц. Родители обратились в клинику в связи с планированием прививок. Из анамнеза выяснили, что ребенок родился после кесаревого сечения с гидроцефальным синдромом, в связи с которым наблюдался у невролога. В 9 месяце невролог наконец-то дал добро на прививки, потому что была только вакцинация против туберкулеза: БЦЖ в роддоме. При осмотре ребенка обнаружены увеличенные подчелюстные лимфоузлы, хотя в этот момент лезли нижние коренные зубы. Установили также, что накануне в феврале месяцев ребенок перенес ангину, получал антибиотики.

Перед проведением прививок мы обследовали этого клинически здорового ребенка на весь набор тех инфекций и состояний, которые мы обычно проверяем каждый раз перед тем, как дать допуск к прививкам. А именно: общий анализ крови; иммунограмма; определение общего IgE; обследование на цитомегаловирус и вирус Эпштейн-Барр; общий анализ мочи; бакпосев мочи; бакпосев мазков из зева и носа; анализ кала на дисбактериоз. По результатам обследования оказалось: анализ крови нормальный – только небольшая эозинофилия 5%; анализ мочи - норма, цитомегаловирусом и Эпштейн-Барр вирусом ребенок не инфицирован, так что лимфоузлы имели явное отношение к зубам. Ig E (тест на аллергию) в норме. Иммунограмма (проверили только гуморальный иммунитет) – все антитела вырабатываются в пределах допустимой нормы, тоже нет проблем. В зеве и в носу нашли Candida, как проявление побочного действия после приема антибиотиков.

А вот в моче нас ждал сюрприз, хотя и не очень неожиданный… Поймали протей мирабилис 10 в 5 степени (100 тысяч колоний) как результат применения того же антибиотика, который привел к развитию нефродисбактериоза. Прививать этого ребенка в таком состоянии категорически нельзя. Прививка, особенно живыми вирусами, может привести к развитию дебюта острого пиелонефрита. Поскольку у этого ребенка бактериурия выявлена первый раз при полном отсутствии клинических и лабораторных признаков инфицирования почек, попробуем обойтись «малой кровью»: назначаю ребенку канефрон (фитопрепарат) в капельках. И через месяц еще трижды повторим бакпосевы мочи. Если такого щадящего лечения хватит, а такие примеры уже были, то мы малыша привьем. А если не хватит, будем вначале лечить его от этих бактерий без антибиотиков путем иммунизации аутовакциной, из них же приготовленной. И только потом проводить плановую вакцинацию по индивидуальному календарю прививок.

И в связи с этим второй пример. Чудный ребенок Сережа, 6,5 месяцев, которого мы наблюдаем от самого рождения, потому что мы его маму лечили во время беременности от герпесвирусов. Он родился здоровым без герпесвирусов, поэтому начал прививаться почти по возрасту во время. Первую прививку сделали, как и положено, в 3 месяца. А 28 января ему сделали вторую прививку Инфанрикс Гекса, чудесная прививка, практически не реактогенная. Все бы замечательно, но из всего стандартного набора анализов, который мы обычно делаем перед прививками (я прозевал этот момент – И.М.), ему еще перед первой прививкой не сделали только один анализ – бакпосев мочи. Не смогли вовремя собрать, а ребенок ведь клинически был совершенно здоров. И решили прививать без проведения бакпосева…

Через несколько дней после прививки у ребенка повысилась температура: 37 ºС - 37,2 ºС - 37,4 ºС. Берем срочно бакпосевы мочи. И вот 6 февраля выделяем из одной порции мочи кишечную палочку 10 в 5, а из другой - фекальный стрептококк 10 в 4 степени. Хотя общий анализ мочи при этом остается нормальный, а в крови - только эозинофилия 10 % (как, кстати, и у Даниила). В связи с обнаружением кишечной палочки и фекального стрептококка, а также в связи с тем, что субфебрильная температура держалась больше месяца, мы приостановили проведение остальных прививок и сделали ребенку аутовакцину из выделенных бактерий. Пролечим, нормализуется температура, и только тогда будем прививать дольше. Вот к чему может приводить прививка, сделанная клинически здоровому ребенку даже очень хорошей вакциной. Если у этого ребенка имеет место скрытый нефродисбактериоз, который прозевали.

Ключевые слова: прививки, нефродисбактериоз, осложнения после прививок.

«Не мое!»

