Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
Поиск по сайту
Карта сайта
Диагностика клещей
Диагностика клещей
Ваши отзывы
Ваши отзывы

Клинические дневники доктора Маркова - Декабрь 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Ноябрь 2009

Срочная консультация
Низ-з-з-з-зя!
Умелец
Новый поворот старой инфекции
Анекдот
Очередная жертва «модного диагноза»
Ближе к диагнозу
Массовый психоз
Псевдотоксоплазмоз или говорящий Герасим
Псевдогерпес
Синдром Жильбера
Короткое замыкание
Три причины
Пойди туда, не знаю куда…

Вторник 1 декабря 2009 г.

Срочная консультация

Паша, 13 лет, повторный прием. Хороший спокойный приветливый мальчик с внимательным взглядом добрых глаз. По-моему, все Паши такие спокойные и добрые. Сегодня он веселее и даже улыбается, поддерживая разговор. А первый раз был грустным и молчаливым. Они с мамой обратились в клинику 23 ноября этого года в связи с незаживающей язвой во рту, которая больше месяца не поддавалась лечению.

Язва на внутренней слизистой оболочке верхней губы действительно была большая и глубокая, размером с однокопеечную монету. Целый месяц не проходила и только увеличивалась. Что только не делали и чем только не лечили. И на каком-то этапе поиска медицинской помощи попали на консультацию в детскую специализированную стоматологическую клинику. В этой клинике доктор-стоматолог, первым осмотревший мальчика, даже собрал консилиум для подтверждения своего диагноза. Но вместо того, чтобы как-нибудь осторожно выразить свои сомнения и подозрения по поводу диагноза и не делать скоропалительных выводов, сказал буквально следующее: «это точно, я не ошибаюсь, и вам надо срочно на консультацию в онкоинститут…». А ведь Паша - уже большой и слово «онко» понимает правильно, также как и мы с Вами.

А тут еще и лечение, которое добросовестно проводили строго в соответствии с рекомендациями врачей, осматривавших ребенка, (антибиотики, интерфероны и другие противовирусные препараты) совершенно не помогало. Более того, язва становилась все «ширше и глибше». И родители с мальчиком, бросив все дела, стремглав помчались на консультацию в онкоинститут: сказано же было «срочно». На консультацию попали в отделение «голова-шея».

Примерно лет 5 тому назад, также, по направлению стоматолога (который тоже, к счастью, ошибся), я сам как пациент обращался за консультацией в это же отделение. До сих пор у меня остались крайне тягостные и пугливые воспоминания обо всем, что я там увидел. Мне показалось, что я попал в царство теней. В остальных отделениях подобного профиля, хотя суть заболевания та же, внешне ничего обычно не видно. А здесь все было налицо. Именно лица большинства находившихся там людей были обезображены: у кого-то – лишние образования разного размера на лице, у кого-то – дырки на местах, где эти образования раньше были. Как свежевспаханная борозда от плуга, которая перед летними жнивами отделяет дорогу, по которой мчатся по своим делам машины, от поля неторопливо созревающей пшеницы, так эти 15 минут томительного ожидания консультации профессора, казалось, разделяли мою жизнь на «до и после». Я тогда еще подумал, что если, не дай Бог, то вряд ли выдержу такую жизнь.

В обычной практике инфекциониста не сталкиваешься с такой концентрацией боли и отчаяния. А когда приходит действительно страждущий пациент, я-то знаю, что его заболевание лечится и что ему можно помочь. Просто его неправильно лечили, как Пашу. Ну, можно себе представить, что увидели там родители и мальчик, которые ждали своей консультации больше часа. Поэтому, когда их тоже без дополнительного обследования отпустили на свободу, они пулей примчались ко мне в клинику и на этот раз не ошиблись

И вот сегодня, спустя неделю после нашей первой встречи и начала лечения, мы снова встретились с Пашей, который теперь улыбался. Всего через неделю после начала лечения от бактериального стоматита. Потому что именно таким был мой первичный диагноз. Герпес, который в связи с этой язвой Паше тоже пытались раньше лечить, тоже никакого отношения к ней не имел. Хотя мальчик, по анализам, действительно был хронически инфицирован вирусом простого герпеса, но – в латентной форме. Лечение после первой консультации было назначено такое: полоскание рта растворами календулы и эвкалипта, обработка язвы метиленовым синим и пиобактериофагом, сосательные таблетки лисобакта и респиброна.

Через неделю, сегодня 1 декабря, язва на верхней губе практически закрылась: ее дно эпителизировалось и она почти выровнялась с уровнем слизистой оболочки. Из всех трех точек, откуда брали мазки (зев, нос, язва), при бакпосевах был выделен золотистый стафилококк, чувствительный к пиобактериофагу. Стафилококк, который, со слов мамы, обнаруживали у Паши еще раньше и который, собственно, и вызвал образование этой язвы сейчас. Поэтому мы еще дополнительное начнем сегодня системную иммунизацию против золотистого стафилококка и через неделю от этой беды, думаю, вообще ничего не останется. Кроме того, мы условились, что после этого мама с Пашей пойдут в ту стоматологическую клинику, где был консилиум и откуда направили на консультацию в отделение «голова-шея». Там, оказывается, эту язву подробно фотографировали как типичный пример... понятно чего. Покажут докторам, что от язвы ничего не осталось, и попросят мне на память фотографию. А я потом приобщу фото к этому дневнику, как доказательство правдивости этой очередной невыдуманной истории, которая так счастливо и благополучно закончилась для мальчика Паши, без разделительной борозды «до и после».

Ключевые слова: стоматит, незаживающая язва, золотистый стафилококк.

Четверг, 3 декабря 2009 г.

Низ-з-з-з-зя!

Мои пациенты из Кривого Рога, Оксана и Виталий, а лечились преимущественно в Одессе. Два с половиной года семья, которая всего лишь навсего хочет простого человеческого счастья - родить ребеночка – не может его получить. Даже приблизиться к нему не может. Врачи по месту жительства, в Одессе, в профильном столичном НИИ говорят в один голос: нельзя! Ну, нельзя и все, даже говорить не о чем.

В чем же дело? Уже 2,5 года у Оксаны лечат герпес и цитомегаловирус: выпито и неоднократно куча таблеток ацикловира, многократно в различных формах применяли интерфероны, в том числе - инъекционные, даже дошли до 3 млн. А герпес все «сыпет и сыпет». Хотя поводом для лечения герпеса являлись не высыпания, а антитела IgG в крови, и не более того. Антитела, которые упорно не хотят снижаться, несмотря на все усилия врачей. А ведь большинство моих пациентов уже знают, что это – бессмысленная борьба с ветряными мельницами. Обнаружение у беременных (и не беременных) антител этого класса, независимо от их высоты, при хронических герпетических инфекциях не является: признаком активности вирусов, поводом для назначения противовирусного лечения и критерием эффективности такого лечения, а также не представляет угрозы для ребенка.

Отдельная история с токсоплазмозом – мешок выпитого фонсидара, ровамицина и других антибиотиков, пачка всевозможных анализов и всевозможные запреты. Например, запретили семье бывать у родителей Оксаны, потому что в доме живет кот. Объясняли, что кот будет заражать все снова и снова. Забыв, наверно, что женщине с положительной серологической реакцией в крови на токсоплазмоз не нужно больше никогда в жизни остерегаться заражения этой инфекцией. Потому, что наличие антител IgG к токсоплазмозу защищают их носителя, в данном случае – беременную женщину от нового заражения токсоплазмозом, а ее развивающегося ребенка – и от материнского токсоплазмоза, и от новых случаев заражения. Потому что антитела – это иммунитет, защита в данном случае. И чем выше уровень этих антител – тем эффективнее защита. Именно поэтому сегодня 199 из каждых 200 женщин, у которых антитела к токсоплазмозу были обнаружены до беременности, об этой инфекции можно забыть раз и навсегда, и больше никогда даже анализы на токсоплазмоз не повторять. Не то что – лечить.

Но самое удивительное - это рекомендации лечащего врача по диете и образу жизни. Вот уж где действительно печальный Клондайк всевозможных «Низ-з-з-з-зя!». Где-то у меня уже была приведена история мужчины, который вместе с молодой женой тоже хотели родить ребенка. История, в которой мужчину три года безуспешно лечили от несуществующего хламидиоза. И на весь этот трехлетний период просто запретили жить. Тогда я тоже приводил электронную копию листа «рекомендаций» врача как пример полного врачебного безумия – столько там было всевозможных ненужных запретов.

Сегодня я эту диету «Нельзя» для Оксаны и Виталия в связи с перенесенным токсоплазмозом, который не требует никакого лечения, тоже скопирую и размещу в Интернете как позорный памятник полной врачебной некомпетенции.

Запреты, которые тут указаны, семья два с половиной года педантично выполняет с одной целью – родить ребеночка. Для того, чтобы только представить себе сколь велико желание и стремление этой семьи к рождению здорового ребенка, приведу только один маленький штрих. С 2001 года, когда началось планирование беременности, семья практически в рот алкогольных напитков не берет. Со слов Виталия, только когда проходили очередное лечение и беременность не планировали, он позволял себе 1-2 глотка вина. А жена категорически ничего содержащего алкоголя даже в рот не брала. Говорит, даже вкусовые качества вина забыла. Вот как семья хочет ребенка.

И вот сегодня я должен сказать Оксане и Виталию, что ни одного запрета по образу жизни и питанию у них в связи с планированием беременности и TORCH-инфекциями, нет и быть не может. Что все эти талмуды, которые они бережно хранят на протяжении 2,5 лет - порядка 10 рукописных листов, со всевозможными схемами лечения и множеством обведенных в кружочки крестиками, за каждым из которых стоит таблетка, укол, процедура, манипуляция, не имеют к их проблеме и задаче никакого отношения. Что ни одно из этих назначений им было абсолютно не нужно. Все это не защищает от того, с чем они борются, потому что ни одну хроническую герпесвирусную инфекцию до беременности пролечить так, чтобы она не реактивировалась во время беременности, априори невозможно. Потому что беременность сама по себе, как естественный и физиологический девятимесячный иммунодефицит, может приводить к реактивации хронических вирусных и бактериальных инфекций. По-моему, у ребят легкий шок. Но, через это нужно пройти, и чем быстрее – тем легче.

Кроме того, у Оксаны еще, хотя они с 2000 по 2006 год не предохранялись и как будто не беременели, неоднократно бывали задержки месячных, которые, наверно, можно было бы правильно называть ранними срывами беременности. И вот на днях Оксане было проведено очередное выскабливание, потому что была задержка, на фоне которой было 2 положительных теста по моче на беременность. А через неделю все-таки началось кровотечение. Это говорит о том, что сроки прерывания беременности из-за TORCH-инфекций у Оксаны сдвинулись. Если одна из потерь весной 2007 г. была на сроке 11 недель, то сегодня они наступают уже в течение первых трех недель задержки месячных (имея в виду, что первая неделя задержки – это уже третья неделя беременности). Такие суперранние потери обычно и связаны с TORCH-инфекциями. Хотя лечащий врач допустила очередную ошибку, пытаясь объяснить эти потери наличием у пары резус-конфликта. И это притом, что у Оксаны положительный резус и 4-я группа крови, а у Виктора – отрицательный и 1-я группа. Т.е. то редкое сочетание, при котором полностью исключается не только резус-конфликт, но и групповой (по группам крови). Еще одну ошибку гинеколога мы сегодня легко исправим. Было сказано, что анализ на TORCH-инфекции нужно сдавать через месяц (не раньше) после потери беременности. На самом же деле, чем раньше сделан анализ на активность той инфекции, которая к этой потере привела, тем больше шансов поймать ее в активной форме. А через месяц она уже и сама по себе затихнет: нет мишени (плода), нет и активности.

Такая вот грустная история о том, как два с половиной года продолжалась эта вакханалия безумия. Но с сегодняшнего дня это безумие и все «низ-з-з-з-зя!» отменяются.

Ключевые слова: планирование беременности, TORCH-инфекции, ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз.

Пятница 4 декабря 2009 года.

Умелец

Следующая короткая история - из раздела анекдотов. У меня на приеме сидит пациентка, которая рассказывает, что у нее несколько раз был генитальный герпес. А затем какие-то высыпания в генитальной области появились у ее бабушки. А врач-гинеколог, комментируя ситуацию, говорит, что да, никаких проблем, это у бабушки – тоже генитальный герпес. Потому что (дальше прямая речь) «генитальный герпес передается воздушно-капельным путем». Ничего не скажешь: прямо народный умелец какой-то! Беда только в том, что так же, как диагностирует, так же, наверно, и лечит.

