Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
поиск по сайту
Карта сайта

СИНДРОМ ХРОНІЧНОЇ БАКТЕРІАЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ.

Повідомлення 4. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (продовження).

І.С.Марков, А.І.Марков

Клініка Вітацелл, Клініка Маркова (Київ, Україна)

Резюме. Метою дослідження було продовження вивчення клінічних проявів СХБІ,  викликаних дією нейротропних токсинів (а саме алгічних станів), а також психотропних та дерматотропних токсинів.

Дизайн дослідження як і раніше був клініко-діагностичним та включав визначення клінічних проявів такого досі невідомого захворювання, яке отримало назву синдром хронічної бактеріальної інтоксикації (СХБІ), що тривалий час проходило під маскою діагнозу ME/CFS. Дослідження носили проспективно-ретроспективний характер та були лонгітудинальними. 

Стиль викладення матеріалу – розповідний, як і раніше не нудний.

Умови: дослідження були багатоцентровими та проведенні в амбулаторних умовах на базі 2-х спеціалізованих в галузі хронічних інфекційних захворювань клінік з повним обсягом лабораторних досліджень. Учасниками дослідження були усі пацієнти, які на протязі 2009-2020 років зверталися на консультацію до клінік зі скаргами, що відповідали діагнозу синдром хронічної втоми (CFS), який майже третині пацієнтів був встановлений раніше на попередніх етапах обстеження та лікування.  

Результати. Детально розглянуті такі важливі у плані діагностики та лікування стани, що виникають у хворих на синдром хронічної бактеріальної інтоксикації (СХБІ) під впливом нейротропних токсинів, як невралгію трійчастого нерву, абдомінальний біль по типу соляриту, хронічний тазовий біль та фіброміалгію або фіброміалгічного синдрому. До клінічних проявів дії психотропних токсинів у хворих на СХБІ відносили виражений астенічний синдром, швидку виснаженість, різноманітні когнітивні порушення з погіршенням пам’яті, логічного та асоціативного мислення зниження концентрації, уваги, зниження розумових здібностей, зниження життєвих мотивацій та інтересу до навколишнього, соціальну дезадаптацію, фобії з наступним розвитком у 74 % дорослих та у 9 % дітей шкільного віку панічних атак, страху смерті або навпаки – небажання продовжувати таке болісне життя: у 28 % дорослих та навіть у 1,4 % дітей шкільного віку виникали суїцідальні думки. У 12/2340 (0,5 %) дорослих з типовими клінічними проявами СХБІ спостерігали виникнення синдрому деперсоналізації/дереалізації, у 19/2340 (0,8 %) дорослих – прояви маніакально-депресивного синдрому. До клінічних проявів дії дерматотропних токсинів відносили свербіж шкіри та слизових оболонок (у 44 % дорослих та 17 % дітей шкільного віку), ламкість і ураження нігтів (39 % та 1,3 % відповідно), постійне або нападоподібне печіння та відчуття «піску» в очах, що викликало помірковану або нездоланну сльозотечу (57 % та 8 % відповідно), почуття кома у горлі (52 % та 2,7 % відповідно), затяжний рефлекторний кашель, який відмічали 29 % дорослих, 25 % дітей шкільного віку, 19 % дітей у віці від 3-х до 7 років та 7 % грудних дітей та у віці до 3-х років з можливим розвитком кашлюкоподібного синдрому, підвищене випадіння волосся (у 53 % дорослих та навіть у 3 % дітей шкільного віку) і алопеції, які відмічали 92/2340 (3,9 %) дорослих, серед яких значно переважали жінки (68/92 або 73,9 %).

Висновки. Одним із типових клінічних проявів у недужих на СХБІ були симптоми та патологічні стани, пов’язані з дією нейротропних токсинів, включаючи алгічний синдром з такими проявами як невралгія трійчастого нерву, абдомінальний біль по типу соляриту, хронічний тазовий біль та біль і скутість у м’язах по типу фіброміалгії. Одними із домінуючих клінічних симптомів у хворих на СХБІ були також прояви, викликані дією психотропних токсинів, включаючи суїцідальні думки, та дерматотропних токсинів, включаючи кашлюкоподібний синдром та алопеції.

Відомо: існування діагнозу міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми (ME/CFS) з невизначеною етіологічною причиною.

Нове: вперше клінічно визначено та лабораторно підтверджено, що під маскою ME/CFS прихований досі невідомий синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, який розвивається на тлі вогнища хронічної бактеріальної зазвичай локально безсимптомної інфекції у нирках, яке отримало назву нефродисбактеріозу. Вперше визначені клінічні прояви СХБІ, викликані дією нейротропних токсинів з алгічним ефектом, а також психотропних та дерматотропних токсинів. 

Ключові слова: синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, нефродисбактеріоз, нейротропні токсини, алгічний синдром, тригемініт, солярит, хронічний тазовий біль, фіброміалгія, психотропні токсини, дерматотропні токсини, міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми (ME/CFS).

Друкується уперше.

Не зупиняючись окремо на характеристиці кожного клінічного варіанту алгічного синдрому при СХБІ, звернемо лише увагу на такі важливі у плані діагностики та лікування стани як невралгію трійчастого нерву, абдомінальний біль по типу соляриту, хронічний тазовий біль та фіброміалгію. 

Міжнародна Асоціація з вивчення болю (IASP) визначає невралгію трійчастого нерву або тригемінальну невралгію як синдром, що характеризується раптовим короткочасним інтенсивним болем (від декількох секунд до 2 хвилин), що повторюється, в зоні іннервації однієї або декількох гілок трійчастого нерву, зазвичай з одного боку. Симптоматичну форму тригемініту дуже часто пов’язують з хронічною герпетичною інфекцією, що викликає вірус простого герпесу 1 типу (HSV 1). Біль майже завжди односторонній і не переходить на іншу сторону обличчя та голови, при цьому настільки болючий і нестерпний, що повністю порушує нормальний ритм життя людини та ще на додаток і погано піддається медикаментозній терапії.