Моя пациентка - Октябрина Владимировна, ей 75 лет, она почти ровесница своего имени. Левый глаз почти сомкнулся, веки красные, покрыты гнойными сухими корками, неравномерно утолщены и рубцово деформированы. Все началось 4 года назад. Сначала появились остроконечные кандиломы на верхнем веке. Их удалили. А через несколько недель после удаления начался гнойный блефарит (гнойное воспаление век), который врачи объясняли «рецидивом кандилом с распространением их с верхнего века на нижнее» (хороши кандилдомы, которых, во-первых вообще нет, а, во-вторых, при которых гной течет из глаза ручьем – И.М.). Пациентка говорит: «выделения постоянные, как клей. Потом это все снимается пленкой с верхнего века, с нижнего века. В наружном углу глаза образуется сухая корка. Все жжет, печет». Участковый инфекционист, который осматривал женщину, сказал, что он ей ничем помочь не может: «не мое!». Да и все врачи, осматривавшие женщину и ее глаз, практически в один голос говорят, что это не микробы, не инфекция, а новообразование и направляют пациентку в центр микрохирургии глаза для биопсии. А время идет, глаз лучше не становится, только хуже. Гной продолжает течь рекой. Помогает на короткое время эритромициновая мазь с антибиотиком.

Глаз Октябрины Владимировны напомнил мне глазки девочки Даши, историю болезни которой я привел в дневниках 27 февраля 2009 г. (см. дневник «Удивительная история»). Внешне, по крайней мере, совершенно аналогичная картина. Попробуем хотя бы патогенетически в этом разобраться, порассуждаем вслух.

Такое поражение век могло бы быть связано с хламидиозом. Но практически не поражена роговица, на ней нет эрозий и язв, что совершенно не характерно для трахомы и паратрахомы (заболевания глаз, которые вызывает эта бактерия – И.М.). Тем более, что у пациентки уже брали анализ на ДНК хламидий, и не обнаружили. Правда, брали не соскоб конъюнктивы, а выделения из глаза, что не вполне корректно. Мы проверим все-таки наличие антител в крови к хламидиям и, если не обнаружим их, значит это действительно не хламидиоз. И вряд ли это имеет отношение к онкологии: больная страдает этим заболеванием 4 года, а в таком возрасте и с таким диагнозом вряд ли это продолжалось бы так долго. Кроме того, иммунограмма у пенсионерки практически как у новобранца, а уровень хелперов даже значительно выше, чем у многих молодых людей, которых мне приходится обследовать в клинике. Поэтому проведение биопсии рекомендую отложить, по крайней мере до получения результатов наших анализов. Эта процедура только создаст дополнительную раневую поверхность, которую не упустит шанса захватить та инфекция, которая, собственно и вызывает этот блефарит. Ну, и, разумеется, увиденная картина не имеет сегодня никакого отношения к кандиломам. Поэтому мы даже не будем проводить никаких исследований на ВПЧ.

В значительно большей степени картина поражения век напоминает мне золотистый стафилококк. Поэтому мы берем бакпосевы из левого глаза, а также из зева и носа – там может быть первичный очаг инфсекции, но не сегодня. Их возьмет дома сын пациентки, сам врач, который привел ее в клинику на консультацию. Сегодня брать бакпосевы не можем: еще утром пациентка продолжала пользоваться эритромициновой мазью, что дает ей временное небольшое облегчение. Такой нестабильный, но все-таки положительный эффект от антибиотиков тоже косвенно подтверждает предположение о бактериальной природе воспаления глаза. А причинно-следственная связь между оперативным удалением кандилом 4 года тому назад и появившимся вскоре гнойным блефаритом, может свидетельствовать о внутрибольничном инфицировании операционного поля. Хотя определенно сегодня нельзя исключить и рецидив собственной эндогенной инфекции, того же стафилококка, например, хроническим носителем которого могла быть пациентка. Подождем результатов бакпосевов. И если это действительно золотистый стафилококк, то это - «мое». И мы еще посмотрим, что останется от этого «онкологического» блефарита через несколько дней после начала лечения.

(Дальше будет).

Дальше было. При бакпосевах из пораженного глаза был обнаружен сплошной рост коринебактрии редкой группы (дифтероид), которая в глазах может вызывать тяжелое гнойное воспаление со склонностью к образованию пленок и корок. Все проведенные тесты на хламидии (общие и местные) оказались отрицательными. Из носа и зева при бакпосевах золотистый стафилококк выделить не удалось. Однако лечение начнем все-таки с иммунизации стафилококковым анатоксином против золотистого стафилококка: опыт и интуиция подсказывают, что начало воспаления без него не обошлось. Тем более, что аутовакцина из выделенной коринебактерии будет готова только через 2 недели, не терять же это время в ожидании. А если клинический результат от вакцинации против стафилококка будет положительным – это подтвердит ex juvantibus (методом пробы) такое предположение. Подождем и еще вернемся к этому наблюдению. 

Ключевые слова: конъюнктивит, блефарит, золотистый стафилококк, аутовакцина.

Среда 18 марта 2009 года.