Ключевые слова: генитальный герпес, бабушка.

Новый поворот старой инфекции

Серафим, 49 лет, из Евпатории. После того, как Серафим начал мне рассказывать о своих проблемах, у меня вначале появились сомнения, правильно ли он воспринимает и трактует свои ощущения. Но по мере разговора, прихожу к заключению, что наверно таки правильно.

У Серафима жалобы на то, что его мучает опоясывающий герпес. Первый рецидив развился 3 года назад: высыпания были на голове и в области правого виска. Второй рецидив уже с признаками межреберной невралгии - 1 год назад, тоже справа и тоже с высыпаниями. Примерно 3 месяца назад, у Серафима появляется боль сначала в области виска и несколько пузырьков там же. А примерно месяц назад еще снова появляется и межреберная боль. Да такая боль, что нельзя было спать ночью. Но при этом высыпания вообще отсутствуют. И Серафим методом ex juvantibus (методом пробы) сам на себе проводит терапевтический эксперимент. Он начинает пить герпевир. Первый раз - 3 месяца назад. И боль в области виска полностью проходит. Второй раз – в связи с межреберной болью он начал принимать герпевир 2 недели назад. И снова стал спать ночью: боль опять чудесным образом полностью прошла. Таким образом, методом ex juvantibus Серафим доказал, что его болевые ощущения безусловно связаны с VZV при отсутствии кожного синдрома, при отсутствии высыпаний. То есть это был совершенно новый поворот в клинических проявлениях старой и, казалось бы, хорошо изученной VZV инфекции. Такой клинический вариант, о котором раньше я считал даже задумываться нечего: нет высыпаний – нет опоясывающего герпеса. Собственно, так и сказали Серафиму в других клиниках, куда он несколько раз обращался за помощью: эти симптомы при отсутствии высыпаний не могут быть взаимосвязаны.

И тут я вспомнил еще одну свою пациентку, которая обратилась в клинику полгода назад тоже с таким же рассказом о том, что у нее в области левого тройничного нерва 10 лет без высыпаний не прекращались боли во всей левой половине лица. И я просто пошел у нее на поводу: пациентка так хотела лечиться, а я так хотел ей помочь, что не смог ей отказать. По настоянию пациентки, не будучи уверенным, что поступаю правильно и что это действительно нужно, я, тем не менее, назначил и провел ей курс лечение вакциной Варилрикс в сочетании с противовирусным препаратом вальтрексом.

И произошло чудо. Пациентка пришла ко мне через месяц и сказала: «Доктор, большое Вам спасибо. Впервые за 10 лет я чувствую себя совершенно здоровой, боль меня не беспокоит, я снова спокойно сплю по ночам и вижу нормальные сны».

Поэтому не исключаю, что есть такой клинический вариант хронической VZV инфекции, о котором мы раньше не знали. Тем более, что Серафим, по большому счету, у меня уже третий такой пациент. Второй был около месяца назад: отсутствие высыпаний и рецидив болевого синдрома. Поэтому мы возьмем у Серафима анализы, потом я распишу лечение, а после этого через какое-то время узнаем, чего, собственно, мы добились.

(Дальше будет).

Дальше было. Анализы подтвердили наличие хронической VZV-инфекции, хотя и без признаков реактивации: антитела IgM в крови отсутствовали. Надо сказать, что при хронических герпесвирусных инфекциях даже в момент клинической реактивации антитела IgM появляются не чаще, чем в 15-17% случаев. Поэтому пациенту была назначена противовирусная терапия вальтрексом в сочетании с иммунизацией против VZV вакциной варилрикс.

Ключевые слова: опоясывающий герпес, вальтрекс, Варилрикс.

Понедельник 7 декабря 2009 года.

Анекдот

Почти анекдот, если бы все это не было так грустно. Пациентке 25 лет: плохое самочувствие, длительный субфебрилитет, слабость, повышенная утомляемость с выраженным снижением работоспособности. Пришлось даже бросить работу – работала менеджером. Все это продолжается с июля этого года долгих 5 месяцев.

Были установлены диагнозы: арахноидит, хотя на МРТ никаких признаков расширения подпаутинных пространств мозговых оболочек и других проявлений арахноидита не обнаружено. Неврологи поставили диагноз «нейроинфекции» и перечислили 4 герпесвируса, которые действительно есть у пациентки. И целый месяц «потоптались» на ней препаратом вальтрекс. Препарат хороший, но в данном случае совершенно бесполезный. И поскольку никакого положительного результата такое лечение действительно не принесло (и не могло принести, потому что с вирусами у пациентки все в порядке) был еще назначен валавир, до лечения которым дело не дошло.

А пациентка всего лишь хронически инфицирована этими герпесвирусами, как и все остальные: вирусом Эпштейн-Барр, ЦМВ, «шестеркой» и варицелла зостер (ветряночный вирус). И вот тут начинается настоящий анекдот. Анализы делала одна из столичных лабораторий, которая постоянно допускает какие-то ошибки или ляпсусы. Так было и в этот раз. В лаборатории обвели рамочками все положительные результаты на антитела IgG в крови к трем выше упомянутым вирусам. Кроме вируса простого герпеса. Забыли просто, наверно, или не сработала компьютерная программа. Хотя этот результат тоже оказался положительный. При этом, если к ЦМВ и к ВЭБ антитела IgG превышали норму в 4-6 раз, то к вирусу простого герпеса ½ - в 12 раз. Но - не обведено рамочкой. Помните старый анекдот про Леонида Ильича и Индиру Ганди? Напомню. Генсек прилетел в Индию и на торжественной церемонии открытия встречи читает текст обращения: «Дорогая… Маргарет Тетчер…». Его помощник быстренько шепчет: Индира Ганди. Леонид Ильич делает «к-хым-м-м», выдерживает паузу и начинает читать снова: «Дорогая… Маргарет Тетчер». Помощник снова: Индира Ганди, Леонид Ильич снова: Маргарет Тетчер. Так несколько раз. И, наконец, шепчет уже Леонид Ильич помощнику: вижу, что это - Индира Ганди, но написано-то… Маргарет Тетчер.

Так и в нашей истории. Пациентка идет к городскому иммунологу, который назначает ей лечение иммуноглобулином от вируса простого герпеса. Пациентка уходит, но возвращается на повторную консультацию и обращает внимание доктора, что этот вирус, хотя титры и положительные, не обведен рамочкой. И тут доктор, еще раз посмотрев анализ, говорит: «Да, ну раз так, наверное, его все-таки нет». Но все равно назначает иммуноглобулин, на этот раз… уже от ВЭБ и ЦМВ. Вот так почти анекдотическая диагностика методом «рамочки» привела к тому, что пациентка уже скоро как полгода лечится совершенно от непонятного заболевания препаратами, которые не приносят ей ни малейшего облегчения.

На мой первый же вопрос, нет ли у нее явлений хронического цистита, пациентка отвечает четко и быстро: не только есть, но постоянно мучает и даже сейчас присутствует. Ну, вот и все, диагноз оказался на поверхности. Это - наш «любимый» урогенитальный дисбактериоз с явлениями хронического цистита и признаками нефродисбактериоза с синдромом хронической бактериальной интоксикации. Возьмем бакпосевы, проведем лечение, поможем забыть весь этот кошмар.

(Дальше будет).

Дальше было. Проведенные ПЦР тесты на активность герпесвирусов подтвердили их латентное состояние, при котором вирусы ни в каком лечении не нуждаются. Т.е. – вариант нормы. А вот с бакпосевами мочи нам не повезло: все бакпосевы пришли стерильными. Помните, как в сказке Пушкина о золотой рыбке: закинул старик невод – пришел невод с травою морскою. Так и нам с трех раз не попалась бактерия, которая «мучает» нашу пациентку. Но, не беда: названия бактерий, которые вызывают подобное состояние, я и так уже давно знаю: на первом месте - кишечная палочка, затем следуют энтеробактер, энтерококки, протеи, клебсиеллы, цитробактеры и т.д., всего около 15 наименований бактерий кишечной группы. Поэтому, посоветовавшись с пациенткой и обсудив ситуацию, мы приняли совместное решение не терять больше времени на проведение повторных бакпосевов, а приготовить вакцину из «музейных» штаммов. Работает такая вакцина не намного хуже аутовакцины, приготовленной из собственных бактерий. Проверил на себе и на добровольцах – сотрудниках клиники. Работает.

Ключевые слова: субфебрилитет, урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит, нефродисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Четверг 10 декабря 2009 года.

Очередная жертва «модного диагноза»

Чудная девочка Таня, 24 лет, из Винницы. Сплошные слезы. Таня уже со всеми попрощалась, хотя она всего год замужем и, казало бы, самое время для полноценной счастливой женской жизни. И муж как золото – сидит терпеливо возле регистратуры, ждет, волнуется. А Таня - уже все, попрощалась. От чего так?

Выясняю детали. Уже 2 месяца у Тани держится субфебрильная температура. Ну, я ей сказал, что 2 месяца – это же не 2 года и не 20 лет, как бывает у некоторых моих пациентов с длительным субфебрилитетом. Это – всего 2 месяца, это - несравнимые вещи. Она успела сделать всего лишь несколько шагов на этом ошибочном пути, поэтому будет легко вернуться назад и выбрать правильный путь. А почему ошибочный?

Таню, кроме субфебрильной температуры, еще беспокоит необычная, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность и в то же время - плаксивость, страхи, плохой ночной сон. Еще на коже в местах почесов появляются сначала красные припухлые следы, которые в течении 20 минут становятся белыми, а затем проходят. И хотя это – всего лишь типичные проявления дермографизма как одного из проявлений вегето-сосудистой дистонии, от которой вообще не умирают, у Тани этот симптом тоже вызывает страх и панику. Ведь Таня, как умная и информированная девочка, тут же погрузилась в Интернет. И «нашифровала» себе кучу «необходимых» анализов, которые тут же пошла сдавать. И, прежде всего, - разумеется на вирусы герпеса. И у нее действительно нашли и вирус Эпштейн-Барр и цитомегаловирус. Нашли титры антител IgG в крови и даже сделали ПЦР, что само себе было совершенно правильным шагом. Результат на ДНК ЦМВ в крови и слюне оказался отрицательным, на ВЭБ в крови – отрицательным. А вот в слюне, к несчастью результат оказался положительным. Ну, и вместе с лечащим доктором «нашифровали», что этот вирус и есть причина всех ее бед, что теперь из-за этого вируса уже и ребенка родить будет нельзя. Более того, уже вчера даже начали лечение.

Я предложил Тане прямо сейчас, без дополнительных анализов, написать справку о том, что ее хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция никакого отношения к ее жалобам не имеет. Что этот вирус находится у нее в стадии низкой репликативной активности со здоровым вирусовыделением со слюной, как у примерно 20% взрослых с хронической ВЭБ-инфекцией. И, самое главное, - в лечении не нуждается. Ну, она сказала, что достаточно слов. Кроме того, Таня положительно ответила на мой вопрос, а был ли у нее цистит. Таня сказала, что хронический цистит, который периодически обостряется, у нее действительно есть и давно.

На счет диагноза – все достаточно просто. Это – урогенитальный дисбактериоз с хроническим циститом и нефродисбактериозом, синдромом хронической бактериальной интоксикации с затяжным субфебрилитетом, ипохондрией на грани с тяжелой депрессией. И тут полшага уже осталось до психиатра и соответствующего лечения. Поэтому сегодня мы отменяем всю противовирусную терапию как абсолютно бесполезную, более того - вредную. Берем урогенитальные бакпосевы, потому что у Тани еще есть и хроническая молочница. А еще три бакпосева мочи, как обычно в таких случаях, Таня сдаст в Виннице. После этого мы приготовим вакцину, пролечим Таню. Пройдет ее температура и Таня родит здорового и красивого ребеночка.

И вдруг, когда мне показалось, что уже все позади, Таня опять заливается слезами. Показывает, тыча пальчиком в анализы на ЦМВ и ВЭБ и, всхлипывая, спрашивает: «А мужа любимого я не могу этим заразить?». Отвечаю: «Нет, не можете!». Не можете, потому что у мужа этого добра своего хватает, quantum satis. Мы практически все здоровые носители этих вирусов и опасность для нас могут представлять (в некоторых редких случаях) собственные, а не чужие вирусы.