Під нашим наглядом знаходилися 16/2340 або 0,7 % дорослих (жінок - 11, чоловіків - 5) з діагнозом невралгія трійчастого нерву, яка у всіх хворих виникла миттєво майже без провісників і було одностороння. Оскільки всі пацієнти були хронічно уражені HSV 1, а 12 з них – ще додатково HSV 2, у всіх хворих спочатку підозрювали герпетичну природу ураження. У 7 випадках після використання інтенсивної противірусної терапії отримали дуже обмежений та нестабільний позитивний клінічний результат, у зв’язку з чим проводили пошук можливої додаткової чи іншої причини ураження трійчастого нерву. Враховуючи попередній досвід спостереження за пацієнтами за алгічним синдромом ендотоксичного походження, а також наявність великої кількості симптомів СХБІ у цих пацієнтів з тригемінітом, їм було проведено бактеріологічне обстеження теплої сечі та виділенні певні кишкові бактерії. Був встановлений діагноз нефродисбактеріозу з розвитком СХБІ та домінуючою невралгією трійчастого нерву ендотоксичного походження на фоні хронічної HSV-інфекції у латентному стані. На тлі вже першого курсу імунізації бактеріальною аутовакциною інтенсивність болю у всіх пацієнтів суттєво зменшилася, а після 2-3 курсів - повністю пройшла. При катамнестичному спостереженні рецидивів тригемініту не було. 

Абдомінальний біль по типу соляриту спостерігали у 7/2340 (0,3 %) дорослих та 3 дітей: у 1/750 (0,13 %) – 5 років 6 місяців та у 2/870 (0,23 %) - 7 та 9 років. Так, дійсно дуже рідкісний хворобливий стан, але ціна питання виявлялася дуже високою, бо диференціальний діагноз кожного разу межував з хірургічною патологією. Особливо це стосувалося дітей, у яких абдомінальний біль будь-якого походження зазвичай локалізується в області пупка, що насамперед може імітувати напад гострого апендициту. У цих випадках виникав ризик проведення непотрібного оперативного втручання, як у наступному нашому спостереженні.

Приклад 4.

Навесні 2015 року до клініки Вітацелл звернулися батько та дідусь гарного хлопчика, назвемо його Андрієм, 7 років, якого напередодні в черговий раз виписали із хірургічного відділення, де він провів 3 доби з підозрою на гострий апендицит. На протязі останнього року це була вже сьома госпіталізація з підозрою на апендицит. На щастя дитини, у зв’язку з непевною клінічною картиною цих гострих больових абдомінальних нападів, які вже рік повторювалися 2-3 рази на місяць та кожного разу максимально локалізувалися навколо пупка, жодна госпіталізація не завершилась хірургічним втручанням. Хоча терпець у хірургів явно уривався, бо декілька разів хлопчику вже навіть проводили премедикацію. Зі слів рідних, Андрія вже добре знали хірурги різних профільних відділень Києва, бо мабуть ще стільки ж разів його відпускали додому після огляду у прийомному відділенні та проведенні загального аналізу крові, який зазвичай залишався майже «спокійним», хоча чомусь виявляв постійний лімфоцитоз замість очікуваного нейтрофільозу. В останній раз хлопчик потрапив у хірургічне відділення, у якому майже 15 років тому мені вдалося після консультації запобігти непотрібній апендєктомії у декількох дітей з ієрсініозним мезаденітом, який в значній мірі також імітував гострий апендицит, але швидко проходив разом із больовим синдромом після призначення левоміцетину. Завідувач відділенням не змінився, а вислухавши історію поневірянь цієї стражденної дитини порадив розшукати та звернутися до того інфекціоніста. 

З’ясувалося наступне. Андрій у ранньому дитинстві був хворобливою дитиною з проблемною носоглоткою, з якої неодноразово виділяли St.aureus, та дуже часто отримував антибіотики. Приблизно з 3 років батьки почали відмічати часті несподівані підвищення температури без катаральних явищ (І.М. – типові фебрильні атаки), які швидко минали, але залишали по собі майже постійний субфебрилітет, підвищену пітливість, зниження гемоглобіну (до 105 г/л), інтоксикаційні тіні під очима, підвищену дратівливість та некерованість дитини. Пізніше почав скаржитися на періодичний біль у суглобах, а з 6 років з’явився сильний інколи нестерпний біль у животі, напади якого повторювалися кожні 2-3 тижні. У сечі з 3-х років періодично відмічали незначну протеїнурію, лейкоцитурію та бактеріурію, на які не звертали уваги. Враховуючи вищенаведене, хлопчику був встановлений діагноз нефродисбактеріозу та СХБІ з рецидивним абдомінальним болем по типу соляриту, що було підтверджено виділенням 3-х урінокультур Enterococcus faecalis. Була виготовлена бактеріальна аутовакцина та проведена імунізація курсом із 10 ін’єкцій. Вже під час вакцинації та на протязі наступних 2 років катамнестичного спостереження нападів абдомінального болю більше не було. 

 

Хронічний тазовий біль, який хвилеподібно тримався більше 1 року, спостерігали у 28/2340 (1,2 %) дорослих, частіше у жінок (23/28 або 82 %) при відсутності запальних процесів чи їх латентному стані у сечостатевих органах та у товстому відділі кишківника. Тазової біль мав різну локалізацію: у нижніх відділах живота нижче пупка, в нижній частині спини і крижах, а також в промежині, в області зовнішніх статевих органів, піхви, прямої кишки. Частіше пацієнтка не могла певно відокремити первинну точку виникнення болю, який скоріше носив дифузний характер, від подальших зон його іррадіації по передній та внутрішній поверхні стегон та/або нижньому краю сідниць. Характер болючих відчуттів був різним: печіння, різі, колючий або ниючий біль, відчуття тиску або тяжкості. У деяких випадках тазовий біль, що мав хронічний перебіг та помірковану вираженість, міг раптово змінюватися та приймав нестерпний нападоподібний характер. 

У 35/2340 (1,5 %) пацієнтів (чоловіків – 21, жінок - 14) біль та скутість у м’язах домінували у клінічній картині захворювання по типу фіброміалгічного синдрому або фіброміалгії. У 12 випадках діагноз був встановлений в клініці, у 23 – на попередніх довготривалих етапах лікування. От як передавали свої відчуття деякі хворі, пряма мова: «моє тіло все болить, наче побито палками», «на мене наче скафандр наділи», «я наче у шоломі», «я наче закутий у якийсь панцир», «м’язи наче кам’яні». 

