Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
Поиск по сайту
Карта сайта
Диагностика клещей
Диагностика клещей
Ваши отзывы
Ваши отзывы

Клинические дневники доктора Маркова - Январь-Февраль 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Оглавление

Первая жертва «коварного мононуклеоза»
Благими намерениями устлана дорога в ад или Вторая жертва «коварного мононуклеоза»
Два года спустя… (хронический цистит – история первая)
Чудесное преображение (хронический цистит – история вторая)
История о том, как два «хищника» съели друг друга
«Бородатый» гепатит С
Китайская помощь
Где страх – там и герпес
Клиническая практика как метод доказательства в медицине
Заколдованная рвота
«Неизлечимая» ангина
Невинная жертва «детской» инфекции
Синдром студента третьего курса или послеродовый психоз? (диагноз с прививкой от страха по телефону)
Цена беспечности
Носите с Божьим Промыслом!
«Ну, пролечите же меня!»
Системный дисбактериоз в семилетнем возрасте как угроза будущему
«Американский стандарт»?
ВУИ ЦМВ: плюсовая ситуация
Подарок ко Дню влюбленных
Грипп и беременность
«Кто виноват и что делать?»
Пародонтит как плата за антибиотики
Причуды стафилококка как семейной инфекции
Эпилептические припадки как признак… хронического пиелонефрита?
«Горе от ума»
Как стафилококк… ногу съел
Болит!
Конъюнктивит
Загадка Венеры
Спасибо, доктор…
Не справился со стафилококком – ищи хронический тонзиллит
Новая доминанта
У страха глаза велики
«Плановое» лечение
Предварительный диагноз.
Опять токсоплазмоз…
«Непобедимый» стафилококк
«Мы к Вам, профессор, и вот по какому поводу…»
Прощай, эрозия!
Замкнутый круг
Здоровый ребенок
Удивительная история

Вторник. 27 января 2009 г.

Первая жертва «коварного мононуклеоза».

Раньше всех на прием приехал Виталик с мамой, на повторную консультацию. Улыбчивый, разговорчивый, смышленый мальчик 7,5 лет с хорошим бледно-розовым цветом кожи лица. Перед этим мы встречались в пятницу, 5 дней тому назад. Виталик был с явными признаками интоксикации: бледный, с синяками под глазами, напряженный настороженный взгляд, почти с амимичным лицом, с высокой температурой тела и ацетоном в моче на 4+. История болезни была такова. Заболел 17 января: боль в горле, заложенность носа, температура с утра 37,7, а уже к вечеру - 39° С. Знобило, отказался от еды, рано лег спать. Был установлен предварительный диагноз лакунарной ангины. На следующий день на нижнем веке левого глаза появился «прыщик», в моче был обнаружен ацетон 2+. 19.01 состояние ухудшилось: продолжал высоко лихорадить (до 39,5), появилась боль в левой половине лица, ацетон в моче нарос до 4+. Госпитализирован в районную больницу с диагнозом лакунарная ангина, назначен антибиотик внутримышечно, капельницы. На следующий день 20.01 появилась обильная сыпь (пузырьки, быстро превращавшиеся в корочки) на нижнем и верхнем веке левого глаза, затем – на крыле носа и в носовом проходе слева (перестал дышать носом). В общем анализе крови были обнаружены атипичные мононуклеары (вироциты) – 16%, СОЭ – 28 мм/час. На этом основании ребенку был установлен новый диагноз: «инфекционный мононуклеоз». А маме популярно «объяснили», насколько это коварная инфекция, и что ребенку теперь будет нужна консультация онкогематолога и при благоприятном первичном заключении – пожизненное наблюдение. На протяжении последующих 3 дней состояние ребенка не улучшалось, несмотря на ежедневные капельницы и введение антибиотика ацетон в моче оставался на уровне 3-4 +, не спадала интоксикация и высокая температура, продолжались свежие подсыпания пузырьков.

При осмотре в клинике 23.01 обнаружены свежие пузырьки и корочки на коже в области верхнего и нижнего века левого глаза, на крыле носа и в носовом проходе слева. Заметного системного увеличения периферических лимфатических узлов не выявлено; миндалины увеличены, но без налетов (ангины уже нет); селезенка – обычных размеров, печень заметно увеличена и выступала из-под реберной дуги на 4-5 см (до уровня пупка). В крови были обнаружены мононуклеары в количестве 8%, моноциты – 16% (норма – до 11%), единичные плазматические клетки и миелоциты (как признак токсического раздражения костного мозга), СОЭ – 31 мм/час; в моче – ацетон 2+.

Из 5 основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза (лихорадка, ангина, системное увеличение всех лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, атипичные мононуклеары в крови более 10%) – отсутствовали три основные. Более того, удивительным образом оказалось, что у нас сохранились анализы на вирус Эпштейн-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), которые мы проводили Виталику еще весной 2004 года, когда его впервые привезли в клинику в связи с обструктивным бронхитом и хронической стафилококковой инфекцией. Еще тогда у него была обнаружена и лабораторно подтверждена хроническая ВЭБ-инфекция в латентной форме. (Наличие хронической формы ВЭБ-инфекции полностью исключает возможность повторного или первичного развития ее острой формы - собственно инфекционного мононуклеоза – И.М.). Таким образом, на основании клинических и анамнестических данных диагноз инфекционного мононуклеоза у ребенка был снят еще при обращении – 23.01. А что же тогда происходило, и чем ребенок болел?

Клинические проявления болезни вполне укладывались в картину острой формы (или дебюта хронической) герпетической инфекции (ВПГ 1 типа), развившейся на фоне тяжелой лакунарной ангины. Типичным для этой инфекции было ползучее распространение вируса из левого тригеминального (тройничного) ганглия (узла) по ходу верхней и средней ветви тройничного нерва. Ведь именно в нервных узлах (а не в коже!) «живет» вирус, совершая оттуда свои половецкие набеги по направлению выходящих из узла нервных стволов. Сложно, поэтому попробую изобразить все это схематически на рисунках из атласа по анатомии человека, отметив зелеными точками места высыпаний.

Для подтверждения такого клинического диагноза были взяты кровь (на вирусы герпеса, вирусные гепатиты, печеночные пробы), слюну, и (самое главное!) - содержимое одного из последних оставшихся пузырьков на нижнем веке на ДНК ВПГ ?.   Антибиотик был отменен (ангины не было, а температура к пятнице уже нормализовалась). А противовирусные препараты были уже не нужны, потому что везикулы (пузырьки) почти полностью сменились на корочки, и наступал новый этап в развитии инфекции: стадия раннего выздоровления. 

 Во вторник 27.01 предположительный диагноз ВПГ-инфекции на фоне лакунарной ангины полностью подтвердился. Виталик выздоравливал. Корочки на лице почти отпали, восстановилось носовое дыхание, печень сократилась в размерах, больше не определялся ацетон в моче. Ребенок стал опять обычным Виталиком. В содержимом пузырька была обнаружена методом ПЦР в большом количестве ДНК ВПГ 1 типа, в крови - антитела IgG и IgM к ВПГ, что с учетом сроков заболевания говорило о дебюте (первом рецидиве) хронической ВПГ 1 инфекции, а не об остром заражении. Хроническая ВЭБ инфекция продолжала находиться в латентной форме (никаких признаков инфекционного мононуклеоза!); печеночные пробы оставались в пределах нормы, все тесты на вирусные гепатиты А и В были отрицательными. Контрольные общие анализы крови и мочи, взятые 27.01, оказались тоже в пределах нормы. Ребенку было рекомендовано отложить на месяц плановые профилактические прививки и через 3 месяца вакцинироваться против вирусных гепатитов А и В. Вот и вся история о «коварном мононуклеозе».

Ключевые слова: мононуклеоз, хроническая ВЭБ-инфекция, ВПГ-инфекция

 

Благими намерениями устлана дорога в ад

или Вторая жертва «коварного мононуклеоза»

Сегодня я написал заключение пациентке, которую мы самым детальным образом обследовали на всю группу TORCH-инфекций. И для этого были основания…

Первый раз Оксана обратилась 2 недели тому назад. Шла 11-12 неделя первой желанной беременности. Буквально накануне при плановом УЗИ плода была обнаружена тяжелая патология развития спинного мозга ребенка: менингоцелле шейного отдела позвоночника (киста мозговых оболочек). На следующий день женщине уже было назначено проведение аборта. Что тут скажешь? Места для маневра в борьбе за ребенка практически не осталось. Решили исследовать на инфекции, которые могли привести к этому, саму женщину и остатки эмбриональной ткани, полученной во время аборта. Это должно было дать самый точный результат о том, что произошло и том, как готовиться к следующей беременности.

И что же? Мы выявили перенесенные в далеком прошлом токсоплазмоз, корь и краснуху. Проверили активность выявленных еще раньше хронических герпесвирусных инфекций: вируса простого герпеса 1 типа, Эпштейн-Барр вируса и цитомегаловируса: она оказалась нулевой, т.е. все эти вирусы находились в фазе латенции и ребенку угрожать не могли. Также оказались отрицательными и все ПЦР тесты на вирусные ДНК в остатках эмбриональной массы. В поисках других возможных причин такого несчастья мы стали углубляться в анамнез жизни и беременности женщины и тут установили следующий интересный факт. За две недели до наступления беременности пациентка по назначению врача в течение также 2-х недель принимала противовирусный препарат вальтрекс. «Целью» такого назначения было «лечение инфекционного мононуклеоза», который был якобы выявлен у пациентки. При рассмотрении анализов, на основании которых был установлен такой диагноз, оказалось, что никакого мононуклеоза не было и быть не могло, а назначение вальтрекса Оксане было, к сожалению, обычной врачебной ошибкой. Во-первых, обнаружение антител IgG к капсидному антигену вируса не является признаком инфекционного мононуклеоза и основанием для назначения противовирусных препаратов. А, во-вторых, у пациентки не было даже намека на клинические симптомы этого заболевания. Ну, это было полбеды.

Действующим веществом в препарате вальтрекс, которым я сам активно пользуюсь при наличии показаний для его применения, является валацикловир, который относится к группе нуклеозидных аналогов. Эти препараты, встраиваясь в вирусную ДНК, блокируют размножение вируса, чем прекращают дальнейшее развитие инфекции. Чудесно? Конечно, когда речь идет о вирусе. Но ведь отдельные фрагменты герпесвирусной и человеческой ДНК абсолютно идентичны, благодаря чему эти вирусы являются нашими пожизненными спутниками, избавиться от которых ни теоретически, ни практически не возможно. Поэтому вполне резонно можно было предположить, что валацикловир может оказывать такое же негативное влияние и на формирующуюся ДНК эмбриона человека. Тем более, что в инструкции к препарату сказано, что во время беременности его можно назначать женщине только с 34 недели и не раньше. А через сколько времени после прекращения его приема возможно безопасное наступление беременности? Об этом в инструкции ни слова.

А вот после приема «старшего брата» ацикловира препарата ганцикловир (тоже нуклеозидного аналога, но горазда более агрессивного и со значительно большим перечнем побочных эффектов) в инструкции такое упоминание есть. С учетом возможного отдаленного тератогенного воздействия ганцикловира (способность вызывать внутриутробные пороки развития у ребенка) после окончания его приема безопасное планирование беременности возможно не ранее, чем через 3 месяца. У одной из наших пациенток, которую мы вынуждены были лечить ганцикловиром перед планированием беременности в связи с 3 потерями предыдущих беременностей и рождением ребенка-инвалида из-за внутриутробной ЦМВ-инфекции, внутривенное введение препарата привело даже к прекращению овуляции, что было установлено при измерении базальной температуры.  

В поисках возможных аналогичных ситуаций мы наткнулись на одном из форумов в Интернете на следующее сообщение, которое я привожу без редактирования. «Я вот что расскажу вам, может пригодиться информация. Сестра мужа проходила курс лечения герпеса "валтрексом", и узнала, что беременна (ранние сроки). Врачи мед.центра сказали, что ничего страшного, мол лечение на плоде не отразится... Правда, когда она пришла на повторный анализ они говорили уже "может вам сделать аборт"? Ну в общем закончилось все печально, на сроке 5 мес., пришлось делать прерывание беременности, т.к. обнаружили порок у плода несовместимый с жизнью. Вот, пока гистология плода не готова, но есть подозрения, что лечение валтрексом на ранних сроках негативно повлияло».

По-видимому, здесь не простое совпадение с историей нашей пациентки. И после приема всех нуклеозидных аналогов, приготовленных на основе ацикловира (вальтрекс, герпевир, герпепетад, зовиркс, ацикловир и проч.) как и ганцикловира, должен быть объявлен мораторий на планирование беременности как минимум на 3 месяца. Слишком дорогая цена может быть заплачена за игнорирование этой рекомендации. А вот TORCH-инфекции в данном случае оказались не при чем и, надеюсь, следующая беременность подарит Оксане и ее семье здорового ребеночка. Хотя мониторинг активность герпесвирусов во время следующей беременности мы договорились проводить обязательно. И это правильное решение.

Ключевые слова: мононуклеоз, TORCH-инфекции

Среда, 28 января 2009 г..

 

Два года спустя… (хронический цистит – история первая)

На повторный прием пришли мамы с сыном 23 лет. Первый раз они обратились на прием в клинику в декабре 2006 г. Мальчик уже длительное время учился за границей и проживал в столице одной из крупных европейских стран. С детства страдал циститом, к которому относительно адаптировался. В течение последнего 2006 г. начались проблемы с мочеиспусканием, а вернее – сначала с задержкой, а потом полным его отсутствием. Проблему местные врачи объясняли отсутствие рефлекса сфинктера мочевого пузыря, что расценивали как врожденную аномалию развития (со слов мамы). Мочу добывали практически исключительно с помощью катетера. Начали повышаться показатели азотистого обмена: почки не успевали справляться со своей нагрузкой, и реально замаячила угроза уремической (почечной) комы, во избежание которой обсуждали вопрос проведение гемодиализа. О цистите особенно не вспоминали.

Дизурические расстройства при хроническом цистите в виде учащенного и болезненного мочеиспускания – дело обычное. А вот с задержкой мочеиспускания мне пришлось столкнуться впервые. При обследовании в клинике из мочи были выделены несколько бактерий кишечной группы: кишечная палочка, протей, энтерококк. Из бактерий приготовили аутовакцину, которую мама через месяц забрала и передала сыну (он уехал продолжать учебу). Были технические детали: местные медики отказывались ее вводить, и пришлось найти русскоговорящую медсестру, которая проколола мальчику вакцину. По словам мальчика, больше проблем с задержкой мочи у него не было. Хотя анализы мочи иногда оставляли желать лучшего.

Мы взяли новые бакпосевы, снова выделили бактерии, но уже в другой комбинации: кишечная палочка, фекальный стрептококк, золотистый стафилококк. Мама парня опять забрала вакцину: будет проводить второй курс лечения. Хорошо, когда лечение, в которое пациент верит, действительно помогает.

Ключевые слова: хронический цистит, кишечная палочка, протей, энтерококк, фекальный стрептококк, золотистый стафилококк

Чудесное преображение (хронический цистит – история вторая)

И опять повторный прием пациента с хроническим циститом, но с другим поворотом событий и симптомов. Молодой мужчина, 45 лет, встречаемся в третий раз. Приехал в Киев сам из одной из западных областей Украины. Как и в предыдущий раз 6 месяцев тому назад, буквально взлетел по лестнице и спокойно сел на стул. А ведь я еще помнил, каким он был 12 месяцев тому назад, когда мы увиделись в первый раз. Тогда он был на костылях, которыми уже постоянно пользовался последние 3 года. С трудом вскарабкался на эти несколько ступенек перед кабинетом, вернее его просто втащила в кабинет жена, и мог только лежа рассказывать историю своей болезни: сидеть на стуле ему тогда не позволяла нестерпимая боль в суставах таза, крестца и позвоночника.

Все началось еще в армии: после переохлаждения (ночной осенний марш-бросок в дождь и холод) появились рези при мочеиспускании, частые позывы. Цистит, который приобрел в дальнейшем хроническое течение, неоднократно лечили как обычно антибиотиками, но с временным успехом. Любая провоцирующая причина могла привести к его очередному обострению. С 1999 г. (через 18 лет после первого эпизода в армии) появилась боль в суставах. А в 2001 г. был впервые установлен диагноз болезни Рейтера: поражение суставов, связанное не с ревматизмом, а с бактериальными инфекциями в мочеполовой системе. Суставы опухали, боль носила постоянный характер, не прекращаясь ни днем, ни ночью. Были проведены множественные курсы лечения антибиотиками – с кратковременным результатом или вообще без всякого эффекта. Постоянный прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов привели к развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, еще в большей степени усугубило ситуацию, состояние и настроение пациента. СОЭ не снижалась менее 35-37 мм/час, повышаясь в отдельные период почти до 50 мм/час, начали повышаться серологические показатели поражения костной и соединительно-хрящевой ткани (AMA, ANA).

При первых бакпосевах мочи были выделены кишечная палочка и энтерококк, из которых мы приготовили аутовакцину. Уже в течение первых 2-3 недель после начала иммунизации вакциной полностью прекратилась боль в суставах, смог отказаться от приема обезболивающих и нестероидных препаратов, а еще через 1-2 недели – отставил в сторону костыли. Через полгода мы провели повторный курс лечения и сейчас, спустя 12 мес после первого визита, планируем провести третий курс, может быть - последний. Суставы больше не болели, не говоря уже о костылях. СОЭ снизилась до 20 мм/час. Единственная жалоба у пациента на сегодняшний день – не может еще полностью свободно опускаться по ступенькам вниз, все остальные движения – в полном объеме и без ограничений. Просто чудесное преображение.  

Ключевые слова: хронический цистит, болезнь Рейтера

 

Четверг, 29 января.

История о том, как два «хищника» съели друг друга

На первичный прием пришел молодой мужчина, 32 лет, который в связи с планированием беременности у жены решил пройти обследование на некоторые инфекции, в том числе – на вирусные гепатиты. При проведении такого обследования в районной поликлинике его «обрадовали» сообщением о том, что у него выявлены сразу два вирусных гепатита: В и С. С этим он и пришел. Будем разбираться.

Из анализов на руках у пациента были два положительных теста: на антитела к HCV (какие именно - не указано, надо понимать, что общие – И.М.) и на HBsAg вируса гепатита В.

Зная о качестве работы некоторых лабораторий, когда до 25-30% диагнозов, связанных с гепатитами В и С приходится изменять или вообще отменять как ошибочные, я предложил не спешить с обсуждением ситуации. Необходимо было проверить все еще раз по полному протоколу: 7 тестов на гепатит В и 3 – на гепатит С. Тем более, что сколько мы не копались в анамнезе пациента, ничего, заслуживающего внимания установлено не было: кровь не переливали, инъекционные наркотики не употреблял, больших полостных операций не было, половая жизнь размеренная, у жена маркеры этих гепатитов выявлены не были. Оставались только немногочисленные стоматологические манипуляции, что к основным факторам передачи этих вирусов, а тем более, одновременно – не относится. Взяли кровь, подождем два дня.

(Дальше будет).

Дальше было. Когда я увидел результаты анализов, было чему удивляться. Были выявлены действительно общие антитела к вирусу гепатита С, а IgM к ядерному антигену вируса и сам вирус методом ПЦР – отсутствовали. Из маркеров гепатита В положительными оказались лишь тесты на антитела IgG к HBsAg и антитела IgG к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBcor-IgG). Тест на HBsAg оказался отрицательным (здесь таки была ошибка районной лаборатории).

Таким образом, у моего пациента был серологический профиль реконвалесцентной HBV и HCV инфекций. Т.е. серологический профиль человека когда-то давно заразившегося сразу двумя вирусами и полностью от них выздоровевшего, благодаря усилиям собственного иммунитета. Достаточно редкая ситуация. В случаях одновременного заражения сразу двумя вируса (этот вариант хорошо известен науке и практики) в связи с внутривидовой конкуренцией, существующей у вирусов так же, как и у людей, например у наших современных политиков, один из вирусов самостоятельно расправляется с другим, чтобы уже без помех «править бал». Лидером в этой схватке априори является вирус гепатита С. В данном случае силы вирусов, по непонятным причинам, оказались равны, и их схватка закончилась для моего пациента просто чудесным образом: ни одного вируса в активной форме не осталось. Более того, на основании сложившихся серологических профилей можно было утверждать, что возврата назад, активации вирусов тоже быть больше не может. Вот такая оказалась удивительная история о том, как два хищника съели друг друга.

Ключевые слова: гепатит В, гепатит С

«Бородатый» гепатит С

Сегодня гепатит С еще раз напомнил о себе. На повторный прием пришел мужчина, 37 лет, который в связи с рождением первенца, мальчика, которому уже исполнилось 3 месяца, тоже решил обследовать себя на вирусные гепатиты. Вначале неожиданно для него самого в его крови были обнаружены признаки активной HCV-инфекции. Мы решили перепроверить эту ситуацию и действительно обнаружили маркеры активной формы HCV-инфекции: антитела IgM  и положительный ПЦР тест на сам вирус. Вирусная нагрузка в крови оказалась умеренной (12500 копий вируса), генотип вируса – 1b, все биохимические тесты – в пределах нормы. Даже на УЗИ ничего существенного в структуре ткани печени не выявили, так себе – стандартный холецистит и не более того.

Стали выяснять, откуда «ноги растут». И что оказалось. Еще в далеком теперь 1991 году у пациента, который тогда был студентом и захотел добровольно сдать кровь в качестве донора (чтобы заработать отгулы на 1 Мая, тогда была еще такая практика) на станции крови отказались брать кровь: сказали, что «не подходит». Особого значения тогда этому событию пациент не придал. Но уже через 3 года в 1994 г. повторная попытка сдать кровь также закончилась неудачей и с тех пор были впервые произнесены слова «гепатит С». На протяжении 15 лет пациент об этом даже не вспоминал, женился, в семье родился здоровый ребенок. У жены при обследовании тоже не было выявлено признаков заражения вирусом гепатита С. Чудеса, да и только!

Наиболее удивительным в этой истории для меня была не забывчивость моего пациента и не отсутствие гепатита С у жены. Нет. Наиболее удивительным было полное отсутствие признаков формирования у человека с активной формой этого не благоприятного в общем-то варианта вирусного гепатита не только цирроза печени, но и вообще признаков хронического гепатита. Т.е. спустя как минимум 18 лет после выявления инфекции он оставался на стадии здорового носительства вируса гепатита С. Или, с чем тоже можно было бы согласиться, хронической HCV-инфекции. Но не хронического гепатита С!

Сегодня под моим наблюдением находится более 40 взрослых пациентов с хронической HCV-инфекцией. Срок наблюдения составляет от 3-4 месяцев до 4 лет. Особенность этой группы состоит в том, что никто из них не получал еще противовирусного лечения, о срочной необходимости назначения которого при первом же выявлении этой инфекции так упорно твердят подавляющее большинство практикующих врачей, научные консультанты и профессора, солидные научные журналы, большинство информации в Интернете. А чего стоит только одна фраза, известная всем людям живущим с вирусом гепатита С: «ласковый убийца», которая как дамоклов меч висит на каждым инфицированным?

Первые мои пациенты просто не имели денег на такое полноценное лечение (более полутора тысячи долларов в месяц как минимум на 6 месяцев), а подавляющее большинство остальных – уже по моей рекомендации. Ведь хронический гепатит и цирроза печени не приходят неожиданно как перемена погоды в марте: с утра - солнце, в обед – пурга, а к вечеру – дождь. Нет, это поступательный и заметный по внешним признакам процесс, который можно регистрировать по нарастанию вирусной нагрузки, активации биохимических тестов, характерным структурным изменениям на УЗИ печени и селезенки. А если на протяжении нескольких лет таких изменений нет, то, возможно, не все случаи заражения HCV являются поводом для терапии? Тем более, что суммарно более чем в 50% случаев вирус не поддается лечению и возникают рецидивы.

Смерть хозяина никогда не входила в планы инфекций, его поражающих. А тем более – тотальная смерть всех зараженных вирусом гепатита С. Смерть объекта паразитирования автоматически означает смерть и самого паразита. Это противоречит биологической сущности процесса взаимодействия «паразит-хозяин». А ведь в природе все достаточно целесообразно и взаимосвязано. Вот интересный пример из области взаимодействия хозяина и паразита. Так, клещ-паразит откладывает 80 яиц в ухо моли, из которых вылупится 78 самок и только 2 – самца. Ровно столько самок сможет оплодотворять за время своей жизни 2 самца. Кроме того, клещ использует моль не только как основного хозяина, но и как транспортное средство: перелетая с места на место, моль еще и переносит детенышей клеща на новые территории. Но удивительно в этой истории совсем другое: клещ откладывает свои яйца только в одно ухо моли. Почему? Ответ удивителен по своей биологической логике: чтобы моль не оглохла и не стала добычей летучей мыши. Ведь с гибелью хозяина (моли) погибнет и все потомство клеща. Именно так относятся к своему хозяину практически все инфекции, «нападающие» на человека: они не заинтересованы в его смерти и крайне редко доводят инфекционно-патологический процесс до терминальной стадии, стараясь поддерживать хронический вариант статус-кво. 

Абсолютно смертельный вирус, убивая человека как среду обитания, уничтожает и самого себя. Поэтому существование таких вирусов в природе в биологическом смысле просто не возможно. Сегодня уже известно, что существует небольшая прослойка людей, абсолютно не восприимчивых даже к ВИЧ-инфекции. Врожденный иммунитет практически ко всем известным штаммам вируса иммунодефицита человека, вызывающих СПИД, связан с мутацией так называемого гена CCR5-Delta 32, полностью блокирующей распространение ВИЧ-инфекции в организме. В результате мутации Delta 32, молекулы, известные под названием CCR5, выступающие в роли проводника, благодаря которому вирус «открывает дверь» и проникает в клетку, не могут закрепиться на ее поверхности. Клетка остается неуязвимой, а инфицированный человек – не болеет. Эту редкую мутацию наследуют от обоих генетически «подготовленных» родителей примерно 1% европейцев и даже чаще – до 15% жители северной Европы. А вот в Южной Америке, Азии и Африке такая мутация вообще практически не встречается.