Ключевые слова: ВЭБ, субфебрилитет, урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит, нефродисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Пятница 11 декабря 2009 года.

Ближе к диагнозу

Чудный мальчик Илюша, 2 года 9 месяцев. Сидит у мамы на руках и внимательно слушает, но вижу - думает о чем-то своем, о детском. Жалуются мама и бабушка наперебой, история сыпется как из рога изобилия. Только успеваю ловить и записывать.

Ребенок родился нормальным, доношенным, в срок - все чудесно. Но с самого начала появились проблемы. Сначала желтуха (билирубин был до 175 мкмоль/л), которая держалась 1,5 месяца. Потом в возрасте 10 месяцев у ребенка была первая температурная свечка, не мотивированная, без простуды, без катаральных явлений, с повышением температуры до 39°. Такая же свечка повторилась еще раз через несколько месяцев в 1 год и 2 месяцв: в течение дня температура прыгнула до 40°, тоже без катаральных явлений. И на фоне этой температуры у Илюши развились фебрильные судороги. Поступил в нейроинфекцию, где впервые провели исследование на ЦМВ, нашли антитела IgG и IgM к ЦМВ, что явилось первым подтверждением диагноза врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Жалобы, с которыми пришли сегодня мама и бабушка, – это субфебрильная температура, которая держится у ребенка еще с 3-х месяцев, когда ее впервые выявили. Ребенок живет у бабушки вот уже 1 год и 8 месяцев. И бабушка эту температуру исправно и регулярно меряет, как чистит зубы, несколько раз в день, и говорит, что самая высокая за это время была 37,7. Из анамнеза еще выясняем, что ребенок родился от беременности с потенциальным резус- и групповым конфликтом: у мамы – I-я отрицательная гриппа крови, у папы – IV-я положительная. Ребенок родился с III-ей отрицательной группой крови. Т.е. ребенку повезло: у него не было резус-конфликта, но явно был групповой. Еще маме объясняли, что все, что происходит с ребенком, связано с миндалинами (хотя в таком возрасте миндалины не могут быть причиной такой температуры – И.М.). Говорили еще, что температура может быть связана с ЦМВ. Хотя даже теоретически с ЦМВ может быть связана только субфебрильная температура, а фебрильные «свечки» - нет. Еще обращает на себя внимание, что ребенок до года получил, как минимум, 5 курсов лечения антибиотиками.

Дополнительная информация. У ребенка задержка речевого развития, говорит невнятно. Пополз и пошел вовремя, т.е. задержки физического развития нет. Не видно никаких отклонений и в психическом развитии – сидит, молча слушает, как мы разговариваем, выполняет команды, т.е. «керований» ребенок без «мавпячего» синдрома, типичного для деток, пострадавших от врожденной ЦМВ инфекции. В последнее время появились дополнительные симптомы: повышенная потливость - ручки-ножки постоянно влажные. Последний месяц ребенок начали жаловаться на то, что болят ножки и спинка как признак суставной боли. Хотя впервые на боль в ножках жаловался еще летом этого года (даже приседал, не хотел ходить), т.е. примерно 4-5 месяцев назад. Тогда же у Илюши под глазами впервые заметили пастозность (припухлость), которая держится до сих пор. От самого рождения у мальчика был фимоз (узкая крайняя плоть) с признаками периодически возникающего воспаления, что могло быть источником восходящей бактериальной инфекции, которую антибиотики только спровоцировали. Около 2-х недель тому назад мальчика прооперировали и фимоз устранили.

Кроме того, мама обратила внимание, что ребенок, живой и подвижный по характеру, последнее время явно ослабел, ему как будто не хватает сил: побегал – полежал, побегал – снова прилег, хотя раньше бегал не останавливаясь. Еще у ребенка постоянные простудные заболевания, т.е. проблемная носоглотка. И еще ребенок не привит. Хотя это интуитивное решение родителей спасло ребенку, по сути, жизнь или, по крайней мере, избавило от побочных действий вакцины. Потому что, как мы уже знаем, если ребенка с врожденной ЦМВ инфекцией и/или субфебрильной температурой привить, то могли бы возникнуть крайне тяжелые осложнения, связанные не с прививкой, а с активацией скрытой инфекции после этой прививки.

Теперь ближе к диагнозу. Те, кто читает постоянно мои дневники, уже догадываются, что у Илюши, в связи с врожденной ЦМВ инфекцией, фимозом с восходящей бактериальной инфекцией и частым применением антибиотиков, развился нефродисбактериоз: хроническая бактериальная инфекция в почках как предтеча, как платформа для последующего развития пиелонефрита. Именно эти бактерии в почках дают и эти температурные свечки, и этот субфебрилитет, который длится от рождения ребенка, и пастозность под глазами, и вот эти последние проявления синдрома хронической бактериальной интоксикации с повышенной утомляемостью ребенка, болью в суставах. Поэтому мы проверим активность ЦМВ, сделаем бакпосевы мочи, чтобы выявить эти бактерии, и проверим состояние иммунитета. А прививать ребенка будем только тогда, когда все это разрешиться. Когда ЦМВ перейдет в латентную форму, а мы справимся с нефродисбактериозом и с субфебрилитетом.

Последняя ремарка. Бабушку Илюши можно по праву считать «помощницей доктора». Поскольку двоюродная сестра Илюши болеет пиелонефритом, а бабушка заметила у Илюши «мешки» под глазами, она сама пошла к нефрологу. У мальчика неоднократно брали анализы мочи в поисках пиелонефрита. Но не нашли, потому, что не то и не так искали. Ни одного бакпосева мочи сделано не было. Еще ей и родителям объясняли, что субфебрильная температура - это чуть ли ни норма, не обращайте внимание. А бабушка не хотела успокаиваться и считать это нормой. Поэтому, собственно, и ко мне на прием попали. Подтверждаю сомнения «помощницы доктора»: нет, у деток такого возраста это не норма. Даже у ребенка в 3 месяца - это не норма.

(Дальше будет).

Дальше было. Пришли результаты анализов. Врожденная ЦМВ инфекция до сих пор остается в активной форме: вирусную ДНК выявили в моче методом ПЦР в количестве 3500 копий, небольшое количество. С общим иммунитетом никаких проблем у ребенка выявлено не было: клеточное и гуморальное звенья иммунитета работают в пределах возрастной нормы и ни в какой общей иммуностимулирующей терапии ребенок не нуждается. Именно поэтому у таких деток, как Илюша, общая иммуностимулирующая терапия и не эффективна. Стимулируя общий иммунитет, который и так хорош, такое лечение не может оказать никакого влияния на местный и специфический звенья иммунитета, которые пострадали у ребенка. А вот бакпосевы действительно пришли с уловом: в зеве и носу были выявлены золотистый стафилококк и энтеробактер, а в моче – один из вариантов протея. Приготовили аутовакцину, будем лечить.

Ключевые слова: врожденная цитомегаловирусная инфекция, фебрильные судороги, субфебрилитет, нефродисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Суббота 12 декабря 2009 г.

Массовый психоз

Суббота, 6 часов утра. Замечательное время для жаворонков. Летом в это время уже обычно сидишь с удочкой над еще тихой водой. Пробует силы понизовный ветерок, край еще ласкового солнца выглядывает из-за горизонта или из-за кромки низкой тучи. Мир только как бы нехотя просыпается, а ты уже впитываешь этот зарождающийся день как Дар Божий глазами, ушами, кожей. Душа поет и в этом ей помогают только утренние птицы и лягушки, которые, кажется, как и ты еле дождались рассвета. В этот миг все блага и удовольствия мира сконцентрированы в одном маленьком и неподвижно величавом поплавке, который вдруг начинает шевелиться то ли от твоего пристального взгляда, то ли от первой поклевки. Лето…

А зимой в субботу в это время уже обычно сидишь за письменным столом. Эти чудные утренние часы, когда за стеклом еще непроглядная тьма и редкая машина промчится по Московскому мосту, который соединяет два берега Днепра прямо за моим окном. Эти часы не принадлежат еще ни семье, ни пациентам. Это – твое время, время размышлений, время работы, которую кто-то раньше правильно назвал сладкой каторгой. Раньше сидел за листом чистой бумаги, а сейчас – перед экраном компьютера. Хорошая все-таки штука этот их Word. Раньше, когда тексты печатали на машинке, ошибку в статье приходилось сначала отыскать, затем, трижды перекладывая копирку (готовили обычно 4 экземпляра), замазать ее сначала корректором или просто выскоблить лезвием бритвы, а затем впечатать правильную букву. Более того, максимально допускалось только три исправления на одной странице, иначе страницу приходилось перепечатывать заново. На эту второстепенную работу уходили минуты, часы такого дорогого времени. Я проклинал эти правила: у меня иногда уходило меньше времени на написание статьи, чем на ее перепечатывание с рукописи. Но ничего поделать не мог. А сегодня мало того, что ошибку ты исправляешь за доли секунды, так он, подлец, их еще и специально для тебя, чтоб не прозевал, подчеркивает: орфографию – красным, запятые и стилистику – зеленым. Чудны дела твои Господи. Но наши дети этого уже не понимают. Они не работали на печатных машинках. И это правильно: цивилизация приносит нам не только издержки, есть еще и блага, которыми нужно правильно пользоваться.

Так незаметно в своих размышлениях о благах цивилизации я вспомнил вчерашний день и свой прямой эфир на радио Промінь. Мы говорили с низменной ведущей популярной передачи «Алло, лікарю!» Наташей Грабченко и со всеми слушателями Украины, которые в это время настроили свои приемники на волну 105 FM, о гриппе и вакцинации от него. За 45 минут я проконсультировал более 20 человек. Хорошая результативность, если учесть, что в клинике я столько времени обычно консультирую одного пациента. Мнение, как всегда, разделилось: часть аудитории была за вакцинацию, часть - против. Вот об этом благе цивилизации, о вакцинации и прививках, мне и думалось этим холодным субботним утром.

Стремление к улучшению качества своей жизни – естественное явление для людей. Чтобы больше добывать пищи человек сначала придумал лук и стрелы, а затем современное стрелковое оружие. Чтобы быстрее передвигаться по земле человек изобрел колесо, а затем машину. Чтобы быстрее передвигаться в пространстве, человек сначала надевал крылья, пытаясь летать как птицы, а затем придумал самолет. Чтобы преодолеть силу земного притяжения и изучать космос - строит космические корабли. И так далее в этом логическом ряду: дети из пробирки и генетические клоны, андронный коллайдер и нанотехнологии. А для того, чтобы сохранить саму эту улучшенную жизнь, человечество, заплатив в период бушевавших ранее эпидемий и пандемий десятками миллионов жизней неконтролируемым инфекциям, придумало простую и естественную защиту: вакцины. Вакцины против тех инфекций, которые легко могут забрать у человека его счастливую и улучшенную благами цивилизации жизнь в самом ее расцвете. И инфекции стали подконтрольны воле и силе ума человека. Привит, значит - защищен, значит - живой.

Еженедельно где-то происходят крушения самолетов с человеческими жертвами, ежедневно на дорогах в автомобильных авариях гибнут тысячи людей, ежеминутно от насилия с применением огнестрельного или холодного оружия умирают взрослые и дети. Да, в конце-то концов: от занятий сексом еще бывают половые инфекции. Скажите, пожалуйста, кому-нибудь придет в голову запретить продажу автомобилей, кухонных ножей, билетов на самолеты или прекратить заниматься сексом? Бред, конечно, скажете Вы и будете правы на все 100%. Человечество повышает безопасность движения на дорогах и в воздухе, создавая все более современные и «умные» автомобили и самолеты, строже подходит к вопросам выдачи водительских удостоверений и продажи оружия, совершенствует качество презервативов, делающих секс более безопасным.