Фіброміалгія (ФМ) – це захворювання з дифузним зазвичай симетричним м'язово-скелетним болем, що носить хронічний характер та в значній мірі порушує нормальне життя від 2 % до 8 % населення. Звертають увагу на те, що майже в усіх пацієнтів з фіброміалгією присутня депресія, яку розглядають як один із наслідків ФМ. Однак досі точаться суперечки відносно того, що первинне, а що похідне: ФМ викликає депресію, чи депресія призводить до виникнення ФМ. Не всі фахівці взагалі визнають такий діагноз, так як походження ФМ залишається остаточно не встановленим. Лише існують десятки гіпотез, якими намагаються пояснити виникнення ФМ (напр., психічний розлад, порушення фази глибокого сну, погане кровопостачання та циркуляції крові у м'язах, навіть - отруєння ртуттю). Але жодна з них не була загальновизнаною. Ніяких ознак запальних процесів у м’язах і пошкоджень внутрішніх органів при сучасних методах діагностики виявити при ФМ не вдається і в більшості випадків діагноз встановлюють методом виключення.

Звертає на себе увагу перелік основних симптомів, що виявляють при ФМ, а саме:, поширений, часто симетричний біль у всьому тілі (в більшості випадків - у м'язах, сухожиллях, суглобах); депресія, поганий сон, відсутність відчуття відновлення після пробудження; ранкова скутість; швидка втомлюваність; головний біль, інколи - по типу мігрені; опухання; часто – раптове різке підвищення температури; відчуття оніміння і поколювання в різних ділянках тіла; локальні судоми і спазми різного ступеня тривалості та тяжкості; зазвичай тимчасові порушення концентрації уваги і пам'яті, відсутність можливості зосередитися; у вираженій стадії - стато-динамічні порушення, що трохи змінюються навіть протягом дня (неможливість нормально сидіти, стояти, пересуватися); психічні відхилення; перепади та зниження настрою; також згадують запаморочення, сухість і печіння в роті, «роздратований» сечовий міхур з частим іноді хворобливим сечовипусканням.

Нічого не нагадує? Так і є: повний збіг симптомів при ФМ, СХВ та СХБІ становить майже 98-100 %, що навряд чи може бути випадковістю чи простим збігом обставин. Тим більше, що сперечання відносно яйця та курки (депресії та ФМ) у цьому випадку втрачають сенс. Це два рівноцінних за значенням та важкістю перебігу стани, що викликані при СХБІ однією причиною: тяжким ендотоксикозом на тлі нефродисбактеріозу або пієлонефриту. В певній мірі саме токсичне походження може пояснювати появу безлічі клінічних симптомів при ФМ, які не мають в своїй основі морфологічних, біохімічних та інших порушень і спільних причин. Медикаментозне лікування ФМ проводять в основному як симптоматичне для зняття болю, спастичності м'язів, дратівливості, розладів сну і симптомів депресії, що дає неповний та не стійкий результат.

Усі 35 пацієнтів, що знаходилися під нашим наглядом, крім фіброміалгії відмічали підвищену слабкість, втомлюваність, поганий сон, ранкову скутість, головний біль, біль у суглобах, субфебрильну температуру та/або фебрильні атаки, поганий настрій, депресію і багато інших симптомів, типових для СХБІ. Майже у половини пацієнтів (17/35 або 48,6 %) мали місце клінічні прояви запальних процесів у сечостатевій системі (уретропростатит, цистит, кольпіт, пієлонефрит), у 18/35 (51,4 %) випадках нефродисбактеріоз протікав локально безсимптомно. Попереднє противірусне лікування EBV, прийом антибіотиків, симптоматичне та імуномодулююче лікування, відпочинок на бальнеологічних курортах, масажі та т.ін. давали лише тимчасовий позитивний ефект, інколи (після масажу) – усього на декілька годин. При бактеріологічному дослідженні сечі та теплої сечі у всіх пацієнтів були виділені урінокультури певних бактерій та проведено декілька циклів лікування бактеріальними аутовакцинами. У 30/35 (85,7 %) випадках наступила майже повна клінічна ремісія у перебігу як фіброміалгії, так в цілому СХБІ, яка у 23/35 (65,7 %) пацієнтів тривала від 3 до 5 років (період спостереження).

 Наступна частина токсинів викликала функціональні ураження центральної нервової системи, тому за домінуючими клінічними проявами їх вважали психотропними. Дія психотропних токсинів визивала багато різноманітних симптомів і синдромів, які зазвичай домінували у клінічній картині захворювання дорослих пацієнтів, рідше - у дітей та підлітків. Серед головних порушень з боку центральної нервової системи треба насамперед відзначити виражений астенічний синдром, який відмічали 100 % дорослих, 64,0 % (557/870) дітей шкільного віку та 28,0 % (210/750) дітей від 3-х до 7 років. Всі 100 % дорослих відчували невмотивовану фізичним або психічним навантаженням швидку виснаженість, яку відмічали також майже 55 % (478/870) школярів та 20,0 % (150/750) дітей від 3-х до 7 років.

Разом з астенічними проявами у хворих на СХБІ майже завжди поруч йшли різноманітні когнітивні порушення. Когнітивними (пізнавальними) функціями називають найбільш складні функції головного мозку, за допомогою яких здійснюється процес раціонального пізнання світу і забезпечується цілеспрямована взаємодія з ним: сприйняття, обробка та аналіз інформації; запам'ятовування і зберігання; обмін інформацією, побудова та здійснення програми дій, прийняття рішень. Усі ці життєво необхідні кожній людині функції під впливом психотропних токсинів при СХБІ в тій чи іншій мірі страждали та порушувалися. На погіршення пам’яті, логічного та асоціативного мислення скаржилися майже 79 % (1848/2340) дорослих та 39,0 % (340/870) дітей шкільного віку, на зниження концентрації, уваги – відповідно 80,0 % (1872/2340) та 32,0 % (279/870). На це звертали увагу батьки навіть 18,0 % (135/750) дітей у віці від 3-х до 7 років, хоча зазвичай відносили таке на вікові особливості дошкільнят. Багато дорослих скаржилися на неможливість вільно і правильно рахувати прості числа. От як характеризували свої відчуття пацієнти у такому стані: «голова наче не моя», «не можу скласти 2 та 2», «у мене в голові наче вата», «у мене якийсь кисіль у голові», «голова геть дурна стала, не працює», «я наче їжачок у тумані – не розумію де я та хто я».