Казалось бы, абсолютно неизлечимая болезнь бешенство. После развития клинических симптомов умирают все заболевшие. Так называемая, 100%-ная летальность. Так учили меня, так я говорил своим пациентам, объясняя им, что все остальные инфекции можно лечить. Смущала, конечно, определенная противоречивость ситуации: неужели в этом случае наступил «сбой» иммунитета и нет устойчивых от природы организмов? И вот недавно было опубликовано небольшое сообщение о том, что молодой мужчина, укушенный бешеной лисой, заболел бешенством и остался после этого живым! Поэтому любая инфекция, даже самая смертельная и неизлечимая на первый взгляд, собрав определенную жатву среди заболевших, встретится, наконец, с естественным или искусственно созданным (сыворотка, вакцина) иммунитетом, с которым уже ничего не сможет поделать. В этом, по-видимому, и есть философия взаимоотношений организма человека с инфекциями.

Поэтому сегодняшнее выявление «бородатого» гепатита С у клинически здорового пациента с давностью заражения не менее 18 лет – для меня просто «золотая» находка. Хотя мне еще раньше удалось найти в научной литературе достаточно оптимистичные прогнозы зарубежных экспертов по поводу прогрессирования фиброза/цирроза печени при HCV-инфекции. Выделяют 3 варианта такого прогрессирования: быстрый – 10 лет и меньше, средний – через 30 лет с момента инфицирования и медленный – более 50 лет. У пациентов, не получавших противовирусное лечение, развитие цирроза в среднем происходит на протяжении 30 лет, при этом у 33% этот период может уменьшаться до 20 лет, а у 31% - наоборот, пролонгироваться до 50 лет и больше. Таким образом 2/3 пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, рискуют заработать цирроз печени не раньше, чем через 30-50 лет после заражения. А сколько же той жизни, если больше половины моих пациентов находятся в возрасте от 35 до 50 лет?

Летом прошлого 2008 г. по многим каналам украинского телевидения шла передача, записанная с известным национальным ученым в области теории вирусных гепатитов, в которой он без тени смущения утверждал, что «каждый инфицированный гепатитом С, кто не будет проходить лечение, через 10 лет погибнет от цирроза или рака печени». Люди смотрят – и верят. А человек, который в жизни не пролечил ни одного больного вирусным гепатитом (не его специальность!) просто, извините, врет. Таким образом он отрабатывает гонорар (и то, надо сказать, скорее всего,  копеечный по нынешним временам - И.М.), который ему заплатила за это интервью одна из фармацевтических компаний, выпускающая комплекс препаратов для лечения гепатита С. Но если человеку просто сказать сто раз, что он свинья, то на сто первый он может и хрюкнуть. А здесь – уважаемый профессор, который просто выбивает почву из-под ног тех пациентов, у которых действительно нет денег на лечение. И укорачивает жизнь тем пациентам, которые такое лечение все-таки пройдут: вирус, давший рецидив после лечения, ведет себя уже значительно агрессивнее нетронутого лечением вируса. Стыдно, профессор.

Поэтому до тех пор, пока не будут разработаны критерии разграничения всех зараженных вирусом гепатита С на три прогностические группы по скорости прогрессирования инфекции, каждому из таких пациентов нужно дать шанс выжить и возможность самому выбрать, в какую группу он попадет. Нельзя спешить с назначением противовирусной терапии пациентам с HCV, но без признаков хронического поражения печени: этим чаще только укорачивают им жизнь, чем продлевают ее. Поэтому и сегодняшнего моего пациента мы не будем лечить, а установим мониторинг (вирусная нагрузка, синдром цитолиза, УЗИ печени и селезенки) за активностью его вируса. И диагноз таких пациентов правильно называть не «хронический гепатит С», а «хроническая HCV-инфекция». Это более оправдано и с точки зрения патогенеза инфекции, и с чисто психологической точки зрения. Медицина – наука не точная: чур, не меня!

Ключевые слова: гепатит С, хроническая HCV-инфекция

 

Понедельник, 2 февраля 2009 г.

Китайская помощь

На прием пришла мама нашего пациента, которого наблюдали в клинике по поводу частых простудных заболеваний, и который как раз сейчас проходил курс лечения. Я вначале подумал, что визит связан с состоянием ребенка. Но оказалось, что в этот раз пациенткой была уже сама мама мальчика. Жалобы были на субфебрильную температуру в течение последнего месяца, выделения из влагалища, болезненное мочеиспускание, постоянную усталость, головную боль. Страдает хроническим циститом, который не обострялся в течение последних 10 лет, изредка появляется молочница, которая не обострялась после родов в 2005 г.

Пациентка рассказала, что одна из ее близких подруг порекомендовала воспользоваться «чудодейственным» китайским тампоном, который нужно на 3 дня (не меньше!) вставить во влагалище. Тампон содержит целебные травы, которые лечат от всех женских болезней: воспаление влагалища, матки, придатков, зрозии и проч., ну, чуть ли ни даже ангину! Ведь у 80% женщин скромный такой тампон, вставленный во влагалище, позволяет добиться ощутимого косметического эффекта. Меняется внешний вид женщины: улучшается цвет лица, исчезают пятна коже и даже морщины. В общем, просто панацея для женщин, которые хотят оздоровиться, омолодится и приобщится к 5000-летнему опыту древней китайской медицины. Инструкции к тампонам нет. Есть только компакт-диски, на которых «выздоровевшие» и «помолодевшие» задорные и веселые женщины в течение 30 минут рассказывают (как в свое время о Гербалайфе – И.М.) о том, как им помогли эти чудо-тампоны, сколько из них вышло «всякой гадости» после извлечения тампона. А также электронная страница в Интернете на сайте компании, продающей эту панацею. В упаковке таких тампонов 6, вот их все по очереди каждый не менее чем на три дня и нужно вставить.

Ну, моя пациентка купила и вставила. Вставляла такой маленький травяной тампончик, а через 3 дня извлекла твердый как мизинец стержень, покрытый толстой белой оболочкой «чего-то» такого, не земного и слизью. Как раз после извлечения и появились те симптомы и жалобы, с которыми она уже в панике, не дождавшись благих перемен, обратилась в клинику.

На память пришла одна история, которая произошла в начале 90-х годов прошлого века, в самом начале перестройки, когда все постсоветское пространство и люди, на нем жившие, только начинали мучительно и болезненно приспосабливаться к благам цивилизации. В тот момент западные компании только начинали внедрять на этот необъятный рынок гигиенические тампоны для женщин под названием Тампакс. Это сегодня их уже десятки, а тогда были считанные. И для коммерческой борьбы конкурентов большое значение имели все отзывы: и положительные, и отрицательные. И вот в «Комсомолке» появляется большая разгромная статья собственного корреспондента газеты в странах Прибалтики г-на Фриса (инициалов уже не помню – И.М.) о том, как тампоны Тампакс стали причиной смерти двух молодых здоровых латышских женщин. Отчего именно? Оказывается, от… заражения крови (септический шок), причиной которого стали эти самые злополучные тампоны. Научные связи тогда между бывшими советскими республиками были прочными, не в пример сегодняшним. Испытывая недостаток информации и чувствуя профессиональный интерес, я позвонил в Ригу своим коллегам по инфекционному цеху. И вот что узнал. Действительно, женщины умерли от заражения крови, действительно они обе вставляли во время месячных эти тампоны во влагалище. Но, к сожалению, при расследовании этих двух смертельных случаев было установлено, что тампоны, которые в первые дни менструации необходимо менять каждые несколько часов, были вставлены на несколько… дней. Помните анекдот о двух «горячих» латышских парнях? К сожалению, этим двум молодым латышским женщинам их природная неторопливость стоила жизни. За несколько дней эти тампоны превратились в своего рода термостат с чудесной питательной средой, которой является кровь. Количество различных бактерий, населяющих половые органы женщины, увеличилось с чудовищной скорость, превысило критическую массу и произошло заражение крови. Более того, тампоны были обнаружены уже после смерти женщин патологоанатомом.

Теперь понятно, что бывает, если во влагалища на 3 дня (по рекомендации производителя и продавца!) вставить тампон, который станет питательной средой для бактерий уже через несколько часов, даже если бы в его составе был самый сильнодействующий антибиотик? В пространном пояснении о механизме действия китайских чудо-тампонов было сказано, что «они соответствует стандарту GMP» (хотя эти стандарты касаются лабораторий и лекарственных препаратов, к которым тампоны, по сообщению самого продавца, не относятся). Что проведенные свыше 1000 клинических исследований подтвердили факт полной безопасности тампонов и отсутствия побочных эффектов (а как же наша пациентка? Или это - «запланированный» эффект?). В одном месте сказано, что препарат является исключительно «оздоровительной продукцией» и используется только с «профилактической целью». А уже на следующей странице – отмечают «эффект самолечения» за счет уникальных «лечебных свойств»? И рекомендуют «при острых хронических заболеваниях» (цитата, сохранена в оригинале – И.М.) пройти уже 2-3 полных курса по 6 тампонов. В состав тампона, наряду с травами, названия которых даже мне, врачу ничего не говорит (Кушэн, Сюэ-дзе, Ы-шу и т.п.), входит… гипс. Теперь понятно, почему моя пациентка вставляла маленького мягкого мышонка, а достала такой себе акулий зуб, покрытый плотным налетом фибрина, которым организм пытался защититься от этого чужеродного ему «чуда». И даже если у женщины появляются болевые ощущения, связанные, как мы теперь понимаем, с развитием и нарастанием воспалительного процесса, ей настойчиво рекомендуют не беспокоиться и «не извлекать тампон». Оказывается, это признак того, что тампон… «действует». Рекомендуют «при болевых ощущениях ввести в прямую кишку свечу с вифероном» (противовирусный препарат, обезболивающими эффектами не обладает – И.М.). А вот если не поможет – еще одну свечу с диклофенаком. Так, к сожалению, и до прибалтийской ситуации можно добраться.

Ну, пожалуй, достаточно. И так, надеюсь, все понятно. Ситуация называется: О’Генри отдыхает. Жаль, что некому контролировать этот процесс одурачивания женщин, которые клюнут на эту красиво упакованную приманку. Нам же пришлось брать новые бакпосевы и лечить нашу пациентку от обострившихся бактериальных инфекций, которым был сделан такой чудесный незапланированный подарок: китайский чудо-тампон.  

Ключевые слова: заражение крови, субфебрильная температура

Где страх – там и герпес

На лице следующей моей пациентки отчетливо читались тревога и растерянность, граничащие с паникой. Острожная походка, села на краешек стула, руки, сжатые в кулаки, напряженный взгляд из-за очков грустных красивых глаз, неоднократно влажневших от слез во время разговора. 44 года, многолетний рецидивирующий генитальный герпес с локализацией в области крестца. Уже привыкла, хотя продолжала страдать: каждый раз нарушался привычный расклад бытовой и личной жизни, не говоря уже о сексе. Частота рецидивов нарастала: вначале редкие, 1-2 раза в году, они последнее время становились все чаще, почти каждый месяц, и стали сопровождаться сильной болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Против диагноза невролога «рецидивирующий опоясывающий герпес с ганглионитом» я не возражал, хотя предстояло еще уточнить после исследования содержимого везикулы (пузырька) методом ПЦР точный тип герпетического вируса, вызывающего эти рецидивы: 2-ой (ВПГ 2) или 3-ий (VZV). Потому что на грудной клетке в области межреберий высыпает только 3-ий, на половых органах – 2-ой, изредка – 1-й. А вот это место (крестец, ягодица, бедро) примерно в равной степени «любят» и генитальный, и ветряночный вирусы. Уточнение типа вируса имело принципиальное значение для выбора вакцины при дальнейшем лечении высыпаний.

Но оказалось, что герпес и его частые рецидивы – только малая часть возникшей в данный момент проблемы. У Нины была большая фибромиома, размером с 20-недельную беременность (это размеры матки и живота, когда ребеночек уже начинает толкаться и шевелиться). Начались кровотечения, частота, продолжительность и обильность которых быстро нарастали. Оттягивать дальше оперативное удаление опухоли было нельзя. На 27.01.2009 была назначена операция. А за 1,5 месяца перед этой датой, по протоколу подготовки к операции, был введен дорогостоящий гормональный препарат, который приводил к искусственному прекращению месячных, уменьшению кровообращения в этой области и, как следствие, к существенному (хотя и непродолжительному!) уменьшению размеров опухоли. Больше всего Нина боялась, чтобы в период перед операцией опять не «выскочил» герпес. Ее предупредили, что в этом случае операцию придется отложить на неопределенный срок. А что же герпес? Классика этой болезни, проверенная мною на примере нескольких тысяч пациентов такова: где страх или стресс – там и герпес. 

Так, к сожалению, и вышло. 14.01 начался очередной рецидив высыпаний на крестце, а с 16.01 – резкая боль в области позвоночника, из-за которой Нина не могла спокойно спать ночью. По назначению врача в тот же день начала принимать герпевир по 800 мг 5 раз в день – 4 г в сутки (большая доза – И.М.) и лаферон внутримышечно через день по 1 млн (доза препарата для детей первых 3-х лет жизни – И.М.). Через неделю 22.01 закончила курс противовирусной терапии. Операцию заблаговременно перенесли на 10.02, предупредив, что если за оставшееся время будет новый рецидив – отложат окончательно. А как же откладывать, если еще у Нины обнаружили ВПЧ, «высокоонкогенный тип», который (по словам лечащего врача-гинеколога) в любой момент мог привести к злокачественному перерождению фибромиомы? Представляете степень эмоционального и психического напряжения у женщины, которая засыпала и просыпалась только с одной мыслью: будет ли приговор приведен в исполнение или нет? Будет, разумеется…

Еще через неделю 29.01 появились свежие высыпания. Начитавшись в Интернете о методах лечения герпеса и клиниках, где его лечат, Нина начала самостоятельно пить вальтрекс по 6 таблеток в день и на 3.02 записалась и пришла ко мне на прием. Вопрос стоял только один и насущный: есть ли хоть какой-то шанс провести операцию в назначенный последний срок? Ответ был утвердительный: да, безусловно. Основное и правильное решение Нина приняла сама: остановила герпетический процесс приемом максимальной дозировки препарата, который наилучше всего зарекомендовал себя в подобных случаях. А вот дальше следовало поступить так, как я обычно поступал в случаях назначения косметологических процедур или операций у пациентов с часто рецидивирующим Herbes Labialis (высыпания на лице ВПГ 1 типа). За несколько дней до и в течение 2-3 дней после времени «Х» назначался вальтрекс в поддерживающей (супрессивной) дозировке по 1-2 таблетке в сутки. В данном случае я просто рекомендовал плавно уменьшить дозировку вальтрекса до 1 таблетки в сутки и ежедневно продолжать принимать препарат до операции и в течение 5 дней после нее. Затем прием препарата прекратить и ожидать очередного рецидива, чтобы перед курсом иммунизации взять на ДНК-анализ непосредственно содержимое пузырька.

Но это лечение было только частью успеха, не более 50%. Самое главное – нужно было перестать бояться герпеса и ВПЧ. Очень часто в случаях, когда человек переставал бояться, рецидивы герпеса прекращались сами по себе даже без назначения и проведения противовирусной терапии. Невозможно было даже взять на анализ содержимое пузырька, чтобы точно установить тип вируса. Пузырьков больше не было. А ВПЧ в данном случае вообще имеет такое же отношение к сложившейся ситуации как я к выборам американского президента (благо они только накануне состоялись в Америке и оставались еще на слуху).

Мы разговаривали около часа. Уходя из кабинета, Нина улыбнулась, мне показалось, ее лицо просветлело. Уже взявшись за ручку двери, она, глядя в пространство перед собой, несколько раз четко повторила вслух: «Я действительно больше не боюсь герпеса».

Ключевые слова: рецидивирующий опоясывающий герпес с ганглионитом, фибромиома, ВПЧ

Клиническая практика как метод доказательства в медицине.

Не прошло и часа, как в кабинет зашла молодая женщина 39 лет, а следом за ней, держа ее за руку и улыбаясь, как хвостик – мужчина 48 лет. Основным был вопрос: что же делать дальше: ожидать очередного рецидива генитального герпеса или уже можно планировать беременность? Истории этой молодой семьи была такая.

Первый раз эта пара пришла ко мне на прием 2 месяца тому назад с утомленными лицами. Второй брак по любви, у каждого – взрослые дети. Несколько лет ожиданий и, наконец – такая долгожданная новая беременность, которая на 6-7 неделе неожиданно и безнадежно замирает… Правда, перед этим кризисом у женщины дважды уже во время беременности были рецидивы генитального герпеса, которым она страдала много лет. А здесь он как будто просто с цепи сорвался: каждые 2-3 недели. Лечащий врач-гинеколог, проводившая аборт, сказала, что в связи с генитальным герпесом вопрос рождения ребенка, а тем более здорового – под большим вопросом, почти нереальная задача. Молодой семье показалось, что лопнула струна на скрипке и замолк на полутоне весь оркестр, музыку которого они слышали последние несколько лет…

Тогда мы тактически провели некоторые анализы на всю группу TORCH-инфекций, уточнив ситуацию и составив график планового обследования на период следующей беременности. Договорились, что для того, чтобы назначить правильное лечение рецидивирующего генитального герпеса перед следующей беременностью, нужно взять во время первых 1-2 дней рецидива содержимое везикулы для уточнения типа вируса. После консультации на том и расстались, полагая, что долго ждать нам не придется.

 А стратегически… Я долго объяснял, что сегодня нет ни одной такой инфекции, включая и генитальный герпес, из-за которой женщина не могла бы родить здорового ребенка. Во время беседы, как будто по Божественному сценарию, мне позвонили из регистратуры и сказали, что на линии наша пациентка из Бердянска. Обычно во время консультации на телефонные звонки я не отвечаю. Но здесь, во-первых, вопрос был достаточно неотложный для родителей. А, во-вторых, это был «тематический» случай.

После непродолжительной телефонной консультации я вкратце рассказал моей пациентки суть происходящего. Тамара обратилась ко мне в клинику в 2004 году в возрасте 26 лет. Перед этим она в течение последних 3 лет потеряла 2 очень желанные беременности «из-за герпеса». Генитальный герпес рецидивировал у Томы с 18 лет, вначале редко, затем достаточно часто – каждые 2-3 месяца. Неоднократные курсы лечения по месту жительства никаких результатов не давали: через непродолжительное время после прекращения приема препарата, содержащего ацикловир, наступал новый рецидив. Все это время жила в постоянном страхе: с одной стороны очень хотела снова забеременеть, а с другой – боялась появления очередного рецидива герпеса во беременности, которую вирус мог снова погубить. В течение 3 месяцев мы провели курс специфической иммунизации вначале герпебином (иммуноглобулин против герпеса 1 и 2 типов), а затем – вакциной против ВПГ ?. Почти на год рецидивы прекратились. Было принято совместное с семьей решение планировать следующую, 3-ю беременность, которая наступила уже в 2007 году.

Каково же было разочарование у Томы (отчасти – и у меня, ее лечащего врача), когда уже на 5-6 неделе наступившей беременности развился первый рецидив генитального герпеса. Применение ацикловиров до 34 недели беременности не рекомендовано. Мы уже были готовы снова вводить герпебин, но вируса в крови не оказалось – ПЦР тест на ДНК ВПГ ? в крови дал отрицательный результат. После этого еще 4 раза до окончания беременности у Тамары проявлялись рецидивы генитального герпеса, и ни разу в крови не было обнаружено вирусной ДНК. Т.е. все развившиеся рецидивы носили исключительно локализованный характер без виремии, когда угрозы для эмбриона или плода нет. В положенный срок родилась совершенно здоровая девочка, которую назвали красивым именем Анна. Сейчас девочке исполняется годик, она практически здорова, и единственная проблема, с которой мы почти уже справились – дисбактериоз кишечника. Вот вам и страшный непреодолимый генитальный герпес.

 Меня внимательно выслушали и, поскольку ожидали следующего рецидива в обычные сроки через- 2-3 недели, уходя, сказали, что прощаемся не надолго. Но прошло 2 месяца, а рецидивы ни разу так и не напомнили о себе, словно их и вообще не было.

Ну что же, во истину, лучшее лечение от герпеса – избавление от страха.

Ключевые слова: генитальный герпес, лечение генитального герпеса

 

Вторник 3 февраля 2009 г.

Заколдованная рвота.

На прием пришел молодой человек и привел за руку жену и маленькую дочку: обследовать на стафилококк. Первый раз он появился в клинике около двух недель тому назад с жалобой на ежедневную многократную рвоту по утрам и просьбой обследовать его на глисты. Пришел по рекомендации своих друзей, которые раньше тоже были пациентами клиники. Рассказал, что страдает этим мучительным симптомом уже около года. Многократно вплоть до сегодняшнего дня проходил различные курсы обследования и лечения у гастроэнтерологов по поводу «гастрита», «холецистита», «панкреатита» (показал толстую пачку анализов и различных заключения). Хотя, со слов пациента, облегчения это лечение не принесло никакого: рвота как заговоренная повторяется практически каждый день. Преимущественно по утрам до боли в голове и колик в животе. У лечащего врача возникла мысль провести обследование на глисты.

 При осмотре пациента на задней стенке глотки была визуально обнаружена стекавшая откуда-то сверху (из придаточных пазух носа?) густая слизь зеленоватого цвета. Из мазков, взятых из носа и зева, а также из самой слизи был выделен в большом количестве золотистый стафилококк. После дополнительной консультации ЛОР-врача был установлен диагноз хронического синусита (воспаление в придаточных пазухах носа). Было назначено лечение: бактериофаги, колларгол в нос, промывания пазух носа («кукушка»), местные бактериальные вакцины. Через 3 дня выделения из носа прекратились. А вместе с ними полностью прекратилась и рвота, мучавшая пациента около года из-за выделений из придаточных пазух носа, стекавших по задней стенке глотки, и повышенного рвотного рефлекса, которым молодой мужчина страдал еще с раннего детства.  

Ключевые слова: золотистый стафилококк, хронический синусит

 

Среда 4 февраля 2009 г.

 

«Неизлечимая» ангина

На прием мама привела дочку, красивую девочку Люсю 3-х лет и 7 месяцев, с большими разноцветными бантиками. Основная жалоба была на ангину, которую никак не могут вылечить. Сегодня у ребенка тоже «ангина». История болезни девочки была такая. До сентября 2007 года Люся практически ничем не болела. Начался стоматит, но педиатр не придала этому особого значения и девочке провели ревакцинацию АКДС и полиомиелита. С этого, собственно, все и началась. Через 3 дня после прививки началась ангина, которая «не прекращается все это время». К такому заключению пришли врачи, которые наблюдают ребенка. А основанием для такой мысли стали частые эпизоды резкого немотивированного повышения температуры до 39,5-40 °С – до 14-15 раз только в течение 2008 г. Периодически во время повышения температуры рецидивировал и стоматит. Почти каждый раз приходилось давать антибиотики. В сентябре были на море, после этого ангин какое-то время не было. Последний «рецидив ангины» был 31 января уже этого года опять с температурой 40,3 °С. Хотя странно, но со слов мамы, горло в этот раз не болело. Да в предыдущие разы как-то не очень ребенок жаловался на горло. Но ведь диагноз поставили врачи… Из дополнительного рассказа мамы и по амбулаторной истории болезни ребенка выяснили, что еще в 7 месяцев у Люси был вульвовагинит, тогда же в моче обнаруживали повышенное содержание лейкоцитов (до 25 в поле зрения) и была выделена из мочи уринокультура кишечной палочки (E.coli) в очень большом количестве – 10*8 степени. Все время у ребенка не снижаясь держится на высоком уровне СОЭ (20-40 мм/час). Уже более года из носоглотки при бакпосевах продолжает выделяться золотистый стафилококк, а из язв на слизистых ротовой полости при обострениях стоматита – фекальный стрептококк.

После осмотра диагноз начал проясняться. Во-первых, ангины у ребенка сегодня не было. Во-вторых, не могло быть и рецидивирующей ангины: миндали оставались совершенно не увеличенными, отсутствовало увеличение шейных лимфоузлов,и не было (по записи в карточке) аденоидов. Через 1,5 года после начала заболевания часто рецидивирующей ангиной такого просто не могло быть. Эпизод урогенитальной эшерихиозной инфекции в 7 месяцев, стабильно высокая каждый раз температурная реакция при каждом рецидиве заболевания, стабильно высокие показатели СОЭ (даже вне обострений), множественные курсы антибиотиков, а также развитие клинически манифестной картины заболевания после прививки АКДС и живой полиомиелитной вакциной позволяли сформулировать предварительный диагноз как системный дисбактериоз (нефродисбактериоз, носоглотки, ротовой полости) с симптомами хронического пиелонефрита на фоне вероятной врожденной цитомегаловирусной инфекции. Взяли все необходимые в данном случае анализы и расстались до их получения.

(Дальше  будет).

Дальше было. На повторную консультацию мама пришла через 2 недели 20 февраля. У девочки была подтверждена врожденная ЦМВ-инфекция (в момент обследования – уже в низко активной форме с обнаружением вируса только в слюне, которая не нуждалась в лечении, а только в мониторировании, но с отводом от прививок до ее полное латенции). Эта врожденная вирусная инфекция стала пусковым фактором первого эпизода бактериальной инфекции, которая восходящим путем добралась до почек и уже в качестве хронической инфекции обусловливала эпизоды температурных свечек, которые развивались по типу нефрологического хрониосепсиса. Хотя здесь нельзя исключить, что часть этих температурных реакций была связана со стоматитом, вызванным фекальным стрептококком, рецидивы которого у детей младшего возраста особенно часто протекают с тяжелой интоксикацией и гипертермией. А миндалины здесь действительно были совершенно не при чем, даже не смотря на носительство золотистого стафилококка в носоглотке. СОЭ оставалась высокой (25 мм/час), а из мочи снова была выделена культура E.coli, как и в 7 месяцев. Еще 16.02 мы начали готовить девочке аутовакцину, в состав которой введем кишечную палочку, фекальный стрептококк и золотистый стафилококк. А потом будем лечить вместе с использованием других бактериальных вакцин и бактериофагов. И больше никаких антибиотиков. 

Ключевые слова: стоматит, системный дисбактериоз, ЦМВ-инфекция

Четверг 5 февраля 2009 г.

 

Невинная жертва «детской» инфекции

О том, что ветряная оспа во время беременности может быть опасна для ребенка известно давно. Историю, которую рассказала моя пациентка Инна, 28 лет, мне пришлось выслушать в первый раз. Но вначале - небольшой научно-практический экскурс. 

Ветряная оспа или в просторечии ветрянка является одним из самых распространенных и наиболее хорошо изученных детских инфекционных заболеваний. В связи с высокой контагиозностью (заразностью) и преимущественным возникновением у детей, доступной визуальной диагностикой, не требующей дополнительных лабораторных методов исследования, легким течением и благоприятными исходами ветрянку длительное время относили к «малым инфекциям», изучали и рассматривали скорее как эпидемиологическую, чем как клиническую проблему.