Почему же тогда каждый раз, как только появляется информация о смерти ребенка или взрослого после прививки (хотя «после того» не всегда означает «в результате того»), начинается массовый психоз с призывами отказаться от прививок вообще? Самое обидное, что этот психоз спекулятивно подогревают СМИ и некоторые дипломированные медики, которых иначе как псевдоврачами назвать не могу. Этот нигилизм в какой-то степени простителен журналистам, политикам, юристам из общественных организаций, которые таким образом просто пиарятся, привлекая к себе внимание или увеличивая тиражи. Не разобрались, погорячились, не ведают, что творят. Но врач, который в мединституте изучал курс инфекционных заболеваний, даже если он сегодня работает гомеопатом, костоправом или проктологом, не имеет на это профессионального и морального права. Сегодня министр национального здравоохранения Украины предложил рассматривать призывы не прививаться во время пандемии гриппа как провокацию и дезинформацию, которые несут за собой уголовную ответственность. Наверно, это правильное предложение.

Прививать или не прививать? Почти как гамлетовское: «быть или не быть?». На такой жизненно важный вопрос каждый раз приходится отвечать сегодня тем, кто решил сделать прививку. Как не навредить себе или своему ребенку, самому любимому и дорогому человеку на всем белом свете? И выбрать единственно правильное в данном случае решение. Тем более, сейчас, когда голова кругом идет от самой противоречивой информации на эту тему. Когда в электронной паутине Интернета стали доступны все информационные источники и события, связанные с проведением прививок как у себя в стране, так и по всему миру. И ведь, как правило, негативные. Ну, кто будет писать о миллионах детей и взрослых, спасенных от чумы, натуральной оспы, полиомиелита, дифтерии, бешенства и других тяжелейших инфекций благодаря прививкам? Все здоровы, никто не заболел: какая же в этом интрига? Ведь гораздо интереснее в деталях смаковать горе родителей, потерявших из-за вакцины единственного сына-выпускника, которому за 5 дней до трагической и нелепой смерти купили костюм на выпускной школьный бал. Или с упоением рассказывать о жизни детей-аутистов, неизлечимая болезнь которых развилась, якобы, в результате токсического воздействия ртути, содержащейся в вакцинах. Или детально обсуждать вопросы «зараженных» проб Манту, которые приводят к развитию у детей таких неизлечимых герпетических инфекций как вирус Эпштейн-Барр или цитомегаловирус. Таковы условия публицистического жанра: сенсация - во-первых, и только во-вторых – истина. И ведь самое удивительное: во всех этих событиях пусковым фактором сомнений, критики, негатива действительно становятся проблемы со здоровьем, возникшие в связи с проведением прививок. Хотя, повторяю, «после того», очень часто не означает «вследствие того».

У себя в клинике я давно занимаюсь проблемами врожденных инфекций, которые называют TORCH-инфекциями по первым буквам названия этих самых инфекций: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и некоторые другие. Так вот какая оказалась интересная история. Из 15 детей с признаками аутизма, у которых первые признаки болезни развились после плановой прививки, в 12 случаях причиной их состояния стала врожденная герпетическая инфекция (ЦМВ или ВЭБ), которая находилась в скрытой форме и после прививки активизировалась и привела к поражению ЦНС у ребенка. А среди более 700 детей (период наблюдений – 12 лет) с различными задержками развития (физического, речевого, умственного) и органическим поражением нервной системы вплоть до тяжелых форм ДЦП и эпилепсии, которые тоже развились после инъекции вакцины, около 90% всех случаев были связаны с реактивированными ЦМВ или ВЭБ (реже) инфекциями. Заражение этими вирусами происходило еще в период внутриутробного развития ребенка от их безвинных матерей, которые сами внешне оставались совершенно здоровыми. А обследование на эти хронические инфекции им или вообще не проводили или проводили совершенно бездарно: без определения активности вирусов методом ПЦР. Прививка, особенно содержащая живые вирусы (туберкулез, краснуха, корь, ранее - полиомиелит) всего лишь реактивировала скрытую инфекцию, которая и приводила к часто уже необратимому заболеванию. А это называли осложнением после прививки. Попробуйте сами теперь ответить, насколько в данном случае виновата прививка. Ведь если такого ребенка привить через некоторое время, после лечения врожденной инфекции или ее естественного затухания (латенции), которое происходит к 4-5 годам жизни ребенка, никаких негативных реакций на прививку у него не будет. Он останется и здоровым, и защищенным от инфекций, которые входят в состав прививок.

Сегодня акцент в споре делать прививку или нет должен быть перенесен совершенно в другую плоскость: как делать прививки безопасно для жизни и здоровья человека. Самое важное для каждой прививки, в том числе и от гриппа, – правильное определение противопоказаний перед вакцинацией. Уже много лет перед началом плановой вакцинации против «детских инфекций» грудничков или «опоздавших» по разным причинам деток более старшего возраста я провожу определенные лабораторные исследования, которые позволяют выявить скрытые, клинически не видимые противопоказания (они, кстати, уже давно размещены в Сети на первой странице сайта клиники). И что же Вы думаете? Из 10 клинически здоровых детей после проведения анализов у 4-5 (не менее!) обнаруживаем противопоказания, с которыми, собственно, и связаны большинство так называемых тяжелых «побочных реакций» на прививки: поражение нервной системы и температурные свечки, которые часто не удается сбить даже приемом жаропонижающих препаратов. Таких детей мы сначала лечим или даем им время самим справиться с выявленной проблемой. А потом все равно прививаем. Да, выбиваемся из графика. Да, пишем справки с отводами в поликлиники и в детские коллективы. Но зато избавляем малышей и их семьи от тяжелых, иногда необратимых осложнений, которых можно было бы избежать у большинства детей, пострадавших от несвоевременно сделанной прививки.

При вакцинации от гриппа таких противопоказаний совсем не много. Основные из них – аллергия на куриный белок (вакцину выращивают на куриных эмбрионах) и другие компоненты, содержащиеся в вакцине, первые три месяца беременности, период острого заболевания или обострение хронического.

Тот, кто хотя бы один раз переболел настоящим гриппом, вряд ли захочет перенести эту крутую инфекцию еще раз. Грипп начинается стремительно и практически без предвестников, как цунами, который срывает лодки с якорей и разрушает все береговые постройки: озноб, полуобморочное состояние, от боли раскалывается голова, нельзя шевельнуть глазами, которые, кажется, готовы выскочить из орбит. Болит все тело, как будто избитое палками. Температура взлетает на заоблачную высоту – до 40 ºС. И, самое страшное, - кашель и нестерпимая боль в груди на уровне трахеи, как будто в горло налили раскаленное масло. Нельзя прокашляться, не хватает воздуха, задуха.

Много лет тому назад поздним вечером 2 января 1978 г. меня, начинающего инфекциониста в ранге клинического ординатора Института инфекционных болезней, с группой врачей на двух машинах направили из Киева в очаг гриппа в одну из воинских частей, обеспечивавших противоздушную оборону столицы. В каждой из 3-х практически непроветриваемых казарм, где лежали в три яруса около 400 гриппующих и постоянно кашляющих солдат, концентрация вируса была, наверно, смертельной. Тогда тоже, кстати, как позже выяснилось после идентификации полученных от солдат проб, бушевал вирус гриппа АH1N1, только его сезонный вариант. Поэтому долго поработать мне не удалось. Уже на второй день пребывания в очаге, не имея защитной прививки от гриппа, я сам заболел и с температурой около 40 ºС оказался на койке в гостиничном номере. А 5 января меня с тяжелой двухсторонней вирусной пневмонией в полубредовом состоянии эвакуировали в Киев в родной институт, где я пролежал 3 недели и был затем выписан совершенно обессиленным. И только через пару месяцев я вернулся к своему обычному состоянию и самочувствию.

Поэтому с 1999 г., когда в Украину впервые были завезены современные вакцины против гриппа, я сам, моя семья и сотрудники клиники прививаемся от гриппа. Не хочу пережить тот кошмар, это вирусное цунами еще раз. Я уже и свиной грипп привил себе и сыну в понедельник 7 декабря. Семья наших постоянных пациентов привезла для себя вакцину Пандемрикс. Мультидозовый флакон, который транспортировали в индивидуальной термоупаковке для соблюдения всех условий «холодовой цепи», содержал 10 доз вакцины. Поэтому привили 4 семьи. Несколько дней у 8 человек болела рука в месте укола; у сына и еще одного молодого человека его возраста на второй день после прививки повысилась температура до 37,3-37,4 ºС, беспокоила выраженная слабость и сонливость, от которых в среду уже не осталось и следа; в одном случае на 2 дня увеличивался лимфоузел под мышкой. И все. У двух взрослых никаких побочных ощущений вообще не было. Кто-то скажет: 10 человек – не статистика. Хорошо, посмотрим статистику. В Китае от свиного гриппа привили уже 11 млн человек. У 15 из них были тяжелые побочные реакции, умерли (по сообщению самих китайцев, от других причин) 2 привитых. Даже если эти смерти связывать с прививками, то статистика получается следующая. От прививки умерли 2 человека или 0,000013%, а от гриппа с его смертностью около 1,5% в той же группе могли бы умереть около 165 тысяч человек. Такая вот статистика.

Говорят, что в пандемическом гриппе нет ничего особенного, и смертность при нем не отличается от смертности при обычном сезонном гриппе. Хорошо, что благодаря пандемической ситуации, мы наконец узнали настоящую смертность от сезонного гриппа. Ранее она всегда замалчивалась. Но плохо, что сегодня при наличии вакцины, в Украине каждый год продолжает погибать такое огромное количество людей, которые могли еще жить да жить. Ведь охват прививками против сезонного гриппа, благодаря все той же антипропаганде, составляет считанные проценты от всего населения страны. Например, в прошлом 2008 г. в самом начале вакцинальной кампании во всех средствах массовой информации прошло сообщение о том, что в одном из домов престарелых в Израиле после прививки от гриппа умерли 2 человека. Через несколько дней только в одной из газет появилось уточнение, что оба пожилых человека умерли от других причин, а не от прививки. Но след остался только от первого сообщения. И в результате в прошлом году в Украине привилось от гриппа еще в несколько раз меньше людей, чем обычно.

Сегодня человек и вся цивилизация в целом не могут остановить надвигающееся на берег цунами. И единственное средство защиты от этого стихийного бедствия – это бегство с опасной территории. А от гриппа, этого инфекционного цунами, защита есть. Это – прививка. Сегодня, когда от инфекций, которые давно стали контролируемыми, потому что от них есть прививки, умирают взрослые и дети, это – позор. Позор для страны, для общества, которые это допускают, и для врачей, которые не смогли донести правдивую информацию о прививках своим пациентам. На десятое декабря 2009 г. от пандемического гриппа АH1N1 в Украине умерли 474 человека.

В течение последней недели в Украине началась вторая волна заболеваемости пандемическим гриппом. И если первая прошлась по стране с запада на восток, то вторая идет с востока на запад. Карантин объявлен уже в Донецкой и еще в 5 областях, а во всех остальных (кроме Ивано-Франковской области, которая «вспыхнула» первой) количество заболевших приблизилось к критическому эпидемическому порогу. По законам эпидемиологии, которым подчиняются все инфекции и которые не зависят от политической конъюнктуры, для того, чтобы эпидемия или пандемия гриппа исчерпала себя полностью, необходима выработка коллективного иммунитета. Для этого должно переболеть около 30% населения на данной территории. Для Украины эта цифра составляет не менее 12 млн человек. На сегодня переболели гриппом и ОРВИ 2,2 млн, умерли 474. Таким образом, в плановом так сказать порядке, до окончания эпидемии гриппозная жатва должна забрать в Украине еще не менее 3 тысяч человеческих жизней. Хотя по прогнозам ВОЗ эта цифра может составить до 30 тысяч. И ведь в подавляющем большинстве случаев умершие сегодня от гриппа – это молодые здоровые до заболевания люди в расцвете лет и сил. С хорошим и сильным общим иммунитетом, который бы легко защитил их от тех инфекций, против которых они были раньше привиты. Но с полным отсутствием специфического иммунитета против этого варианта вируса гриппа. И в этом случае, при прямом попадании вируса гриппа в организм, все без исключения широко рекламируемые сегодня иммуностимулирующие препараты и прочие индукторы иммунитета никакой реальной помощи оказать не смогут. Они бессильны против вируса гриппа так же, как свисток против вооруженного убийцы, наметившего свою жертву.

Скажите, пожалуйста, если бы сами эти люди, которые не пережили эпидемию, или их близкие знали о том, что их ожидает, сделали бы они прививку против болезни, которая стала для них смертельной? Даже если бы для этого нужно было бы уехать или улететь в другую страну, где такие прививки уже делают? Риторический вопрос.