Для дорослих різних спеціальностей (напр., бухгалтерів, менеджерів, брокерів, біржових маклерів, викладачів та багатьох інших) ускладнювалося або повністю унеможливлювалося виконання професійних обов’язків. Реальне зниження розумових здібностей у порівнянні з попереднім періодом свого життя відмічали 54,0 % (1264/2340) дорослих з СХБІ. Батьки 15,0 % (131/870) дітей відмічали у них значне погіршення успіхів у навчанні: неможливість згадати вже попередньо вивчений матеріал чи засвоїти новий, напружені стосунки з вчителями. А на зауваження син чи донька відповідали: «в мене не має сили». Батьки частіше цьому не вірили, у хід інколи йшли образливі вислови, серед яких «ледар» міг бути не самим різким. Але дитина не ледарювала та не вигадувала, вона реально хворіла. 

Поруч з симптомами загальної інтоксикації у хворих на СХБІ майже завжди йшли емоційні зміни у побутовій та соціальній поведінці. Спокійна та лагідна людина могла ставати агресивною з безпричинними невмотивованими нападами гніву, роздратування майже на другорядні обставини, на які вона раніше просто не звертала уваги. При цьому поруч з такою некерованою збудженістю людина одночасно ставала легко вразливою, образливою, плаксивою. Поведінкові зміни також могли додатково проявлятися раптовим невмотивованим поганим настроєм або несподіваною ейфорією. Зниження життєвих мотивацій та інтересу до навколишнього майже постійно відмічали майже 88 % (2059/2340) дорослих та лише 18,0 % (157/870) школярів, що і зрозуміло – в них, незважаючи на погане самовідчуття, ще вистачало життєвого запасу природньої енергії. 

 Типовим проявом психотропної дії токсинів при СХБІ можна вважати появу асоціальності, інколи – просто нездоланної. Майже у 70 % дорослих пацієнтів розвивалася часткова або повна соціальна дезадаптація, що граничила з асоціальністю по типу «не чіпайте мене і я вас не буду». Життєрадісні, мобільні та говіркі люди ставали замкнутими, мовчазними, малоконтактними, воліли нерухомо сидіти або лежати, не звертаючи уваги на самих близьких та рідних, інколи - навіть на своїх новонароджених дітей. Приблизно третина пацієнтів не тільки не могла фізично, а й взагалі не хотіла працювати, щоб обмежити соціальні контакти, і ще третина вважала за краще мати тільки часткову професійну зайнятість.

Найбільш притаманними цьому стану часто були побутова та соціальна байдужість та апатія, які відмічали 82,0 % (1919/2340) дорослих та 14,0 % (122/870) школярів. От як характеризували свої відчуття окремі пацієнти. Жінка 55 років каже: «завжди на зиму консервувала огірки та помідори, робила компоти, варила варення, більше 200 банок закривала, бо в нас сім’я ж величенька, а у цьому році – жодної. Байдуже». Жінка 30 років зі сльозами на очах розповідає: «в нас народилася довгоочікувана дитина, зараз їй 6 місяців, кажу чоловікові: йди, візьми доньку на руки, ти ж казав, що так її любиш, а він мені – тримай сама, в мене не має сили, взагалі мені тепер все байдуже». Жінка 40 років каже: «тільки стала гладити білизну, відчуваю - сили скінчилися, наче 20 соток городу прополола, лягла перепочити. Бачу – праску не виключила, стоїть на білизні, почала диміти, а я лежу собі тай лежу, далі дивлюся. Байдуже». Жінка 60 років каже: «Ранком не має сили підвестися з ліжка, приготувати сніданок, нагодувати сім’ю. Дивлюся – це поруч мій чоловік, мої онуки, розумію: то мої самі рідні люди, я мушу. Але не має сил та і мені вони зараз байдужі». 

 У зв’язку із загальним інтоксикаційним впливом на організм та зокрема на ЦНС, та враховуючи вже згадувані раніше діагностичний, терапевтичний та життєвий глухі кути, у яких опинялися хворі, стає зрозумілим виникнення майже у 73 % (1708/2340) дорослих, 25 % (218/870) дітей шкільного віку та 12 % (90/750) дітей від 3-х до 7 років багатовекторних фобій. Хворі на СХБІ починали боятися кожен свого: частіше онкологічних захворювань, особливо у випадках попереднього встановлення таких діагнозів у найближчих родичів. Або виникала нездоланна снідофобія, коли пацієнти «знаходили» у себе та у свого чоловіка або дружини та навіть у дітей усі ознаки СНІДу. Продовжуючи до нестями та картаючи себе за «зараження» самих рідних людей, нескінченно здавати тести на ВІЛ, незважаючи на багаторазові попередні негативні результати. Або з не меншим жахіттям починали лякатися глистів, що «повзають під шкірою», токсоплазмозу, «що виїдає мозок», вірусу Епштейна-Барр, що «вбиває імунну систему та спричиняє рак», та ще багато чого іншого, про що так чарівно розповідають сьогодні різні оракули у мережах інтернет. Тому доводиться дуже часто давати своїм особливо наляканим та сприйнятливим пацієнтам такі ж настанови, як давав професор Преображенський своєму молодому колезі доктору Борменталю у безсмертному романі Михаїла Булгакова «Собаче серце»: «Никогда не читайте советские газеты перед обедом». А у нашому випадку – ніколи не читайте усякі дурниці в інтернеті, особливо на ніч. 

Від фобії зазвичай було півкроку до панічної атаки та депресії. Поступово у переважної більшості хворих на СХБІ дорослих (1732/2340 або 74 %) та навіть у 78/870 (9 %) дітей шкільного віку з’являлися панічні атаки, особливо вночі, під час сну, коли людина прокидалася від якогось незрозумілого жаху з серцем, що калатало в грудях, утрудненим диханням, мокрий від поту та зі страхом близької смерті. Ми вже згадували про три тупики, в яких опиняється хворий на СХБІ та які призводять його до фобічного стану, від якого було вже півкроку до депресії, страху смерті або навпаки – небажання продовжувати таке болісне життя. 