Тупиковая ситуация

Ольга Николаевна, 48 лет, первичный прием, на который пациентка приехала издалека. История грустная: 9 лет женщина тяжело страдает из-за остеомиелита левого крестцово-подвздошного сочленения. Регулярно 2-3 раза в году делают операции, вскрывают образовавшиеся гнойники. И каждый раз после этого назначают антибиотик. Начало заболевания 9 лет тому назад было острое. Ночью внезапно появилась такая сильная боль в крестце слева, что всю ночь не спала, с трудом дождалась утра. Никогда ничего подобного раньше не было, хотя периодически боль в пояснице беспокоила. Так у кого же ее нет? Вызвали врача на дом, через день положили в больницу и назначили лечение по поводу радикулита. Диагноз сомнения не вызывал, тем более, что и провоцирующий момент-то был. Как раз за неделю до этого болевого приступа (дело было зимой) Ольга Николаевна целый день простояла в очереди под посольством, открывала визу для заграничной поездки, и очень сильно перемерзла. Раньше подобные эпизоды боли в пояснице бывали, но не такие сильные. Для обезболивания делали много разных внутримышечных уколов, преимущественно в ягодицу.

Через 3 недели от начала болезни появилась сильная боль в области левой ягодицы, повысилась температура до 40 °С. А еще через неделю вскрыли левосторонний ягодичный постинъекционный абсцесс. После этого состояние продолжало постепенно ухудшаться, не прекращалась высокая лихорадка. Тогда же, сразу после вскрытия абсцесса, при бакпосеве в крови был обнаружен золотистый стафилококк, т.е. выделили чистую гемокультуру золотистого стафилококка. Затем было сделано МРТ пояснично–крестцовой области, на котором было обнаружено затемнение в области крестца. Была направлена на консультацию в онкологический центр для исключения злокачественной опухоли. В онкологическом центре развели руками и сказали, что без биопсии ничего сделать не могут. Провели биопсию и выявили… остеомиелит (гнойное воспаление кости – И.М.). С этого момента собственно изменилась и вся жизнь молодой женщины. Доминирующим словом, перечеркнувшим все остиальные жизненные планы, до сих пор остается слово остеомиелит. Вначале острый, а затем хронический гематогенный левосторонний остеомиелит в области крестцово-подвздошного сочленения. Через 4 года сустав полностью удалили, поскольку он «полностью сгнил». А ситуация к лучшему не меняется: 2-3 раза в году развивается рецидив, проводят операцию, выпускают гной и… ожидают следующего рецидива. Просвета в конце туннеля не видно. Уставшая от хождения по одному и тому же кругу у себя в городе и махнувшая на все рукой, Ольга Николаевна решила еще раз, последний, как она говорит, попытаться найти выход из сложившейся тупиковой ситуации. По рекомендации своих знакомых попала ко мне на прием.

Вернемся к истокам, к вопросу о происхождении этого остеомиелита. До этого кризиса Ольга Николаевна была практически здоровым человеком, ничем кроме редких ОРЗ не болела, к врачам не обращалась. Когда она лежала с приступом радикулита и ждала пока это все пройдет, у нее на руках была открытая виза с билетом для заграничной поездки. Она ждала, что это вот-вот пройдет и она сможет поехать в заранее выбранную страну на уже договоренное место на длительную постоянную работу. Сколько было планов! И как же все изменилось за прошедшие 9 лет... На сегодня планов на жизнь уже вообще никаких практически не осталось, потому что все силы уходят на борьбу с остеомиелитом, который и не думает сдаваться. Так вот, первые три недели после начала заболевания температура оставалась совершенно нормальная. Если бы мы думали о том, что все началось с остеомиелита, а не с радикулита, то температура была бы как обычно в таких случаях с первых же дней. А температура повысилась только через 3 недели, а еще через неделю был обнаружен абсцесс в левой ягодице. Из гноя, который был выделен при вскрытии абсцесса, тоже был выделен золотистый стафилококк, такой же, как из крови. И первичный очаг инфекции был не в носоглотке, не в легких, не в почках, не в кишечнике, а был все-таки в области постинъекционного абсцесса, который сформировался в результате нестерильных манипуляций медперсонала, который эти уколы делал.

Таким образом, как и в предыдущем сегодняшнем наблюдении, просматривается прямая причинно-следственная связь в развитии заболевания у моей пациентки. А именно: приступ пояснично-крестцового радикулита с тяжелым корешковым синдромом – множественные инъекции – образование абсцесса в левой ягодице – и с левой же стороны нагноившийся сустав в результате прямого гематогенного переноса в него золотистого стафилококка из постинъекционного абсцесса с развитием вначале острого, а затем хронического стафилококкового остеомиелита. А после этого 9 лет почти непрерывного лечения, которое не могло, к сожалению, априори вылечить остеомиелит. Лечение антибиотиками только купировало на время рецидивы, но одновременно и закладывало почву для нового рецидива. Последний рецидив у Ольги Николаевны был 11 февраля 2009 года, когда в очередной раз все это вскрывали, удаляли гной, и снова назначали антибиотики. Ни разу женщине не проводили специфической иммунизации против стафилококка, хотя Ольга Николаевна обращалась к иммунологу и ей даже сделали иммунограмму. Но назначили, к сожалению, только гомеопатические препараты и неспецифическую иммуностимуляцию, которая в этой ситуации априори не могла повлиять на течение заболевания.