Интерес клиницистов к этой инфекции активизировался после установления тождественности возбудителей ветряной оспы у детей и опоясывающего лишая у взрослых. Неоспоримым стал факт длительной, обычно пожизненной персистенции ветряночного вируса (VZV – 3-й герпесвирус) в организме человека после первичного эпизода инфицирования и/или перенесенной ветрянки. Реактивация вируса обуславливает развитие эпизодов клинического рецидивирования инфекции, которые получили название опоясывающего лишая (herpes zoster). Таким образом, была лишена всякого смысла стандартная фраза, заложенная до сих пор в учебных пособиях по инфекционным болезням у детей для студентов медицинских институтов, о том, что «после перенесенной ветряной оспы создается прочный пожизненный иммунитет». Стало очевидным, что не только при Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ближайший токсономический родственник ветряночного вируса – 4 тип семейства герпесвирусов) нельзя два раза заболеть инфекционным мононуклеозом, являющимся ее острой формой, но можно всю жизнь страдать из-за рецидивирующей хронический EBV-инфекции. Также ветряную оспу и опоясывающий лишай сегодня вряд ли следует рассматривать как две разные инфекционные болезни, о чем повсеместно пишут до сих пор. Это всего лишь острый эпизод и рецидив одной и той же инфекции. После первичного внедрения VZV (также как и остальные члены его семейства - в условиях типичного для всех герпесвирусных инфекций нестерильного иммунитета) навсегда остается в организме человека. В дальнейшем развивается либо пожизненная латенция (полное отсутствие рецидивов), либо персистенция вируса с периодическими эпизодами высыпаний опоясывающего герпеса. Продолжительность периода между первичной инфекцией и ее реактивацией зависит от состояния иммунной системы. Частота реактивации вируса при его хроническом носительстве с развитием опоясывающего герпеса составляет около 15%. Человек с опоясывающим герпесом является источником заражения ветрянкой для контактировавших с ним детей и взрослых, у которых нет иммунитета к этой инфекции. 

Заболевание ветряной оспой во время беременности у женщин, которые ранее не встречались с этим вирусом, может приводить к потере плода или рождению ребенка с внутриутробной VZV-инфекцией. Наиболее высокий риск развития тяжелых эмбриопатий отмечается при заболевании женщины в первые 8-12 недель беременности. Проявления врожденной ветряной оспы чаще бывают на коже: дефекты, рубцы, гипопигментация, булезные высыпания, а кроме того различные врожденные пороки развития, органические поражения нервной системы, глаз. Если беременная женщина заболеет ветрянкой в последние 5 дней перед родами, то через 6-10 дней уже у новорожденного развивается клиника тяжелой формы ветряной оспы, часто с поражением внутренних органов и высоким процентом летальных исходов – 30%-50%.

Исходя из этой информации, можно было предполагать, что опоясывающий герпес у беременных может быть также потенциально опасен для эмбриона и плода, как и сама ветрянка. Рассказ Инны подтвердил это предположение. Шла только 2-я неделя второй беременности. Первая желанная беременность наступила два года назад в январе 2007 г. На 2-3 неделе беременности в левом боку появилась «страшная» боль, подумали об остром панкреатите, обследовали. Ничего не нашли. Но через несколько дней под левой реберной дугой на коже в виде полоски появились множественные пузырьки, которые диагностировали как опоясывающий герпес. До этого подобных высыпаний не было. Вспомнила, что в детстве переболела ветрянкой. Назначили протефлазид и зеленку. Через неделю высыпания подсохли, прекратилась боль и полностью нормализовалось самочувствие. На 12-ой неделе матка пришла в тонус, начались незначительные кровянистые выделения. Госпитализировали в гинекологическое отделение и беременность таки сохранили. На 25-ой неделе на УЗИ была обнаружена патология развития плода, но Инна решила рожать: ребенок уже шевелился, активно толкался. Родила в срок на 39 неделе доношенного ребенка массой тела 2800 г при росте 52 см. Ребенок прожил 10 дней и, несмотря на все усилия врачей, через 10 дней умер. На вскрытии были подтверждены множественные врожденные пороки развития, не совместимые с жизнью: сложный порок сердца, сочетанная патология головного мозга, глаз, печени.

Спустя год после этой тяжелой потери семья решилась на повторную беременность. Обследование, которое мы провели Инне на все TORCH-инфекции, показало, что сегодня на 2-ой неделе беременности у нее все в порядке. Но мониторинг за активностью всех герпесвирусов, включая ветряночный (чего раньше я уже много лет не проводил), мы будем делать по определенному графику еще 8-9 раз в течение всей беременности. Это минимизирует риски для новой беременности и сделает их менее 1%. На том пока и расстались.

Этот трагический пример потери ребенка, который мог бы жить да жить, стал поводом для новых размышления и двух выводов относительно тактики обследования беременных на TORCH-инфекции и их ведения.

1. Сегодня существует единственное средство для профилактики заболевания у не иммунных беременных, бывших в контакте с больным ветряной оспой, и предупреждения или хотя бы ослабления врожденной ветряной оспы у младенцев, матери которых заболели ветрянкой. И таким средством является пассивная иммунизация путем введение беременным или новорожденным специфического иммуноглобулина против VZV. Установлено, что обычный нормальный иммуноглобулин человека таким защитным эффектом не обладает. По-видимому, такая же пассивная иммунизация является единственным средством для реальной помощи беременным женщинам в период рецидива у них опоясывающего герпеса. 

2. Еще где-то в 2002-2003 г.г. в клинике были завершены многолетние наблюдения по обследованию беременных, переболевших в прошлом ветрянкой, на активность хронической VZV инфекции. На основании PCR-мониторинга за активностью хронических герпесвирусных инфекций у 750 беременных не было зафиксировано ни одного случая бессимптомной реактивации латентной VZV-инфекции, которая была выявлена у 81,8% женщин, и вертикальной трансмиссии (передачи) вируса плоду. На этом основании был сформулирован вывод о том, что в отличие от острого эпизода VZV-инфекции (ветрянки), хроническое инфицирование вне клинических обострений не представляет угрозы для нормального развития беременности. На этом основании уже много лет определение ДНК VZV в крови не входило в обязательный протокол мониторинга активности хронических герпесвирусных инфекций во время беременности. Однако, в последнее время появились сообщения о том, что репликативные (активные) формы хронической реактивированной варицелла-зостерной инфекции не обязательно протекают с клиникой опоясывающего лишая. Они могут сопровождаться развитием висцеральных поражений, которые ранее классически относили к осложнениям острого эпизода заболевания: энцефалита, менингита, полиневрита, пневмонии, миокардита, панкреатита, нефрита и т.п. В связи с этим инфекцию, вызванную ветряночным вирусом, называют еще “инфекцией, которая появляется заново” в начале 21 столетия. Возможность отсутствия манифестных высыпаний на коже при активации хронической VZV-инфекции ставит этот вирус в один ряд с вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, при котором виремия (обнаружение вируса в крови) без высыпаний – достаточно частое явление. Более того, такая виремия представляет гораздо большую угрозу для плода, чем высыпания герпеса на лице или на гениталиях. По-видимому, пришло время снова включать ПЦР-тест на ДНК VZV в крови у женщин, переболевших ветрянкой, в обязательный протокол их обследования во время беременности. Во истину: век живи – век учись.

Ключевые слова: VZV, опоясывающий лишай

Пятница 6 февраля 2009 г.

Синдром студента третьего курса или послеродовый психоз?

(диагноз с прививкой от страха по телефону)

Ответ на этот вопрос я уже вряд ли когда-нибудь узнаю. Хотя в истории, которая произошла за тысячи километров от Киева, это и не самое главное.

Звонок был издалека – глубинка России, где-то за Уралом, на необъятных сибирских просторах ближе к Монголии. Там давно жила и продолжает счастливо жить со своей дружной семьей наша землячка, украинка, с певучим именем Лидия Михайловна и таким же певучим голосом. Семь лет тому назад она первый раз приехала ко мне на консультацию в Киев и затем почти 2 года «живьем» и на расстоянии я лечил ее от хронического гепатита. Удивительная была история: хронический холестатический гепатит (гепатомегалия, сильнейший зуд кожи) с элементами начинающегося цирроза печени, благодаря безумному, фанатическому, всепоглощающему желанию выздороветь и железной воли пациентки закончился либо полным выздоровлением, либо многолетней стойкой ремиссией, действительно почти не отличимой от полного выздоровления. Это была наша общая победа.

Так вот, по рекомендации моей пациентки звонила молодая женщина 24 лет, Татьяна, которая более года тому назад закончила медицинский институт по специальности терапия, и примерно в те же сроки родила себе и близким на радость здорового ребенка. Жить бы да радоваться. Но…

Как это часто бывает у женщин во время беременности, беспокоила боль в правом боку из-за вторичного холецистита, холангита (воспаление в желчном пузыре и желчных протоках), связанные с механическим давлением на эту область развивающегося плода. Одна моя пациентка говорила, что физически ощущала как ребенок (сейчас этому чудному мальчику уже 7 лет) упирался ножкой в область желчного пузыря, что причиняло ей тяжелые болевые ощущения с последующим развитием в послеродовый период нестерпимого и продолжительного зуда кожи. Хотя это опять другая история…

Так вот, после рождения ребенка молодая женщина ни одного дня не жила спокойно, наслаждаясь счастливой радостью материнства. Из-за сохраняющейся перманентной боли в правом боку (единственная жалоба пациентки!) она на протяжении последующих 1,5 лет упорно продолжает искать у себя подтверждение диагноза, который сама себе и установила: ЦИРРОЗ печени. Ужас, смертельный приговор, жизненный тупик. В поисках подтверждения этого диагноза (заметьте: не исключения, а именно подтверждения!) она проходит многократные (более 20 раз!) биохимические исследования крови (печеночные пробы) – и… ничего. Однажды в течение первого месяца после родов было выявлено двукратное повышение АлТ (что вполне естественно). Все остальные показатели (билирубин, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГГТ и другие биохимические тесты) стабильно остаются в пределах нормы. А правый бок болит…

Все серологические тесты на вирусные гепатиты (А, В, С, Д, G, TTV), на аутоиммунные и системные заболевании, включая цирроз печени (АМА, ANA, LKM, антитела к одно- и двуспиральным ДНК) в разных лабораториях и неоднократно – отрицательные. А правый бок болит…

Семь раз проводили УЗИ печени и селезенки. Структура печени и селезенки не нарушена, диаметр vena portae и селезеночной артерии не увеличен (признак портальной гипертензии при циррозе печени). Периодически отмечают увеличение то селезенки, то печени (что характерно не для хронического гепатита и цирроза печени, где размеры этих органов вначале стабильно увеличиваются, а для «застойной» печени как проявление хронического холецистита). Периодическое же увеличение селезенки у молодых людей было впервые описано еще Сергеем Петровичем Боткиным, именем которого была впоследствии названа желтуха вирусного происхождения, впервые им диагностированная у молодых парней после объедания блинами на масленицу: болезнь Боткина. Хотя к вирусам это увеличение селезенки уже никакого отношения не имело. Сергей Петрович называл селезенку «органом любви», размеры которого как известного по анатомии депо крови могли увеличиваться в момент сексуальных размышлений и неудовлетворенной страсти. А потом сокращаться до нормальных. А вот на типичные УЗИ-признаки хронического холецистита пациентка особого внимании не обратила: они же не приводят к циррозу. А правый бок болит…

Татьяна решается на беспрецедентный шаг: она настаивает на проведении ей пункционной биопсии печени для гистологического «подтверждения» цирроза печени. При исследовании структуры ее печени под микроскопом обнаруживают жировые вакуоли (капли) в отдельных гепатоцитах, «диссеминированные в дольке». Признаки, характерные не для хронического гепатита и цирроза печени, а для жирового гепатоза (ожирения печени). Среди морфологических форм ожирения печени выделяют три: диссеминированное, зональное и диффузное. Выявленный вариант диссеминированного ожирения считают наиболее благоприятным и называют еще «транзиторная алиментарная жировая инфильтрация печени». Может развиваться как временное явление при каких-либо неблагоприятных для печени воздействиях, в том числе – у беременных. Ожирение печени, как правило (а при этом варианте – всегда) обратимо. При устранении неблагоприятных пусковых факторов (в том числе – после родов) структура печени обычно полностью восстанавливается и нормализуется. И самое главное: жировой гепатоз не имеет никакого отношения к болевому синдрому. А правый бок болит…  

Я слышу как в телефонной трубке, за пять тысяч километров от Киева рыдает, захлебываясь слезами, молодая женщина, по сути – еще девочка, которая, не успев стать врачом, не успев в полной мере ощутить себя мамой маленького крохи уже … прощается с жизнью. Среди всхлипываний и стонов я слышу отчетливо: «мне кажется, я умираю от цирроза, и у меня на груди уже появляется сосудистая звездочка». А у нее на руках, я тоже это слышу, плачет маленький ребенок. И она каждый день, по многу раз, бедняжка, с этим ребенком прощается, полагая, что жить ей уже ничего не осталось …А ее обследуют вдоль и поперек, поперек и вдоль… И ни один, извините, дурак, который помогает ей в этом безумии, не может посмотреть на возникшую ситуацию как на целостную картину, чтобы сказать ей, что она все себе надумала, что пора остановить все эти исследования и жить нормальной семейной, половой и прочей жизнью…

Слушаю Таню, и не могу понять, чем вызван этот навязчивый депрессивный синдром: послеродовым психозом (в этом состоянии женщина может даже убить своего ребенка: классический пример молодой американки, убившей в состоянии остро развившегося психоза трех собственных детей, младшему из которых было всего 6 месяцев). Или запоздалым «синдромом студента третьего курса», когда все болезни, которые изучают, прежде всего находят у себя любимого. И тут среди прочего Татьяна сообщает, что сразу после родов ей на глаза попались несколько статей о том, в последнее время все чаще на территории России регистрируют криптогенный (не установленной причины) цирроз печени, который может сопровождаться болью в правом боку и поражает преимущественно людей молодого возраста. Вот он где ключик оказался-то. 

Девочке было сказано, что проблема у нее не в печени, а в голове. Что она попала в плен к своему страху от диагноза, которого, по сути, у нее нет и не было. Ведь так ни хронический гепатит, ни тем более цирроз печени не протекают. И так далее… Говорил я долго. В связи с жировым гепатозом и как профилактика цирроза печени я рекомендовал ей сделать прививку от гепатита В и потом позвонить еще раз мне, доктору Маркову, и получить по телефону еще одну прививку от страха (ревакцинацию). После этих слов Таня рассмеялась, и мне показало, что процесс выздоровления уже начался.

Вот и все, друзья, подождем следующего звонка…

Ключевые слова: холестатический гепатит, холецистит, цирроз печени

 

Цена беспечности

Мы закончили обследование молодой женщины 28 лет на TORCH-инфекции, которое она проходила в плановом порядке перед первой беременностью. Написав заключение с рекомендациями по графику обследования в период беременности, я сказал, что все анализы настолько хороши, что беременность можно начинать планировать хоть прямо сегодня. На что пациентка, печально улыбнувшись на мою шутку, рассказала грустную историю своей семьи.

Примерно полтора года назад муж пациентки (молодой мужчина 31 года) нечаянно травмировал на колене большую родинку, которая находилась на этом месте с самого детства, сколько он себя помнил. Родинка несколько часов кровоточила, потом ранка засохла и через несколько дней как будто бы полностью зажила. Не придав этому особого значения, муж забыл об этом происшествии и вспомнил только через 3-4 месяца, когда родимое пятно (невус) начало темнеть, грубеть, шершавить и расти. Повторно не придавая никакого особого значения происходящему и пытаясь прикладывать какие-то мази, еще на 3 месяца отложил визит к врачу.

 Заключение специалиста прозвучало как приговор: меланома (злокачественная опухоль) быстро растущая с возможными метастазами. Сразу после удаления первичного очага на протяжении нескольких месяцев был проведен полный курс лучевой и химиотерапии. Восстановительный период после лечения протекал благоприятно, но планирование беременности молодой семье рекомендовали отложить на целый год. И этот год истекал только через 3 месяца (прямо как в народной сказке о царевне, оказавшейся в  лягушачей шкуре).

Пожелав моей пациентке, чтобы оставшееся время прошло быстрее, все было благополучно, и наконец-то наступила желанная беременность, мы расстались. Мне же подумалось, что в нашей жизни ничего не стоит нам так дорого, как наши удовольствия и наша беспечность. Поистине, ценой может быть сама жизнь. 

Ключевые слова: родимое пятно (невус), меланома

 

Понедельник 9 февраля 2009 г.

Носите с Божьим Промыслом!

Токсоплазмоз подкрался к ее еще не рожденному ребенку неожиданно для Татьяны. На 13-14 неделе первой и очень желанной беременности она первый раз в плановом порядке сдала анализы на некоторые TORCH-инфекции. Неожиданно у нее были обнаружены антитела IgM к токсоплазме в повышенном титре. Через неделю повторный анализ крови подтвердил положительный результат на IgM. А кроме того были выявлены антитела IgG с низкой авидностью (21%), что также могло подтверждать факт свежего заражения этой безобидной для взрослого человека инфекцией, которая могла становиться смертельно опасной для формирующегося эмбриона и плода. Встал вопрос о лечении или возможном прерывании беременности. Стандартная оценка ситуации устами лечащих врачей обычно звучит так: «Из-за токсоплазмоза Вы родите идиота» или «Из-за токсоплазмоза Вы никогда не родите здорового ребенка» продолжается и сегодня звучать как приговор для многих беременных женщин, которые оказались в подобной ситуации.

Ко мне в клинику Татьяна (пришла вместе с мамой) обратилась неделю тому назад на 16-17 неделе, встревоженная, с измученной улыбкой на лице. Никак не могла понять: откуда у нее мог взяться этот токсоплазмоз, если она никогда не держала дама кошек и вообще с большой прохладой относится к этим животным. Из-за нежелания семьи прерывать беременность и губить дитя, за день до обращения в клинику был назначен антибиотик ровамицин, рекомендованный ВОЗ для лечения токсоплазмоза у беременных. Мы взяли расширенные анализы для установления активности инфекции и на несколько дней отпустили молодую женщину «на свободу», сохранив прием антибиотика. При обсуждении сложившейся ситуации я априори (до получения их результатов) обратил внимание Тани на следующие ключевые моменты в этой ситуации.

1. Во-первых, для ребенка во время беременности опасен только острый токсоплазмоз, поскольку за последние 5 лет ни одного случая обострения хронического токсоплазмоза (более 4 тысяч женщин, находившихся под наблюдением) мне доказать не удалось. Более того, за тот же период мне вообще ни разу не удалось подтвердить диагноз хронического токсоплазмоза у детей и взрослых. У иммунокомпетентных людей (без ВИЧ-инфекции), перенесших острое заражение, формируется стойкий пожизненный иммунитет, и рецидивы болезни никогда не развиваются. Поскольку Таня впервые была обследована на эту инфекцию уже во время беременности (существенный просчет при подготовке к беременности: наличие хотя бы одного положительного результата на антитела IgG к токсоплазме до беременности вообще бы сняли все тревожные вопросы сегодня) необходимо еще доказать сам факт первичного заражения.

2. Даже острый токсоплазмоз во время беременности, который прошел незаметно, представляет угрозу для ребенка менее, чем в 30% случаев. При своевременном проведении лечения этот показатель снижается еще в не сколько раз. Надо думать о лучшем!

3. Большое значение имеют сроки заражения: риски для ребенка значительно снижаются при заражении после 11-12 недели беременности, когда уже завершилось формирование жизненно важных органов и систем плода. А именно такие сроки можно было предполагать в данном случае в связи с обнаружением антител IgM, которые после заражения циркулируют в крови на протяжении первых 5-8 недель, а потом исчезают.  

4. Пороки развития, вызванные токсоплазмой, обычно видны при ультразвуковом исследовании плода. А результаты УЗИ плода, проведенные Татьяне на 15 неделе, оказались совершенно спокойными без отклонений от нормы.

Таким образом, у нас были 4 больших плюса против одного маленького минуса: тревожных лабораторных показателей, которые только косвенно говорили об опасности. Потому что ПЦР тесты на наличие самой токсоплазмы вообще еще не проводили. Антитела же любого класса сами по себе беременности не угрожают, а только являются маркером возможной опасности. Рекомендовав Татьяне сходить в церковь помолиться и поставить свечки Николаю Чудотворцу, я отправил ее домой спасть спокойно: пусть теперь у меня, ее лечащего доктора, болит голова. А мы взялись за анализы.

На второй прием Татьяна пришла уже вместе с мужем. Они просто замерли в ожидании вердикта. А я уже был готов. Результаты анализов показали следующее. Острое первичное заражение токсоплазмозом таки было: исчезли антител IgM, появились антитела IgA, повысился индекс авидности. Но, самое главное: оба ПУР теста показали полное отсутствие токсоплазм в крови и моче. Это означало, что, во-первых, заражение произошло действительно в конце первого триместра уже после формирования плода. Во-вторых, начиная с 16 недели (момент взятия анализов в клинике) ребенку токсоплазмоз уже не угрожал. И не может угрожать теперь после проведенного курса лечения антибиотиком (здесь был свой нюанс: если бы такие результаты были получены до начала лечения, антибиотик можно было бы вообще не назначать). В-третьих, положительные результаты УЗИ с максимальной вероятностью говорят о том, что никакой беды токсоплазмоз вызвать не успел. Поэтому в данный момент беременности токсоплазмоз не угрожает и ее с минимальными рисками можно смело вынашивать и дальше. ПЦР тесты мы повторим через месяц; можно будет также повторить еще УЗИ (чтобы все спали спокойно).

На прощание я перекрестил уходящую молодую пару: носите на здоровье с Божьим Промыслом!

Ключевые слова: токсоплазмоз, влияние токсоплазмоза на плод

 

«Ну, пролечите же меня!»

Еще в этот день на прием пришла молодая женщина, у которой при проведении ПЦР-исследования урогенитального соскоба была обнаружена ДНК уреаплазмы. Женщину периодически беспокоили не нормативные выделения из влагалища, зуд слизистых, жжение при мочеиспускании, общий дискомфорт. И вот, как казалось, причина всех проблем была наконец-то обнаружена.

Я долго объяснял своей пациентки, что уреаплазма (также как микоплазма и гарднерелла), хотя и передается при половых контактах, никаких заболеваний не вызывает, половой жизни не мешает, не препятствует наступлению и вынашиванию беременности. Более того, даже использование презерватива при уреаплазмозе у одного из половых партнеров не нужно. А потому в лечении она не нуждается, вообще ни в каком, а тем более - антибиотиками. Т.е. обнаружение уреаплазмы можно рассматривать как вариант нормы или, ну в самом плохом варианте – как проявление урогенитального дисбактериоза. Тем более, что после лечения дисбактериоза она часто перестает определяться при анализах. Что у меня сегодня уже более тысячи подобных наблюдений среди мужчин и женщин. А в связи с имеющимися жалобами пациентке показано проведение бакпосевов мазков из уретры, влагалища, цервикального канала и бакпосева мочи, а лучше – трех с интервалом в несколько дней. А затем – курс лечения без использования антибиотиков, которые в данном случае просто противопоказаны.

Еще я приводил много примеров неблагоприятных исходов подобных курсов лечения антибиотиками, рассказывал о тяжелейших побочных проявлениях таких курсов, когда сама половая жизнь из-за развившихся болевых ощущений становилась практически невозможной, и рассказывал бы еще и еще… Но тут я заметил, что моя пациентка смотрит на меня как-то скептически, а в ее красивых глазках отчетливо прочитывается недоверие. Когда я остановился, она сказала, что все таки хотела бы пролечить уреаплазму и не мог бы я назначит ей такое лечение. На что я ей ответил, что уже около 6 лет не провожу лечение уреаплазмы и в этом я ей не помощник. Хотя особых проблем с назначением такого лечения у нее не будет. Достаточно только щелкнуть пальцами или свистнуть, сказав о своем желании, как тут же появятся с десяток желающих назначить антибиотики и «полечить» уреаплазму. После этого я рекомендовал пациентке подумать над нашим разговором, а после этого принять решение. На этом мы и расстались. Почему-то я был уверен, что недолго размышляя, она таки найдет врача, который назначит ей антибиотики. Есть такая категория упорных пациентов, которые предпочитают учиться на собственных ошибках. Это их выбор, их право.

Ключевые слова: уреаплазма, лечение уреаплазмы

Вторник 10 февраля 2009 г.

Системный дисбактериоз в семилетнем возрасте как угроза будущему

На повторный прием мама привела Артема, хорошего смышленого мальчика 7 лет, обследование которого мы закончили накануне. Короткая, но насыщенная нежелательными событиями история его жизни и болезней была такова.

 До 4-х лет рос и развивался нормально, в положенные сроки встал и пошел, начал говорить, практически не болел, был привит по возрасту. Первый раз серьезно заболел в 2005 г. после того как заболела мама: у нее появился сухой надсадный приступообразный кашель, напоминающий кашель при коклюше. Через неделю бронхитом заболел и Артем. Болел тяжело, пришлось давать один за другим два антибиотика. С этого собственно все и началось: частые простудные заболевания («ОРЗ»), подряд несколько гайморитов, дважды – отит, несколько раз - бронхиты. И почти каждый раз ребенку назначали антибиотики, иногда – по два на курс. Только за последние полгода мы насчитали с мамой 5 курсов антибиотиков. С лета 2008 г. после обеда стала появляться сильная головная боль, недомогание, при измерении температуры она оказалась повышенной до 37-37,3 °С. Субфебрилитет не прошел и держался почти постоянно. Ребенок начал быстро уставать, продолжал жаловаться на головную боль, периодически – на боль в животе, ухудшился аппетит, по утрам периодически появлялась тошнота, позывы на рвоту при попытке накормить. Часто просился полежать в кроватке, меньше интересовался окружающим, плохо усваивал материал на домашних уроках, которым семья уделяла много времени. Постоянные консультации педиатров, ЛОРа, невролога, гастроэнтеролога и назначаемое лечение заметного улучшения не приносили. На УЗИ органов брюшной полости была выявлена дискинезия желчных протоков и умеренные признаки воспаления в желчном пузыре.

10 декабря 2008 г. неожиданно повысилась температура до 39,2 °С, ребенка знобило, жаловался на резкую головную боль, головокружение. Такое состояние продолжалось 2 дня, а затем само по себе прошло. Никаких катаральных явлений (насморка, кашля, боли в горле) в этот раз не было, что смутило маму, которая начала испытывать все большее волнение за состояние сына. В поисках альтернативных решений и консультаций мама и Артем попали ко мне на прием.