Сегодня нельзя поддаваться массовому антипрививочному психозу. И спорить нужно не о том, делать ли прививку от гриппа или нет. А о том кому ее делать в первую очередь пока вакцин на всех хватать не будет. Истинным же противникам вакцинации, уважая их право выбора, искренне желаю не заболеть. А для этого нужно максимально сократить на период карантина контакты с другими не привитыми людьми, избегая всех мест массового скопления народа. И не выходить из дома, не смазав предварительно нос любой мазью или каплями на жировой основе.

Суббота закончилась нашей национальной победой в боксе. Виталий Кличко, умело защищаясь, во всех 12 раундах побил американца Кевина Джонсона, который слишком много хвастался перед боем, рассказывая, каким он будет новым чемпионом. Пусть и наша Украина, правильно защитившись, победит этот необычный грипп, вызванный новым мутантным вирусом. И пусть мы все – и привитые, и не привитые с Божьим Промыслом поскорее переживем эту пандемию.

(Дальше будет).

Дальше было. Пятница, 25 декабря. Только что вернулся домой после очередного прямого эфира на радио «Промінь» c Наташей Грабченко. За окном – дождь, который без устали барабанит по подоконнику, температура +4 ºС, 100%-ная влажность воздуха и туман, который, кажется, можно черпать кружкой. От зимы, мороза -17 ºС и роскошного скрипучего снега, за неделю сугробами засыпавшего Киев и всю Украину, не осталось и следа. Идеальное время для гриппа.

Вторая волна гриппа действительно не заставила себя долго ждать и набирает обороты. Несмотря на то, что санитарная служба Минздрава все происходящее официально называет «откатом» первой волны, суть происходящего от этого не меняется: число заболевших резко возрастает. За последние 2 недели, прошедшие с момента предыдущего нашего прямого эфира, в Украине заболели гриппом и ОРВИ около 1 млн человек. В 20 областях, городах Киеве и Севастополе в связи с преодолением эпидемического порога заболеваемости, объявлен карантин. Хотя на 11 декабря таких карантинных зон в Украине было только 6. Умерли от гриппа и его осложнений с начала пандемии 597 человек, в том числе за эти две недели - 127 человек. Только за один предыдущий день 24 декабря, когда весь католический мир торжественно и радостно отмечал один из самых великих церковных праздников - Рождество Христово, в Украине умерли 19 взрослых, включая беременную женщину. В чем они и не рожденное еще дитя виноваты? А ведь если бы они были привиты от гриппа, то остались бы живы. Все, без исключения.

Тем не менее, мне показалось, что в Украине все происходящее никого не напугало и антипрививочные настроения в народе только усиливаются. Из около 20 дозвонившихся в студию слушателей, подавляющееся большинство (звонков 17-18) были от непреклонных и даже в чем-то агрессивных противников прививок. Вспоминали разное. Какого-то «ученого» чеха, который «обнаружил» в прививках от вакцины мутантный ген, призванный убить всю иммунную систему человека. Фонд Рокфеллера, финансирующий ВОЗ и преследующий своей целью сократить население Земли с 7 до 1 миллиарда человек путем производства «вредительских» вакцин, от которых большая часть населения разных стран должна быстренько умереть. Европу, в которой массово отказываются от прививок, подозревая их бесполезность. Украину, которая стала «полигоном» для испытания нового бактериологического оружия, созданного в военных лабораториях. Ученых на службе фармацевтических компаний, которые за гонорары готовы мать родную привить прививкой, от которой она должна умереть. Звонили даже люди, якобы заболевшие гриппом, «заразившись от прививки». Хотя такого даже теоретически быть не может: в сегодняшних вакцинах от гриппа нет собственно вируса гриппа, только его иммуногенные обломки, фрагменты, которые болезнь вызвать не могут. Еще дважды дозвонилась женщина, у которой умерли от гриппа кто-то из ее близких родственников и знакомых, несколько человек. Как она сказала «сгорели за несколько дней от вирусной пневмонии». При этом женщина, находясь в состоянии психологического шока, чуть ли не кричала в трубку: только не прививайтесь, родненькие, вот что от этих прививок бывает. От чего? И все остальное – в таком же, извините, дремучем духе. Завязавшаяся в прямом эфире дискуссия напоминала мне разговор двух глухих, которые не видят лиц друг друга и не могут прочитать по губам истинный смысл того, что произносит их собеседник. В какие-то минуты так и хотелось сказать: да не прививайтесь в конце-то концов. Это Ваше право: получить полную свободу или продолжать играть с гриппом в русскую рулетку. Несколько дозвонившихся в редакцию слушателей даже пожалели меня за мужественное противостояние такому массовому шквалу негативного мнения о вакцинации против гриппа.

Самое обидное, что все происходящее никого не напугало и в высоких чиновничьих кабинетах. Из Минздрава нам радостно сообщают, что продолжается «успешная» проверка трех вакцин разных производителей, которые претендуют продавать свой товар в Украине. Зная нашу национальную неторопливость и «основательность» во второстепенных вопросах, ответы на которые давно известны, могу предположить, что вакцину против пандемического штамма в Украину могут завезти не раньше конца января – начала февраля следующего года. Времени, когда пандемический грипп уже соберет свою «жатву» и по классическим законам эпидемиологии сам пойдет на спад. Вот тогда вакцина против этого варианта вируса гриппа, при всей моей приверженности прививкам, будет нужна Украине и нам, ее жителям, как зайцу стоп сигнал. А это, во-первых, еще больший негативизм по отношению к вакцинации против гриппа - в частности и против всех вакцин - вообще. А, во-вторых, - сотни миллионов гривен, собранных с прилежных налогоплательщиков, наших с Вами гривен, выброшенных на ветер.

Наш постоянный слушатель Дмитрий из Киева еще спросил, почему я так уверен, что будет три волны гриппа. Ну, во-первых, две из них, о вероятности прихода которых мы говорили еще в октябре, уже были. И обе – вызванные пандемическим вариантом гриппа. Об это говорят и результаты вирусологического исследования выделенных в Украине штаммов вируса, а также и мои последние клинические наблюдения. В течение этой недели мне позвонили мои постоянные пациенты, которых мы привили в начале ноября этого года от сезонного гриппа. В обеих семьях (одна – из Полтавы, другая – из Киева) заболели дети 6 и 7 лет. По клиническим симптомам – заболели тяжелой формой гриппа, в одной семье следом уже заболела мама мальчика. Таким образом, прививка от сезонного гриппа не защищает (да, собственно, и не должна – вирусы-то разные) от пандемического свиного гриппа. Взяли кровь, парные сыворотки, посмотрим, какие есть антитела, как идет их выработка. А сезонный грипп, который на протяжении последних 10 лет с редким постоянством приходит в Украину в конце январе-феврале, еще и не начинался. А от него, с учетом критической массы антипрививочного настроения, тоже прививались очень вяло и мало. Поэтому не вижу пока сдерживающих факторов, которые помешали бы новой атаке еще и сезонного гриппа через 1-2 месяца.

После прямого эфира Наташа сказала, что я выгляжу каким-то уставшим, спросила, каким был день. Рабочий день действительно был длинным, я принял в клинике 17 человек. Но пациенты были не простые, с клинической точки зрения – крайне познавательные и любопытные (см. «Клинические дневники…» за 25 декабря 2009 г.). Большинство из них приехали в клинику после того, как детально проштудировали мои предыдущие дневники на нашем сайте. И нашли у себя симптомы заболевания, которых никак не хотели видеть их лечащие врачи. Таких пациентов я по праву называю «помощниками доктора». От такого приема не устаешь, а, наоборот, получаешь истинное лекарское удовольствие. Поэтому утомленным я выглядел и был по другой причине.

Помните, как в любимом многими поколениями мультфильме «Маугли» был задан вопрос: «Кто подаст слово в защиту человеческого детеныша?». Мне было жалко, что в студию не дозвонился ни один человек, который мог бы «подать слово» в защиту прививок. Что мне приходилось, как будто, оправдываться за то, в чем я на самом деле не виноват. Приходилось, как будто, уговаривать слушателей поверить мне на слово, априори. Хотя за свою профессиональную жизнь я привил от разных инфекций, наверно, более 200 тысяч детей и взрослых, в том числе от гриппа – около 20 тысяч. Поверить, что я не являюсь платным консультантом фармкомпаний, которые производят прививки. Что я не работаю в Минздраве и агитирую за проведение вакцинации не из-за достижения статистического благополучия, а исключительно из альтруистических соображений. Агитирую как инфекционист, знающий цену заболевания гриппом и другими инфекциями детей и взрослых, эквивалентом которой является здоровье или сама человеческая жизнь.

Поэтому сегодня я действительно утомился во время эфира. Чувствуя себя вратарем, игравшим наедине с целой командой нападавших слушателей, и отражавшим десятки шайб в ворота, которые все равно нужно было защищать. И, тем не менее, повторю еще раз. Приложив, как при клятве, руку сначала к сердцу, где находится душа человека, затем – к голове, где находится его ум и затем - к пятке, где находится страх, подтверждаю еще раз: прививки делать нужно. Альтернативы здесь нет, чтобы Вам не говорили и не рассказывали об их «вредительской» сущности. Дети и взрослые, привитые от гриппа, не болеют гриппом и не умирают от него. Только делать прививки нужно добровольно, по желанию и убеждению, а не по принуждению. И в этом тоже наша национальная черта. Мы, украинцы, свободолюбивы и не терпим принуждения, чего бы это не касалось: президентов или прививок.

Уже перед тем, как окончательно попрощаться в студии до Нового года, Наташа высказала мысль, которая показалась мне оригинальной. Сегодняшний массовый психоз отказа от прививок и в Украине, и в Европе, если он будет нарастать и дальше, может оказаться самым действенным способом действительно уменьшить народонаселение Земли. Если не привитые дети и взрослые начнут снова, как и раньше, вымирать от воздушно-капельных инфекций, включая грипп, то никакого «бактериологического оружия» дополнительно и придумывать не нужно. Такой себе обходной маневр вражеской пропаганды, хотя, нужно сказать, и очень уж хитро-мудрый.

Понедельник, 11 января Нового 2010 года. За последние полторы недели праздничных гуляний (все новогодние дни по Постановлению Кабмина были нерабочими) в Украине от гриппа умерли еще 150 человек, в том числе 5 беременных и 3 детей. В некоторые дни количество умерших от гриппа и его осложнений было даже большим, чем во время декабрьского разгара эпидемии: по 20 человек в день. Только за 4 января, пока страна отдыхала, умерли 38 человек: абсолютный «рекорд» за время пандемии гриппа в Украине. Но сегодня об этом практически не говорят: «официальная» эпидемия гриппа идет на спад, конъюнктура меняется. А вакцину продолжают испытывать. При этом все официальные разговоры о том, что такое большое количество смертей связано с погодными условиями и резким снижением температуры на улице (в Украине действительно похолодало до -10-15 ºС), которое приводит «к ослаблению иммунитета» – не более, чем обычное шаманство. Чиновничье шаманство. Мои знакомые и пациенты, живущие в подобных суровых климатических условиях, благодаря как раз хорошему иммунитету, практически не болеют простудными и прочими острыми респираторными заболеваниями.

В столице Австрии Вене стоит памятник жертвам чумы, которая в средневековье до появления вакцин безжалостно «косила» население городов и целых стран. Возможно, даже если сегодня это покажется фантастикой, придет время, когда цивилизованная Украина в центре Киева поставит такой же памятник жертвам гриппа. С одной только, но существенной разницей: от чумы тогда спасения не было. А от гриппа сегодня есть.

Понедельник, 21 января. Помните одно из сакраментальных высказывание бывшего российского посла в Украине, ставшее классическим «народным»: хотели как лучше, а получилось как всегда. Так и произошло. Сегодня в прессе появилось маленькое сообщение о том, что к 31 января уполномоченные национальные институции завершают, наконец, испытания российской вакцины против гриппа. И можно было бы начинать вакцинацию, предварительно закупив вакцину, да… Не тут-то было. Российская сторона уведомила Украину, что даже после оплаты вакцину реально можно будет получить только после 1 апреля – не раньше, чем завершиться вакцинальная компания в самой России. Правильное решение с точки зрения старшего брата: вдруг самим не хватит. Зачем только было затевать тогда все эти продолжительные «успешные испытания» именно российской вакцины.