Немного смущает то, что за эти 9 лет, скорее всего, мы имеем дело со смешанной бактериальной инфекцией. И золотистый стафилококк, который был паровозом, мог собрать за собой кучу вагончиков из разных других бактерий, самой неприятной из которых была бы, конечно, синегнойная палочка. Но сегодня рана закрыта, взять прямые бакпосевы пока не можем. Поэтому сегодня мы начинаем лечение от стафилококка, а дальше посмотрим, что из этого получится.

(Дальше будет).

Ключевые слова: остеомиелит, стафилококк, стафилококковый остеомиелит

Понедельник 23 марта 2009 года.

Антибиотики: дорога в терапевтический тупик

Виктор Данилович, 71 год, первичный прием. Всю жизнь был здоровым человеком, практически ничем не болел. Был донором: 20 лет сдавал кровь, а ведь при наличии каких-либо хронических болезней к донорству не допускают. И вот примерно год назад развился гипертонический криз, который не удавалось купировать обычными в таких случаях препаратами и мероприятиями. Криз сопровождался упорным носовым кровотечением, в связи с чем терапевт впервые заподозрил проблему с почками и направил к урологу. Действительно, в моче были обнаружены белок и лейкоциты. Был госпитализирован в урологическое отделение. В связи с выявленной аденомой простаты, задержкой мочеиспускания и большим количеством остаточной мочи в мочевом пузыре, которая по сути дела служила питательной средой для болезнетворных бактерий, в мочевой пузырь через уретру был установлен катетер.

Кровяное давление сразу упало до нормы. В последующем было сделано множество бакпосевов мочи, из которых последовательно выделяли: энтеробактер, клебсиеллу, фекальный стрептококк. Затем, в связи с тем, что долго в уретре катетер держать было опасно из-за угрозы развития пролежней стенок уретры, была предложена как временная мера перед операцией по удалению аденомы простаты цистостома: установление катетера непосредственно в мочевой пузырь через брюшную стенку. После установления цистостомы в моче была обнаружена синегнойная палочка, безусловно, уже как проявление внутрибольничной инфекции. Самой последней (26 января этого года) была выделена кишечная палочка.

Таким образом, все обследование пациента проводили совершенно грамотно и правильно. Потому что, бывают и очень часто случаи, когда пациентам, которых всю жизнь лечат от хронического пиелонефрита или цистита, бакпосевы мочи вообще не проводят. В данном случае обследование было адекватным, а вот лечение, к сожалению, - неадекватным. И это - самое, скажем так, грустное в этой истории болезни. После каждого положительного бакпосева (а здесь их около десятка!) Виктор Данилович получал все новые и новые антибиотики, множественными и комбинированными курсами. И, к сожалению, другого альтернативного варианта лечения предложено не было. Более того, семья уже отказывалась от антибиотиков, понимая их бесперспективность. А лечащий уролог снова и снова настойчиво приглашал их к себе с целью назначить антибиотики.

В конце января развился эпизод, который диагностически остался не до конца установленным, но прогностически был достаточно понятным. У пациента в очередной раз повысилась температура, появилось жесткое дыхание, хрипы в легких. С подозрением на воспаление легких был отправлен в пульмонологию. Диагноз не подтвердили, но, тем не менее, был снова назначен антибиотик, который Виктор Данилович принимал практически 2 недели до 12 февраля.

Самое удивительное, что супруга Виктора Даниловича - Галина Ефремовна, которая вместе с мужем пришла на прием (как его верный поводырь в этот нелегкий час, выпавших ему тяжелых испытаний) сама, не имея медицинского образования, пришла к выводу, что процесс заболевания должен иметь гораздо более глубокие корни. И мы действительно выясняем, что еще примерно с 50 лет, т.е. более 20 лет тому назад, у Виктора Даниловича, были обнаружены камни в почках. А примерно с 60-61 года изменился характер струи при мочеиспускании, начало повышаться кровяное давление и развился первый гипертонический криз.

По-видимому, это и были точки отсчета: сначала в период с 50-ти лет из-за нефролитиаза (камни в почках) были созданы условия, предрасполагающие к развитию вторичной бактериальной кишечной инфекции в почках. А еще через 10 лет, когда начала развиваться аденома простаты и появились признаки задержки мочеиспускания, в мочевом пузыре начала скапливаться остаточная моча, в которой стали быстро размножаться бактерии кишечной группы. Восходящим путем бактерии попали в почки, которые были уже достаточно подготовлены для восприятия такой вторичной гнойной инфекции. Вовремя не диагностированный, уро-генитальный дисбактериоз в последствии привел к развитию хронического цистита и пиелонефрита и нарастающему повышению кровяного давления с повторными гипертоническими кризами. В том числе – к последнему, который уже не поддавался купированию обычными в таких случаях препаратами и стал формальным поводом для обследования почек. Устойчиво высокая СОЭ, которая в момент обращения год назад была 63 мм/час, а самое низкое значение за весь период лечения было 43 мм/час, говорит о том, что лечение антибиотиками в данном случае существенно не меняет прогноз заболевания, давая только кратковременное улучшение. Тем более, что через непродолжительное время после отмены антибиотиков снова появлялась субфебрильная температура с периодическими свечками до 39–40 °С, примерно 1 раз в 2 месяца.