При осмотре ребенка ничего существенного кроме бледности кожи, темных кругов и небольшой пастозности под глазами, незначительного увеличения шейных лимфоузлов, а также «рыхлого» горла с небольшой гипертрофией миндалин выявлено не было. Нормально и пропорционально сложенный ребенок, чисто в легких, чистые тоны сердца, размеры печени и селезенки соответствовали возрастной норме. Казалось бы, такой ребенок вообще не должен был бы болеть. А тут столько хроники, постоянных рецидивов…

Взяли необходимые анализы и через неделю встретились снова. Картина начала проясняться. Оказалось, что у ребенка нет и не было основных врожденных инфекций, которые могут приводить к тому, что дети становятся «часто болеющим ребенком»: цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр. Поэтому до 4-х лет наш мальчик нормально развивался, соответствуя своему возрасту, и практически ничем серьезным и не болел. Был обнаружен низкий титр антител к легочным хламидиям, что говорило о перенесенном ранее заражении. Эта находка, по-видимому, проливала свет на причину коклюшеподобного кашля сначала у мамы мальчика три года тому назад, а затем и у самого Артема. В крови были обнаружены также антитела к аскаридам, и мама вспомнила, что примерно 1,5 месяца тому назад видела в кале живую аскариду. Но лечение не проводили, решив, что, возможно это была одиночная особь. В зеве и в носу при бакпосевах был выделен золотистый стафилококк, а их трех бакпосевов мочи – кишечная палочка и протей (бактерии кишечной группы). При этом общий анализ крови, анализы мочи общий и по Ничипоренко оставались в пределах нормы. Был повторно обнаружен и дисбактериоз кишечника, который выявляли уже несколько раз за последние два года. И в картине заболевания все разложилось на свои места, как карты в удачно разложенном пасьянсе (хотя я и не умею его раскладывать, и только иногда наблюдал за карточными манипуляциями, которая проводила жена).

 Пусковым фактором всех проблем ребенка стал легочный хламидиоз, которым он заразился от невиновной, но кашляющей мамы. Набор антибиотиков, которыми можно лечить это заболевание, ограничен преимущественно препаратами макролидной и тетрациклиновый групп. Тогда с первого раза, по-видимому, не попали - не подумали. Хотя коклюшеподобный кашель у привитого ребенка, начавшийся через неделю после такого же кашля у мамы, прежде всего должен был стать поводом для обследования на орнитоз (он же - пситтакоз, он же - легочный хламидиоз). После второго курса антибиотика у ребенка развился дисбактериоз слизистых оболочек носоглотки и условия игры начал диктовать золотистый стафилококк: постоянные бактериальные (не вирусные!) катары верхних дыхательных путей, гнойно-воспалительные процессы в пазухах носа (гаймориты), ушах (отиты). А после вовлечения в процесс дисбактериоза слизистых оболочек бронхов - в бронхах (бронхиты). Последующие множественные и беспорядочные курсы антибиотиков привели к формированию новых очагов дисбактериоза в кишечнике, желчном пузыре (снижение аппетита, боль в животе, утренняя тошнота и позывы на рвоту). Но самым тревожным тактическим и стратегическим признаком стало последующее развитие нефродисбактериоза за счет поселившихся в почках бактерий кишечной группы. Именно нефродисбактериоз определял основную симптоматику в заболевании ребенка на сегодняшний день: длительный субфебрилитет с начавшимися эпизодами внешне немотивированных температурных свечек свыше 39 °С (дебют – 10.12.2008) и развитие нарастающего синдрома хронической интоксикации (СХИ - по типу синдрома хронической усталости, но только бактериальной этиологии). Основными проявлениями СХИ, которые мне приходилось наблюдать у многих детей и взрослых с нефродисбактериозом, являются именно сильнейшая головная боль, слабость, повышенная утомляемость, быстрая истощаемость, снижение интереса к жизни вообще и происходящему вокруг – в частности. Аскариды были случайной находкой и существенного влияния на состояние ребенка в данном случае не оказывали (хотя вормил я все таки назначил). Прогноз при прогрессирующем нефродисбактериозе неблагоприятный: развивается лабораторно манифестный хронический пиелонефрит с обнаружением признаков этого заболевания при УЗИ почек.

Таким образом, основным диагнозом у Артема был системный дисбактериоз с развитием локальной симптоматики в зависимости от мест формирования вторичных очагов хронического бактериального воспаления. Вылечить такое состояние антибиотиками не возможно. Более того, их применение просто противопоказано: каждый новый курс еще туже затягивает узел существующих проблем и создает новые, бороться с которыми потом можно всю жизнь. Типичным исходом таких «детских» дисбактериозов у взрослых становятся хронический бронхит и бронхиальная астма, хронические (деформирующие костную ткань) пансинуситы, хронические циститы и пиелонефриты с недержанием мочи и развитием почечной недостаточности т.п. Единственным способом разорвать этот порочный и замкнутый круг является иммунизация поливалентными бактериальными вакцинами, возвращающими слизистым оболочкам их врожденную невосприимчивость (местный иммунитет) к этим самым бактериями. Локомотивом такого лечения являются аутовакцины, приготовленные из выделенных при бакпосевах бактерий. Именно к такому лечению мы приступим в ближайшее время (как только будет готова вакцина) и у Артема. Через относительно короткое время (от 6 до 12 месяцев) все эти сегодняшние страсти останутся у нашего мальчика позади. Только с антибиотиками нужно в будущем быть осторожнее: это грозное оружие нужно применять как можно реже, когда угроза для жизни действительно больше, чем риски развития осложнения после их приема. 

Ключевые слова: легочный хламидиоз, золотистый стафилококк, системный дисбактериоз

 

«Американский стандарт»?

На прием обратилась молодая пара (ребята до 30 лет), которые очень хотели пополнить свое счастливое семейство еще одним детенышем. Старшему ребенку было 3,5 года, когда в сентябре 2008 г. у женщины наступила вторая желанная беременность. На сроке 4-5 недель беременность без всяких предвестников и без «объявления войны» замерла. Обратились к гинекологу: была обнаружена эрозия шейки матки, «плохой» мазок. После ПЦР-исследования выделены уреаплазма и ВПЧ (папилломавирус). Объяснили, что в этом и есть основная проблема: нужно лечить, потому что при наличии «таких инфекций» родить вообще или, по крайней мере, здорового ребенка – «ни за что не удастся». Назначили и провели в течение 3-х месяцев жене и мужу (без обследования) сначала один курс лечения (два антибиотика), а затем, в связи с «устойчивой» уреаплазмой – повторный (еще 2 антибиотика). Кроме того, женщине делали уколы лаферона в шейку матки, говоря, что таким образом «спасают ее от рака». При этом симптомы «молочницы», которые беспокоили женщину последние 1-1,5 года, заметно усилились, у мужа – появились, а эрозия и ВПЧ вообще с места не сдвинулись.

Заподозрив неладное, пациенты решили обратиться в другую частную клинику, в которой подчеркнуто работали по «международным» и «цивилизованным» американским стандартам с привлечением, якобы, даже зарубежных специалистов. В этой клинике сказали, что лечение выявленных инфекций будет продолжено до победного конца, но необходимо еще раз подтвердить их обнаружение, поскольку в украинских лабораториях и клиниках «возможны ошибки». Сказали также, что в связи с потерянной беременностью необходимо еще провести «полное» обследование мужчины. Дальше просто цитирую коллег: перед сдачей анализов мужчине необходимо: 1) «не парить половые органы» и 2) «не вставлять в прямую кишку посторонних предметов». Нормально? Неужели постигнуть эти стандарты я сам стремился в начале 90-х годов, когда в одночасье рухнул Союз, обрушился «железный» занавес и мы впервые получили возможность приобщиться к «цивилизованной» медицине европейского и (о Боже!) американского уровня? Трудно сегодня поверить, что мы могли так просто попасть тогда «из огня да в полумья». Нет уж, прав Задорнов по поводу американской «остроты» и лучше оставаться такими же «дикими», как они нас считают, чем извращенно предупреждать здорового молодого мужчину, который хочет родить второго ребенка со своей любимой женой, чтобы он не вставлял себе в попу «посторонние» предметы. Далеко нам славянам до их обетованной цивилизации и ее морали.

Я объяснил ребятам, что их несколько дезориентировали. Во-первых, уреаплазма и ВПЧ никакого отношения к проблемным беременностям не имели, не имеют и, надеюсь, никогда иметь не будут. Они вообще не относятся к TORCH-инфекциям. Во-вторых, уреаплазма вообще в лечении не нуждается, потому что не дает никаких симптомов и не вызывает никаких заболеваний. А тем более – в лечении антибиотиками. А усилившиеся у жены и появившиеся у мужа симптомы молочницы связаны не с этими инфекциями, а с побочным действием антибиотиков, прием которых пациентам был и остается противопоказан. В-третьих, эрозия с вероятностью 98-99% связана не с ВПЧ, а с той же самой молочницей, которую правильно нужно называть урогенитальный дисбактериоз. И после адекватного (без антибиотиков!) лечения этого самого дисбактериоза обычно проходит и эрозия. В-четвертых, в связи с потерянной беременностью показаний для обследования мужа нет никаких. Он и так чудесно справляется со своей мужской функциональной обязанностью. А вот жену на классические TORCH-инфекции вообще не обследовали, забыв, что в этой ситуации это – и есть самое главное. И это, в-пятых.

Взяли у женщины необходимые анализы, будем помогать. 

Ключевые слова: уреаплазма, ВПЧ (папилломавирус), молочница

Среда 11 февраля 2009 г.

ВУИ ЦМВ: плюсовая ситуация

Раньше всех сегодня на прием приехала пациентка из Ивано-Франковской области. Вернее пациентом была не она, а ее малыш, которого она пока оставила дома. Женщине 38 лет, поздняя беременность, поздний первый ребенок, который родился недоношенным на 28-й неделе с весом 1350 г и ростом 40 см, т.е. очень маленьким.

Почти сразу после рождения у ребенка была диагностирована внутриутробная ЦМВ-инфекция (ВУИ ЦМВ). Я был приятно удивлен тем, что местные врачи очень правильно и адекватно обследовали и сопровождали ребенка, адекватно его диагнозу проводили лечили. К сожалению, даже для Киева сегодня это пока большая редкость. Поэтому сам диагноз сомнения не вызывал ни у лечащих врачей, ни у мамы, ни у меня. И вопрос сегодня шел о прогнозе.

Благодаря полному профессионализму в действиях лечащих врачей ребенка, сегодня к своим 7 месяцам жизни он практически догнал сверстников по весу (весит 8 кг) и не отстает в развитии. Мы разложили и посчитали все плюсы и минусы сегодняшней ситуации и вот что у нас оказалось в плюсах:

- правильный диагноз был установлен в минимально ранние сроки;

- ребенок получил адекватное лечение до 3-х месяцев (это был, наверно, первый самый большой плюс);

- сегодня ребенок догнал по весу сверстников (а все детки с врожденной ЦМВ-инфекцией, у которых она не вылечена и продолжает их «мучить», отстают в наборе массы тела - маленькие);

- ребенок видит (следит глазками за окружающим миром)  и слышит (поворачивает головку когда кто-то тихонько входит в комнату), хотя по началу было подозрение на наличие цитомегаловирусной ретинопатии – поражение глаз (а цитомегаловирус, поразивший внутриутробно глаза ребенка, очень часто может приводить к полной слепоте);

 - у ребенка стабилизировался и не нарастает умеренно выраженный гидроцефальный синдром (расширение желудочков мозга), который был обнаружен еще при рождении на УЗИ головного мозга;

- у ребенка нет врожденных пороков развития;

- ребенок был пролечен без применения ганцикловира, который крайне токсичен, вызывает многочисленные побочные эффекты (у мальчиков может приводить к дальнейшему бесплодию) и применяется для лечения детей только при наличии угрозы для жизни;

- ребенка не успели привить, хотя мама сказала, что настаивали на том, чтобы, начиная с апреля 2009 г., прививки все таки начали делать. А этого, как раз, делать и нельзя. Прививки, особенно содержащие живой вирус, у детей с врожденной ЦМВ инфекцией, которая продолжает находиться в реплекативной форме (положительные ПЦР-тесты), могут приводить к клинической активации ЦМВ с развитием тяжелейших поражений центральной нервной системы (энцефалит, аутизм, периферические параличи конечностей). 

Таких вот восемь больших плюсов. Т.е. сегодня для семьи речь о том будет ли жить ребенок или нет, уже не идет – безусловно, будет жить. Сегодня мы боремся за прогноз: чтобы у ребенка не осталось «отдаленных» последствий врожденной ЦМВ-инфекции в виде задержек развития, прежде всего – умственного. И в этом плане единственный пункт, который смущает меня, это то, что у семимесячного ребенка до сегодняшнего дня (на основании проводимых по месту жительства анализов) как будто сохраняется виремия – положительный результат исследования крови методом ПЦР на ДНК ЦМВ. За последние 10 лет я провел лечение врожденной ЦМВ-инфекции более чем у 5 тысяч детей различного возраста: от нескольких дней до 14 лет. После адекватно проведенного лечения в таком периоде болезни вирус в крови обнаружить практически уже не удается. Нужно было уточнить ситуацию, ведь после лечения прошло почти полгода.

Поэтому мама получила «домашнее» задание. Во-первых, нужно было отправить в клинику кровь, слюну и мочу ребенка (мы выдали микровет и специальные контейнеры), чтобы мы подтвердили факт сохраняющейся виремии. Во-вторых, дома необходимо было провести мониторирование IgM, который у ребенка появился со второго месяца после рождения, что говорило об активации этой врожденной инфекции именно в те сроки, и больше (опять же по результатам анализов) не исчезал. Тоже маловероятная ситуация. В-третьих, нужно провести тотальные бакпосевы: зев, нос, моча, кал, потому что ВУИ ЦМВ предрасполагает к формированию множественных очагов вторичной бактериальной инфекции, прежде всего – в почках, излюбленном месте персистенции (длительного проживания) вируса. В-четвертых, прививки отменяются до полной латенции вируса (его «засыпания») по данным ПЦР исследования крови, слюны и мочи.

После этого можно будет сформулировать рекомендации по текущему моменту: проводить повторный курс противовирусной терапии или воздержаться.

(Дальше будет)

Дальше было. Буквально через несколько дней приехал папа ребенка (дружная семья!) и привез на исследование кровь, слюну и мочу. Чуда, как всегда не произошло: вирус в крови отсутствовал, а в слюне и в моче был обнаружен в небольшом количестве, что в этом периоде болезни уже не требовало повторного курса лечения. Но было основанием для освобождения ребенка от плановых прививок до полной латенции вируса. Посмотрим позже остальные результаты анализов, прежде всего – бакпосевов мочи, будет нужно - поборемся. Но уже сегодня мне ясно, что всю ситуацию можно оценить с большим знаком «плюс». Врожденная ЦМВ-инфекция у этого такого долгожданного и такого горячо любимого малыша побеждена и отступает. И победа добыта благодаря любви родителей и профессионализму лечащего врача.  

Ключевые слова: внутриутробная ЦМВ-инфекция (ВУИ ЦМВ), лечение ВУИ ЦМВ

 

Подарок ко Дню влюбленных

Еще одна грустная история молодой пары, ставшей «заложниками» профнепригодности гинекологов и урологов в области инфекционных болезней.

Все чудесно продолжалось более года, пока молодые люди вдруг не решили, что пора узаконить свои отношения и зарегистрировать официальный брак. А перед этим, как рекомендуют многие урогинекологические клиники в устной и настенной рекламе своих услуг, пройти обследование на половые инфекции, которые не дремлют. Не в добрый час, по-видимому, ребята приняли это решение: шел февраль 2008 г.. Тем более, что никаких жалоб вообще не было.

Первой пошла сдаваться Надя. У нее в мазке обнаружили «включения», характерные для хламидий. Предупредили, чтобы партнер немедленно сходил к урологу и тоже пролечил хламидиоз. У Павла взяли анализ и тут же без промедления назначили лечение двумя антибиотиками от хламидий. Тем временем у Нади диагноз хламидиоза через несколько дней был снят (!): не прошел подтверждения ПЦР-тестом и Надю лечить от хламидий не стали. Но тут как раз подоспели анализы Павла, в которых хламидий тоже не нашли. Но лечение прерывать не стали. Тем более, что в мазке «меткий» стрелок из лаборатории обнаружил «диплококки», характерные для гонореи. Тут уж уролог сказал немедленно сообщить Надиному гинекологу, чтобы без промедления назначить лечение… от гонореи. Назначили: два антибиотика, гоновакцину, еще около 10 препаратов. Дальше Вы правильно догадались: у Павла диагноз гонореи не подтвердился и его от этой инфекции решили не лечить. Но процесс уже пошел…

Через месяц после окончания лечения сделали контрольные анализы методом ПЦР. У Павла ничего не нашли, а у Нади неожиданно – гарднереллу, которой не было в 3–х предыдущих анализах. Это при том, что ребята уже начали забывать, что вообще такое половая жизнь, которую им напрочь запретили как раз накануне для Святого Валентина три месяца тому назад. Но ничего не поделаешь: хотелось быть здоровыми и поскорее забыть весь этот кошмар. Наивные, они даже не догадывались, какой «подарочек» им приготовили ко Дню влюбленных и сколько это все продлится. В июне 2008 г. одновременно пролечили гарднереллез ударной схемой: тержинан (Надя), тинидазол, метронидазол, не считая других препаратов. В августе в связи «обнаружением» у Павла при контрольных анализах уреаплазмы (половых контактов не было: ребята свято соблюдали рекомендации врачей) прошли третий курс лечения: по 2 антибиотика каждому. После этого у Нади начались постоянные выделения из влагалища, в мазке уже обнаружили «воспаление, тип II», стала беспокоить тошнота и боль в правом подреберье, неустойчивый стул: то понос, то запор. Но, самое страшное, что больше всего беспокоило ребят: у Нади повысилась и постоянно держалась на субфебрильном уровне температура, ухудшилось общее самочувствие, стала «нервной». У Павла температура оставалась нормальной. Но многочисленные и безрезультатные обследования у разных врачей, даже на малярию (?!), проходили вместе. Ничего не выявили. Кроме… «включений, характерных для хламидий» снова у Нади в мазке. Короткая лекция о коварстве этих микробов, которые могут и «температуру давать», и «все органы поражать», и плохо лечатся, закончилась напоминанием о том, что передаются-то они половым путем (читай: «Позор! Чего же Вы от нас хотите! Сами виноваты!»). В декабре 2008 г. был назначен следующий курс лечения «хламидиоза» двумя антибиотиками на протяжении 20 дней, который у Павла закончился в конце декабря, а у Нади – 5 января 2009 г. Через неделю после этого у Нади во рту появились болезненные плохо заживающие язвы, в носоглотке был обнаружен золотистый стафилококк, а на УЗИ – начальные признаки хронического пиелонефрита. 

При обследовании крови ребят мы получили отрицательные результаты тестирования на антитела к хламидиям, что однозначно говорило о том, что хламидиоза в последние как минимум 6 месяцев у них вообще не было. Как, по-видимому, и всего остального. Просто бред какой-то воспаленной фантазии маньяков от медицины. Все, что происходило и происходит сегодня с их здоровьем – это проявления системного дисбактериоза, который развился на всех слизистых оболочках в результате побочного действия многократных курсов лечения антибиотиками, показаний для назначения которых не было.

Вот такие «подарки» можно получить сегодня, за которые, к сожалению, вряд ли удастся кого-либо привлечь к ответу. Во истину, бойся данайцев, дары подносящих!

Нам предстояла длинная дорога совместных усилий для восстановления утраченного здоровья. Хотя половую жизнь, которую молодым людям совершенно безосновательно запретили на целый год, можно было начинать прямо сегодня.

Ключевые слова: хламидиоз, уреаплазма, системный дисбактериоз

Грипп и беременность

На повторный прием пришла Таня, ей 26 лет, 10-11 неделя второй желанной беременности. Отягощенный акушерский анамнез: 1-я беременность замерла в 2007 г. на таком же сроке 10-11 недель. Был произведен аборт – чистка. После обязательной в таких случаях паузы в конце 2008 г. наступила вторая беременность. Накануне Таня прошла у нас обследование на все TORCH-инфекции и по заранее составленному графику сейчас проходила плановое мониторинговое обследование на их активность. Сейчас как раз подошло время такой плановой сдачи анализов.

К сожалению, я как-то упустил этот момент – Таня осенью 2008 г. не была привита от гриппа. А в Украине как всегда со второй половины января началась эпидемия гриппа, хотя и более медленная, с меньшим количеством заболевших детей и взрослых. В Киеве, например, в этом году вообще эпидемию не объявляли и школы на карантин не закрывали.

Но рвется там, где тонко. С 3-го февраля, это была 9-я неделя беременности, у Тани резко повысилась температура и начался классический грипп: температура до 39 °С, тяжелейшая интоксикация, головная боль, сухой болезненный кашель как признак тотального трахеита (все горело, пекло и взрывалось там где-то за грудиной). Высокая температура держалась 3 дня и с 7 февраля уже полностью нормализовалась. Постепенно начал ослабевать и проходить кашель, исчезла головная боль, головокружение, нормализовалось общее самочувствие.

Но риски для ребенка остаются. Хотя грипп и не входит в перечень TORCH-инфекций, острое заболевание гриппом или другими острыми вирусными инфекциями, протекающее с картиной виремии (температура выше 38,5 °С), в первые 12 недель беременности может, к сожалению, приводить к формированию у ребенка пороков развития. При виремии вирус находится в крови, а плацента, которая защищает ребенка от прямого попадания инфекций, еще не сформирована. Сегодня Тане делать уже ничего не нужно - поздно. Она уже выздоравливает, и сейчас ребенку уже ничего не угрожает. Внутриутробное состояние ребенка необходимо будет контролировать исследованиями УЗИ.

Для себя же мы сделаем выводы. Чтобы минимизировать риски прерывания беременности и возникновения внутриутробных пороков развития у ребенка, женщинам, заболевшим гриппом в период эпидемии на ранних сроках беременности (первые 12 недель), надо немедленно внутримышечно вводить противогриппозный гаммаглобулин. Это позволит максимально быстро нейтрализовать вирус и защитить плод. Но относится этот тезис только к женщинам, которые не были вакцинированы от гриппа в текущем эпидемическом сезоне. Потому что привитые или вообще не заболеют, или перенесут заражение в легчайшей форме без виремии.

А у Тани пусть все будет в порядке и все риски, о которых мы вспомнили, к ней никакого отношения иметь не будут.

Ключевые слова: грипп, опасность гриппа для плода

Четверг 12 февраля 2009 г.

 «Кто виноват и что делать?»

Позвонил знакомый доктор стоматолог и попросил проконсультировать его пациентку на предмет инфекций. Весной прошлого года он проводил ей протезирование и установил «мосты» на верхней и нижней челюсти. Но прошло более 10 месяцев, а пациентка продолжала себя плохо чувствовать и предъявлять многочисленные жалобы. Возник такой себе диагностический тупик: что происходит и что делать дальше.

Оксана, моя ровесница и экономист по образованию, достаточно четко по времени появления и последовательно в деталях рассказывала о своих неприятностях, которые начались 9 мая 2008 г. В течение 8 часов была начата и проведена вся процедура стоматологического протезирования, уже во время которой периодически сильно знобило («пациентку колбасило» -прямая речь стоматолога). Счастливая пациентка не могла налюбоваться своей голливудской улыбкой, демонстрировавшей два ряда ровненьких, один к одному беленьких зубов. Появившаяся к концу дня ноющая боль и неприятные ощущения во рту были связаны, по-видимому, с выполненными стоматологическими процедурами (пилили, крепили, фиксировали) и должны были быстро пройти. Но к следующему дню верхняя губа неестественно распухла, как будто за нее укусила оса, продолжало знобить, повысилась температура до 37,5 °С, появился необычный привкус во рту. В качестве подтверждения своих слов Оксана достала из папки свои фотографии, сделанные крупным планом 9 и 10 мая. Могло бы показаться, что на фото были вообще два разных человека или один и тот же, но спустя несколько лет, а не одни сутки.

Оксана вначале подумала, что она просто переохладилась во время многочасового приема у стоматолога (было еще прохладно, а она надела праздничную летнюю юбку и такую же легкую блузку; в комнате у стоматолога было жарко, а в соседней комнате, в которой отдыхала между процедурами, была открыта форточка). Но состояние в течение нескольких ближайших дней не улучшилось. Доктор ушел в отпуск, поэтому через неделю после протезирования пришлось обратиться к другому стоматологу. Приговор был быстрый: воспаление кости. Назначили линкомицин и противоаллергические препараты. Но существенного (не говоря уже о полном) улучшении самочувствия не произошло. В течение лета еще дважды назначали длительные курсы антибиотиков в сочетании с симптоматическими препаратами – безрезультатно. В августе сделали анализ крови на антитела к герпесу и ЦМВ, и в связи с «высокими титрами» назначали усиленный курс противовирусного лечения с тем же практически нулевым результатом. При бакпосевах изо рта дважды в течение лета была выделена нормальная флора (со слов Оксаны, ранее вообще никаких воспалительных заболеваний носо- и ротоглотки у себя не отмечала). Начиная с сентября были выделены сначала грибы Кандида, а затем уже фекальный стрептококк и позднее - энтеробактер.

Во время приема мы вместе с Оксаной сформулировали 6 ее основных жалоб на данный момент, а именно:

- не проходящий отек слизистых оболочек щек;

- присоединившийся чуть позже отек передних небных дужек;

- отек верхней губы;

- «печея» во рту и на языке даже после легких продуктов и напитков;

- постоянный кислый привкус во рту, особенно при касании языком к зубным протезам;

- постоянно усиливающееся слюнотечение, ставшее в последнее время таким обильным, что начала просыпаться по ночам от того, что просто захлебывается слюной.