В этом году очень ранняя Пасха – 4 апреля. Следующий раз такая сверхранняя Пасха будет только через 70 лет. После Пасхи, знаменующей наступление весны, в Украине еще никогда не было эпидемий гриппа. Весна лишает силы уходящую зиму, а вместе с ней и эпидемиологическую активность гриппа. Некоторые медицинские чиновники успокаивают: ничего, мол, на следующий год иммунитет останется. Во-первых, учитывая сроки продолжительности поствакцинального иммунитета после этой прививки, за 9-10 последующих месяцев практически ничего не останется. Во-вторых, никто в мире не вакцинирует себя или население своей страны от гриппа весной уходящего эпидемического года. И, в-третьих, к следующему эпидемическому сезону будут новые поливалентные вакцины, в которых пандемический штамм свиного гриппа будет лишь одним из обычных 3-х компонентов сезонного гриппа.

Весенняя вакцинация в Украине от гриппа может стать очередным посмешищем для всего остального мира. Но нам не привыкать к подобным национальным чудачествам. Уже бывало, еще будет. Единственная надежда: может денег на вакцину в бюджете не хватит?

Ключевые слова: грипп, вакцинация, Украина.

Вторник 15 декабря 2009 года.

Псевдотоксоплазмоз или

говорящий Герасим

Женя, молодой красивый, рослый (под два метра), слегка сутулый и неторопливый парень с добрыми задумчивыми глазами. Ему 26 лет, он приехал из Харькова. Болеет 1,5 года. Очень грамотный пациент, свободно владеет многими медицинскими терминами, и не случайно. Две основные жалобы: меня шатает и болят глаза. Сначала появились какие-то непонятные ощущения, которые описать толком не может: стал чувствовать себя не таким, как всегда. Начал с обследования головы – ничего не нашли, норма. Затем, якобы обнаружили повышенное давление как признак вегето-сосудистой дистонии. Пролечили, давление сбили, но легче не стало. Продолжал ходить по врачам, а все ему говорили: ты – здоров. А он отвечал: «Но мне плохо». Нарушилось логическое мышление. Женя – предприниматель. Деньги, говорит, вижу, а сосчитать не могу; понимаю, что дважды два – четыре, а кажется, что 5. Стал очень раздражительным, неуравновешенным. Бросался на близких и сотрудников, даже на телефон бросался. И вот только сейчас стал немного спокойнее.

Жене установили диагноз токсоплазмоз. Таких пациентов как Женя, с подобными жалобами, набралось 7 человек. Все они собралось у одного из врачей-инфекционистов в Харькове, который всех их неустанно обследует и лечит. Лечит и снова обследует. Женя привез целую папку анализов на 2 пальца толщиной и говорит, что это он еще не все анализы привез. У него таких анализов еще 2-3 папки – это за 1,5 года. Одним из первых анализов Женя показывает иммунограмму, в котором нейтрофилов 82%, а лимфоцитов – только 18%. Т.е. выраженный левосторонний сдвиг, как при бактериальной инфекции, с выраженной лимфопенией. А Женя говорит, что именно на основании этого анализа ему и подтвердили диагноз токсоплазмоз, для которого вообще-то типичен лимфоцитоз (повышенное содержание лимфоцитов), а не лимфопения. Еще Женя прошел обследование у окулиста и нейрохирурга, сделана МРТ и куча различных анализов, пять раз делали иммунограмму, шесть раз – анализы на токсоплазмоз. И ни одного анализа мочи. Вообще.

Дальше начинается самое интересное. Женя говорит, что такая же картина «у всех наших»: у всех, кто наблюдается у этого доктора, неоднократно лечат токсоплазмоз с нулевым клиническим результатом. Лучше никому не становится, ничего в положительную сторону не меняется. Естественно, иначе бы Женя не приехал. Впервые сталкиваюсь с такой ситуацией, когда 7 человек с синдромом хронической бактериальной интоксикации (а именно этот диагноз я собираюсь подтверждать у Жени) объединились в одну неформальную группу пациентов, которые не могут получить адекватной диагностической и лечебной помощи. Дальше Женя говорит: «Меня прислали первого посмотреть, что получится. А потом, если что, приедут и остальные». Априори лишь могу сказать, что ни у одного из этих 7-ми людей, которые безуспешно лечатся в этом медицинском учреждении, у этого инфекциониста, токсоплазмоза, требующего лечения, нет и не было. И мы это докажем на примере Жени лабораторно.

На сегодняшний день Женя успел пройти 2 курса лечения от токсоплазмоза: 1-ый курс летом этого года, 2-ой - месяц назад. Он получал иммуноглобулин, циклоферон, ронколейкин, дважды – ровамицин, фансидар. И, разумеется, все эти курсы лечения были назначены на основании антител IgG, которые были выше нормы. При том, что если бы доктор внимательно почитала правила интерпретации анализов, то она бы обнаружила, что авидность выявленных антител IgG у Жени была очень высокой - 86%, что говорит о том, что острого токсоплазмоза или хронической реактивированной инфекции у пациента не было. От третьего курса такого лечения Женя отказался сам. И правильно сделал. В поисках правды Женя еще добыл приборчик, не можем сейчас вспомнить его название, но я о нем знаю из Интернета, мне задавали уже такие вопросы. Приборчик, который «убивает все бактерии, убивает все инфекции». Так вот Женя (приборчик стоит сейчас 2500 грн), чтоб его не покупать, взял у соседки напрокат и «убивает» свой токсоплазмоз. И говорит: «Вот если он убьет токсоплазмоз и этого (показывая на антитела IgG) не будет, тогда я ему поверю». Блажен, кто верует.

Удивляясь медицинской просвещенности этого молодого человека, я полагал, что он приехал в клинику, прочитав у меня в «Дневниках» информацию о синдроме хронической бактериальной интоксикации. Но Женя говорит, что приехал потому, что прочитал у меня на сайте тезис: «не спешите лечить токсоплазмоз, возможно, Вам это и не понадобиться». Он приехал для того, чтобы я подтвердил, что у него есть токсоплазмоз, который надо лечить. А я, посмотрев анализы, готов и без дополнительного обследования (хотя для академической чистоты ситуации мы это сделаем и докажем документально) написать, что у него нет того токсоплазмоза, который требует лечения. Но у него есть классические признаки вторичного синдрома хронической бактериальной интоксикации на фоне первичной хронической урогенитальной инфекции, неполового происхождения, по-видимому - хронический цистит и/или хронический простатит. И мы это попробуем доказать.

Сначала попробуем что-нибудь «вытащить» из анамнеза (истории жизни и болезней пациента). На мой вопрос о хроническом цистите и уретро-простатите Женя отвечает: «А что это такое?». Тогда задаю другой вопрос: «А не было ли у Вас когда-нибудь проблем с мочеиспусканием?». Теплее: тут Женя вспоминает, что такие проблемы неоднократно были. После осенней рыбалки, когда холодно, после того, как он посидел на текстолитовой доске в лодке, которая холодная, после этого обычно тяжело ходить в туалет несколько дней, мочиться. Но к урологу никогда не обращался, и слово «простатит» никогда не произносилось. Последнее такое обострение с затрудненным мочеиспусканием у Жени было всего месяц назад. В момент таких обострений появляются рези и боль при мочеиспускании, тужится, чтобы пописать. Периодически еще чувствует пульсирующую боль («как нерв») где-то в промежности.

Еще выясняю, что Женя, как и я, заядлый рыбак. Рыбачит с первого класса, и, как он правильно сказал, с первого класса рыбачит самостоятельно. С тех пор он практически с водохранилища никогда не вылезает, всю жизнь там проводит. На водохранилище в лодке он вообще «свой человек» и место у него «прикормленное», никто не занимает. В детстве Женя был абсолютно здоровым ребенком, практически не болел. Он и сегодня здоровый молодой человек, просто не понимает, что с ним последнее время происходит. А врачи пока не могли ему этого объяснить.

Таким образом, пусковым фактором хронической урогенитальной инфекции у Жени, в отличие от преобладающего числа остальных пациентов с подобным диагнозом, были не частые курсы антибиотиков. Он их практически не принимал. Пусковым фактором у Жени было частое переохлаждение области промежности и соответственно простаты и мочевого пузыря, с развитием в простате (возможно, и в мочевом пузыре), хронического бактериального воспаления. По аналогии - известный исторический пример из области микробиологии и инфекционных болезней. Курица не болеет чумой животных. Но если ее лапы 100 раз окунуть в холодную воду – она уже готова заболеть этой инфекцией.

Пациента зовут Женя, а, мне показалось, что правильно было бы его называть «говорящий Герасим». На большинство моих вопросов Женя округляет и без того большие выразительные глаза и после небольшой паузы, медленно выговаривая слова, произносит: «а что это такое?». Например, я спрашиваю: «А крайняя плоть у Вас нормальная или узкая?». А Женя отвечает: «Не знаю, а что это такое, объясните, не знаю?». Когда выясняется, что крайняя плоть вообще не прикрывает головку полового члена, на вопрос делали ли обрезание крайней плоти, тоже следует ответ: «Не знаю, а что это такое?». Герасим, которого просто залечили.

(Дальше будет).

Дальше было. С токсоплазмозом я не ошибся. Все проведенные анализы подтвердили клинический диагноз: токсоплазмоз в анамнезе, защитный уровень антител, в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается. Пришли «с уловом» и результаты бакпосевов: в уретре был обнаружен золотистый стафилококк, а в эякуляте – кишечная палочка. Что и требовалось доказать. Когда после приема уже в четвертом часу дня я позвонил Жене, чтобы сообщить результаты анализов, он, в свою очередь, с радостью сообщил мне голосом абсолютно счастливого человека, что как раз в этот момент по льду водохранилища возвращается с рыбалки. Улов хороший: около 4-х десятков плотвичек и 2 подлещика. Рассказывает: мороз около -20 ºС, ветер, больше никого на льду нет, слишком холодно. Но не для настоящих рыбаков. Я его понял.

Помню зимнюю рыбалку в Монголии. Суббота, выходной день. Тоже холодно, явно «не Африка»: -35-37 ºС, нередко – ниже -40 ºС. Не только лед под ногами, но и земля сама по себе трещит от мороза. Толщина льда впечатляет: 1,5-2 метра. Ледобуры со специальными титановыми ножами (наши советские спецы точили) и дополнительными коленцами держака, потому что обычные – не доставали до воды. Заиндевелые от дыхания люди, заиндевело-белые небольшие волосатые лошади, которые табуном пасутся возле реки. С утра даже птицы не летают. Тишина, воздух не шелохнется. Настоящее царство Снежной королевы. Вылезаем из машины, и каждый думает: зачем я сюда приехал, бросив в Улан-Баторе теплое жилье, семью, все развлечения выходного дня: комфортный клуб с бильярдом и кинозалом, плавательный бассейн с сауной? Чтобы еще когда-нибудь хоть раз я в такой мороз куда-то поехал… И думает так до первой поклевки, когда ледобур, который лежит поперек лунки с намотанной на него леской (рыба там клюет серьезная) вдруг начинает крутиться волчком. В один миг и меховые перчатки, и шарф с лица улетают в сторону: клюет!!! И если клюет с утра – к вечеру, несмотря на мороз (такова уж рыбалка в Монголии!), будет мешок рыбы. Потом ее можно будет есть до самой весны, потягивая из мешка, который стоит на балконе как в морозильной камере, рыбку за рыбкой. Такая рыба, которая замерзает на льду раньше, чем засыпает, называется «горячкой». После размораживания, даже весной, она на вкус ничем не отличается от только что пойманной.

Поэтому из чувства корпоративной солидарности будем теперь спасать моего коллегу по рыбацкому цеху, чтобы ловил он рыбку долго и счастливо.

Ключевые слова: токсоплазмоз, урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит, простатит, синдром хронической бактериальной интоксикации, рыбалка.

Среда 16 декабря 2009 года.

Псевдогерпес

Повторный прием, Таня, 33 года. Собирались бороться с генитальным герпесом: с этой целью пациентка обратилась в клинику около месяца тому назад. Но анализы сдавала только два дня тому назад.