Таким образом, диагностических проблем в данном случае нет. Есть проблемы лечебного плана. К сожалению, многократные курсы лечения антибиотиками, которые противопоказаны при любой локализации дисбактериоза, в ближайшее время, если ничего не изменить, приведут к системному дисбактериозу всех слизистых оболочек организма. В этом случае такая же бактериальная инфекция, которая уже оккупировала мочевой пузырь и почки, расселится по всем доступным слизистым. Возможно, действительно, развитие пневмонии, гайморита или других синуситов, отита и других хронических очагов гнойного бактериального воспаления. Если ничего не менять и продолжать давать антибиотики, прогноз плохой. А если изменить характер лечения и вместо антибиотиков провести лечение бактериальной аутовакциной, приготовленной из выделенных из мочи бактерий, появляется реальная перспектива выхода из этой критической ситуации. Ситуации, которую вполне обоснованно можно расценивать как полный терапевтический тупик. Потому что природные ресурсы здоровья у Виктора Даниловича хорошие, он ведь практически ничем серьезным до этого кризиса и не болел-то. Так что сейчас нужно просто защитить его слизистые от этой вторичной бактериальной инфекции. А урологи пусть затем занимаются своей проблемой, ведь еще планируется операция по поводу аденомы простаты и извлечение цистостомы, которую устанавливали как временное явление. А сейчас это хроническое воспаление, с которым никак не удается справиться, тормозит весь процесс.

Ключевые слова: цистит, пиелонефрит, аденома простаты, уро-генитальный дисбактериоз, антибиотики, субфебрилитет.

Рецидивирующие ячмени

Тема, 1 год и 5 месяцев, первичный прием. Повод для обращения на консультацию - рецидивирующие ячмени. До 9-ти месяцев ребенок был практически здоров, привит по возрасту. Отмечали только небольшой дерматит, который педиатры расценивали как аллергический. Говорили, что это связано с питанием у мамы. Но даже когда мама перестала кормить, дерматит все равно не прошел (это к вопросу о том, не был ли он стафилококковым с самого начала - И.М.). Кроме того, у Темы - небольшая гипоспадия, которую придется все-таки прооперировать, когда ребенку исполнится 2 года

В 9 месяцев в августе прошлого года мама была с ребенком на море. И, поскольку ребенок с месяца нырял в группе грудничков и хорошо себя при этом чувствовал, мама помогала ребенку погружаться в воду с головой и ребенок нырял уже в море. Нырял и нырял, смеялся, а мама была счастлива. Но море, которое для взрослого казалось теплым, для 9-ти месячного ребеночка с его еще неустановившимся центром терморегуляции, оказалось, наверное, слишком прохладным. По-видимому, это привело к переохлаждению ребенка. (Здесь я вспомнил исторический эксперимент, который Илья Ильич Мечников, известный микробиолог, проводил с курицей, многократно окуная ее лапы в холодную воду, в результате чего курица заболевала чумкой, инфекционным заболеванием, которым в обычных условиях никогда не болела – И.М.). Вот так солнце и море привели к тому, что иммунная система ребенка дала сбой и у него начались ячмени как одно из типичных проявлений хронической стафилококковой инфекции.

После ячменей образовывались небольшие затвердения, которые расценивали как халязиум и предлагали срочное хирургическое удаление. Ну, просто горе от ума. Тем более, что все эти затвердения с течением времени полностью рассасывались естественным образом без дополнительных усилий. Но родителей так настроили в одной из частных клиник Киева (что это плохо, что это опасно и что, если не удалять, то последствия могут быть «крайне неблагоприятные»), что они пришли ко мне на консультацию с основной мыслью: лечить халязиум. На что я им объяснил, что халязиум я не лечу. Я лечу ячмени как хроническую стафилококковую инфекцию. А вот необходимости в операции сегодня нет, и не будет, я думаю, в дальнейшем. Просто ошибочная установка и рекомендация. Поэтому сейчас мы берем у ребенка анализы на иммунограмму, EBV, CMV, тест на аллергию, бакпосевы из зева и носа, поскольку первичный очаг стафилококковой инфекции скорее всего сформировался в носоглотке. Потом все это пролечим без применения антибиотиков, которые ребенку противопоказаны. И не надо будет удалять халязиумы, которых попросту у ребенка нет, не было, а теперь – и не будет. Еще возьмем бакпосевы из зева и носа у папы с мамой: стафилококк любит создавать семейные очаги инфекции. 