Анализируя по ходу консультации возникшую ситуацию, я еще до ее окончания пришел к вполне определенному выводу: все, что произошло и происходит до сих пор с Оксаной вообще не связано с инфекциями. Во-первых, динамика появления и развития симптомов при заражении во время стоматологических процедур гноеродными бактериями носит гораздо более медленный и постепенно нарастающий характер. Тем более, что начинается этот процесс с воспаления слизистых оболочек, подслизистых тканей и мышц, а не сразу с воспаления костей. Поэтому диагноз «остеомиелит» был ошибочным. Такой же трижды ошибкой было назначение антибиотиков. Единственное к чему это привело, так это к развитию дисбактериоза в ротовой полости с заселением слизистых через 3-4 месяца после протезировании бактериями кишечной группы и грибами. Пока – на стадии бессимптомного носительства. Но при наличии проблемных вопросов во рту такие «квартиранты» могут действительно приводить к гнойно-воспалительному процессу с некрозом (омертвением) тканей и костей челюсти. Полнейшей и глупейшей ошибкой было также назначение и проведение курса противовирусной терапии в связи с «герпетической инфекцией» на основании обнаружения повышенных титров антитела IgG. Оксана, как и подавляющее большинство взрослых, является здоровой носительницей герпесвирусов при полном отсутствии каких-либо симптомов этой инфекции. Те же основные симптомы, которые продолжают беспокоить Оксану, вообще ни с какой инфекцией связать нельзя.

Поэтому мое предположение достаточно простое в такой ситуации: в данном случае «после того» действительно означает «вследствие того». Скорее всего, причиной возникновения заболевания является индивидуальная непереносимость фотополимера, из которого был изготовлен установленный 9 мая протез. Несмотря на то, что ранее Оксане уже выполняли протезирование фотополимером этой же фирмы, но из другой партии материала. Несмотря на то, что нескольким десяткам человек были установлены протезы из той же партии, что и Оксане. Этот как проведение пробы Манту на туберкулез у детей. Десятки лет в Украине тестировали всех детей – и никаких проблем. После этого несколько лет тому назад появляется какая-то серия, которая дает осложнения у нескольких сотен детей. А на днях появилось сообщение, что в Харькове возникли неадекватные реакции на пробу Манту у 12 человек, хотя именно этой серией были привиты ранее сотни детей без побочных проявлений.

Поэтому ответ на вопрос «кто виноват?» - несчастный случай. Такое, к сожалению, в медицине, науке математически неточной, действительно бывает. Ответ на вопрос «что делать?» - менять протез. Хотя это уже – не моя область, пусть решают стоматологи. Моя задача – перед новой стоматологической манипуляцией исключить или пролечить возникший после повторных курсов лечения антибиотиками дисбактериоз на слизистых ротовой полости путем проведения трехкратного бакпосева из разных участков слизистых оболочек. Если этого не сделать, то новая операция даже после адекватного подбора зубопротезного материала таки приведет к развитию гнойно-воспалительных процессов. И тогда может начаться новый круг адских испытаний для Оксаны, который вряд ли будет легче.  

Ключевые слова: грибы Кандида, фекальный стрептококк, энтеробактер, непереносимость фотополимера

Пятница 13 февраля 2009 г.

Пародонтит как плата за антибиотики. 

Вопрос с дисбактериозом в ротовой полости, вызванный бактериями кишечной группы после назначения антибиотиков, получил неожиданное продолжение на следующий день.

На повторный прием пришел молодой мужчина 27 лет, которого мы планировали лечить от хронической стафилококковой инфекции. Она проявлялась на протяжении последних 5 месяцев (с сентября 2008 г.) частыми насморками, которые расценивали как «ОРЗ», болью в горле, был даже гайморит, пиодермией (появлением на коже поверхностных прыщей). В юношеском возрасте страдал фурункулезом (тот же стафилококк). Дважды за последнее время по назначению врача принимал антибиотики. Очаг золотистого стафилококка был обнаружен в носоглотке, в миндалинах (хронический тонзиллит). Между делом, сообщил, что собирается посетить стоматолога, потому что в последние 1,5-2 месяца заметил у себя в нескольких местах обнажение шеек зубов (начали опускаться десна) и выделение гнойного содержимого при надавливании в этих местах. Клинически это было похоже на гнойный парадонтит, основной причиной развития которого мог стать дисбактериоз ротовой полости, развившийся после двух курсов антибиотиков, которые пациент получил накануне.

При проведении бакпосевов из десны был выделен фекальный стрептококк (он же - энтерококк), кишечная бактерия, при попадании которой на «травмированную» антибиотиками слизистую оболочку ротовой полости развиваются различные гнойно-воспалительные процессы: стоматит, глоссит, парадонтит и др. В отличие от Оксаны, которая была на приеме накануне, в данном случае, к сожалению, «процесс уже пошел».

Мы связались с информированным в этом вопросе стоматологом и согласовали нашу совместную дальнейшую тактику, основным компонентом которой было табу на применение антибиотиков в любом виде. Таким образом, пациенту было показано одновременное проведение лечения от сочетанного дисбактериоза слизистых носа, горла и ротовой полости, а также кожи в стадии клинических проявлений. Системное и местное лечение путем специфической иммунизации против этих бактерий поливалентной бактериальной вакциной с целью восстановления естественного (данного природой) местного иммунитета слизистых оболочек против непрошенных гостей. Надеюсь, при таком подходе к лечению парадонтита как дисбактериоза ротовой полости, до протезирования у моего пациента дело вообще не дойдет.

Ключевые слова: хроническая сталоккоковая инфекция, хронический тонзиллит, энтерококк, парадонтит

 

Причуды стафилококка как семейной инфекции.  

Короткая, но поучительная даже для меня история. Стафилококковая инфекция формирует семейные очаги. Появившись у одного члена семьи как носительство или заболевание, через непродолжительное время носительство стафилококка в носоглотке (что подчеркивает основной путь передачи этой инфекции и ее входные ворота) может быть обнаружено у всех остальных детей и взрослых, проживающих в этой квартире. Никакого предпочтении возрасту: одинаково восприимчивы и дети, и взрослые. При этом клинические проявления могут быть самые разные: у одного ребенка – хронический синусит, у другого – хронический бронхит, у мамы – фурункулы на теле и конечностях, у папы – панариции, у бабушки – гидроадениты, у дедушки - … И так далее. Или совсем наоборот, но в том же сочетании.

Так вот, на прием пришла пациентка, у которой мы лечили стафилококковый пансинусит (одновременное воспаление всех или почти всех парных придаточных пазух носа – из всего 8). С радостью она сообщила, что после лечения ей стало значительно лучше, потом был легкий непродолжительный рецидив, но, в общем - все хорошо. Каково же было удивление пациентки, когда после того, как прекратились выделения у нее, прекратились «сопли» и у дочки 6 лет! Хотя пролечить девочку, у которой золотистый стафилококк ранее также был обнаружен в носоглотке, мы еще не успели.

Удивительное только на первый взгляд явление могло иметь достаточно простое патогенетическое объяснение. Слизистые оболочки ребенка успешно могли бы справляться с собственным стафилококком и не допускать перехода стадии носительства в следующую стадию клинических проявлений - ринита. «Передозировка» возникала из-за постоянного суперзаражения стафилококком, который выделялся от мамы, пока продолжались симптомы ее хронического пансинусита (те же «сопли»). После того, как мы вылечили (или почти вылечили) заболевание у мамы, выделение «материнских» стафилококков резко сократилось (или вообще прекратилось). А иммунитет ребенка (местный и общий) смог самостоятельно защищаться, даже без нашей помощи и дополнительного лечения. Вроде бы все так просто, но мне впервые пришлось столкнуться с подобной ситуацией, с подобными причудами хорошо, казалось бы, изученной стафилококковой инфекции. Воистину – век живи, век учись.

Ключевые слова: стафилококковая инфекция, стафилококковый пансинусит, золотистый стафилококк

 

Вторник 17 февраля 2009 г.

Эпилептические припадки как признак… хронического пиелонефрита?

На повторную консультацию после проведенного лечения пришла мама Алены, 10 лет. Первый эпилептический приступ у девочки появился в пятилетнем возрасте. Развился приступ на фоне высокой температуры, интоксикации и напоминал фебрильный припадок, который случается у детей на фоне очень высокой температуры. После этого все последующие приступы развивались именно на фоне высокой температуры, которая появлялась у ребенка практически постоянно. В связи с отсутствием очагов патологической активности в мозге ребенка на электроэнцефалограммах этиология приступов оставалась неустановленной. В периоды повышения температуры и эпиприступов в моче всегда обнаруживали повышенное содержание лейкоцитов, белок, но никто никогда не уделял этому особого внимания.

Беседуя с мамой, а обратилась она первый раз в клинику 28 октября 2008 года, выяснили следующее. Еще с 3-х лет у девочки периодически 2-3 раза в году на 2-3 дня, неожиданно без всяких видимых причин, без катаральных явлений, без кашля и насморка, немотивированно повышалась температура до 38,5–39 °С. Лечили как «ОРЗ» – практически каждый раз давали в таблетках или в уколах  антибиотики. И только в январе 2008 года после экстренной госпитализации в нефрологическое отделение, когда температура в очередной раз повысилась до 40 °С, а в анализе мочи лейкоциты уже покрывали все поля зрения, был впервые поставлен диагноз острый пиелонефрит. Хотя, по сути, речь шла о дебюте, о первом рецидиве хронического пиелонефрита, который мучил ребенка на протяжении 6-ти предшествующих лет и проявлялся моносимптомными температурными «свечками» как признак нефрологического хрониосепсиса. Тогда же из мочи была впервые выделена чистая культура E.coli (кишечной палочки).

При обращении в клинику мама отмечала, что ребенка длительное время беспокоила постоянная и сильная головная боль; развился и нарастал синдром хронической интоксикации (СХИ) с основными его клиническими проявлениями: слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, субфебрильной температурой, быстрой истощаемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением памяти, что связывали с эпилепсией. Периодически стала беспокоить боль в суставах, что было поводом для обследования на ревматизм. А по сути было типичным проявлением реактивного артрита, триггерным (пусковым) фактором которого были бактерии кишечной группы, вызывавшие хроническое воспаление в мочевыделительной системе.  

При первичном обращении Алене был установлен предварительный диагноз: эписиндром, хронический пиелонефрит, СХИ, неполный синдром Рейтера. Из 3-х проведенных с интервалом в 1-2 дня бакпосевов мочи в каждом были выделены бактерии кишечной группы. В первом -  E.coli 10^8 (та же, которая была выделена еще в январе 2008 г.), во втором - Enterobacter aerogenus 10^5 и в третьем – снова E.coli 10^6. Т.е. было подтверждено массивное обсеменение почек, мочевого пузыря, и, по-видимому, всей мочевыделительной системы. Мы приготовили из выделенных бактерий аутовакцину и проиммунизировали девочку: начали 4 декабря 2008 года и закончили 4 февраля 2009 года. Практически после каждого укола вакцины у Алены повышалась температура до 38–39 °С как признак обострения бактериального очага хронической инфекции в почках. Это несмотря на то, что я заведомо назначил девочке уколы вакцины делать не каждый день, как в обычных случаях, а через день, как мы иногда поступали при вакцинации детей до 3-х лет. С этих пор мы всем детям до 3-х лет будем делать инъекции аутовакцины через день, чтобы дать организму время на восстановление равновесия. А детям с высокими температурными реакциями будем увеличивать интервал между уколами до 2-х и даже до 3-х дней.

Но несмотря на такую высокую температуру, эпиприступов как раньше, у Алены, Слава Богу больше не было, хотя девочка уже год не получает антиконвульсанты (противосудорожные препараты). Более того, мама сказала, что она стала активнее, веселее, стала лучше успевать в школе. После начала лечения больше не было температурных «свечек», прошла субфебрильная температура, не беспокоила боль в суставах. Мы договорились, что мама сделает ребенку контрольную электроэнцефалограмму – посмотрим, что там сегодня делается. А через 3 месяца после окончания вакцинации мы проведем контрольные бакпосевы мочи и посмотрим, что делается там.

Беседуя с мамой Алены, я вспомнил, что несколько лет тому назад у нас уже был подобный случай. Мы лечили молодого мужчину, а фактически – мальчика 25 лет с тяжелейшей формой эпилепсии: большие изнуряющие приступы с потерей сознания и остальными атрибутами (в т.ч. – прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание) повторялись несколько раз в день. Сначала приступы связывали с цитомегаловирусной инфекцией, после лечения которой отмечали непродолжительную ремиссию, ослабление активности припадков. Однако в связи с их возобновлением мы оказались в терапевтическом тупике: основания для повторных курсов противовирусной терапии, на которых настаивала мама ребенка, у меня не было. Несмотря на то, что наш пациент, по понятным причинам, оставался в свои 25 лет девственником, он страдал также хроническим циститом и мучительным хроническим простатитом, развившимися после многочисленных курсов приема антибиотиков, которыми постоянно кормили ребенка еще с детства. В поисках возможной причины неконтролируемых приступов мама мальчика нашла сообщение в Интернете, что где-то в далеком зарубежье кто-то тоже наблюдал подобное сочетание хронических воспалительных заболеваний половой и мочевыделительной системы  с эпилептическими приступами. Высказывалось предположение, что хронические бактериальные инфекции в урогенитальной области могут быть причиной эписиндрома неустановленной этиологии.

Возможно эта девочка, Алена, будет у нас первым конкретным и доказанным случаем развития эписиндрома на фоне хронической бактериальной инфекции мочевыделительной системы. Если, даст Бог, приступов больше действительно не будет. А хронический пиелонефрит мы со временем повторными курсами иммунизации аутовакцинами вылечим, без сомнения.

Ключевые слова: эписиндром, ронический пиелонефрит, СХИ, синдром Рейтера

 

«Горе от ума»

На прием без записи «по скорой помощи» пришел взволнованный папа мальчика Лени 7 лет, сообщив, что вчера (16.02.2009) его сыну, после консультации ЛОР, которая была настойчиво рекомендована педиатром, в одной из наиболее рекламируемых частных детских клиник Киева, была предложена срочная госпитализация в связи с гайморитом. Назначены антибиотик, «капельница на 12 дней» и много других препаратов. А всего 2 недели тому назад был закончен первый курс назначенного мною лечения, и сейчас был перерыв перед его продолжением. Пришел посоветоваться: что делать? А папа был уже подготовлен мною раньше: еще после первой консультации, я объяснил родителям, что применение антибиотиков у Лени, после того, что уже успели сделать предыдущие горе-консультанты, было крайне нежелательно. 

Первый раз я увидел Леню 10.12.2008 г. Хороший спокойный послушный мальчик с глубоким пронзительным взглядом, который не всегда заметишь у взрослого. Непростая история его болезней и жизни была такова. Родители считают ребенка больным в течение последнего одного года. Вначале появилась боль в горле, насморк. Был назначен антибиотик. Через непродолжительное время неожиданно появилась резкая боль в ногах, не мог встать на ноги, перестал ходить. В связи с диагнозом «транзиторный коксит» был назначен антибиотик повторно (сумамед). После лечения состояние полностью не нормализовалось: ноги продолжали болеть, ходил с трудом, неохотно. Повысилась и держалась в течение 5 месяцев субфебрильная температура с периодическими «свечками» до 37,5-38 °С, никак не могли справиться с постоянными выделениями из носа («сопли не поддавались лечению и не прекращались»). Еще дважды назначали антибиотики, но безрезультатно. Назначили обследование на вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и в связи с обнаружением ядерных антител класса IgG EBNA (вариант нормы для детей и взрослых – И.М.), провели «хороший» курс противовирусного лечения. С тем же, разумеется, нулевым результатом. Отвезли ребенка в специализированную клинику в Западной Украине для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в связи с детским церебральным параличем, который уже начали подозревать у ребенка (горе от ума – И.М.). Стало немного лучше («ребенка расходили»).

1 сентября 2008 Леня пошел в первый класс, но с учебой не сложилось: мальчика пришлось забрать из школы. Пошла вторая волна субфебрилитета, снова сильно начали болеть ноги, стали появляться непонятные отеки на лице и шее и, самое неприятное, начались частые насильственные непроизвольные движения мимических мышц лица и рук (т.н. тики). Ситуация зашла в тупик. Пятый курс лечения антибиотиком тоже не принес (разумеется – И.М.) ожидаемых положительных клинических изменений. Насморк не прекращался, держалась субфебрильная температура, из-за боли в ногах с трудом ходил, тики нарастали. Еще 7 месяцев тому назад по нетрадиционному исследованию капли крови был установлен «бактериальный токсикоз». В течение 2008 г. из носоглотки при проведении бакпосевов последовательно были выделены золотистый стафилококк, энтерококк и энтеробактер. Родители были в отчаянии и на март 2009 г. записались на повторную госпитализацию в клинику для детей с ДЦП

При обследовании мы выявили у ребенка неактивную форму хронической ВЭБ-инфекции, слабо положительные тесты на аутоиммунно-системные заболевания. И, наконец, самое главное. При проведении трех бакпосевов мочи в первом и в третьем была выделена в большом количестве уринокультура кишечной палочки, а во втором - фекальный стрептококк (энтерококк). Был установлен диагноз нефродисбактериоза с явлениями неполного синдрома Рейтера (реактивный коксит) и затяжным субфебрилитетом. Дисбактериоз носоглотки с развитием хронического ринофарингита, хронического синусита. Дальнейшее применение антибиотиков было совершенно противопоказано. Из выделенных бактерий (включая ранее обнаруженный золотистый стафилококк) была приготовлена аутовакцина, иммунизация которой была проведена с 15.01.2009 г. в течение 2-х недель, а еще через 2 недели была запланирована ревакцинация. Перед началом лечения ребенка осматривал ЛОР (другой), существенных замечаний не было. Состояние ребенка после лечения немного улучшилось: появились дни с нормальной температурой, почти прошла боль в ногах, прекратились выделения из носа. Тики пока сохранялись. И тут такая засада…

Смотрим рентгеновский снимок (описания рентгенолога к снимку нет – все со слов ЛОРа). Ничего особенного кроме небольшого утолщения слизистых оболочек гайморовых пазух, которому вообще неизвестно сколько уже времени (с учетом характера заболевания носоглотки у ребенка). Никаких новых негативных изменений в состоянии ребенка за последние две недели не произошло, выделений из носа нет, температура вообще нормализовалась, общий анализ крови от 16.02 – совершенно спокойный. Читаю «Висновок отоларинголога»: жалобы на заложенность носа, приступы чихания; диагноз «подострый гаймороэтмоидит»; назначено: антибиотик сумамед, два препарата от кашля (!), еще 6 препаратов, процедуры. Ничего не понимаю: зачем все это? Папе говорю, что считаю совершенно необоснованным новое назначение антибиотиков, не нахожу никаких показаний для госпитализации ребенка. Но все таки рекомендую показать снимок другому ЛОРу. На что папа, улыбаясь, отвечает, что сделал это еще вчера. И ЛОР сказал слово в слово то, что только что сказал я, уточнив, что «подострых» гайморитов вообще не бывает. Я протянул руку и сказал «Игорь», папа ее пожал и, не задумываясь, с достоинством ответил: Андрей. 

Ну, как все это назвать? В самом лучшем случае (мягко выражаясь) – горе от ума…

На том пока и расстались. Пусть Леня растет и окончательно выздоравливает.  

Ключевые слова: золотистый стафилококк, энтерококк, энтеробактер, синдром Рейтера

 

Как стафилококк… ногу съел

Беда, беда…Сегодня 17 февраля 2009 года, 12 часов дня. Грустный день.

Молодой человек, 32 года. Болеет в течение последних 14 лет. В 1995-м году, будучи здоровым «спортивным качком» (прямая речь), в момент занятия карате получил спортивную травму – сложный перелом голеностопного сустава на левой ноге. При оказании хирургической помощи с установкой металлической пластины в области сломанного сустава занесли инфекцию, которая оказалась золотистым стафилококком. Рана начала гноиться, не заживала. Через 3 месяца развился остеомиелит (гнойно-разрушительное воспаление кости). И после этого на протяжении 14 лет борьба между человеком и остеомиелитом не прекращалась: примерно каждые 6 месяцев развивается «большой» рецидив болезни. За это время перенес под общим наркозом 5 больших операций: кости «чистили», удаляя отдельные фрагменты отгнившей и отколовшейся кости (секвестры). Три операции продолжались по 6 часов, и две – поменьше, по 3 часа, а каждые полгода эти нарывы просто вскрывают, выпуская гной. Каждый раз после вскрытия (3-4 раз в году) назначают по 2-3 антибиотика и говорят: «жди парень следующего рецидива».

Специфическую активную иммунизацию (вакцинацию) против стафилококка ни разу не проводили. В 1997 году получил 2-3 укола стафилококкового гамма-глобулина. Но пассивный иммунитет в данном случае проблему никаким образом решить не мог. В связи с постоянными рецидивами и полной потерей доверия к врачам дошло до того, что пациент уже несколько лет практически перестал обращаться за помощью к хирургам: «Все делаю сам». Покупает стерильные перчатки, покупает скальпель, шприцы, стерильные салфетки. Мама врач-эпидемиолог помогает сыну делать миниоперации и перевязки прямо в ванной комнате. Все разрезы и промываний делает без обезболивания, говорит – привык, терплю. Один раз в больнице даже кость сверлили без наркоза, тогда, говорит, больно было, но все равно терпел. Каждый раз перед вскрытием, когда вначале появляется этот отек, а затем гематома, которая нагнаивается, температура поднимается до 40 градусов. Т.е., по сути, речь идет о хроническом стафилококковом сепсисе с эпизодами периодических рецидивов. Более того, думаю, за столь длительный период существования открытой гнойной раны, которую многократно вскрывали в стационарных условиях, там уже находится целый «букет» гнойных бактериальных инфекций. И дай Бог, чтобы там не оказалось самой грозной внутрибольничной инфекции – синегнойной палочки. К сожалению, без нее в подобных случаях обходится редко.

За время этих нечеловеческих пыток и страданий нога деформировалась. От сустава уже «практически ничего не осталось»: стафилококк съел сустав. И он уже не выдерживает нагрузки собственного тела. Наступать на ногу можно только после надевания на область сустава специального металлического чехла, своего рода кокона, который по своим же чертежам изготовил сам пациент. А что же врачи? Мысли у врачей закончились, и уже около 5 лет они предлагают ногу… отрезать. Хотя за эти 14 лет стафилококкового беспредела (или врачебного недомыслия!) эту инфекцию, сути дела, ни разу нормально не пролечили. Нормально в смысле путем вакцинации против стафилококка, а не путем бессмысленного со стратегической точки зрения назначения десятки раз беспомощных в данном случае антибиотиков. Ведь гнойные раны, даже ортопедического происхождения, причиной появления которых является золотистый стафилококк, после вовремя проведенной иммунизации вакциной против стафилококка, никогда не приводят к развитию остеомиелита и таким тяжелейшим последствиям. 

Ко многим негативным проявлениям в своей жизни, связанным с больной ногой, Анатолий (назовем этого мужественного молодого человека так) уже привык и не ропщет. Но сейчас у парня родился ребенок (ему 2 месяца). И Анатолий говорит, что боится заразить малыша, и готов снова лечиться. Тем более, что у ребенка золотистый стафилококк уже обнаружен в кишечнике (дисбактериоз).

Когда я сказал Анатолию, что после проведения бакпосевов будем его обязательно вакцинировать, пациент меня спросил, а сколько же стоит вакцина? И когда я сказал, что весь курс вакцинации обойдется от 250 до 300 грн (сегодня по курсу – 35-40 $), пациент рассказал еще одну необычную историю. Оказывается, родители жены, которые живут в Одессе, нашли в свое любимом городе «умельца», который «успешно» лечит стафилококк. Для этого нужно сделать всего один укол. Один укол лекарства (название не раскрывается), которое стоит две тысячи долларов. И хотя уколы делают в Одессе, завозят чудо-препарат, приготовленный в свое время «для членов ЦК КПСС», из России. И после этого все будет в порядке. Бедный О. Генри, герои его рассказов сегодня явно проиграли бы конкурентную борьбу современным аферистам.

Вот такая удивительная история. И это - всего лишь самый простой и расхожий золотистый стафилококк, носительство которого сегодня некоторые врачи вообще называют вариантом нормы и говорят пациентам, что трогать и лечить ничего не надо. Может быть, подобным образом лечить и не надо. Слишком дорогая получается плата. С одной стороны - чистый и неконтролируемый стафилококковый беспредел, а с другой: нога как плата за врачебную некомпетентность.

…Если бы инфекция прекратилась, то сустав можно было бы консолидировать, т.е. сделать его неподвижным, но, по крайней мере функциональным. Сегодня он нефункциональный: ходить на такой ноге нельзя. Но консолидация возможна только после удаления инфекции и ликвидации этого гнойного очага. А вот насколько возможно такой результат – покажет время. Пока что мы взяли бакпосевы, ждем результат.

(Дальше  будет).

Дальше было. Через неделю пришли результаты бапосевов. В гнойных выделениях из раны был обнаружен энтеробактер (кишечная бактерия), а в мазках из носоглотки – только эпидермальный стафилококк (вариант нормы). Синегнойная палочка, к счастью, не попалась. Спрятался и золотистый стафилококк, хотя его присутствие явно ощутимо. Начинаем подготовку к длительной системной вакцинации бактериальными вакцинами.

Еще вернемся к этой истории, через полгода.

Ключевые слова: золотистый стафилококк, остеомиелит (гнойно-разрушительное воспаление кости), энтеробактер

 

Среда, 18 февраля 2009 г.

Болит!

Молодой человек приехал в клинику из другого города, около 300 км от Киева. Сосредоточенный, самоуглубленный, зафиксированный на своих жалобах и ощущениях. Как это часто бывает у мужчин подобного психологического типа, с элементами неизгладимой вины перед кем-то из близких и стремлением к самобичеванию. Наиболее частой причиной подобного состояния бывает какой-то эпизод из половой жизни, как оказалось и в этом случае.

Около года тому назад у Виктора был случайный половой контакт с проституткой, во время которого порвался презерватив. С этого все и началось: впечатлительная натура. Уже на следующее утро «появилась» боль в мошонке. С мыслями о том, что накануне вечером он «подхватил» какую-то инфекцию, засыпал и просыпался несколько дней. А потом пошел «сдаваться» к урологу. При первом обследовании ничего не нашли. Но не на того напали! Виктор обращается еще несколько раз в другие клиники с той же жалобой на боль в мошонке и на каком-то этапе у него таки «находят» микоплазму. С облегчением и надеждой принимает полный курс назначенного лечения, включающий два антибиотика. Но долгожданного облегчения не испытывает: мошонка-то болит. Так проходит какое-то время, в течение которого проходит несколько раз обследование на ВИЧ и сифилис: ничего, разумеется. По настоянию нашего парня антибиотики принимает уже и его постоянная подруга. Но облегчение не наступает: болит мошонка, болит душа. И тут… начинает «болеть» и у подруги по несчастью. Эта последняя капля переполняет чашу терпения и молодой человек, посоветовавших с кем-то из знакомых, кто бывал у меня в клинике раньше, приезжает на консультацию.