Треба зазначити, що депресивний стан дуже часто поєднувався зі страхом смерті, залишаючись зазвичай прихованим від зору найближчих родичів та друзів, інколи - неприхований. На прийом прийшла молода жінка, яка 7 місяців тому народила чудового здорового хлопчика. Опинившись у важкому стані через СХБІ, типові симптоми якого чітко визначалися із її анамнезу та жевріли багато років, загострення яких було лише спровоковане фізичним та психологічним виснаженням під час вагітності та пологів, жінка перебувала у стані глибокої поєднаної інтоксикаційної та післяпологової депресії. Розповідаючи про свої симптоми та самопочуття, вона несподівано тихо заплакала і майже 5 хвилин її невтішні ридання нічого не могло зупинити. На зауваження, що причин для сліз не має, що це лікується та все буде добре вона, продовжуючи плакати та не підводячи очей, відповіла: «Ви нічого не розумієте. Я відчуваю, що помираю. Я помираю і не можу про це навіть нікому сказати, щоб не налякати. А ще гірше, я не можу визначитися: кому після моєї смерті залишити доглядати дитинку: матері чи чоловіку, чоловіку чи матері?».

З іншого боку, у цьому психологічно жахливому стані більш ніж у чверті дорослих (655/2340 або 28 %) та навіть у 12/870 (1,4 %) дітей шкільного віку виникали суїцідальні   думки та небажання так далі жити. Як у цієї жінки. 

Приклад 5.

У лютому 2014 р. на прийом прийшла молода жінка 45 років. На той час у Києві вже три місяці тривала революція гідності та вирував майдан, стріляли, щодня за незалежність України гинули патріоти. У кабінет жінка зайшла сама, наказавши чоловіку сидіти у зоні очікування. Незважаючи на пекучий мороз на вулиці, була одягнута у легеньку блузку, на голові - біла в’язана шапка. Бліде втомлене зосереджене обличчя. Сказала що мешкає далеко - постійно проживає в одній із пострадянських республік. З розповіді жінки стало зрозумілим, що останні 3 роки вона страждала на СХБІ, який домінував великою щоденною втомою, виснаженістю, субфебрилітетом, зниженням працездатності, різко підвищеною пітливістю, випадінням волосся, постійними болями у суглобах, та глибокою депресією. На передпліччях у жінки були типові множинні свіжі шрами від надрізів, які зазвичай залишають собі самогубці (такі я неодноразово бачив у пацієнтів, коли працював у блоці СНІДУ). Перехопивши мій погляд, вона нахилилася до мене над столом і впевненим тихим голосом промовила: «Так, Ви правильно все зрозуміли. Я не хочу і не буду так далі жити, я втомилася. Останні мої три роки взагалі не можна називати життям. Це було просто суцільне катування. Вилікувати мене не можуть, я намагалася багато разів. Дарма. Чоловік нічого не знає, тому залишила його внизу. Півроку тому я вже намагалася вкоротити собі віку, але не вийшло. Хазяйка квартири, яку я спеціально для цього зняла в іншому місті, викликала швидку, мене врятували. Тепер я приїхала до вас у Київ. Бачите на мені білу шапку? Я вже місяць ходжу по майдану, щоб мені в голову влучив снайпер. Багатьох, хто був поруч вже вбили. Тож і я ходжу». Жінка замовчала, мовчав і я. Що казати? Вона не дівчинка, погляд твердий, рішення зважене, навряд чи змінить та відступить. Промайнула думка: якщо все ж таки вона прийшла, то може ще має надію, останню? Розповів, що міркую про її стан та діагноз, як це лікується, запропонував пройти обстеження, а потім і лікування. Наче трохи вагаючись погодилася. Обстеження підтвердило діагноз нефродисбактеріозу (із сечі були виділенні 3 культури кишкової палички та 3 – фекального ентерококу) з клінічними проявами СХБІ. Приготували 3 вакцини, сказала що можливо буде лікуватися. Пішла. Та повернулася вже майже за рік. Зайшла у кабінет разом з чоловіком, посміхаючись, погляд відкритий, дружній, привіталась та здалося, наче збирається підійти ближче, начебто обняти хоче. Я подумки навіть був готовий зробити крок на зустріч. Не наважилася. Сіла, сказала, що одужала, скарг більш не має, почуває себе як знову народженою, живе повним щасливим життям, доглядає маленьку онуку і більше не думає про ті дурниці. 

У 12/2340 (0,5 %) дорослих (жінок – 8 чоловіків - 4) з типовими клінічними проявами СХБІ, за рахунок впливу токсинів психотропної дії додатково спостерігали виникнення особливого психічного стану, відомого як синдром деперсоналізації/дереалізації. Пацієнти відмічали такі класичні прояви цього синдрому як постійне або періодичне, повне або часткове відчуття психічного автоматизму, відчуженості, неприродності, нереальності навколишнього світу, якоїсь запрограмованості та заданості власних рухів, вчинків і мислення. Хворий, перебуваючи у такому стані, повідомляв, що він як би не належить сам собі, не живе своїм життям, а пасивно проживає його, спостерігаючи наче з боку за собою, своїми рухами, діями, що це як би і не він зовсім, бо він нездатен керувати своїм тілом, своїм життям, своїми почуттями і емоціями та живе як би в тумані або уві сні, який не скінчається, а все триває та триває. Типовим було також відчуття якоїсь відстороненості, нереальності того, що з ними та навколо відбувається, відчуття себе окремо від свого тіла, поза тілом, неналежність собі окремих частин тіла (ніс, вуха, руки, ноги) та неможливості ними управляти, а також поєднання симптомів деперсоналізації/дереалізації з депресивним станом та зникнення різнобарвності навколишнього світу, який наче увесь ставав чорно-білим, як старе кіно. Пряма мова: «я дивлюсь на себе наче з вулиці через скло», «моє життя наче минає без мене», «я собі не належу», «я відчуваю себе окремо від свого тіла», «мої думки наче породжує не мій мозок», «я наче сплю та не можу прокинутися», «моя душа наче покинула моє тіло – я бачу себе згори», «у своєму житті я не гравець, а глядач», «моє життя - як швидкий потяг, який мчіть повз мене, а я стою собі на пероні та не можу в нього вскочити». 

Пацієнти у такому стані перебували від декількох місяців до 1-2 років, але жоден з них не звертався з цими скаргами до лікаря, побоюючись, що їх або не зрозуміють, або не повірять, або визнають психічно хворими та відправлять у психіатричну лікарню. Після початку лікування СХБІ на протязі перших 1-2 місяців клінічні прояви, що виникли під дією психотропних токсинів, та загально токсичні симптоми поступово слабшали та частково чи повністю проходили. Рецидивів синдрому деперсоналізації/дереалізації на протязі наступних 3-5 років катамнестичного спостереження не виникало.