(Дальше будет). Все так и оказалось (сегодня 2 апреля, продолжение истории): мы нашли у ребенка первичный очаг хронической стафилококковой инфекции в зеве, а у мамы и папы – и в зеве, и в носу. Классический семейный очаг. Но была еще и относительно неожиданная находка: у ребенка выявлена врожденная цитомегаловирусная инфекция в высоко активной форме с виремией (вирусная ДНК методом ПЦР была обнаружена не только в слюне, но и в крови). Такой диагноз особенно расстроил маму ребенка, которая оказалась невинным источником этой инфекции. Она сказала, что первичное обследование на TORCH-инфекции проходила у нас в клинике еще в июле 2007 года, а затем во время наблюдения в одной из ведущих репродуктивных клиник Киева регулярно проходила контрольные обследования. Действительно, мы тут же в архиве нашли ее анализы за 2007 год.

Как оказалось, еще тогда была выявлена смешанная хроническая герпетическая инфекция, вызванная ЦМВ и ВПГ. В рекомендациях было указано, что во время беременности женщине необходимо регулярно (7-8 раз) проводить ПЦР-мониторинг за активностью этих вирусов. Обследование действительно проводили регулярно, но… методом ИФА и не за вирусной ДНК, а за уровнем антител IgG в крови (типичная ошибка гинекологов – И.М.). И пропустили момент активации ЦМВ, который внутриутробно попал к ребенку. Но клинические проявления у ребенка, к счастью, выражены минимально: гипосподия как внутриутробный порок развития, задержка набора веса (11 кг в полтора года при положенных 10,5 кг в год), небольшая задержка речевого развития, небольшие поведенческие проблемы (иногда – неконтролируемая гиперактивность ребенка). Бывает значительно хуже. А у Темы прогноз благоприятный: после перехода вируса в неактивную форму (или самопроизвольно, или после соответствующего лечения ЦМВ) обычно происходит полное восстановление задержанных функций. А после операции полностью будет восстановлено и функциональное предназначение полового органа. Поэтому сегодня пока боремся с ячменями и начинаем лечение стафилококковой инфекции у ребенка и его родителей. А за ЦМВ установим наблюдение методом ПЦР. Время покажет.

Ключевые слова: стафилококк, ячмень, халязиум, врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Цена одного бакпосева

На прием пришел папа Саши. Сейчас Саше 2 года и 10 месяцев. Первый раз на приеме девочка была 23 апреля 2008 года (ровно 11 месяцев тому назад). Родители предъявляли жалобы на то, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями. Кроме того, планировалась 4-я АКДС, а на предыдущую третью была высокая температурная реакция.

Обследование ребенка тогда начали с анализов на внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом и нефродисбактериоз. Подозрение на внутриутробную инфекцию возникло в связи с анамнезом жизни и болезней ребенка, о которых рассказали родители девочки. Основой для такого предварительного диагноза послужили следующие семь пунктов:

- до 2 месяцев Саша не держала голову;

- на нейросонографии (УЗИ головки) был выявлен гидроцефальный синдром;

- была обнаружена также наружная гидроцефалия (видимое увеличение размеров головки у ребенка);

- ранее закрытие родничка;

- кальцинаты в головном мозге;

- желтуха, которая держалась 1-1,5 месяца вместо положенных 1-1,5 недель;

- гиперактивность ребенка, которого нельзя было сдержать или успокоить.

На основании перечисленных 7 пунктов и была заподозрена внутриутробная ЦМВ-инфекция. А поскольку ЦМВ-инфекция всегда тянет за собой нефродисбактериоз (бактериальную инфекцию в почках) и была температурная реакция на одну из АКДС, то и возникло предположение о наличии нефродисбактериоза. Сдали все анализы кроме одного: бакпосева мочи. То ли родители посчитали его второстепенным, то ли просто не сложилось. Так вот, по результатам обследования у ребенка действительно была выявлена врожденная ЦМВ-инфекция, которая оставалась в активной стадии: вирус был обнаружен в слюне. При этом СОЭ у ребенка была 23 мм/час, что косвенно подтверждало наличие хронического бактериального процесса, и скорее всего - в почках. Показатели клеточного иммунитета тогда были существенно снижены. Лечение провести не успели: родители больше в клинику не обращались, и ребенок исчез из поля зрения.

И вот сейчас, спустя 11 месяцев, папа пришел повторно. Еще 30 декабря 2008 года у ребенка начался потрясающий озноб: девочку всю трусило, температура 40 °С. По скорой помощи ребенок попал в нефрологическое отделение с диагнозом острый пиелонефрит, СОЭ было 45 мм/час.