Основная жалоба та же: болит в мошонке. Расспрашиваю: больше ничего. Даже с натяжкой выявленные жалобы на выделения из уретры по утрам оказываются ни чем иным, как прозрачными выделениями из семенных пузырьков после ночной эрекции. Объясняю, что не существует таких инфекций, которые со скоростью света могли бы вызывать боль в мошонке через 12 часов после заражения. Не убеждаю. И тут Виктор достает свой основной козырь: у подруги… «болит там же». Осторожно объясняю, что «там же» у подруги отсутствует. Где же болит? После секундного замешательства отвечает: там же, где-то там же… Видя мое недоумение, достает трубку и предлагает тут же позвонить подруге, чтобы выяснить точную локализацию, так сказать болевую точку. Чувствуя, что мы начинаем пробуксовывать, делаю то, что обычно стараюсь не делать: предлагаю пациенту снять штаны и показать «причинное» место, которое болит. Вены семенного канатика расширены и чувствительны на ощупь. Варикоцелле: это и есть основной диагноз у моего пациента. Объясняю еще некоторое время, что половых инфекций у него не было и нет, можно прекратить эту бессмысленную гонку за призраками, дополнительно сдавать никаких лабораторных анализов сейчас не нужно. Ему следует показаться хирургу, а подруге – гинекологу. Вижу, что убедил не до конца и еще понадобится какое-то время, чтобы Виктор привык к мысли о своей свободе от «безжалостных» половых инфекций. Желаю ему в этом успеха, на этом и расстаемся.

Ключевые слова: микоплазма, варикоцелла

 

Конъюнктивит

За последние два месяца в клинику обратился третий пациент с конъюнктивитами, которые не хотят прекращаться и не поддаются лечению. Три пациента, три разных врача в трех разных клиниках, а одна и та же порочная тактика. В комплекс лечения конъюнктивита и керато-конъюнктивита, по моим наблюдениям, по стандарту входит набор следующих препаратов: гормональный, противовоспалительный, дезинфицирующий, рассасывающий, противовирусный и (внимание!) – антибиотик. И ладно бы речь шла о гнойном воспалении, тогда бы с назначением антибиотика как с компромиссным решением еще можно было бы согласиться. Но ведь конъюнктивиты во всех трех данных случаях носили явно не бактериальный характер: никаких гнойных выделений за все время болезни ни у кого из пациентов не было.

Вирусное поражение глаз развивается при снижении местного иммунитета слизистой оболочки конъюнктивы и роговицы. А что делает антибиотик? Правильно: он этот самый пострадавший местный иммунитет еще в большей степени угнетает, прокладывая, таким образом, дорогу для длительного «проживания» вируса в облюбованном месте. Поэтому остальные препараты, хорошие и правильные по сути, не могут справиться с заболеванием. Применяю ту же тактику, что и в двух предыдущих случаях: отменяю антибиотики и на 4-5 дней оставляю все остальные препараты, включая противовирусные. Надеюсь, что и этому пациенту, как и двум предыдущим, больше моя помощь по поводу конъюнктивита не понадобится.

Ключевые слова: конъюнктивит, лечение

 

Загадка Венеры.

Рассказ моих новых пациентов журчал как река, не предвещая ничего серьезного. Вместе 7 лет, живут душа в душу, абсолютно уверены друг в друге и практически все время проводят вместе, даже намека на возможную измену не допускают. Практически ничем не болеют, ведут здоровый образ жизни: не курят, не злоупотребляют алкоголем, посещают плавательный бассейн, занимаются спортом. Много путешествуют по миру.

Я начал ловить себя на мысли, что не совсем понимаю, зачем же я нужен, если пока нет даже намека на какие-то проблемы. И тут слышу, что только в прошлом году ребята были трижды в одной и той же теплой стране, в море которой так любят в последнее время купаться во время отпуска наши братья славяне. Уже после первой поездки у обоих перед отъездом появилась диарея, с которой потом пришлось еще несколько дней бороться после возвращения в Украину. История повторялась еще дважды: каждая поездка завершалась расстройством стула и другими признаками пищевого отравления. Я еще уточнил: в одном и том же отеле отдыхали мои пациенты или в разных? В разных. Тогда я пошутил, что ребята добровольно поставили на себе успешный эксперимент, чтобы доказать, что в эту страну лучше вообще не ездить: везде одинаково плохо для желудка и рискованно для здоровья кормят. Ну, вот, думаю, сейчас с последствиями этих поносов и будем бороться. Да не тут-то было…

Как-то погрустнев, молодой мужчина сообщает, что есть у них проблема, посерьезнее этих поносов. И достает из папки бланки анализов со словами: сифилис как случайная находка при обследовании перед планированием беременности. Недоумевая, беру в руки анализы и думаю: «Ну, сейчас окажется очередной лабораторной уткой. Сниму диагноз, порадую ребят». Да не тут-то было. Все, абсолютно все тесты по крови положительные: реакция Вассермана (RW), реакция микропреципитации, РИФ, РИТ, и даже реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) – самый специфический тест на сифилис. И в хороших высоких показателях, и в нескольких разных лабораториях. Безупречный, хотя и жестокий приговор.

Немая сцена. Мне показалось, что от неожиданности у меня отвисла нижняя челюсть. Основной вопрос: откуда? мы произносим его почти одновременно. Полный туман. Никаких тебе шанкров (сифилитических язв) и бубонов (увеличение лимфатических узлов возле места внедрения инфекции) как признак первичной инфекции, никакой сыпи как признак вторичной инфекции. Никаких даже предполагаемых источников заражения за последние 7 лет. Хотя здесь оставляю себе маленькую лазейку – может что-то, где-то, у кого-то и проскочило. Никаких антибиотиков за последние много лет (здоровый образ жизни!). А причем антибиотики? В некоторых случаях, когда после заражения сифилисом во время инкубационного периода человек по другому поводу (ангина, понос) принимает антибиотики, первичные проявления могут отсутствовать. Но не у обоих же одновременно! Только в случае заражения от одного источника одновременно. Но как это представить себе в этой семье? Не справляюсь я с этой загадкой. И честно говорю, что не могу считать себя экспертом в области лечения сифилиса, потому что все таки редко попадают ко мне пациенты с таким заболеванием. Тем более, что если в конце 90-х годов сифилис можно было лечить всего несколькими уколами сверхсовременных антибиотиков, то сейчас венерологи из-за риска развития рецидивов и неполного излечивания вернулись к хорошо проверенному пенициллину. По части же диагноза, к большому моему сожалению, замечаний нет, вынужден его подтвердить.

Тут же позвонили нашему консультанту-эксперту в этом вопросе и ребята без промедления поехали к ней на консультацию. Может быть, ей удастся разгадать эту загадку Венеры: от романтического имени этой богини любви и пошло прозаическое название инфекций, к которым эта самая любовь может приводить. Сегодня лечатся практически все инфекции, и сифилис в этом плане - не исключение. Процесс не быстрый, длительное наблюдение и лабораторный контроль. Но прогноз у этой молодой семьи благоприятный, и дети их будут здоровыми.  

Через неделю я позвонил нашему консультанту: к сожалению, молодые люди к ней на консультацию так и не приехали. Хотелось бы, чтобы они нашли своего лечащего врача, который им поможет. Сегодня – это посильная задача.

Ключевые слова: сифилис

Четверг 19 февраля 2009 г.

Спасибо, доктор…

На повторный прием в клинику Ира приехала издалека – с Галичины, куда переехала несколько месяцев тому назад вместе с мужем. Приехала веселенькая, бодрая, энергичная, с улыбкой на лице. Ну, собственно, как и должна выглядеть молодая женщина 28 лет перед самым важным событием в своей жизни: перед планированием беременности. Приехала  согласовать окончательно сроки проведения мониторингового обследования на активность TORCH-инфекций во время вынашивания ребенка. Первый раз обратилась летом 2008 г., 8 месяцев тому назад. История ее болезни была достаточно типична.

Домашний ухоженный ребенок, ничем «тяжелым» в детстве не болела, получила хорошее образование, а затем – престижную работу. Отмечает, что еще с подросткового возраста нередко возникали явления цистита, с которыми боролись периодическим назначением антибиотиков. В 22 года по любви вышла замуж, вскоре переехали в Киев. После замужества появились симптомы молочницы, которые нарастали, иногда становясь нестерпимыми, продолжал рецидивировать цистит. Обращалась к гинекологу, брали мазки, анализы на половые инфекции. И хотя отношения с мужем были доверительными (у обоих первый опыт половой жизни появился именно в браке) периодически находили то уреаплазму, то микоплазму, которые опять лечили антибиотиками. Но молочница и цистит не проходили. В конце 2006 г. наступила первая желанная беременность. Все в семье радовались, но не долго. В апреле 2007 г. на 20 неделе (ребенок успел толкнуться) произошел выкидыш. Ребенок был с признаками внутриутробной гипотрофии: явно отставал в развитии от своего срока жизни и весил всего 485 г. (что чаще всего связано с неблагоприятным влиянием какой-то внутриутробной инфекции – И.М.). «Почистили», снова дали антибиотик. Причину потери не установили, обследование на TORHC-инфекции толком не проводили. Нашли токсоплазмоз, который (по проведенным еще тогда анализам, которые показала Ира) никакого отношения к потере не имел. Объяснили просто: «молодая, еще родишь». Через полгода разрешили снова планировать беременность. 

С конца лета 2007 г. начала отмечать повышенную утомляемость, сонливость, снижение работоспособности и жизненных мотиваций (перестала радовать любимая работа). Но самое непонятное и поэтому тем более страшное: случайно обнаружила у себя слегка повышенную субфебрильную температуру 37,1-37,3 °С, которая не проходила ни на один день. Многочисленные походы к врачам, бесчисленные анализы, повторные УЗИ и прочие инструментальные исследования ничего определенного не показывали. Причина температуры оставалась не установленной. Периодически теми же методами врачи продолжали бороться с молочницей и циститом. В таком мучительном от неизвестности состоянии, до обращения ко мне в клинику, прошло около 10 месяцев.

Причина субфебрилитета и того физического состояния, в котором оказалась Ира, были понятны еще сразу после ее обстоятельного рассказа о своих проблемах. История ее болезни, которую я тут же изложил Ире, в реальном свете выглядела так. Еще в подростковом возрасте у нее развился урогенитальный дисбактериоз за счет бактерий кишечной группы (кишечная палочка, энтеробактер, энтрококк и др.), которые каждый день как физиологическое явление (анатомия строения женского тела такова) попадают на слизистые оболочки половых и мочевых органов девочки и женщины. Пока слизистые здоровы (а от рождения природа закладывает каждому женскому организму невосприимчивость слизистых к таким нападениям) – ничего плохого не происходит. Бактерии погибают в том же месте, на которое попали, отскакивая от поверхности слизистых как шарик от стола по время хорошей подачи при игре в пинг-понг. Когда же слизистые теряют свою природную невосприимчивость к таким атакам (а чаще всего это происходит после назначения антибиотиков, которые, убивая бактерии, как напалм сжигают и все слизистые оболочки в организме человека), их поверхность от развившихся множества микротрещин и эрозий становится уязвимой. Тогда обычные кишечные бактерии, без которых невозможен процесс нормального пищеварения в кишечнике, еще вчера совершенно безвредные, попав на эту подготовленную, «взрыхленную» почву становятся болезнетворными инфекциями, вызывающими различные гнойно-воспалительные заболевания. У Иры симптомы урогенитального дисбактериоза начались в подростковом возрасте с проявлений цистита, который пытались вылечить… антибиотиками. После начала половой жизни инфекция начала распространяться половыми путями и появились симптомы молочницы, которые тоже пытались вылечить… антибиотиками, борясь с призраками половых инфекций, которых у Иры априори быть не могло: они с мужем вступали в брак девственниками.

В конце концов количество проведенных курсов лечения антибиотиками перешло в новое качество: инфекция восходящим путем получила доступ к почкам, где в чашечно-лоханочной системы «свила» новое гнездо воспаления. Типичным проявлением ранних этапов такой локализации бактерий кишечной группы, которая при упорном продолжении такой же тактики лечения в обязательном порядке приводит к развитию хронического пиелонефрита, является внешне немотивированная субфебрильная температура. (Я называю это состояние моносимптомный нефродисбактериоз – И.М.). Следующим шагом является развитие признаков постоянной усталости, по типу синдрома хронической усталости (СХУ). Но если СХУ вызывают преимущественно вирусные инфекции, то в данном случае по сути речь идет о хронической бактериальной инфекции. Т.е. симптомы одинаковые, а причины и, следовательно, лечебная тактика - разные. Это состояние правильно будет называть синдромом хронической интоксикации (СХИ). В основе СХИ, выражаясь понятным языком, лежит ежедневное хроническое отравление всего организма токсинами и прочими продуктами жизнедеятельности кишечных бактерий, которые пробрались и живут многими бесконечными поколениями в чашечно-лоханочной системе почек с ее колоссальной всасывающей и фильтрационной способностью. Применение антибиотиков в данном случае не только не обоснованно (слова дисбактериоз и антибиотики не сочетаются так же, как порох и спички), но абсолютно противопоказано. Успех полного излечения лежит совершенно в другой плоскости, а именно – необходимо возвратить слизистым оболочкам утраченную ими, во многом благодаря неадекватному лечению, природную невосприимчивость к бактериями кишечной группы.

Вот и все. Достаточно ведь просто, правда? Тем более, что за последние 5-6 лет, после того как сам до этого додумался, я наблюдал более тысячи женщин самого разного возраста (грудничков от 3-4 месяцев до бабушки 82 лет) с подобным течением этого воспалительного процесса на самых разных его этапах. И ведь большинству пациенток таки удалось помочь.

Этот пример кажется мне настолько типичным для многих женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, причину которых сегодня в 97-98% пытаются совершенно необоснованно списать на половые инфекции, что придет время, когда его занесут в все учебники для гинекологов, урологов, инфекционистов как хрестоматийный пример урогенитального дисбактериоза с правильной и неправильной тактикой лечения подобных состояний.

Кроме того, я еще объяснил Ире, что к счастью эта урогенитальная бактериальная инфекция в ее случае не может быть причиной потерянной беременности. И в связи с планированием новой беременности необходимо пройти корректное обследование на классические TORCH-инфекции. А также составить график планового обследования на их активность на весь период новой беременности, чтобы кризис не повторился еще раз.

Мне показалось, что Ира не могла так сходу поверить, что все так просто. Что с ее температурой можно в конце концов справиться, а ребенка – защитить от внутриутробных инфекций. Хотя в ее взгляде читалась надежда, желание выздороветь и доверие. А это - уже половина успеха. Мы взяли анализы (на TORCH-группу – придет время, будем планировать новую беременность) и бакпосевы из уретры, влагалища, цервикального канала, бакпосев мочи. Были выделены кишечная палочка и фекальный стрептококк, из которых мы приготовили лекарство для иммунизации: бактериальную поливалентную аутовакцину. Комбинированное лечение провели с 21.08. по 15.10.2008 г. Спустя 4 месяца Ира и приехала на повторную консультацию в клинику.

Не скрывая своего восторга и радости, Ира сообщила основную положительную новость. Температура, которая мучила ее на протяжении целого года, прошла. Прошла полностью и бесповоротно на 2-ой неделе лечения. (Нам обоим повезло: не всегда, к сожалению, бывает такой быстрый положительный эффект, иногда приходится ждать более продолжительное время. Сказалось, наверно, огромное желание пациентки выздороветь как можно быстрее – И.М.). Ни разу за прошедшее время не было признаков обострения цистита, а на минимальные симптомы молочницы можно было не обращать внимания.

Кроме того, Ира сообщила дополнительную информацию, которую постеснялась, по-видимому, рассказать при первом обращении. Оказывается, она попала в полную психологическую зависимость от этой температуры. В течение суток она измеряла температуру не менее 20 раз, каждый раз с надеждой подносив градусник к глазам. А после этого – до боли в руке многократно стряхивая предыдущие повышенные показания. Во время этих встряхиваний разбила 3 градусника. Ничего не помогало, и зависимость от градусника еще больше усиливалась. Поэтому сегодня, спустя уже много месяцев после нормализации температуры, градусники пылятся на полке, потому что «в них нету необходимости». Также полностью прошли явления постоянной усталости. Женщина окрепла, вернулись жизненные мотивации.

В конце приема Ира сказала: «Спасибо, спасибо доктор, за то, что вылечили меня от температуры, от цистита, от постоянной усталости, от… страха». Ну, это нормально. Никто ведь не обещал, что болеть придется долго. Теперь будем планировать беременность, мы к этому готовы. Дело за малым… Время-то у ребят молодое.

Подождем следующего визита моей пациентки, которая должна появиться в клинике уже совершенно в новом качестве с улыбкой и глазами Моны Лизы.

Ключевые слова: урогенитальный дисбактериоз, субфебрильная температура, синдром хронической усталости (СХУ), цистит

 

Не справился со стафилококком – ищи хронический тонзиллит

В течение одного консультативного дня пришлось дважды столкнуться с проблемой рецидивов фурункулеза после адекватно проведенного лечения хронической стафилококковой инфекции путем активной иммунизации стафилококковым анатоксином. В чем же проблема?

Как показывает предыдущий опыт, когда не помогает сразу и бесповоротно вакцинация против стафилококка, где-то в организме остался нераспознанным и не санированным (т.е. не очищенным от гнойного секрета) первичный очаг стафилококковой инфекции, с которого все и начиналось. Потому что кожа всегда страдает вторично. Первичный очаг происхождения фурункула на ягодице может находиться и, как правило, находится совершенно в другом месте. И при стафилококковой инфекции в 80-85% случаев такой очаг следует искать в носоглотке: в миндалинах (гландах) или в придаточных пазухах носа. Зная уже об этом, я практически всем пациентам, которых собираюсь лечить от хронической стафилококковой инфекции (фурункулы, ячмени, гидроадениты, панариции и проч.), рекомендую безотлагательно относительно начала курса лечения показаться ЛОР.  

Так, по-видимому, было и в этих двух случаях. Подросток 14 лет т мужчина 40 лет. В первом случае консультация ЛОР вообще не состоялась: свободное время в школьника и его родителей не совпало. На протяжении 3 месяцев после лечения все прекратилось и, казало, на всегда. Но после переохлаждения на катке и выпитого холодного напитка появилась боль в горле, повысилась температура. Буквально через несколько дней после завершения ангины на лице появился свежий фурункул. После повторной консультации в клинике ребенка все таки отвели к ЛОР, который обнаружил хронический тонзиллит и жидкий гной в лакунах миндалин. Будем проводить повторный курс вакцинации стафилококковым анатоксином параллельно с промыванием миндалин (без использования антибиотиков в любом виде: это табу – И.М.).

У мужчины ситуация была похожая, но все сложилось по-другому. Вначале мы провели курс лечения, и фурункулы почти на 1,5 месяца исчезли. Но тут у мужчины появилось свободное время, и он решил восполнить пробел в рекомендациях и показался таки ЛОР. Доктор нашел хронический тонзиллит с выпотом в миндалинах и начал их промывать. Через 3 дня после начал промывания миндалин появился сначала ячмень на верхнем веке, а еще через неделю – фурункул в области брови. Придется все начинать сначала, совместив лечение сразу у двух докторов.

Если же промывание миндалин дает только непродолжительный эффект и через непродолжительное время в миндалинах опять скапливается гной – их, к сожалению нужно удалять. Это – хронический декомпенсированный тонзиллит и фурункулез в таком случае без удаления его первичного очага может не прекратиться. 

Ключевые слова: стафилококк, хронический тонзиллит, лечение

 

Пятница 20 февраля 2009 г.

Новая доминанта

Уже в 8 часов 30 минут утра еще до начала приема позвонила моя давнишняя пациентка, которая наблюдается в клинике вместе с ребенком уже более полугода. Первое знакомство состоялось после звонка моей коллеги, которая попросила проконсультировать пациентку, которая «все себе придумывает» относительно состояния здоровья ребенка, связанного с инфекциями. Так мы и познакомились. Действительно страхов было много. Мы детально обследовали ребенка и большинство вопросов, которые беспокоили маму, были сняты. Здравого рассудка было достаточно для того, чтобы после обсуждения полученных отрицательных результатов тема для беспокойства была снята.

Но шло время, и периодически появлялись новые фобии. Так было и в этот раз. Накануне два дня тому назад мы уже встречались в клинике и обсуждали три вопроса. 1. Могла ли гинеколог, у которого пациентка наблюдается много лет, использовать при осмотре нестерильную щеточку, которой перед этим брала анализ другой пациентке? Я отвечал, что даже в горячечном сне мне такое представить сложно. Тем более, если гинеколог наблюдает пациентку много лет, производит впечатление вполне аккуратного врача, и пользовался до сих пор полным доверием пациентки. 2. Второй вопрос касался того, могла ли швея во время примерки платья уколоть пациентку булавкой, которой перед этим уколола другую женщину, больную «кровяной» инфекцией (или себя)? Да, наверно, теоретически могла, отвечал я. Но источником заражения ВИЧ или гепатитами (тем более – сифилисом) такой укол послужить не мог. Во-первых, булавка не содержит полости (как игла для медицинских инъекций), куда могла бы попадать инфицированная кровь. Поэтому дозы, достаточной для заражения, на булавке даже теоретически быть не может. И, во-вторых, статистика такова: хирург, который уколол руку шовной иглой во время операции, которую проводил больному СПИДом или ВИЧ-инфекцией, рискует заразиться только в 0,1% случаев (1 случай на тысячу подобных уколов). 3. Может ли ребенок, который в последнее время, балуясь, как бы понарошку кусает других детей и взрослых, заразиться подобным образом какой-то инфекцией? Нет, конечно, отвечал я. Для этого необходимо укусить другого человека до крови, а также иметь во рту язвочки или порезы, через которые может попасть кровь и вызвать заражение.

И вот сегодня утром меня спросили: что значит «до крови»? Объяснил. И вспомнил пример из своего старого учебника по детским инфекционным болезням, который читал более 30 тому назад. У детей, переболевших коклюшем, уже после полного прекращения инфекционного процесса полного выздоровления, к сожалению, часто не наступало. Дети продолжали приступообразно до рвоты кашлять, хотя коклюш уже давно закончился. Связано это было с развитием и фиксацией за время болезни в подкорке головного мозга ребенка устойчивой рефлекторной цепи (доминанты), замыкание которой при любом внешнем раздражителе приводило рефлекторно к новому приступу кашля. Разрушить такую доминанту удавалось только при очень сильных впечатлениях, создающих новую, более свежую и более сильную доминанту. С этой целью даже рекомендовали… поднимать детей в воздух на самолете. И, говорят, очень даже помогало.

Вспомнив об этом, я объяснил своей пациентке принцип новой доминанты. И порекомендовал ей, уже на свое усмотрение, придумать себе такую доминанту, чтобы попытаться избавиться от своих страхов. А такой доминантой могла быть незапланированная интересная поездка, смена автомобиля, какой-то неожиданный подарок от мужа, посещение новой спортивной секции и т.п. В конце концов, я сказал: можно родить ребенка или завести любовника, если это пойдет на пользу. И тут же вспомнил, что как минимум три мои пациентки с подобными инфекционными фобиями, родив следующего ребенка, полностью избавились от своих «страшных» ощущений.

Не знаю, что выберет моя пациентка в этот раз, но без доминанты здесь явно не справиться. А если не помогает принцип «новой доминанты», тогда необходимо обращаться к врачу - к психиатру. Как это сделала моя следующая пациентка.

Ключевые слова: устойчивые рефлекторные цепи (доминанты), замена доминанты

 

У страха глаза велики

Тамаре всего 27 лет, но уже полгода она находится под наблюдением и проходит лечение у психиатра: ей страшно. А начиналось все довольно безобидно…

Счастливое замужество, незначительные признаки молочницы, обнаружение уреаплазмы, на которую гинеколог списал все симптомы молочницы, попутно объяснив впечатлительной молодой женщине, что именно из-за этой инфекции женщины годами не могут родить ребенка, и если даже рожают – идиота или «очень больного» (очередной полный бред – И.М.). Первый курс лечения двумя антибиотиками провели 2 года, а затем еще через год (уреаплазме-то ни холодно, ни жарко от этого лечения) – второй «усиленный» курс. И вот примерно 8 месяцев тому назад у Тамары появляется субфебрильная температура, которая не проходит вначале неделю, потом месяц, а потом – вообще не прохо-о-о-одит. (Вспоминаете пациентку Иру, которая была у меня на прием вчера - «Спасибо, доктор…»? Правда, напоминает? – И.М.).

Начинается круговерть многочисленных анализов крови, мочи, кала, делают повторные ЭКГ, УЗИ, МРТ. Проводят консультации эндокринолога, ревматолога, фтизиатра (туберкулез), ЛОР, конечно – снова гинеколога, и так по кругу. Ничего. А слабость, упадок сил и самое неприятное - страх нарастали и только усиливались. И вот на каком-то этапе очередного обследования Тамара попадает в один из столичных НИИ, в котором, по идее, должны делать операции на головном и спинном мозге. Но, по-видимому, те, кому операции делать не доверяют и не допускают к операционному столу, решили компенсировать этот пробел и стали лечить нейроинфекции. Хотя для этого в Киеве есть специальный Институт инфекционных болезней. Начинается эта процедура с проведения анализа крови методом ПЦР на огромное количество различных вирусных инфекций. Их находят (в данном случае – вирус герпеса 7 типа) и…

Тут я попросил Тамару остановиться и предложил за нее рассказать дальше, что с ней происходило. Тамара замолчала, хотя смотрела на меня как-то удивленно, и стала слушать. А я достал с полки свою книжку по герпетическим инфекциям и токсоплазмозу, которая вышла еще в 2002 году. А события и примеры, приведенные в ней, происходили еще раньше. Открыв ее на страницах 175-177 (для тех, кто сможет прочитать этот пример полностью) я просто зачитал события восьмилетней давности, участником которых я тоже стал. Ведь ничего не убеждает более сильно, чем подобный клинический пример такого же заболевания. В зачитанном примере речь шла о молодой женщине 33 лет, которая фоне психо-эмоциональной лабильности и многовекторных фобических ощущений страдала приступами головной боли, головокружения, расстройством сна, полуобморочными состояниями на грани потери сознания, из-за чего была вынуждена оставить любимую работу. На каком-то этапе обследования, так же, как и Тамара, попала на консультацию в тот же институт, где у нее в крови были обнаружены 7 «смертельно опасных» вирусов (в том числе те, которых в крови как хроническую инфекцию вообще обнаружить нельзя – И.М.). Нашли еще арахноидит в голове и две недели лечили сильнейшими внутривенными противовирусными препаратами (очень дорогое лечение!), а потом сделали анализ и… снова нашли те же 7 вирусов. Приговор был короткий: повторный курс лечения, и незамедлительно. Тогда свою кровь на анализ сдал отец девушки. Абсолютно здоровому человеку тоже вынесли «смертельный» приговор, также обнаружив в крови 7 вирусов. Дальше понятно: они сбежали оттуда, и одновременно сдав анализы в двух разных клиниках (в том числе – у меня), убедились, что никаких вирусов в крови у них нет и, разумеется, и не было. Подумаешь – ну, лабораторная ошибка. А ведь тогда «откаты» за курс лечения этим препаратом составляли порядка 400 долларов. А зарплата врача – 120 долларов. Понятные цифры. К сожалению, я тогда только снял пациентке необоснованный диагноз нейроинфекции, а помочь не смог. Не знал еще тогда, с какой стороны приходит эта температура, интоксикация и все с ней связанное, включая нечеловеческий страх. Это я понял уже позднее…

Так что же изменилось за эти 7 лет в результатах работы этой диагностической лаборатории? Существенным образом ничего. Их тест-системы как врали, так и врут. Только теперь вместо одновременного обнаружения 7 вирусов (чего даже теоретически быть не может, учитывая внутривидовую конкуренцию вирусов, благодаря которой наиболее сильный вирус подавляет активность всех остальных) они теперь «обнаруживают» 1-2. 