Інколи, у 19/2340 (0,8 %) дорослих, переважно молодих хлопців у віці від 15-17 до 25-27 років, на фоні фобій та депресій виникали розлади психіки, що нагадували маніакально-депресивний синдром або навіть частково ознаки шизофренії (без продуктивної симптоматики) з негативною симптоматикою (зниження енергетичного потенціалу, апатія, безвілля) та когнітивними порушеннями (розлади мислення, сприйняття, уваги та ін.). Стає зрозумілим, чому більше половини дорослих пацієнтів - 1264/2340 (54 %) та 44/870 (5 %) дітей шкільного віку з СХБІ у такому депресивному стані зверталися до психіатра і нерідко (725/2340 або майже 31 % та 18/870 або 2 % відповідно) починали приймати антидепресанти, які, однак, зазвичай не давали помітного загального позитивного клінічного ефекту та мало поліпшували психічний стан хворого. 

Наступними за частотою та важкістю проявлення у хворих на СХБІ були дерматотропні токсини, які викликали такі різноманітні та супутні до симптомів загальної інтоксикації ураження як свербіж шкіри та слизових оболонок, інколи дуже сильний, на який майже постійно скаржилися 44 % (1030/2340) дорослих та 17 % (148/870) дітей шкільного віку, ламкість і ураження нігтів (912/2340 або 39 % дорослих та 11/870 або 1,3 % школярів). Постійне або нападоподібне печіння та відчуття «піску» в очах, що викликало помірковану або нездоланну сльозотечу, відмічали більше половини дорослих (1334/2340 або 57 %) та 70/870 або 8 % дітей шкільного віку. Це відчуття інколи швидко зникало після простого вмивання очей, під час якого начебто змивали токсини, що вразили кон’юнктиву. Періодично виникаюче або постійно присутнє почуття кома у горлі відмічали також більше половини дорослих (1217/2340 або 52 %) та інколи – навіть діти шкільного віку (24/870 або 2,7 %). При цьому інструментальне обстеження щитовидної залози та визначення її гормонів, як і інші діагностичні пошуки, не знаходили відповіді на причину виникнення цього симптому.

Одним з нерідких та клінічно дуже виснажливих проявів дії дерматотропні токсинів у хворих всіх вікових груп з СХБІ був затяжний рефлекторний кашель, який відмічали 29 % (679/2340) дорослих, 25 % (218/870) дітей шкільного віку, 19 % (143/750) дітей у віці від 3-х до 7 років та 7 % (38/540) грудних дітей та у віці до 3-х років. Кашель не був пов’язаний із запальними процесами в носоглотці та/або в дихальних шляхах і мав імовірно токсичне походження за рахунок подразнення слизової оболонки задньої стінки глотки та трахеї бактеріальними токсинами. Такий сухий непродуктивний кашель, який ще називали невмотивованим, носив впертий довготривалий характер і міг триматися від декількох місяців до кількох років. Рентгенологічне дослідження, КТ, МРТ легенів залишалися майже у нормі та не могли прояснити причини виникнення цього кашлю, який дуже часто (особливо у дітей) носив нападоподібний характер, який ну дуже вже нагадував кашлюк. І не тільки за клінічною картиною, а й за невтішними результатами лікування: його не можна було вгамувати ані призначенням антибіотиків, ані спазмолітичних чи відхаркувальних препаратів. Звертало на себе увагу, що у всіх пацієнтів з рефлекторним кашлем виявляли супутню до СХБІ хронічну стафілококову інфекцію носоглотки. Саме поєднання хронічної стафілококової інфекції з головним вогнищем у носоглотці та СХБІ з головним вогнищем у нирках породжувало цей тяжкий стан загальної та локальної інтоксикації, який можливо було називати кашлюкоподібний синдром, який частіше проходив під хибним діагнозом кашлюка. Саме від кашлюку зазвичай неефективно тривалий час лікували дітей та навіть дорослих, які перебували у цьому стані, часто посилаючись на «лабораторне підтвердження» діагнозу шляхом виявлення відповідних антитіл до збудника цього захворювання, на жаль забуваючи, що ці антитіла пожиттєво циркулюють у крові після щеплення ще у дитячому віці.

Наведемо доволі яскравий приклад виникнення такого кашлюкоподібний синдрому у дитини грудного віку. 

Приклад 6. 

Взимку 2012 року до клініки звернувся батько хлопчика 5 місяців, який народився і жив у одній із Скандинавських країн, де вже 3-й рік працювали його батьки. Дитину залишив вдома з жінкою, бо був не певен, що він у такому важкому стані витримає дорогу до Києва. За декілька років до народження хлопчика його мати проходила курс обстеження і лікування у клініці Вітацелл від TORCH-інфекцій у зв’язку з обтяженим акушерським анамнезом та загубленою першою вагітністю. Вдячні батьки назвали хлопчика Ігорьком. Тому в цій сім’ї я вже мав певний кредит довіри. Дитина вже 2 місяці поспіль безперервно кашляла. Кашель посилювався кожної ночі, ставав нападоподібним з ознаками задухи. Переляканим батькам, які весь цей час спали по черзі, здавалося, що дитина може просто задихнутися. Місцеві лікарі лікували хлопчика від кашлюка та безперервно призначали антибіотики, але поки що нічого вдіяти не могли: покращення не приходило, кашель не припинявся. Батько розповів, що ще до початку кашля у дитини був один випадок простудного захворювання з наступним тривалим виділенням слизу з носу, інколи виявляли невелику температуру (37-37,2 °С), помірковану висипку на шкірі та відмічали підвищене потіння дитини. А вже під час кашлю та лікування антибіотиками двічі були «не дуже добрі» аналізи сечі: «пробігли» незначно підвищенні лейкоцити, знаходили сліди білку. Заочно клінічно стан дитини був розцінений як нефродисбактеріоз та СХБІ з домінуючим затяжним рефлекторним кашлем, як прояв дії дерматотропних токсинів, на тлі стафілококової інфекції носоглотки. Батько повіз з собою вакцину, виготовлену з музейних раніше виділених аутоштамів стафілокока. А на попередження, що місцеві лікарі навряд чи будуть її вводити, батько, який був ветеринарним лікарем, сказав, що колоти дитину буде сам. Після другої ін’єкцій вакцини кашель помітно вгамувався, дитина і батьки змогли частково спати ніччю, а після 5-ї – припинився зовсім і більше не повертався. Коли дитині виповнилося 3 роки він з батьками приїхали до Києва і вже усією сім’єю завітали до клініки. Клінічно хлопчик був здоровим. 