Так вот, ретроспективно теперь можно сказать, что это был не острый внезапно развившийся пиелонефрит. Нет, к сожалению, это был первый рецидив хронического нефродисбактериоза, который у ребенка оставался лабораторно не подтвержденным и не пролеченным почти год. Потому что 11 месяцев назад не сделали всего лишь один простой анализ: бакпосев мочи. Если бы это сделали и выделили бактерию, которая уже тогда сидела в почках, и провели лечение аутовакциной, то этого предновогоднего дебюта пиелонефрита могло бы и не быть. Но сегодня нам остается уже сделать в настоящий момент 3 бакпосева мочи и, после выделения этих бактерий, приготовить из них аутовакцину, пролечить ребенка. А кроме того, определить еще активность ЦМВ и дать, безусловно, временный отвод от прививок.

(Дальше будет).

Ключевые слова: врожденная ЦМВ инфекция, нефродисбактериоз, пиелонефрит.

Среда 25 марта 2009 года.

Диагноз на лице.

Молодой мужчина, Сеня, 20 лет, первичный прием. Пришел вместе с мамой (всю жизнь, даже старея, мы остаемся для своих мам маленькими мальчиками, требующими их материнской защиты). Проблема у Сени прямо на лице, кожа которого вся буквально истерзана фурункулами: старые рубцы, свежие гнойники, формирующиеся подкожные бугры. Нет живого не затронутого места. Такой же фурункулез и пиодермия на груди и на спине.

Бывает в клинической практике так, что приходится долго ломать голову над причинами того, что происходит с пациентом, обратившимся на консультацию. В данном же случае диагноз заболевания стал ясен при первом же взгляде на пациента: хроническая стафилококковая инфекция в ее классическом проявлении. Вопрос был в другом: откуда и почему?

Начали с мамой выяснять истоки этой беды. Оказалось, что еще в возрасте 6 лет, когда Сеня был летом у бабушки в деревне и его нельзя было вытащить из протекавшей рядом речки, у него появились первые признаки хронической стафилококковой инфекции: на спине выскочили чири, что потребовало срочного хирургического вмешательства (их пришлось даже вырезать). В 12 лет попал в ДТП, получил тяжелую травму, в том числе был разрыв сфинктера прямой кишки, 5 дней находился без сознания в реанимации. Как временная мера (пока заживал родной анус) был создан обходной путь: anus pretur naturalis. Но нет ничего более постоянного, чем временное явление. Противоестественный анус нагноился, и образовавшийся свищ не заживал в течение целого года (ретроспективно теперь можно сказать, что после операции развился гнойный парапроктит: воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки, что также является достаточно типичным диагнозом при хронической стафилококковой инфекции – И.М.). Кроме того, мама отмечает, что в школьном возрасте мальчика «просто замучил» постоянный насморк, хронический гайморит. Рецидивы гайморита особенно часто развивались в момент переакклиматизации после возвращения с моря, куда ребенка старались вывозить каждый год. А воспаление придаточных пазух носа тоже можно отнести к типичным проявлениям стафилококковой инфекции (И.М.). Затем, по мере взросления, на какое-то время внешние клинические проявления стафилококковой инфекции как будто прошли. Но в марте 2009 года было проведено дуоденальное зондирование, и во всех трех порциях желчи был обнаружен все тот же золотистый стафилококк.

Таким образом, появившаяся 4 года назад в период полового созревания пиодермия и фурункулез кожи лица, груди, спины – это всего лишь естественное продолжение того инфекционного процесса, который начался еще в дошкольном возрасте. Со слов мамы, именно в дошкольном возрасте у ребенка еще была выраженная аллергия, которая проявлялась отеком слизистых носоглотки и трахеи с приступами удушья (ложный круп – И.М.). Причина такой аллергии так и осталась тогда не установленной. А мы знаем, что у деток такого возраста подобная псевдоаллергия с отеком слизистых оболочек носоглотки и трахеи обычно носит вторичный характер и связана с бактериями, которые на этих слизистых находятся.

Начиная с 6 лет, мальчика неоднократно лечили всеми возможными способами: антибиотики, иммуноглобулин антистафилококковый, иммуностимуляторы общего действия, витамины, переливание крови, оперативным путем и многими другими способами. Но ни разу за все эти 14 лет болезни Сеня не получил правильного лечения: ни разу не была проведена специфическая иммунизация против стафилококка. Казалось бы так просто, но… Только этим можно объяснить то, что сегодня золотистый стафилококк чувствует себя в организме этого молодого человека полным хозяином, постепенно захватывая все новые и новые территории.

Теперь ему пришел конец. Мы, конечно, возьмем анализы, еще уточним ситуацию. Но лечение (специфическую иммунизацию стафилококковым анатоксином) начнем прямо сегодня. И Сеня будет снова у нас красивым здоровым мальчиком. Тем более, что 20 лет - такой замечательный, активный период жизни, когда нет времени ходить по врачам. Нужно спешить жить.

(Дальше будет).

Ключевые слова: стафилококк, фурункулез.

Пятница 27 марта 2009 года.