Тамара заплакала, сказала, что это написано про нее: головная боль, головокружение, полуобморочное состояние, нарушение сна, оставила любимую работу, страхи лечит у психиатра. В институте тоже нашли арахноидит и вирус герпеса 7 типа в крови. Провели противовирусное лечение, но от внутривенного введения препаратов Тамара отказалась из-за их высокой токсичности. После лечения никаких изменений в состоянии в лучшую сторону не произошло, температура (основная причина страхов) даже не дрогнула.

Мы взяли анализы на все возможные нейровирусы, хотя это скорее было нужно Тамаре, чем мне. Анализы, которые нужны мне (бакпосевы мочи), мы начнем собирать с понедельника. Конечно, это он, мой противник: еще невидимый нефродисбактериоз с непродолжительным моносимптомным субфебрилитетом, к которому очень быстро присоединились явления синдрома хронической интоксикации. Именно СХИ как соматическая причина является и основной причиной страха, переходящего в депрессию. Да такого сильного, что психиатры с ним с трудом справляются. 

Ну, что же, дождемся результатов анализов.

(Дальше  будет).

Дальше было. Все ПЦР тесты на наличие вирусов герпеса в крови оказались, разумеется, негативными. Герпес 7 типа был обнаружен в слюне в небольшом количестве (8053 копии) как вариант нормы: здоровое вирусовыделение, не требующее лечения. А из мочи был выделен при бакпосевах фекальный стрептококк, который вместе «со товарищи» как хроническая нефроинфекция (а не нейроинфекций!) и привел к такому тяжелому состоянию пациентки. Приготовим вакцину, будем лечить. Когда я сообщал своей пациентке результаты ее анализов, которые полностью подтверждали предварительный диагноз, она улыбалась. А у нее в глазах вместо страха, который при первой встречи просто капал из глаз вместе со слезами, читалась одна только большая надежда на выздоровление. Это нормально: таких пациентов и лечить легче.

Примерно через 5-6 месяцев мы еще вернемся к этой запутанной, но, как оказалось, при более детальном изучении, простой истории.

Ключевые слова: субфебрильная температура, фекальный стрептококк, хроническая нефроинфекция

«Плановое» лечение

Девушка Ира, 25 лет. Первое обращение в клинику. Установленный диагноз: урогенитальный дисбактериоз (цистит, кольпит), синдром хронической интоксикации, неполный синдром Рейтера (болят суставы), хронический субфебрилитет.

Длительная история болезни. Все началось с 12-ти лет: после начала менструаций из-за плотно закрытой (практически полностью) девственной плевы, кровь не могла попасть наружу. И там, внутри влагалища, развился «термостат», где болезнетворные бактерии уже делали что хотели. Развилось воспаление, с высокой температурой и признаками сепсиса (заражение крови). Хирургически рассекали плеву. Дали отток этой крови, и все вроде бы должно было стать  нормально. Но очаг воспаления не ликвидировали, и оно так и не прошло до сегодняшнего дня. И с тех пор 2-3 раза в году по плану (замечаю ПО ПЛАНУ) назначают лечение антибиотиками. Можно себе представить сколько, начиная с 12 лет, девочка к 25 годам получила курсов лечения, наглотавшись и наколовшись антибиотиками? На мой вопрос, живет ли она половой жизнью, девушка говорит: «нет, я уже давно не живу половой жизнью, потому что мне больно, у меня выделения, мне страшно». У нее выделяли и неоднократно тогда же, с того же возраста и до сих пор в мазках из влагалища кишечную палочку. И, узнав, что там кишечная палочка, пытались каждый раз лечить антибиотиками, к которым она была «чувствительна». И продолжали лечить антибиотиками раз-два-три в течение года… Ну в общем можно себе представить, сколько за 12 лет было этих «плановых» курсов лечения. Тем более, что такое лечение собирались проводить пожизненно. Ну, как скажем, давать инсулин при сахарном диабете (цитата из рассказа пациентки о рекомендациях лечащих врачей – И.М.). У девушки уже развились признаки синдрома хронической интоксикации: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, начали болеть суставы. Уже длительно «много-много лет» держится хронический субфебрилитет… Девушка и говорит: «у меня норма уже 37-37,2 и я не знаю, бывает ли другая норма». Вот к чему привело желание вылечить кишечную палочку во влагалище антибиотиком.

 Сегодня, если все так как есть и оставить, из этой девочки действительно получится инвалид с хроническим пожизненный заболеванием и полным отсутствием личной жизни. А мы взяли урогенитальные бакпосевы, трижды посеем мочу, посмотрим иммунограмму… Приготовим из этой самой кишечной палочки лекарство (аутовакцину) и пролечим нашу пациентку 3-4 раза. И за пару лет весь этот кошмар останется в прошлом. Она же еще молодая, ей же еще рожать. А так – теряется жизненная мотивация. Ведь ничего кроме боли и мучений такой плановый прием антибиотиков, которые пациентке полностью и категорически противопоказаны, не дает и дать не может.

Ключевые слова: урогенитальный дисбактериоз (цистит, кольпит), синдром хронической интоксикации, синдром Рейтера , хронический субфебрилитет

Понедельник 23 февраля 2009 г.

Предварительный диагноз.

Мальчик Сережа, 1 год 9 месяцев. Первичная консультация.

Основная жалобы мамы – уже 3 последние месяца держится субфебрильная температура 37 -37,5 °С, часто болеющий ребенок. У мамы это была 4-я беременность, третий ребенок. В семье растет еще два мальчика: один – дошкольник, второй – школьник, в принципе, здоровые детки, болеют редко. В роддоме Сереже сделали 2 прививки – вирусный гепатит В и БЦЖ (прививку против туберкулеза). После этого 2 месяца держалась желтуха, а с 3,5 месяцев развился «БЦЖит» (нагноившаяся язвочка на руке в месте введения противотуберкулезной прививки). Язвочка не заживала более 2-х месяцев. Больше прививок Сереже не делали. Первый раз заболел рано: в 5 месяцев – ОРВИ (средний брат принес вирусную инфекцию из детского садика). И тогда же в первый раз дали антибиотики. Так повторялось 3 раза подряд за несколько месяцев и все 3 раза ребенку давали антибиотики. Стул стал неустойчивым: то понос, то запор. Несколько раз лечили дисбактериоз кишечника В октябре 2008 г. перенес ветрянку, которая протекала в очень тяжелой форме, и опять давали антибиотики. В ноябре новая «простуда» в тяжелой форме с температурой 39,7 °С, которая не сбивалась жаропонижающими препаратами. В связи с развитием ложного крупа (отек горла с удушьем) снова получил два антибиотика. И с конца ноября 2008 года появился субфебрилитет, который не проходил ни на один день. Периодически ребенок отказывался становиться на ножки, один раз припух коленный сустав.

Дополнительно известно, что у ребенка увеличена вилочковая железа и длительно держится анемия (снижен уровень гемоглобина и эритроцитов в крови). Физически ребенок развит по возрасту, сел, пошел, заговорил вовремя. Но говорит мало, речь невнятная, только несколько отчетливых слов. Кроме того, мама говорит, что в возрасте до года, когда ребенок еще плохо ходил, обращала на себя внимание быстрая истощаемость мальчика: поиграв какое-то время, заползал в кроватку, минут 10 полежит, а потом выползает и продолжает играть дальше. И сейчас ни с того, ни с сего вдруг пойдет к кроватке, ляжет и тоже полежит. Оба старших брата, со слов мамы, так себя не вели.

Семья, очень обеспокоенная состоянием ребенка, многократно обращались к врачам, проводили многочисленные лабораторные и инструментальные обследования. Самое последнее - ребенка обследовали на ревматизм. Кровь брали из вены, попали в вену плохо, намучили ребенка. А все тесты оказались отрицательные. При проведении бакпосевов из зева был выделен золотистый стафилококк, а из носа - фекальный стрептококк. У мамы естественный вопрос: что происходит с ребенком и что делать дальше?

А что происходит? Бывает, что до правильного диагноза просто не добраться, так глубоко он спрятан. В данном случае диагноз, как мне кажется, лежит на поверхности. Нужно только правильно разложить отдельные фрагменты этого рисунка, который создала сама природа, и тогда получится цельная картина.

Предполагаю, что пусковым фактором болезненного состояния у ребенка является врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), невольно и невинно переданная ему от мамы (женщина сама не болела, оставаясь здоровой носительницей этого вируса, как и остальные 92-93% женщин репродуктивного возраста в Украине) во время второй половины беременности. Основанием для такого предварительного диагноза является совокупность следующих симптомов, состояний и заболеваний:

- желтуха новорожденного, которая вместо физиологически положенных ребенку 5-7 дней держалась 2 месяца (прививка против гепатита В здесь совершенно не при чем: в этой вакцине нет живого вируса, который мог бы вызывать гепатит и желтуху);

- длительно незаживающая язвочка после прививки против туберкулеза, которая содержит живой вирус (все вакцины, содержащие живые вирусы – полиомиелитная, КПК – приводят к активации ЦМВ и различным побочным проявлениям после вакцинации);

- увеличение вилочковой железы;

- анемия;

- задержка речевого развития;

- склонность ребенка к часто рецидивирующим вторичным бактериальным инфекциям.

Из-за такой склонности ребенка к бактериальным инфекциям ему неоднократно назначали антибиотики, возможно и не всегда оправданно: как минимум 6 раз (9 антибиотиков) на протяжении последних 15 месяцев жизни. Неоднократный прием антибиотиков только усилил врожденную предрасположенность малыша к поражению различных слизистых оболочек бактериальными инфекциями, что привело к развитию системного дисбактериоза: в носоглотке (золотистый стафилококк и энтерококк), в кишечнике и, вероятнее всего - в почках. Без этого не обходится практически ни один случаях врожденной ЦМВ инфекции. Ведь именно почки являются наиболее излюбленным местом персистенции (длительного проживания) цитомегаловируса в организме ребенка. А вслед за вирусом туда же устремляются и различные бактерии. Именно с развитием нефродисбактериоза в таких случаях у детей грудного и младшего возраста связано появление длительного субфебрильного повышения температуры, развитие различных признаков синдрома хронической интоксикации (повышенная утомляемость, быстрая истощаемость, вялость или, наоборот, агрессивность в поведении ребенка, головная боль) и возможные артралгии, как проявление реактивного поражения суставов из-за хронической бактериальной инфекции в мочевыделительной системе.

Сереже еще повезло: его мама, интуитивно почувствовавшая скрытую угрозу, исходившую от прививок, отказалась от дальнейшего проведения вакцинации. А ведь именно введение вакцин, особенно содержащих живой вирус, очень часто у детей с нераспознанной врожденной ЦМВ инфекцией приводит к ее резкой активации с последующим поражением центральной нервной системы и развитием самых тяжелых и непредсказуемых последствий, которые ошибочно объясняют «реакцией на прививку».  

Таким образом предварительный диагноз устанавливаю такой: врожденная ЦМВ инфекция с задержкой речевого развития; системный дисбактериоз с развитием нефродисбактериоза с явлениями синдрома хронической интоксикации (СХИ) и затяжным субфебрилитетом.

Взяли анализы и посмотрим, что из этого получится.

(Дальше будет).

Дальше было. Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции был подтвержден обнаружением методом ПЦР вирусной ДНК в слюне и моче (при заражении ребенка после рождения ЦМВ никогда в активной форме и стадии репликации не бывает). А из мочи был выделен энтеробактер, что подтверждало предварительный диагноз нефродисбактериоза с явлениями СХИ и затяжным субфебрилитетом. За активностью цитомегаловируса установим мониторинг и пока лечить не будем: он может и должен «затихнуть» сам. А энтеробактер в почках пролечим аутовакциной и посмотрим, как ему это «понравится». Вернемся к этой истории еще раз через 3-4 месяца…

Ключевые слова: субфебрильная температура, дисбактериоз кишечника, золотистый стафилококк, фекальный стрептококк, ЦМВ инфекция

Вторник 24 февраля 2009 г.

Опять токсоплазмоз…

Первичный прием. Молодая семья: женщине - 30 лет, мужчине – 33 года. Первая желанная беременность, 19-20 недель. Неожиданно при очередном плановом обследовании у женщины на фоне полного благополучия выявляют «положительные тесты» на «активный» токсоплазмоз. Выясняем ситуацию. Сначала 29 декабря 2008 г. обнаруживают положительный титр антител IgG к токсоплазме, а IgМ почему-то тогда не делают. На какое-то время о токсоплазмозе вообще «забывают». Через месяц 3 февраля повторяют тесты на токсоплазмоз в другой лаборатории: они оба (IgG и IgM) отрицательные. Врач начинает беспокоиться: что происходит? А еще через несколько дней 6 февраля – снова положительные IgG. Через неделю 12 февраля назначают четвертое обследование и на этот раз обнаруживают положительный тест и на антитела IgG, и первый раз – на антитела IgM, но в низком титре: 1, 71 при норме 1,0 S/CO. Конечно, полная паника, несколько бессонных ночей. Ну, и вопрос, разумеется: что делать?

Объясняю, что, во-первых, если бы первое обследование на токсоплазмоз было проведено до беременности и еще тогда были бы обнаружены антитела IgG, никакой паники сегодня вообще бы не было. Потому что за последние 5-6 лет ни одного случая активации хронического токсоплазмоза на примерно 10 тысяч обследованных детей и взрослых с признаками ранее перенесенного заражения мне доказать не удалось. Поэтому сегодня реальную опасность во время беременности представляет только острый бессимптомный токсоплазмоз как первичное заражение у серонегативных (без антител – без иммунитета) женщин. Именно они относятся к группе риска по токсоплазмозу, а не женщины, у которых обнаружены антитела IgG. Но если первое обследование на токсоплазмоз проводят во время обследования, то могут возникать проблемы с установлением срока первичного заражения, особенно – при обнаружении антител IgM, как в данном случае. Во-вторых, проведенные анализы один другому противоречат: то есть, то нет инфицирования вообще (антитела IgG к токсоплазме, обнаруженные один раз, больше никогда не исчезают, а тест на них не может стать отрицательным).

Поэтому мы снова взяли все анализы по протоколу на токсоплазмоз. А, кроме того, взяли еще анализы и на остальные инфекции TORCH-комплекса, чтобы снять все вопросы на эту тему. И через 2 дня все прояснится. Но думаю, что будет все в порядке, и что это -  ранее перенесенный токсоплазмоз с положительными IgG и отрицательными всеми остальными тестами. Потому что в лаборатории, в которой делали последние анализы (с положительным IgM), уже около 10 лет выдают многим беременным женщинам псевдоположительные результаты по IgM на очень многие инфекции (токсоплазмоз, хламидиоз, герпес). Это происходит потому, что большинство тест-систем на антитела класса IgM в этой лаборатории «фонят», показывая низкий неспецифический результат. Хотя возможен и совершенно неопасный для ребенка вариант так называемого неспецифического IgM-ответа, часто связанного с самой беременностью. В Украине таких взрослых пациентов, по моим данным, около 6%.

(Дальше будет).

Дальше было. Через 2 дня ситуация прояснилась: у женщины были повторно обнаружены в низких значениях (1,25 МО/мл при положительном результате более 1,0) антитела IgM к токсоплазме.  Все остальные результаты исследования были отрицательными (на антитела IgA, ПЦР-тесты на ДНК токсоплазмы в крови и моче) с высокой авидностью антител IgG (62%), что говорило о ранее перенесенной инфекции и не специфическом IgM-ответе. Поскольку «глубину» этого инфицирования установить уже не представлялось возможным (до беременности или уже во время нее) большое значение для семьи имели хорошие результаты УЗИ плода, которые не выявили у ребенка никаких признаков внутриутробной патологии. В лечении токсоплазмоза женщина не нуждалась. Хотя лабораторный мониторинг за всей ситуацией до окончания беременности мы все таки установим: чтобы все спали спокойно.

Ключевые слова: токсоплазмоз, влияние токсоплазмоза на плод

Среда 25 февраля 2009 г.

«Непобедимый» стафилококк

Молодой человек, 26 лет. Начиная с весны 2008 года, появляются сначала редкие фурункулы на туловище, шее. Потом с сентября все начинает как-то так быстро нарастать, приобретая все более агрессивное и неконтролируемое течение. Фурункулы появляются уже и на руках: сначала - на левой кисти, потом - на правой, снова - на туловище, потом - опять на конечностях. И вот, начиная с ноября месяца фурункулов появляется уже столько (одновременно по 4-5 штук), что их примерно каждые 10 дней приходится вскрывать и вырезать хирургическим путем. С туловища и рук фурункулы переместились в подмышки (гидроадениты или «сучье вымя»), а сейчас все сместилось в область ягодиц, промежности, мошонки и вокруг анального отверстия. И это самое тревожное, потому что параанальное расположение этих гнойников может привести к развитию гнойного парапроктита (воспаление клетчатки вокруг прямой кишки) с последующим формированием свищевого хода в саму кишку. А это – уже серьезная ситуация, действительно требующая неоднократного хирургического вмешательства.

Кроме того, в связи с неоднократным применением антибиотиков у пациента начал развиваться системный дисбактериоз на коже и на всех слизистых оболочках. Начало болеть горло, стали появляться язвочки во рту и на языке, нарушился стул, появились (или усилились? – И.М.) признаки уретропростатита. Самое неприятное: появился настолько сильный анальный зуд, что постоянная необходимость и желание «почесать» это место доводили пациента до полного изнеможения и отчаяния. В связи с этим затеяли совершенно бессмысленное многократное обследование на глисты. Полное, конечно, безумие из области примитивной диагностики по принципу «короткого замыкания»: желтуха – болезнь Боткина, высокая температура – грипп, анальный зуд – глисты. 

Я вспомнил одного пациента, который обратился ко мне несколько лет назад с аналогичной жалобой. Анальный зуд, беспокоивший пациента на протяжении полугода, был настолько сильным и непреодолимым, что, пациент иногда просто терял контроль над собой. Будучи руководителем республиканского масштаба, этот решительный и волевой человек вынужден был на полуслове прерывать ответственные заседания, которые проводил, чтобы хотя бы на несколько минут забежать в комнату отдыха. А на трассе останавливать машину и просить водителя на несколько минут выйти из машины. Многократные анализы на глисты показывали отрицательные результаты, а многократные курсы лечения против глистов не давали никакого положительного эффекта. У пациента оказался банальный внутренний геморрой, после адекватного лечения которого зуд прекратился в течение нескольких дней.

Мы посчитали с пациентом, что за последние 6 месяцев с сентября 2008 г., когда фурункулез активизировался, было проведено 15 хирургических вмешательств на туловище и конечностях, 7 курсов лечения антибиотиками, два курса аутогемотерапии, лазерная очистка крови и даже плазмофорез, назначено и принято большое количество различных иммуностимулирующих препаратов. И никакого эффекта.

Правильно, и быть не могло. Потому что ни разу не была проведена специфическая иммунизация против этого самого «непобедимого» стафилококка.

Прямо сегодня мы начинаем вводить стафилококковый анатоксин. Взяли анализы, назначена дополнительная консультация ЛОР: в случаях упорно рецидивирующего фурункулеза первичный очаг стафилококка, как правильно, находится в миндалинах. И без его адекватной санации (промывать миндалины антибиотиками нельзя!) со стафилококком действительно можно не справиться. Когда придут результаты анализов, лечение откорректируем, и думаю, что мы и с этим «непобедимым» справимся, и не таких видали. Не помню в своей жизни еще такого стафилококка, даже золотистого, с которым бы не справился.

(Дальше будет).

Дальше было. Я связался с пациентом через 2 недели 11 марта 2009 г. и с радостью услышал следующее. За это время появилось 2 мелких поверхностных «прыщика» с белой головкой, которые созрели за 1-2 дня и самостоятельно лопнули без всякой хирургической помощи. Еще в одном месте начало созревать что-то большое, но за 3-4 дня все прошло без нагноения и расплавления тканей в подкожной клетчатке. Ну, все нормально: такие своеобразные «эквиваленты» полноценных фурункулов являются первым признаком заработавшего наконец-то собственного иммунитета против стафилококка, которому теперь пришел настоящий конец. Вернемся к этому наблюдению через 3-4 месяца и посмотрим, что останется от этого «непобедимым» стафилококка.

Ключевые слова: системный дисбактериоз, уретропростат, стафилококк

«Мы к Вам, профессор, и вот по какому поводу…»

Девочка Соня, 7 лет. В кабинет вошла целая семья: ребенок, мама, папа, дедушка. Говорят: мы к Вам профессор, последняя инстанция, больше идти некуда, надо спасать ребенка, ребенку плохо. По какому же поводу, что же плохо? Рассказывают. Соня болеет с октября 2008 года  (по крайней мере, это внешняя точка отсчета, на которую обратили внимание родители – И.М.). Болела в течение 3 недель без диагноза: температура дала свечку – резко повысилась до 38,5 °С. Девочка жаловалась на умеренную головную боль, слабость, общее недомогание. И больше ничего. Диагноз тогда установлен не был, если не считать дежурного «ОРВИ». Температура нормализовалась в течение нескольких дней. После небольших катаральных явлений, которые действительно появились к концу первой недели заболевания, самочувствие ребенка постепенно вернулось в норму, девочка снова стала живой и веселой, как обычно. И счастливые родители, любуясь на свой «центр мира» и свою «точку отсчета» вздохнули с облегчением и подумали, что этот кошмар прошел и все позади

16 января 2009 г. развился второй такой же кризис: опять резко и без видимых причин повысилась температура до 38,5 °С, которую на короткий период удавалось сбить приемом жаропонижающих препаратов. Кроме слабости, общей вялости ребенка (и то, только на фоне температуры) в первые дни заболевания других жалоб не было. Только через несколько дней опять появились (как проявление вторичной эндогенной вирусной инфекции – И.М.) кашель и насморк. Кашель, который прошел без формирования мокроты, и насморк полностью исчезли в течение недели. А вот температура, снизившись до субфебрильных цифр, так и не пожелала проходить полностью. Каждый день сбитые с толку родители с ужасом подносили к глазам градусник и снова видели одно и тоже: 37,1-37,3 °С.

 4 февраля температура повысилась до 37,5, был обнаружен ацетон в моче. Температура не падала уже 3 недели. Внятного диагноза от врачей, неоднократно осматривавших ребенка, перепуганные родители добиться не могли. Наверно в связи с этим и был назначен первый курс антибиотика, который ребенку давали в течение 5 дней с 10 по 15 февраля. На фоне приема антибиотика температура упала всего на 2 дня, а потом появилась снова. «Окрыленные» успехом врачи назначили ребенку второй курс еще более универсального антибиотика (давали до 21 февраля), что на 4-й день приема закончилось резким ухудшением и так довольно шаткого равновесия. У девочки появилась рвота, боль в животе, жидкий стул, к полному ужасу родителей почернел язык, а губы стали красными (типичные признаки побочных проявлений приема антибиотиков – И.М.). А температура даже не сдвинулась с места. Многочисленные консультации, консилиумы, анализы – а диагноза нет, полный туман. В этой семье, пропитанной культом почти языческой любви к своему ребенку, такому маленькому идолу, которому все безропотно поклонялись (и она стоила того! – И.М.), почувствовали, как земля уходит из-под ног. В этот критический по своим мироощущениям момент они и попали ко мне на прием.

Будем рассуждать. Имеем дело с хроническим заболеванием: все эпизоды и осенью и сейчас – звенья одной цепи. Заболевание ребенка действительно связано с какой-то хронической инфекцией, которая, судя по высоте температурной реакции и клиническим симптомам, а также ранее проведенным анализам (лейкоцитоз, СОЭ 25 м/час) – бактериальной природы. Только в одном случае очаг такой хронической бактериальной инфекции в организме ребенка или взрослого может давать обострение без признаков локальных симптомов: когда такой очаг находится в почках. Кроме того, что-то в организме ребенка, возможно даже врожденного характера, должно было спровоцировать появление этого очага. Дальше. Любая хроническая бактериальная инфекция, а тем более в почках, должна иметь свою предисторию, на языке врачей - анамнез. Так, копнем глубже в анамнезе жизни и болезней ребенка. А любящие родители, которые знают и помнят практически каждый день из жизни своего маленького чуда, будут мне помогать.  