Ще одними із частих проявів впливу на організм хворих на СХБІ дерматотропних токсинів були підвищене випадіння волосся і алопеції та бактеріальні токсикодермії, які могли домінувати у клінічній картині захворювання та певний час мати, як здавалося, самостійний нозологічний діагноз. Треба зазначити, що увагу на підвищене випадіння волосся звертали дуже багато хворих на СХБІ. Більше половини дорослих (1240/2340 або 53 %), переважно жінки, та навіть 3 % (26/870) дітей шкільного віку відмічали, що волосся «сиплеться», «стало рідким», «випадає клаптями», «так скоро голова буде геть лисою». У 92/2340 (3,9 %) дорослих, серед яких значно переважали жінки (68/92 або 73,9 %), у результаті такого поступового підвищеного випадіння волосся, рідше – раптово, розвинулася алопеція. Клінічні варіанти алопецій були різними: від осередкової (гніздова або вогнищева) до субтотальної та навіть тотальної. Перші вогнища облисіння частіше виникали на голові, а вже потім у деяких хворих в області брів, вій і бороди. Для осередкової алопеції була характерна поява одного або декілька вогнищ облисіння. При субтотальній алопеції на голові зберігалися невеликі ділянки зростаючого волосся, а при тотальній алопеції був «голим» вже весь скальп. Універсальну алопецію, що характеризується втратою волосся не тільки на голові, але вже і по всьому тілу, у хворих на СХБІ не спостерігали.

Результати лікування хворих на алопецію на тлі СХБІ безпосередньо залежали від давності облисіння та наполегливості хворих у використанні бактеріальних вакцин і тільки в останню чергу – від його поширеності. Найліпші результати вдавалося отримати у випадках нетривалого попереднього перебігу алопеції (від 1 до 3 років) та після проведення 2-3 циклів імунізації по 2-3 курси у кожному. Лікування бактеріальними вакцинами пройшли 75 хворих на СХБІ з осередковою, субтотальною та тотальною алопеціями, яким до цього наполегливо та зазвичай неодноразово вже проводили звичайні у таких випадках курси «відновлюючого» лікування з обмеженим та нестійким позитивним клінічним результатом. У 63/75 випадках (84 %) вдалося досягнути помітного позитивного клінічного ефекту: волосся почало відростати знову, при цьому у 51/75 (68%) пацієнтів навіть з тотальною алопецією шар волосся відновився повністю.

Наведемо тільки один гарний приклад.

Приклад 7. 

Жінка 35 років, звернулася у клініку на першу консультацію наприкінці зими у 2014 р. Знявши перуку з геть лисої голови, сумно промовила зі сльозами на очах: «І таке «коліно» я вже маю цілий рік. Нічого не допомагає». Повідомила, що пройшла вже 4 тривалі курси лікування у різних фахівців-трихологів і тепер не знає, чи має сенс і далі шукати «свого» лікаря, який допоможе. У цій останній репліці була відчутна певна недовіра пацієнтки до лікарів, що було й зрозуміло. Під час консультації було з’ясовано, що крім тотальної алопеції пацієнтка ще раніше за декілька років відчувала підвищену втому, слабкість, біль у суглобах, майже постійно знаходила в себе субфебрильну температуру, нічого не могла вдіяти з поганим настрієм, апатією, кожного дня у дзеркалі бачила темні круги та набряки під очима. Вже тривалий час жінка боролася з підвищеним випадінням волосся, яке врешті решт призвело майже рік тому до повного оголення голови. Із анамнезу було також встановлено, що ще зі шкільного віку жінка страждає на хронічний часто рецидивуючий цистит. Попередній діагноз нефродисбактеріозу з розвитком СХБІ з клінічно домінуючою тотальною алопецією був підтверджений при бактеріологічному обстеженні 3-х порцій теплої сечі, з яких були виділені 3 урінокультури E.colli. На протязі наступних 12 місяців було проведено 2 цикли імунізації бактеріальними вакцинами з аутоштамами по 3 курси у кожному. За 6 місяців після завершення лікування на початку осені 2015 р. жінка прийшла на чергову консультацію. Сіла напроти сяюча, з гарною шевелюрою, трохи нахилилася уперед і тихо промовила: «Смикніть мене за волосся, ну смикніть же, будь ласка. Це мої, рідні. Пошепки кажу бо боюся наврочити: я вже тричі була у перукаря».  

Ще 12/75 (16 %) хворих після першого курсу вакцинації з позитивним клінічним ефектом та частковим відновленням втраченого волосся з різних обставин перервали лікування і подальша їх доля була невідома. В інших 12/75 (16 %) випадках субтотальної та тотальної алопеції, які тривали від 3 до 10 років, помітного позитивного клінічного результату після першого курсу лікування не побачили ані лікар, ані пацієнт: ріст волосся не поновлювався. Тому наступні курси лікування бактеріальними вакцинами цим хворим і не проводили. Можливо, у цих випадках спрацьовував відомий ефект, коли тривале існування подібних гнізд або тотальної алопеції було здатне привести до дистрофічних змін у волосяних фолікулах з подальшою їх повною атрофією.

Треба зазначити, що після припинення дії агресивного токсичного фактору як екзогенного (при отруєнні отрутохімікатами, талієм, ртуттю), так і у наших випадках ендогенного походження, випадання волосся припиняється. На щастя, дифузне облисіння токсичного походження – це зазвичай оборотний процес і на місці волосся, що випало, зазвичай незабаром виростає нове. Треба зауважити, що осередкову алопецію деякі лікарі вважають суто аутоімунним захворюванням. З цим важко погодитись, особливо враховуючи досвід повного поновлення волосяного покриву у пацієнтів з нефродисбатеріозом та СХБІ, які пройшли декілька циклів імунізації бактеріальними аутовакцинами і у лікуванні яких взагалі не використовували імуносупресивні препарати.

Ще не кінець. Буде далі.

Висновки.