Псориаз

как неизвестное ранее проявление стафилококковой инфекции

Повторный прием, Иван Иванович, 59 лет. Впервые обратился в клинику в ноябре 2008 года вроде бы не совсем как и по адресу. Пациента 2 года, начиная с ноября 2006 года, лечили с диагнозом псориаз. (Тут я немного слукавил: Иван Иванович уже пятый мой пациент с таким диагнозом, за лечение которого я взялся в течение последних 2-х лет. Удивительная история: в 4-х предыдущих случаях период ремиссии без серьезных высыпаний продолжается уже от 6 месяцев до 2-х лет – И.М.).

В ноябре 2006 года у Ивана Ивановича без видимой причины на стопах стали появляться трещины, превращавшиеся в незаживающие язвы, сочилась сукровица, а потом вскоре такое же поражение кожи началось и на кистях. Ни рукой, ни ногой нельзя было даже шевельнуть: кожа мгновенно лопалась и кровоточила. Был установлен диагноз псориаза кистей и стоп (хотя, на мой любительский в этом вопросе взгляд, заболевание можно было бы дифференцировать с микробной экземой – И.М.). Живого места не было: под корками появлялись все новые и новые очаги поражения. Здесь приводим несколько фото в момент обращения в клинику, хотя самых выразительных изображений, по словам пациента, мы не увидели.

В течение 2-х последующих лет весь процесс поражения кожи только нарастал и усиливался с короткими периодами улучшения, но без единого светлого промежутка. Получал местно и внутрь гормональные препараты, антибиотики, гомеопатические препараты, проводили «очищение» крови плазмаферезом, проходил лечение у разных специалистов. Но практически, со слов больного, с общим нулевым результатом. Почти 2 года спал, намазав руки и стопы «мазью с солидолом» для смягчения кожи, поверх которых надевал целлофановые пакеты. Обычные ежедневные рядовые процедуры (умывание, пользование туалетом, одевание) превращались в пытку.

При обращении в клинику, зная уже, что искать, были проведены бакпосевы. Из всех 4-х точек (нос, зев, кожа левой и правой руки) выделили чистую культуру золотистого стафилококка. И, начиная с 5-го декабря 2008 г., провели курс вакцинации и затем ревакцинации стафилококковым анатоксином: 6 уколов + 6. Хотя я, как обычно, назначил «5+5», но пациент из-за огромного желания приблизить момент выздоровления решил немножечко меня улучшить. Ну, это неплохо. Кроме этого, лечение во время ревакцинации с 5 января 2009 г. дополнили изумительным отечественным препаратом эрбисолом простым внутримышечно в течение 20 дней.

После назначения и начала лечения мы не виделись почти 3 месяца. Только во время вакцинации пациент звонил, жаловался на резкое обострение и ухудшение своего состояния и самочувствия. А я напомнил, что предупреждал еще заранее о том, что у всех моих предыдущих 4-х пациентов дорога к выздоровлению тоже лежала через жесточайшее обострение. И вот Иван Иванович позвонил и сказал, что хотел бы подойти на повторный прием. По телефону я ничего спрашивать не стал, а по интонации пациента тоже ничего определенного сказать было нельзя: идет он благодарить или ругаться.

Визита пациента ждал с нетерпением и… тревогой. Что получилось? Судя по счастливой физиономии Ивана Ивановича, когда он переступал порог кабинета, понял: таки получилось. Со слов пациента, во время вакцинации (первые 6 уколов) все действительно обострилось до такого крайнего состояния, что не мог шевельнуть ни рукой, ни ногой, не говоря уже о том, чтобы зажать руку в кулак. Гной и сукровица сочились из всех щелей и ранок как будто все стафилококки, которые там прятались, одновременно решили покинуть свое убежище. Не было живого места и ночные «припарки» с кульками помогали мало (опять же посмотрим фотографии). Потом после вакцинации все немножко затихло. А во время ревакцинации в январе было следующее обострение, но уже менее выраженное и мучительное. А уже примерно с 1-го марта кожа на руках стала практически чистой и розовой, как у ребенка (см фото).

Пациент, задумчиво улыбаясь, говорит: «…теперь, когда глажу женскую попку, на ощупь чувствую, какая она шелковистая. Забытые ощущения». Это нормально: еще молодой мужчина, всего 59 лет. Так вот неожиданно вышло, что лечили хроническую стафилококковую инфекцию и псориаз, а вернули радость половой жизни. Хороший «побочный» результат. Во время консультации решали вопрос о проведении повторного курса вакцинации. Наметили его на май: то ли анатоксином, то ли аутовакциной – еще посмотрим. В любом случае за последние 2 года такого состояния рук как сейчас у Ивана Ивановича еще не было. Это его слова. Такие вот дела: лечим псориаз как инфекционную патологию, а не как «заболевание неустановленной этиологии».

Ключевые слова: псориаз, стафилококковая инфекция

Клинические дневники доктора Маркова: Апрель 2009