И вот, что выясняем дополнительно. В 7 месяцев у ребенка первый раз были явления ОРВИ и тогда же в первый раз дали антибиотик. После этого были еще какие-то проявления еще чего-то (простуда, стоматит, боль в горле и т..п.) - и каждый раз, примерно раз в году, ребенок получал антибиотики (пусть эти сомнительные назначения остаются на совести лечащего врача – И.М.). И, как правильно заметил папа, педиатры назначали антибиотик ребенку также просто, так рекомендовали почистить зубы. Кроме того, выясняем, что после назначения антибиотиков в возрасте до года несколько раз лечили вульвовагинит. Лечили, конечно, крайне интересно: рекомендовали родителям закапывать симбитер (предназначенный для приема внутрь через рот для восстановления микрофлоры в кишечнике) девочке во влагалище (Господи, чему только эти педиатры учились на кафедрах детских инфекций – И.М.). Педиатры с их незапатентованными методами лечения – ладно, а вот вульвовагинит – это уже первое звено в начале развития хронической бактериальной урогенитальной инфекции. А вот и следующее звено: в 3-4 года девочке лечили цистит, который возникал после переохлаждения («когда промерзали ножки») и протекал по типу задержки мочеиспускания, а не так как обычно с частыми и болезненными позывами. Выясняем еще дополнительно, что ребенка в возрасте до года наблюдал невролог по поводу перинатальной энцефалопатии, синдрома повышенной возбудимости, гидроцефального синдрома, что было поводом для отвода от плановых профпрививок. А когда их все-таки начали делать у ребенка после КПК (корь, паротит, краснуха – вакцина из «живых» вирусов) неожиданно «высыпали» все лимфоузлы, даже в паху (именно такие реакции наблюдаем у детей с врожденными герпесвирусными инфекциями – И.М.).

Кроме того, устанавливаем, что на фоне последних проявлений заболевания с осени прошлого года девочка стала вялой, ослабленной, малоподвижной, особенно по утрам. Еле встает, плохо двигается. Она вот и на приеме сидит – личико такое амимичное, не хочет улыбаться. Родители сами обращали внимание, что после того как начинают распаивать (дают побольше жидкости) к вечеру температура проходит, бодрость какая-то у ребенка появляется, становится более активной, с удовольствием играет с куклами и кажется, что все прошло, все позади. А утром все начинается сначала.

Таким образом, резюме. У ребенка есть основания предполагать наличие следующих  заболеваний: 1) врожденной ЦМВ-инфекциии (по симптомам врожденного состояния нервной системы на первом году жизни, что послужило поводом для отвода от прививок, часто рецидивирующей бактериальной инфекции, включая инфекцию мочевыводящих путей, реакции на вакцину КПК - увеличение периферических лимфатических узлов) и 2) хронической бактериальной инфекции в уро-генитальной области (вульвовагинит в 7 месяцев, цистит в 3 года, сейчас - немотивированный эпизод повышения температуры с температурными свечками последующим длительным субфебрилитетом) с дополнительным развитием устойчивых признаков синдрома хронической интоксикации, более выраженного утром и менее - вечером. Движение в этом направлении ускорили также многократные курсы антибиотиков. И сегодня девочка подлежит обследованию именно на врожденную ЦМВ-инфекцию и хроническую бактериальную инфекцию мочевого пузыря и, по-видимому, почек, что является причиной этого сегодняшнего состояния и этой температуры. Берем анализы, посмотрим.

(Дальше будет).

Дальше было. Проведенные анализы подтвердили наличие у ребенка врожденной цитомегаловирусной инфекции, которая уже находилась на такой низкой стадии активности, что не требовала проведения специфической противовирусной терапии. Так обычно и бывает у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией: даже без лечения она начинает после 3-4 лет переходить в латентную стадию и постепенно к 6-7 годам полностью «затихает». Вопрос только в том, что она успевает «натворить» за это время. А из мочи у девочки был таки выделен энтеробактер -  кишечная бактерия, которая и привела к развитию хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре и почках, длительного субфебрилитета и синдрома хронической интоксикации. Казалось бы, теперь, когда картина заболевания прояснилась, уже можно приступать к лечению, которое действительно поможет ребенку.

Но судьба ребенка распорядилась иначе. Родители Сони, либо из-за утраты веры в реальность медицинской помощи, либо по другим причинам, забрали в регистратуре все результаты проведенных анализов и без повторной консультации и комментариев к ним ушли из клиники. И это их право: свободный выбор врача, у которого они хотят лечиться. Значит, я не вызвал у них доверия как врач, который может помочь их ребенку. А я сам рекомендую всем своим пациентам не лечиться у тех врачей, которым они не готовы выдать своего рода кредит доверия. Пожелаем Соне найти все-таки своего лечащего врача, который ей поможет

Ключевые слова: цитомегаловирусна инфекция, энтеробактер

Прощай, эрозия!

Молодая девушка Оля, 25 лет, повторный прием. Первый раз Оля обратилась к нам 4 июля 2008 года в связи с планируемой беременностью, отягощенный акушерский анамнез: было 2 потери. Одна беременность была потеряна в августе 2007 года на 7 неделе из-за ветрянки (чуть позже вернемся к этому вопросу)  и вторая беременность - в марте 2008 года, замерла на 9 неделе. Все это время на протяжении 11 месяцев держалась субфебрильная температура. Кроме того, Олю периодически беспокоили ненормативные выделения из влагалища, зуд слизистых.  Еще была эрозия шейки матки, которую впервые выявили еще в 2005 году. Лечение не проводили, а эрозия не прогрессировала. Такой себе паритет. И сказали, что если не пройдет после родов, то тогда уже будут прижигать.

При обследовании в клинике мы обнаружили у Оли урогенитальный дисбактериоз (практически из всех бакпосевов был выделен фекальный стрептококк). Приготовили аутовакцину и проиммунизировали Олю. Начали 24 августа, а закончили 15 октября прошлого года. В течение месяца после этого у Оли прекратились беспокоившие ее выделения, прошел зуд, восстановился менструальный цикл, который до этого был не стабильный, из-за чего девушке даже приходилось принимать гормональные препараты. Но самое удивительное! Когда Олю через 2,5 месяца после окончания лечения (начало января 2009 г.) осматривал гинеколог, он с удивлением сказал, что если бы его не предупредили, что здесь была эрозия и он сам ее раньше на этом месте не видел, он бы даже не смог показать то место, где она была. Т.е. полностью прошла эрозия. А сегодня у Оли беременность 4-5 недель. Берем мониторинговые исследования на TORCH-группу и будем теперь бороться за эту беременность.

Два маленьких резюме. 1. Во время первой беременности на 7 неделе у Оли развилась ветрянка, которой она не болела в детстве. Перед беременностью обследование на ветрянку не проводили, и прививку соответственно не делали Никто из врачей не взял на себя ответственность за ведение той беременности, сделали аборт. И наверно поступили правильно. Риски велики. Единственное средство защитить ребенка в таком случае – введение женщине гипериммунного гаммаглобулина против вируса ветряной оспы – Оле не вводили. А к чему может приводить этот вирус – мы знаем. 5 февраля у меня на приема была молодая женщина (см. дневник «Невинная жертва «детской» инфекции») у которой опоясывающий герпес (рецидив хронической VZV-инфекции), развившийся на второй неделе беременности, стал причиной формирования множественных пороков развития у плода, несовместимых с жизнью, что привело в последующем к смерти новорожденного на 10 день после рождения. 

2. Лечение структурных нарушений слизистой оболочки шейки матки (эрозии, дисплазии, лейкоплакии) на фоне бактериального воспалительного процесса как проявления уро-генитального дисбактериоза, - дело совершенно неблагодарное. В большинстве случаев вскоре развивается рецидив. А вот устранение такого воспаления само по себе как правило приводит к полному восстановлению эпителия. А эрозии и дисплазии удивительным образом проходят без дополнительных специфических процедур (прижиганий, вырезаний и т.д.). Однако использование антибиотиков для лечения воспаления является полным и абсолютным тупиком: убивая бактерии, эти препараты «убивают» и слизистые оболочки, сжигая их будто напалмом. О каком восстановлении нормальной клеточной структуры эпителия можно в таком случае говорить? Пример Оли, у которой эрозия прошла после лечения дисбактериоза, лучшее тому подтверждение.

Ну, а наступившую беременность будем сопровождать, мониторируя состояние инфекций, которые могут ей угрожать. Чтобы в семье наконец родился здоровый ребеночек.

Ключевые слова: урогенитальный дисбактериоз, субфебрильная температура, лечение

 

Четверг 26 февраля 2009 г.

Замкнутый круг

Алексей, 28 лет, первичный прием. Молодой человек пришел с мамой. Вернее, сначала пришла мамы, а когда убедилась, что доктор не агрессор и не собирается в очередной раз запугивать ее мальчика (для наших мам мы остаемся детьми и мальчиками до самой их смерти) – позвала из машины Лешу.

Болеет Леша примерно с 15 лет, когда развился первый эпизод заболевания по типу симпатоадреналового криза с фобиями, тахикардией, потливостью, сильно болела голова, затуманенность в сознании, сонливость (дословно «нет сил!!!»), плюс присоединились субфебрильная температура и нарушение сна. Это был первый эпизод. Потом такой же эпизод повторился в 22 года. Ребенок отличался от сверстников одаренностью, глубиной погружения в науки, высокой амбициозностью, из-за которых мог отказываться от обычных подростковых и юношеских забав и днями и ночами напролет сидеть за рабочим столом и за компьютером. 

Благодаря такой усидчивости и стараниям в 27 лет молодой человек получил грант зарубежного университета и попал на научную работу и стажировку по своей специальности в одну из зарубежных стран. Отказавшись от личных удовольствий, по сути дела от нормальной жизни, от посещения каких-то дискотек, от встреч с девушками, от нормального питания, не выходя из комнаты, он сидел у компьютера и несколько месяцев на пределе человеческих возможностей готовил эту работу. И эту работу таки оценили, назвав гениальной. Наверное, так оно и было, но силы у парня кончились. После этой победы он позвонил маме и сказал, что ему очень плохо. Мама, имея открытую визу, пулей села в самолет и в тот же день прилетела в город туманов и дождей, узкими улицами которого, распутывая самые невероятные истории и загадочные убийства своего времени, бродил лучший сыщик мира и мой детский кумир дедуктивного жанра расследования.

 Прилетела и увидела, что мальчику таки плохо. Леша в этот раз свое состояние сам объяснил простыми словами: «Мама, у меня отравление, мама, у меня интоксикация». По большому счету, этими словами молодой человек выразил те внешние проявления и свои ощущения, которые действительно отражали суть происходившего с ним на патогенетическом уровне процесса: хроническая многолетняя интоксикация, обострившаяся на фоне полного физического и морального истощения. К причинам этого состояния вернемся чуть позже...

А сейчас вот что интересно. На каком-то этапе ранее, примерно 2,5 года тому назад, появилась версия о том, что все, что происходило и происходит с ребенком, связано с нейроинфекциями. Мама с сыном попадают в тот же республиканский НИИ, о котором я уже неоднократно упоминал ранее. И в этом институте в специализированной лаборатории, которая занимается диагностикой этих инфекций уже около 10 лет, у мальчика в крови находят 2 вируса герпеса: HHV-7 и EBV (вирус герпеса 7 типа и вирус Эпштейн-Барр). Удивительная история. Я рассказываю Лешиной маме о том, что всего несколько дней тому назад у меня на приеме была Тамара (см  дневник от 20 февраля «У страха глаза велики»), которая с такими же жалобами попала в этот же институт. И о том, что в этой же лаборатории у нее в крови тоже «нашли» тот же HHV-7, которого там, разумеется, не было и при проверке у нас в клинике – не оказалось. А кроме этого, зачитываю ей историю болезни дочери и ее здорового папы  (историю обнаружения у них 7 «смертельных» вирусов, которые не поддавались лечению) со 175 страницы своей книги «Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза», которая была сдана в печать и напечатана около 7 лет тому назад. И дальше - самое удивительное! Мама Леши, скромно улыбнувшись, сказала, что она так же, как и папа той девочки (семь лет назад!), тоже сдавала свою кровь, чтобы убедится в том, что результаты обследования ее сына - это правда.

И мама убедилась: у нее в крови «нашли» те же EBV и HHV-7. После этого мама, проведя собственное расследование, сдав кровь на анализ еще в нескольких других лабораториях, в том числе в немецкой, пришла к независимому выводу, что лаборатория этого института выдает откровенную «липу». Зачем же? Все очень просто Им тоже пытались назначить очень дорогостоящее лечение внутривенными, внутримышечными противовирусными препаратами. И когда мама начала задавать прямые вопросы, показывая результаты анализов из других лабораторий, врач, профессор (не будем его называть), который выписывал это лечение, просто прекратил писать и сказал: «нет-нет, больше я ничего писать не буду» и выставил маму из кабинета. Вот что удивительно: прошло столько лет, а до сих пор ничего не изменилось. Цепочка обмана сохранилась в прежнем виде. Лаборатория, которая выдает «положительные» результаты анализов, рассказывая о смертельной опасности, которая таится за этими результатами. Лечащие (калечащие – И.М.) врачи, которые назначают не нужное, но очень дорогостоящее противовирусное лечение. Фармацевтические кампании, которые исправно выплачивают солидные проценты вознаграждения врачам, имеющим отношение к назначению этих препаратов. Круг замыкается, все повторяется сначала. После этого - полное отсутствие положительного клинического результата от проводимого лечения, множественные побочные эффекты, потеря доверия к врачам, в лечение и, самое страшное, потеря надежды на выздоровление. За последние несколько лет ко мне на прием с жалобами на «неизлечимые» герпесвирусы как нейроинфекцити обращались десятки подобных пациентов, проходивших обследование и лечение (некоторые - неоднократно) по этому замкнутому кругу с известным маршрутом.

Более того, маме продолжают объяснять, что все, что происходило и происходит с ее ребенком сегодня, связано именно с нейроинфекциями. А сегодня у Леши глубокая депрессия, он наблюдается у психиатра, уже длительное время получает антидепрессанты. Сегодня молодой мужчина (ребенок незаметно для мамы вырос!) не имеет личной, в том числе - половой жизни, потому что ничего не меняется в его жизни в лучшую сторону. Сохраняются те же фобические ощущения и те же симптомы хронической интоксикации. Да, есть определенные нарушения гемодинамики. Да есть какие-то мелкие очаги в белом веществе на МРТ, но вторичные, старые, без динамики, давно перенесенные, может быть еще от самого рождения. Да, есть HHV-7 и EBV как хроническое инфицирование, как вариант нормы для 97-98% взрослых. Но никакого отношения к тому, что происходило и происходит с ребенком, эти вирусы не имеют. Тем более, что у мальчика при повторных исследованиях определяют совершенно нормальную иммунограмму, в том числе – и в показателях противовирусной защиты. Я даже не собирался повторно обследовать вирусную активность, и так все понятно. Но у мамы есть свое право: она привезла пробирку с кровью, взятие которой у Леши она сама организовала, которую хочет еще раз обследовать в двух лабораториях в поисках этих вирусов. Мы это сделаем. Но это – погоня за призраком, а не установление причины существующих у ее сына проблем.

А где же причина? Вот теперь возвращаемся к тому, что тогда, семь лет тому назад, я так и не понял у той молодой женщины, которую так же привел ко мне на прием безумно преданный ей папа. Диагноз нейровирусной инфекции я тогда снял, а вот реальной помощи оказать не смог.  Не знал, что происходит и как помочь. Но время учит, и Леше помочь теперь можно. Сегодня я уже знаю причину его состояния.

И в данном случае единственной причиной такого состояния, которое сам пациент совершенно правильно оценил как хроническое отравление организма (синдром хронической интоксикации), не вдаваясь сейчас в детали и пояснения, может являться хроническая бактериальная инфекция в органах мочеполовой системы. Бактериальная инфекция.

Но должен быть пусковой фактор всего этого процесса. И мы действительно его находим в глубоком анамнезе жизни и заболеваний ребенка. Еще в дошкольном и в школьном возрасте Леша страдал из-за частых и очень тяжелых ангин, которые многократно лечили как «легкими», так и «тяжелыми» антибиотиками. В 15 лет в связи с декомпенсированным хроническим тонзиллитом миндалины все-таки пришлось удалить. Именно на этот возраст приходится первый эпизод кризиса у ребенка. В дальнейшем регулярное использование антибиотиков, которые он применял сначала с помощью мамы, а затем и самостоятельно, стало для мальчика своего рода «спасением» на многие случаи жизни. Как результат такого тотального насилия над собственным организмом развился системный дисбактериоз. Начиная с 2006 года результаты бакпосевов по своей «уловистости» просто поражают воображение: энтеробактер из уретры, фекальный стрептококк и клебсиелла окситока из желчи, клебсиела пмевмониум, золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк из носоглотки. Вот так компания! Несколько лет тому назад был установлен диагноз хронического простатита. Есть косвенные признаки и вялотекущего воспаления в почках (хронический пиелонефрит), потому что еще с детства были отмечены длительные эпизоды субфебрильной температуры, причина которых тогда так и не была установлена. В качестве определенной генетической предрасположенности Леши к уро-генитальным инфекциям можно было принять информацию от мамы о том, что ее отец (дедушка Леши) долгие годы страдал от хронического пиелонефрита.

Вот он, первичный круг проблем: множественные курсы антибиотиков, системный дисбактериоз с развитием в конечном счете нефродифсбактериоза и синдрома хронической интоксикации. Что уже вторично оказало на лабильную психику молодого человека тяжелое психотравматическое воздействие с развитием депрессивного состояния соматотропного происхождения. А все остальное, к сожалению (или к счастью), вторично, в том числе – и психиатр. Психиатр не может вылечить бактериальную инфекцию, поэтому на фоне приема антидепрессантов парню и не становится заметно лучше. И принимает он эти таблетки скорее из-за страха, что может стать еще хуже

Именно на этой диагностической концепции мы и будем строить программу обследования и лечения этого пациента.

(Дальше будет).

Дальше было. Виремии у пациента действительно не оказалось: тесты на EBV и HHV-7 оказались абсолютно отрицательными и в нашей, и в другой лаборатории. А вот в бакпосевах действительно нас ожидал хороший «улов»: в зеве – золотистый стафилококк, в уретре – фекальный стрептококк, в эякуляте и в моче – кишечная палочка. Так что проблем с материалом, из которого мы собирались готовить аутовакцину, у нас не будет. Пролечим молодого человека и вернемся к этой истории через 3-4 месяца.

Ключевые слова: золотистый стафилококк, фекальный стрептококк, кишечная палочка

 

Пятница 27 февраля 2009 г

Здоровый ребенок

Мама с папой зашли в кабинет, держа за руки с двух сторон настороженно смотрящего мальчика, Ваню. Мальчику оказалось всего 7 лет, но он уже был учеником первого класса. Пришли с просьбой полечить у Вани дисбактериоз кишечника: знакомые порекомендовали обратиться. Показывают анализ кала на дисбактериоз: за исключением небольших почти физиологических отклонений – норма. Спрашиваю, что беспокоит, отвечают: ничего. Несколько лет тому назад был неустойчивый стул, уже лечили дисбактериоз. А сейчас – стул нормальный. Ну, думаю, не может же такого быть, где-то что-то найдем. Спрашиваю: простуды частые – редкие, антибиотики получал – не было поводов, живот болит – нет, по утрам от еды отказывается – никогда, зубами во сне крепит – не слышали. И так далее и в таком же плане… Беру стетоскоп, шпатель, осматриваю ребенка. Норма.

Говорю родителям, что уже давно как врач не видел абсолютно физиологически здорового ребенка, с чем их и поздравляю. Ни врач, ни лечение их сыну сегодня совершенно не нужны. Скажите, бывает ли лучшая мелодия для ушей любящих родителей, чем подобные слова врача? На этой высокой ноте, довольные друг другом, и расстаемся. 

Ключевые слова: дисбактериоз кишечника

 

Удивительная история 

Да, просто удивительная история. Если бы кто-то рассказал такое – в это было бы трудно поверить. А так – сам все видел. Сегодня я позвонил по телефону маме хорошей девочки Даши, ей 6 лет, живет она в Одессе у самого синего моря, чтобы спросить, как дела. Мама сказала: «Сама собиралась Вам позвонить. Просто не могу в это поверить. Позавчера начали лечение. Вчера полностью подсохли и успокоились глаза, начала дышать носом, и сегодня первую ночь спали без удушья, дышала носом и ни разу за ночь не пользовались ингалятором». Да. Действительно, удивительная история. А начиналась она так.

Первый раз я видел Дашу 26 января 2009 г. Я ее увидел, а она меня – плохо. Первое, что обращало на себя внимание при взгляде на Дашу – это ее глаза. Красные, со слипшимися от гноя и сухих корок и постоянно моргающими веками, из-за чего промежуток между веками превратился в узкие глазные щели. Хотя девочка была опрятно одета, аккуратно зачесана, с красивым свежим бантом. Мама только развела руками: не можем справиться с этими глазами уже несколько лет. История болезни и жизни моей маленькой пациентки была такой. Родилась доношенной, но слабенькой с внутриутробной гипотрофией (2750 г – ниже положенного у доношенных детей веса). До года трижды ребенку давали антибиотики, прививки не делали из-за отвода невролога по состоянию центральной нервной системы. Рано (с первого года жизни) начались проблемы с кожей и слизистыми оболочками: пиодермия, аллергический дерматит, который вскоре переквалифицировали уже на атопический дерматит, стоматиты, вульвагиниты, рецидивирующий кашель, который вначале трактовали как затяжной, затем хронический бронхит, трижды было воспаление легких. А с 3 лет, когда начались эпизоды удушья – как бронхиальную астму, но почему-то – как экзогенную форму, связанную с внешним воздействием различных аллергенов. Уже два года Даша не расстается ни днем, ни ночью с гормональными баллончиками-ингаляторами, которыми пользуется 2-3 раза днем и 1-2- раза – ночью, иначе не может – задыхается от удушья. С 2008 г. – на инвалидности по бронхиальной астме.

С января 2007 г. практически не дышит носом: сначала был установлен диагноз гнойного ринита, который не поддался лечению антибиотиками. Но через 6 месяцев при наличии тех же гнойных выделений был переквалифицирован…также в аллергический. С сентября 2007 г. начались гнойные выделения из глаз, которые уже через 1 месяц также уверенно трактовали как… аллергические (правильно – И.М.). И с тех пор не на один день глаза не просыхали от гноя и корок. Ребенок, по-видимому, из-за сильнейшего зуда и боли постоянно трет глаза руками, моргает. Глазные щели стали необычно узкими, наверно, чтобы физиологически уменьшить количество света, который падает на сверхчувствительные из-за постоянного воспаления конъюнктивы. Из гнойных выделений неоднократно и из разных мест выделяли золотистый стафилококк. Но попытки лечить его антибиотиками ни к чему положительному не привели. О стафилококке и забыли: ну что же, живет себе, и пускай живет.    

Мама привезла с собой целую папку, где в каждом отдельном файле лежали аккуратно сделанные ксерокопий всех выписок только из стационарных историй болезни ребенка – около 20 штук. Вехи на жизненном пути этой маленькой девочки: от счастливого здорового детства к полной и пожизненной инвалидности. Как глубокая колея, с которой ни влево, ни вправо свернуть нельзя: только к конечной остановке. Ну что же действительно взять с инвалида 2 группы?

Мы взяли анализы, на основании которых был подтвержден системный дисбактериоз всех слизистых и кожи. Золотистый стафилококк в чистой культуре заполонил все: нос, зев, конъюнктивы, кожу. Его выделили также из мокроты и слизи из носа. В моче попался фекальный стрептококк - подельник стафилококка. Кроме того, была выявлена хроническая врожденная цитомегаловирусная инфекция, которая оставалась в низко активной форме, а также хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция тоже в активной форме, но, вероятно, уже как приобретенная после рождения. Уровень IgE (тест на аллергию) оказался высоким: 1272,9 МЕ/мл при возрастной норме около 60. Выявили также сероконверсию (появление антител в крови – И.М.) с невысокими уровнями антител к легочным хламидиям и микоплазмам.

Вот как выглядела истинная картина заболевания у этого ребенка. Девочка родилась с малосимптомной врожденной цимтомегаловирусной инфекцией (внутриутробная гипотрофия, функциональные расстройства нервной системы), которую во время беременности передала ей мама, сама оставаясь клинически здоровой. Но родилась к счастью, без пороков развития и вирусных поражения внутренних органов, что тоже нередко бывает в таких случаях. С связи с естественной предрасположенностью у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией ко вторичным бактериальным инфекциям у девочки рано начались симптомы различных заболеваний, которые не смогли объединить в одно целое и каждый врач занимался своей проблемой: кожей, легкими, аллергией, глазами. Попытки лечить стафилококк и другие бактериальные заболевания антибиотиками ни к чему хорошему не привели. В связи с чем был искусственно подогнан к клиническому состоянию ребенка основной диагноз: экзогенная форма бронхиальной астмы. Экзогенная, она же аллергическая форма связана с внешними причинами и обусловлена врожденной аллергией ребенка на множественные внешние воздействия. Удобно: Ваш ребенок таким родился и здесь уж ничего сделать нельзя. С врачей и взятки гладки. Документальные подтверждения грубой врачебной ошибки, которые могут стоить ребенку пожизненной инвалидности, теперь хранятся в архиве клиники. На самом же деле речь шла поначалу о чисто эндогенной форме инфекционного происхождения, связанной с золотистым стафилококком. В результате многократных курсов неадекватного лечения сегодня мы имеем смешанную инфекционно-аллергическую форму и чем все это закончится – придется подождать. Хотя около 20 детей в возрасте до 7 лет, которые за последние 7-8 лет лечились в клинике, навсегда забыли о диагнозе бронхиальной астмы. Эти типичная ситуация: инфекции, которые неправильно лечат, становятся неконтролируемыми, агрессивными, переходят в хроническую форму и могут приводить к полной инвалидности пациентов. Так, острый бронхит может закончиться хронической пневмонией и бронхиальной астмой, острый энтероколит – хроническим язвенным колитом, вторичный дерматит у ребенка на фоне дисбактериоза кишечника – атопическим дерматитом или экземой, острый уретрит – хроническим гнойным простатитом с утратой всех половых функций, острый цистит – хроническим пиелонефритом и гемодиализным отделением.

20 февраля я написал заключение и рекомендации по лечению, которые мы передали в Одессу. 25 февраля мама начала лечение, а 27 февраля утром я позвонил в Одессу. Еще не знаю, что из этого получится, процесс лечения только начат и рассчитан как минимум на 5-6 месяцев. Но такой быстрый положительный результат обнадеживает и семью, и лечащего врача. Теперь становится понятной цена тех слов, которые сказала мне по телефону взволнованная мама Даши: «Вчера полностью подсохли и успокоились глаза, начала дышать носом и сегодня первую ночь спали без удушья, дышала носом и ни разу за ночь не пользовались ингалятором». Жаль только, что несколько лет нечеловеческих пыток ребенка можно было прекратить за несколько дней простым и адекватным лечением хронической бактериальной инфекции без дополнительного назначения антибиотиков и противоаллергических препаратов. Что будет дальше, поживем – увидим.

(Дальше будет). 

Ключевые слова: золотистый стафилококк, системный дисбактериоз, вирусная инфекция Эпштейн-Барр