Таня рассказывала, что уже почти год как ее безуспешно лечат от генитального герпеса. Был герпевир, вальтрекс, другие противовирусные препараты, различные иммуномодуляторы, а герпес все не проходит: сыпет и сыпет. Как будто существуют два независимых друг от друга процесса: лечение – само по себе, а герпес – сам по себе. И рассказала другие подробности, которые сразу усилили подозрения относительно диагноза: герпес ли это вообще или не герпес. А именно, что уже много месяцев высыпания появляются каждые 2 недели. Что появляются они в совершенно разных местах: то одна половая губа, то другая, то лобок; то на слизистых, а то - на коже. Что также совершенно не характерно для настоящего герпеса: места его высыпаний стабильно постоянны. Это и понятно: как Павка Корчагин прокладывал свою узкоколейку в Боярке, так и вирус герпеса прокладывает свою «узкоколейку» из спинномозгового ганглия (нервный узел), в котором он живет, к участку кожи, где он выходит на поверхность. Поэтому сыпать каждый раз в новом месте герпес не может: у него просто не хватит ресурсов для такого движения в разных направлениях. Еще у Тани каждый раз высыпаниям предшествуют рези при мочеиспускании или даже выделения крови из уретры. Поскольку у Тани еще - и хронический цистит, первый эпизод которого был в 21 год. Потом на долгое время все затихло, а сейчас цистит снова вернулся и все чаще обостряется.

Когда Таня пошла к гинекологу, он долго рассматривал эту язвочку, даже приближал ее через увеличительное стекло. И, наконец, сказал, что анализы сдавать не надо, потому что это - явно герпес. И с тех пор лечат герпес. Доктор, сделал, правда, еще анализы на половые инфекции и нашел уреаплазму, которую не надо было бы трогать. Но доктор настоял, и ее 1,5 месяца у Тани лечили антибиотиками. После этого цистит только усилился, а высыпания стали еще агрессивнее.

И вот сегодня пришли анализы, которые говорят, что ни герпеса 1-го типа (а Таня говорит, что у нее на лице никогда герпеса и не было), ни герпеса 2-го типа (по трем тест-системам) у Тани нет. Поэтому возникает естественный вопрос: а от чего же тогда ее лечили целый год? Думаю, что лечили ее от бактериального дерматита, который возникал на фоне обострения цистита, который тоже вызывают бактерии, и возможно, - те же самые.

В этой ситуации смущает только один вопрос: Таня уверенно говорит, что когда она принимала Вальтрекс, эти высыпания проходили быстрее. Хотя после того, еще не всегда означает вследствие того. Тем более, что у нас уже были такие примеры. Это - так называемый эффект плацебо или психологический эффект зависимости от препарата. Возможно, что если бы Таня в этот момент принимала не Вальтрекс, а глюкозу, аспирин или аскорбиновую кислоту то, веря, что это ей поможет, высыпания проходили бы у нее тоже быстрее. Впечатлительность пациентки подтверждает еще один факт. Первый раз мы с ней беседовали месяц назад. За это время высыпаний больше не было, потому что Таня уже успокоилась и поняла, что если его надо лечить, то уже не Вальтрексом, а по-настоящему так, чтобы он перестал рецидивировать. Она перестала быть психологически зависимой от своего «герпеса» и высыпаний, что уже само по себе дало положительный клинический результат.

Поэтому сегодня окончательный вопрос с герпесом мы пока оставляем открытым. Сегодня мы Тане приготовим вакцину, пролечим ее хронический цистит, который последние несколько дней опять обострился. Хотя бакпосевы у Тани носят нестабильный характер: в одном бакпосеве обнаружена кишечная палочка, в другом – клебсиелла окситока. А последние 3 бакпосева мочи вообще пришли стерильным. Но, тем не менее, цистит, безусловно, «жевреет», а мы его пролечим и подождем высыпаний. Если они, конечно, будут. А если пузырьки появятся, мы возьмем их содержимое на ДНК вируса герпеса 1 и 2 типа и повторим еще раз анализы крови на наличие этих вирусов в организме. Потому что, к сожалению, нет на 100% безупречных результатов, можно ошибаться в анализах. Но, тем не менее, если они повторно придут отрицательными, это будет очередной пример того, как человека много лет лечат от несуществующего герпеса.

P.S. Еще Таня уточняет, что этот вопрос она обсудила со своим половым партнером, с которым живет уже около 5 лет. Мужчина сказал, что у него никогда генитальных высыпаний не было и даже перекрестился. Ну, во всяком случае, рассказывал это с такой вот степенью уверенности, доверительно. Таня этот вопрос задала в КВД. И ей объяснили, что, возможно, ваш молодой человек носитель и заразил вас тайно. Надо объяснить докторам, что при отсутствии высыпаний, носители генитального герпеса источниками инфекции не являются. Поэтому эпидемиологический вопрос источника заражения тоже остается открытым. Поэтому поживем, посмотрим, разберемся.

Ключевые слова: генитальный герпес, урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит.

Понедельник. 21 декабря 2009 года.

Синдром Жильбера

Владимир, 33 года, первичный прием. Пришел по поводу гепатита В. И выясняется интересная история. В 13 лет Володя перенес болезнь Боткина. Разумеется, это был гепатит А, который никогда не переходит в хроническую форму. Это было 20 лет назад. Тогда диагноз этой болезни звучал просто – болезнь Боткина, без указания типа возбудителя гепатита. После этого Володя начал периодически желтеть. Тогда это связывали с лямблиями, еще с чем-то. Толком ничего не сказали, хотя у Володи в памяти остались слова, что это что-то врожденное. Ну, а что это может быть врожденное, кроме, разумеется, синдрома Жильбера? Ничего другого и быть не может.

И вот сейчас заболел старший ребенок, Володя должен был лечь с ним в больницу и лег, потому что супруга была с младшим, которому 3 месяца, осталась дома. И в отделении наблюдательные врачи заметили желтушку у Володи и сказали, что нужно сдать анализы. Сдали анализы, получили результаты, с которыми пришел Володя, сказали, что нужно лечить хронический гепатит В. По анализам, которые принес Володя, у него обнаружены 3 класса антител: к HBs-антигену, к HBcor-антигену и к HBe-антигену. Такое бывает крайне редко, потому что только после накануне перенесенного гепатита В можно обнаружить все три класса антител. При этом у Володи нет ПЦР анализа крови на ДНК вируса гепатита В. А биохимические пробы, которые ему сделали, за исключением билирубина (36 мкмоль/л, хотя он к сожалению не расшифрован на фракции), в норме: щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, белки и ГГТП. Поэтому, желтуха у Володи в любом случае не связана с хроническим гепатитом, а тем более (даже по результатам уже проведенных анализов) – с гепатитом В.

Серологический профиль, который обнаружен у пациента, я пока интерпретировать не могу. Жену обследовали: ПЦР тест, который не сделали Володе, легко сделали жене – он у нее отрицательный. Но это тоже пока ни о чем не говорит: при отрицательном результате ПЦР можно иметь серологический профиль реконвалесцента гепатита В (человека, заразившегося и выздоровевшего без заболевания). Поэтому нам предстоит провести повторно полностью маркировку гепатита В у Володи, проверить его биохимию и проверить серологические маркеры гепатита В у жены. И если у жены инфицирования не было, то деток на гепатит В проверять не нужно. Папа при бытовом общении не может быть источником заражения гепатитом В для детей.

Еще, по данным УЗИ, у Володи есть признаки хронического холецистита и хронического гепатита. Что касается гепатита, очень сильно сомневаюсь. Среднезернистая структура печени и увеличение печени «+1 см» признаком хронического гепатита однозначно являться не могут. Пишут, что увеличена селезенка. Это – уже ближе к хроническому вирусному гепатиту. Но, зная, что результаты УЗИ и «живого» осмотра часто не совпадают, тоже не тороплюсь с выводами. Сейчас мы еще пощупаем и селезенку, и печенку. На ощупь печенка действительно прощупывается на 1 см ниже реберной дуги, но край ее эластичный, тонкий, мягкий. А вот селезенка ни перкуторно, ни пальпаторно, вообще не увеличена. Очередной раз, когда данные УЗИ вступают в противоречие с результатами клинического осмотра, что, безусловно, нужно трактовать в пользу более благоприятного диагноза.

Поэтому, предварительно, у Володи действительно есть хронический холецистит и синдром Жильбера, с которым связана и его визуально заметная желтуха. Гепатит В, скорее всего, является перенесенной инфекцией (а не хроническим гепатитом), не требующей лечения. Володя еще нашел и показывает анализ за август 2007 года. Тогда билирубин был даже 55 мкмоль/л и тоже за счет непрямого, АЛТ и тимоловая проба - норма. Поэтому непрямая билирубинемия, которую еще называют функциональной (т.е. не требующей лечения) у него действительно давно, после того, как в 13 лет он перенес болезнь Боткина. И если это синдром Жильбера, а сейчас Володе 33, то после 35 лет он обычно затихает сам по себе. Хотя и может передаваться в семьях по наследству по мужской линии. Ну, это уже не страшно. интересная истолрия. шел по поводу гепатита В.

(Дальше будет).

Дальше было. Из всех «печеночных» биохимических проб повышенным опять оказался только общий билирубин – до 34 мкмоль/л и опять за счет непрямой фракции, что подтверждало предварительный диагноз синдрома Жильбера. Серологический профиль, несмотря на его достаточную редкость, полностью совпал с предварительным анализом: были обнаружены все три класса антител IgG к основным антигенам вируса гепатита В. А вирусная ДНК в крови отсутствовала, что соответствовало серологическому профилю человека, у которого после заражения этим вирусом выработался иммунитет без развития желтухи. Таким образом, Володя был совершенно здоров, у него не было хронического вирусного гепатита, он не представлял эпидемиологической угрозы для своей семьи, и его не нужно было от этого лечить. Ну, а хронический холецистит и функциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера) на скорость нашей жизни не влияют. Поэтому Володя стал еще одним моим пациентом, которого я со спокойной совестью «отпустил на свободу».

Ключевые слова: синдром Жильбера, вирусный гепатит В.

Вторник 22 декабря 2009 года.

Короткое замыкание

Повторный прием. Пришли анализы пациентки Алены, 19 лет, из Одессы. Первый раз Алена обратилась в клинику 10 декабря 2009 г. в связи с «хроническим инфекционным мононуклеозом и врожденным первичным иммунодефицитным состоянием», от которого ее «безуспешно» лечат уже 5 месяцев по месту жительства.

Все началось 10 июля этого года. Резко и неожиданно повысилась температура - до 38,6 °С. Высокая лихорадка держалась 2 недели: с 10 по 25 июля. Еще 23 июля у Алены в моче были обнаружен белок, эритроциты, повышенное содержание лейкоцитов, хотя никакого диагностического значения этим результатам не придали. В общем анализе крови с самого начала лейкоцитоз – 12700 лейкоцитов. В связи с обнаружением в крови всего 6 атипичных мононуклеаров (хотя патогномоничным, специфическим для этого диагноза является количество мононуклеаров более 10 клеток – И.М.) - был поставлен диагноз инфекционный мононуклеоз. Затем в самочувствии девушки была передышка на несколько дней, трижды был жидкий стул (непонятного происхождения – И.М.), с 26-го июля температура нормализовалась.

Но 9 августа температура снова повысилась и по сегодняшний день держится на уровне 37–37,2 ºС. Алене провели 2 курса лечения инфекционного мононуклеоза. Уже 2 месяца у нее лечат первичный иммунодефицитный синдром на основании «отсутствия антител класса IgА», хотя такой диагноз был установлен по одному анализу. А ведь дети с селективной агаммаглобулинемией IgA являются тяжело и хронически болеющими детьми, которые вообще без постоянного лечения редко переживают детский возраст. Но Алена вообще раньше практически ничем серьезным не болела. Поэтому такой диагноз вообще по одному анализу крови устанавливать нельзя, его необходимо подтверждать несколько раз и желательно – в разных лабораториях. Первое недоразумение данной истории болезни.

Смотрим анализы, которые привезла с собой Алена. Оказывается, еще в сентябре, менее чем через 2 месяца после начала заболевания, у нее были обнаружены все три класса антител к вирусу Эпштейн-Барр, включая антитела IgG-EBNA (ядерные), которые появляются не раньше, чем через 3-4 месяца после заражения этим вирусом. Эти результаты говорили о том, что Алена могла быть давным-давно хронически инфицирована этим вирусом, как 98% взрослых жителей Украины. А раз так, то диагноз инфекционного мононуклеоза вообще представлялся крайне сомнительным. Тем более, при полном отсутствии клинических симптомов, характерных для этого заболевания, за исключением температуры. Но такую ошибочную диагностику (по одному ведущему симптому) еще мой учитель профессор Борис Леонтьевич Угрюмов метко называл диагностикой по принципу «короткого замыкания»: желтуха – болезнь Боткина, понос – дизентерия, лихорадка - грипп. Сегодня (уже по моему опыту последних лет работы – И.М,) к этому перечню можно добавить новую параллель: лихорадка – мононуклеоз, затяжной субфебрилитет – вирус Эпштейн-Барр. И это было вторым недоразумением.