1. Приведена клінічна картина таких важливих у плані діагностики та лікування проявів алгічного синдрому при СХБІ як невралгія трійчастого нерву з клінічними проявами тригемініту у 16/2340 дорослих або 0,7 %, абдомінальний біль по типу соляриту, який спостерігали  у 7/2340 або 0,3 % дорослих та у 3/870 або 0,34 % дітей шкільного віку, хронічний тазовий біль (у 28/2340 або 1,2 % дорослих). У 35/2340 (1,5 %) дорослих у клінічній картині захворювання домінували біль та скутість у м’язах по типу фіброміалгії або фіброміалгічного синдрому.

2. До клінічних проявів дії психотропних токсинів у хворих на СХБІ, які зазвичай домінували у клінічній картині захворювання дорослих пацієнтів, рідше - у дітей та підлітків, відносили виражений астенічний синдром, який відмічали 100 % дорослих та від 28 % до 64 % дітей від 3-х до 14 років, швидку виснаженість (100 % та від 20 % до 55 % відповідно). Разом з астенічними проявами у хворих на СХБІ майже завжди поруч йшли різноманітні когнітивні порушення: на погіршення пам’яті, логічного та асоціативного мислення скаржилися 79 % дорослих та 39 % дітей шкільного віку, на зниження концентрації, уваги – 80 % та 32 % відповідно та навіть (за спостереженнями батьків) - 18 % дітей у віці від 3-х до 7 років; зниження розумових здібностей у порівнянні з попереднім періодом відмічали 54 % дорослих та батьки 15 % дітей шкільного віку, які починали значно відставати у навчанні у школі. 

3. Одними із головних проявів дії психотропних токсинів, які виявляли більш ніж у ¾ хворих на СХБІ дорослих, були емоційні зміни у побутовій та соціальній поведінці: зниження життєвих мотивацій та інтересу до навколишнього відмічали 88 % дорослих та 18 % школярів, побутову байдужість та апатію – відповідно 82 % та 14 %; майже у 70 % дорослих розвивалася часткова або повна соціальна дезадаптація, що граничила з асоціальністю. У 73 % дорослих, 25 % дітей шкільного віку та 12 % дітей від 3-х до 7 років виникали багатовекторні фобії з наступним розвитком у 74 % дорослих та у 9 % дітей шкільного віку панічних атак, страху смерті або навпаки – небажання продовжувати таке болісне життя: у 28 % дорослих та навіть у 1,4 % дітей шкільного віку виникали суїцідальні думки. У 12/2340 (0,5 %) дорослих з типовими клінічними проявами СХБІ, за рахунок впливу токсинів психотропної дії спостерігали виникнення такого особливого психічного стану як синдром деперсоналізації/дереалізації. У 19/2340 (0,8 %) дорослих, переважно молодих хлопців у віці від 15-17 до 25-27 років, на фоні фобій та депресій виникали розлади психіки, що нагадували маніакально-депресивний синдром або навіть неповні ознаки шизофренії. Більше половини (54 %) дорослих пацієнтів та 5 % дітей шкільного віку з СХБІ з додатковими проявами дії психотропних токсинів зверталися до психіатра, а 31 % та 2 % відповідно починали приймати антидепресанти, які зазвичай мало поліпшували їх психічний стан. 

4. Наступними за клінічною частотою та важкістю проявлення у хворих на СХБІ були дерматотропні токсини, які викликали такі різноманітні та супутні до симптомів загальної інтоксикації ураження як свербіж шкіри та слизових оболонок (у 44 % дорослих та 17 % дітей шкільного віку), ламкість і ураження нігтів (39 % та 1,3 % відповідно), постійне або нападоподібне печіння та відчуття «піску» в очах, що викликало помірковану або нездоланну сльозотечу (57 % та 8 % відповідно), почуття кома у горлі (52 % та 2,7 % відповідно).

5. Одним з нерідких та клінічно дуже виснажливих проявів дії дерматотропні токсинів у хворих всіх вікових груп з СХБІ був затяжний рефлекторний кашель, який відмічали 29 % дорослих, 25 % дітей шкільного віку, 19 % дітей у віці від 3-х до 7 років та 7 % грудних дітей та у віці до 3-х років. Такий сухий непродуктивний та невмотивований кашель, який часто носив нападоподібний характер, не був пов’язаний із запальними процесами в носоглотці та/або в дихальних шляхах і мав токсичне походження, носив впертий довготривалий характер і міг триматися від декількох місяців до кількох років. Зазвичай поєднання СХБІ із супутньою хронічною стафілококовою інфекцією у носоглотці породжувало цей тяжкий стан загальної та локальної інтоксикації із рефлекторним кашлем, який назагал можливо було називати кашлюкоподібний синдром, який однак частіше проходив під хибним діагнозом кашлюка.

6. Одними із частих проявів у хворих на СХБІ впливу дерматотропних токсинів були підвищене випадіння волосся і алопеції. Підвищене випадіння волосся відмічали більше половини дорослих (53 %), переважно жінки, та навіть 3 % дітей шкільного віку. У 92/2340 (3,9 %) дорослих, серед яких значно переважали жінки (68/92 або 73,9 %), у результаті такого підвищеного випадіння волосся, рідше – раптово, розвинулася алопеція з різними клінічними варіантами: від осередкової (гніздова або вогнищева) до субтотальної та навіть тотальної. Найліпші результати лікування бактеріальними вакцинами, яке пройшли 75 хворих на СХБІ з осередковою, субтотальною та тотальною алопеціями, вдавалося отримати у випадках нетривалого попереднього перебігу алопеції (від 1 до 3 років) та після проведення 2-3 циклів імунізації. У 63/75 випадках (84 %) вдалося досягнути помітного позитивного клінічного ефекту: волосся почало відростати знову, при цьому у 51/75 (68%) пацієнтів навіть з тотальною алопецією шар волосся відновився повністю. 


Logo_VC_small4.jpg_MarkovClinica_Logo_small.jpg

Клиника «Витацелл» находится по адресу:


Киев, ул. Никольско-Слободская, 2-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail: admin@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 16.00,

суббота и воскресенье
выходной.


Клиника Маркова находится по адресу:


Киев, ул. Раисы Окипной, 4-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail:  labor@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 20.00,
суббота с 8.00 до 15.00,

воскресенье выходной.

 Колл-центр клиник:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.

Форма не определена