И вот сегодня пришли анализы. К ВЭБ были обнаружены все три класса антител (IgМ, IgG и IgG ядерные). При этом результаты ПЦР и в крови, и в слюне были отрицательными (т.е. признаки репликации вируса отсутствовали – И.М.). Это говорило о том, что все-таки есть хроническое инфицирование ВЭБ с признаками перенесенной реактивации. Такой реактивации, которую собственный иммунитет Алены полностью уже и подавил, без вмешательства извне. И в лечении такая форма этой инфекции не нуждается. Нормальным, как и следовало ожидать, оказался и уровень IgА: 1,22 мг/мл, что говорило о том, что ошиблись и в этом диагнозе. Никакого иммунодефицита у Алены нет. Более того, все показатели клеточного иммунитета в иммунограме были не только не понижены, а даже наоборот – повышены. Ну, разумеется, если человека в течение 5 месяцев постоянно кормить различными иммуностимулирующими препаратами, которые вообще давать было не нужно.

Алена получила домашнее задание: сделать дома в Одессе три бакпосева мочи, потому что в нашей лаборатории первый и пока единственный бакпосев мочи пришел отрицательным. А по диагнозу, надеюсь, вам уже все понятно. У девушки - хроническая бактериальная инфекция в почках, с чем, собственно, была связана и первая июльская температурная «свечка», и последующий субфебрилитет, а также все остальные симптомы, которые до сих пор ее беспокоят (слабость, утомляемость). И теперь остается только подтвердить этот клинический диагноз положительными результатами бакпосевов мочи. Поэтому - дождемся выполнение домашнего задания.

(Дальше будет).

Дальше было. Домашнее задание Алена выполнила, бакпосвеы мочи сдала исправно. Но бактерии выявить не удалось: все 3 бакпосева пришли стерильными. В связи с обнаружением в носоглотке золотистого стафилококка, наличие которого нельзя было исключить и в мочевыделительной системе, я назначил пациентке курс системной иммунизации против стафилококка и местное лечение для слизистых оболочек носа и глотки. Дополнительно – канефрон (чудесный фитопрепарат) для санации мочевыделительной системы

Ключевые слова: лихорадка, длительный субфебрилитет, инфекционный мононуклеоз, селективный иммунодефицит IgA, нефродисбактериоз.

Три причины

Марина, 28 лет. Первичное обращение по поводу рецидивирующего герпеса и «плохого иммунитета». Заболевание у Марины продолжается почти год и, соответственно почти год продолжается противовирусное лечение, которое не дает никаких положительных результатов. Выслушав Марину, попробуем разобраться в ситуации.

Что сразу обращает на себя внимание и заставляет сомневаться в таком диагнозе, это необычная локализация, сам характер высыпаний и практически полное отсутствие эффекта от любых применявшихся противовирусных препаратов.

Пациентка говорит, что герпес, который ее мучает и который у нее безуспешно лечат, высыпает одновременно на шее, на ушной раковине, уже перешел на спину, на грудь, локоть и в локтевую ямку. Скажите, пожалуйста, по крайней мере те, кто страдает или страдал от герпетических высыпаний, разве бывает такой герпес? Вирусы простого герпеса ½ типов, которые переживают в организме человека в спинномозговых нервных ганглиях (узлах), прокладывают себе путь к месту высыпаний на коже и слизистых по нервным окончаниям, которые выходят из данного конкретного узла. После того, как вирусы проложили свою «узкоколейку», они уже не могут высыпать одновременно в разных местах. Высыпания появляются в одном и том же месте или в нескольких местах, но исключительно на постоянно облюбованных участках. Кроме того, постоянных герпетических высыпаний не бывает на ногах ниже колен, и на руках ниже локтей. У вируса просто не хватает сил проложить такую длинную «узкоколейку» от шейных или пояснично-крестцовых ганглиев. Поэтому для герпеса совершенно не характерна такая полиочаговость и такая локализация, которые отмечает Марина. Это первое.

Второе. Высыпания, которые есть у Марины, не имеют цикличности. Они могут держаться месяц, подсыпая чуть ли не через день, если Марина не будет их мазать мазями на гормональной основе, которые при герпетических высыпаниях вообще не применяют. А высыпания при герпесе имеют определенную цикличность развития, как, скажем, фруктовое дерево в саду. Сначала появляется набухшая почка, следом за ней - бутон, цветок, завязь, плод, опали листья, и все сначала. Высыпания, которые не проходят, к герпесу отношения не имеют.

Третий факт, связанный с лечением. Марину уже почти год во всю «кормят» и поют противовирусными препаратами, включая вальтрекс, и мажут мазями на основе ацикловира. И все это дает нулевой результат, хотя при настоящем герпесе высыпания быстро проходят и практически никогда не появляются на фоне приема вальтрекса. И еще один важный момент. Все это время Марину в одном из моих «любимых» НИИ, где давно процветает в этом плане «театр абсурда», лечат иммунологи, объясняя ей, что герпес – это «очень плохой иммунитет». По полной программе ей неоднократно назначают различные иммуностимулирующие препараты системного действия, увлечение которыми врачей различного профиля сегодня можно сравнить разве что с увлечением телевизионными мыльными сериалами. Смотрим результат анализа иммунограммы от 11 октября этого года: из 5-ти показателей клеточного иммунитета 4 зашкаливают на 20-30% верхнюю границу нормы. Скажите, пожалуйста, есть ли с такими результатами у Марины проблемы с общим иммунитетом? Вопрос, понимаю, риторический: разумеется, нет и не было.

Таким образом, на основании этих трех основных причин у Марины нет и не было герпетических высыпаний. И целый год, проведенный в анализах и бесполезном лечении, прошел зря. Удивительно, но Марина сама высказала правильную мысль о том, что это - проблема не дерматологов и не иммунологов. Это - проблема инфекционистов.

Поэтому предварительный мой диагноз: стафилодермия, от которого собственно и будем лечить Марину. Тем более, что в детстве у нее уже были проблемы, связанные со стафилококком: чиряки (фурункулы) на попе. Уже во взрослом состоянии были ячмени на веках, после того как «надувало ветром». Что не хотела признавать свекровь: «как это может надуть?». Вот так, молча. Правильный в данном случае термин: «надуло». Хроническая стафилококковая инфекция очень часто обостряется после переохлаждения, пребывания на сквозняке. Поэтому мы сделаем анализы и пролечим Марину от хронической стафилококковой инфекции. И все ее испытания «герпесом» на этом закончатся.

(Дальше будет).

Дальше было.

Ключевые слова: герпес, хроническая стафилококковая инфекция.

Среда 23 декабря 2009 года.

Пойди туда, не знаю куда…

Оксана, 38 лет. Первая желанная беременность, 35 недель. Анамнез акушерский не отягощенный; беременность протекала благоприятно.

Предмет консультации – это вопрос о третьем курсе лечения вируса Эпштейн-Барр. Мне стало интересно, кто же это еще кроме меня во время беременности лечит ВЭБ. Выясняем, что трижды у Оксаны были «обнаружены» положительные антитела IgМ к ВЭБ. При этом ни разу ПЦР-исследования не проводили. Более того, антитела IgG тоже ни разу не проверяли. Т.е., по сути, лечили то, чего вообще могло бы не оказаться. Потому что признаком хронического инфицирования герпесвирусами является обнаружение антител IgG. В этом заключается еще одна типичная ошибка некоторых гинекологов: мало того, что они не проводят ПЦР тесты, так они еще не определяют и антитела IgG. Спрашиваю пациентку: «Вас обследовали во время беременности на TORCH-инфекции?». Отвечает: «Да, все было в порядке, ничего не было». Да быть такого быть не может! Например, отрицательный результат на антитела IgМ к ЦМВ, полученный у Оксаны, не исключает наличие у нее хронической формы этой инфекции, которой сегодня инфицированы около 94% женщин репродуктивного возраста в Украине. А ведь активация ЦМВ во время беременности представляет достаточно серьезную проблему и встречается гораздо чаще, чем активация ВЭБ или ВПГ. А мы сегодня даже не знаем: инфицирована Оксана ЦМВ или нет.

Тем не менее, несмотря на совершенно диагностически не определенную ситуацию, Оксану уже дважды пролечили иммуноглобулином от вируса Эпштейн-Барр и сегодня назначают третий курс лечения: антитела IgM так ведь и не исчезают. Лечили иммуноглобулином от производителя, где титры специфических антител достаточно низкие, а препарат дозируется не так, как во всем мире дозируют иммуноглобулины (единицы активности или миллилитры препарата на 1 кг массы тела пациента), а ампулами: 1 ампула – 1 доза, максимально 3 ампулы (4,5 мл) на одну инъекцию и ребенку, и взрослому. А Оксана весит сегодня 73-75 кг, и ее доза при нормальном расчете 0,2 мл на 1 кг массы тела составляет около 14 мл на одну инъекцию. Поэтому по неопределенной причине (без ПЦР исследования активности вируса) Оксана получала неопределенное лечение. Как в сказке: пойди туда, не знаю куда, принеси то, не знаю что. Т.е. такое лечение, которое и навредить-то не могло. Но, если бы действительно нужна была бы вируснейтрализующая терапия, то и пользы бы тоже не принесло. Ко мне неоднократно обращались женщины, потерявшие беременность и ребенка, несмотря на то, что им проводили лечение иммуноглобулином, который дозировали ампулами.

Что еще интересно: у Оксаны «обнаружили» также положительный тест на антитела IgМ к вирусу простого герпеса ½. Одновременная бессимптомная реактивация ВЭБ и ЦМВ действительно встречается достаточно часто. А одновременная активация ВЭБ и ВПГ без кожного синдрома (без высыпаний) – крайне редко. Поэтому такая диагностическая ситуация должна быть очень корректно доказана. Тем более, нельзя забывать, что у беременных неспецифический IgМ-ответ (ложно положительный - не связанный с реактивацией или даже вообще с наличием вируса или бактерии) – достаточно типичен и может быть на многие инфекции, в том числе на ВИЧ и сифилис. Но при этом, поводом для лечения такие «находки» не являются. Потому что любые антитела – и IgМ, и IgG сами по себе не угрожают беременности. Это всего лишь сигнал о возможной реактивации вируса. При том сигнал, который при таких хронических герпесвирусных инфекциях как ВПГ, ВЭБ и ЦМВ появляется лишь в 15-17 % случаев истинного обострения вируса, когда лечение может быть нужно. Однако, как правило, даже истинное появление антител IgM в момент проведения анализов уже никакой проблемы не представляет. Наличие антител IgM при отрицательных результатах ПЦР тестов говорит о том, организм женщины сам справился с этой реактивацией и вирус снова перешел в латентную форму. Зачем же лечить вдогонку то, что уже лечить не нужно? Поэтому я уже много лет, чтобы не делать лишние в финансовом и клиническом смысле анализы беременным, тесты на антитела IgM не назначаю в связи с их крайне низкой информативностью. Мониторинг за активностью герпесвирусов во время беременности проводим исключительно ПЦР методом.

Поэтому мы возьмем у Оксаны анализы на вирус Эпштейн-Барр и остальные герпесвирусы, и через 2 дня будем знать истинную ситуацию в данный момент. А также попытаемся еще раз ретроспективно оценить показания для назначения уже дважды проведенного лечения. Потому что второй курс лечения был закончен три недели назад, а третий назначен накануне визита пациентки ко мне в клинику. И если вирус действительно был и остается в активной форме, то мы должны обнаружить лабораторные признаки этой активации. Если же сегодня вирус окажется вообще неактивен или будет обнаружена его низко активная форма (вирусной ДНК не будет в крови, но она будет обнаружена в слюне), то поводом для лечения это являться не может. Тем более у беременных на средних и поздних сроках, как, скажем, у Оксаны на 35 неделе.

(Дальше будет).

Дальше было.

Ключевые слова: вирус Эпштейн-Барр, антитела IgM, беременность, противовирусное лечение, специфические иммуноглобулины.