Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
поиск по сайту
Карта сайта

СИНДРОМ ХРОНІЧНОЇ БАКТЕРІАЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ.

Повідомлення 3. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (продовження).

І.С.Марков, А.І.Марков

Клініка Вітацелл, Клініка Маркова (Київ)

Резюме. Метою дослідження було продовження вивчення клінічних проявів СХБІ, а саме викликаних дією нейротропних токсинів.

Дизайн дослідження був клініко-діагностичним та включав визначення клінічних проявів такого раніше невідомого захворювання, яке отримало назву синдром хронічної бактеріальної інтоксикації (СХБІ), що тривалий час проходило під маскою діагнозу ME/CFS. Дослідження носили проспективно-ретроспективний характер та були лонгітудинальними. 

Стиль викладення матеріалу – розповідний, не нудний.

Умови: дослідження були багатоцентровими та проведенні в амбулаторних умовах на базі 2-х спеціалізованих в галузі хронічних інфекційних захворювань клінік з повним обсягом лабораторних досліджень. Учасниками дослідження були усі пацієнти, які на протязі 2009-2020 років зверталися на консультацію до клінік зі скаргами, що відповідали діагнозу синдром хронічної втоми (CFS), який майже третині пацієнтів був встановлений раніше на попередніх етапах обстеження та лікування.   

Результати. У Повідомленні 3 продовжили розгляд клінічних проявів синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації у 4500 дітей та дорослих відповідно до таблиці 1, приведеною у Повідомленні 2, а саме клінічні симптоми та патологічні стани, викликані нейротропними токсинами. До клінічних проявів нейротропних токсинів відносили периферичні невропатії: сенсорно-рухові (парестезії у пальцях рук, долонях, пальцях ніг, ступнях, втрату рівноваги та координації рухів, ускладнення при водінні автомобіля (майже 15 %) та при ходьбі, м’язову слабкість та локальні судоми і посмикування у м’язах по типу м’язових фібриляцій та фасцикуляцій), вегетативні та вазотропні, які відмічали у переважної більшості дорослих (від 65 % до 94 %) та нерідко (від 5-7 % до 54 %) у дітей шкільного віку (вегето-судинну дистонію, ортостатичну нестабільність, зміни в ритмі роботи серця - тахікардію чи брадикардію, блідість, стійкий дермографізм, інколи - мляві зіничні реакції, дихальні порушення - відчуття нестачі повітря, відчуття перешкоди та спазму в дихальних шляхах, тремор, посилене серцебиття, перепади артеріального тиску, «припливи» та відчуття жару, замерзання кінцівок. гострий спазм судин головного мозку з тимчасовим минучим порушенням мозкового кровообігу, симпатоадреналові кризи, зміни у потовиділенні з розвитком підвищеної пітливості більш ніж у 3/4 дорослих – у 1825/2340 або 78 % та майже у половини дітей), а також автономні (порушення у функціонування внутрішніх органів і залоз, а саме травлення - нудота, блювота, здуття живота після їжі, закреп або діарея, роботи сечовидільної системи з порушенням сечовипускання, розмитий зір зі зниженням гостроти і чіткості зору, на який скаржилися 211/2340 або 9 % дорослих та 35/870 або 4 % дітей шкільного віку та розлади статевої сфери, в тому числі еректильна дисфункція, проблеми з еякуляцією, зниження лібідо та потенції, які відмічали майже чверть чоловіків з СХБІ - 296/1287 або 23 %) та деякі інші нейротропні прояви ендотоксикозу, такі як тики, арахноїдит, неврит зорового нерву та епілептичні напади. Хворим на СХБІ за рахунок дії нейротропних токсинів був дуже притаманні невралгії з больовим або алгічним синдромом, який з різними клінічними проявами відмічали майже 80 % хворих, інколи з розвитком больової атаки, з симптомами тригемініту (у 16/2340 дорослих або 0,7 %), невралгії потиличного нерву (9/2340 або 0,4 %), зовнішнього шкіряного нерву стегна (12/2340 або 0,5 %), міжреберної невралгії (24/2340 або 1,0 %), абдомінального болю по типу соляриту (7/2340 або 0,3 % у дорослих та у 3/870 або 0,34 % у дітей шкільного віку) або хронічного тазового болю (28/2340 або 1,2 %), біль за грудиною (889 /2340 або 38 %) та у ділянці серця (у 1264/2340 або 54 % дорослих та у 70/870 або 8 % школярів), біль у легенях при диханні (у 281/2340 або 12 % дорослих та 9/870 або 1 % школярів), а ще головний біль інколи по типу мігрені, біль у суглобах, у хребті, у м’язах, біль в очних орбітах, біль у горлі, хворобливі при пальпації шийні або пахвові лімфовузли та ін.

Висновки. Клінічна дія нейротропних токсинів при СХБІ призводить до виникнення великого спектру симптомів та патологічних станів, а саме периферичних невропатій (сенсорних, рухових, вегетативних та вазотропних, а також автономних, включаючи розлади статевої сфери), деяких інших нейротропних проявів ендотоксикозу, таких як тики, арахноїдит (хронічний лептоменінгіт), неврит зорового нерву та епілептичні напади, а також великий перелік невралгій з притаманним СХБІ больовим або алгічним синдромом та із розвитком в окремих випадках стану, який називали больовою атакою. 

Відомо: існування діагнозу міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми (ME/CFS) з невизначеною етіологічною причиною.

Нове: вперше клінічно визначено та лабораторно підтверджено, що під маскою ME/CFS прихований досі невідомий синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, який розвивається на тлі вогнища хронічної бактеріальної зазвичай локально безсимптомної інфекції у нирках, що отримало назву нефродисбактеріозу. Вперше визначені клінічні прояви СХБІ, викликані дією нейротропних токсинів. 

Ключові слова: синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, нефродисбактеріоз, нейротропні токсини, больова атака, міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми (ME/CFS).

Друкується уперше.

У попередньому Повідомленні 2 були розглянуті клінічні прояви СХБІ, викликані токсинами загально-токсичної дії. У таблиці 1, що наведена у Повідомленні 2, показано, що наступними за частотою виникнення були клінічні симптоми та патологічні стани, викликані нейротропними токсинами. До клінічних проявів нейротропних токсинів відносили периферичні невропатії (сенсорні, рухові, вегетативні та вазотропні, а також автономні) та деякі інші нейротропні прояви ендотоксикозу, такі як тики, арахноїдит, неврит зорового нерву та епілептичні напади, а також великий перелік невралгій.

Невропатію зазвичай розглядають як захворювання чи порушення функції нервів або окремого нерву. Відомо, що будь-які нервові волокна в усіх ділянках тіла можуть бути пошкоджені в зв'язку з травмою, хворобою або внаслідок дії екзогенних токсинів та отрути, тобто токсичні невропатії. У разі виникнення нефродисбактеріозу та розвитку СХБІ розвивається особливий вид ендотоксичної невропатії, яку з клінічної точки зору розглядали як патологічний стан, який виникав за рахунок нейротропної дії бактеріальних токсинів.

Класифікують невропатію відповідно до типу і локалізації виниклого ушкодження нерву. Периферична невропатія - це загальний термін, який використовують для опису змін, які відбуваються при ураженні периферичних нервів, до яких відносять усі нерви поза межами головного і спинного мозку. З урахуванням існування 3 типів периферичних нервів (сенсорних, рухових та вегетативних) розрізняли відповідні види невропатій. До сенсорно-рухових відносили такі зміни відчуттів у пальцях рук, долонях, пальцях ніг, ступнях як оніміння, «повзання мурах», втрату чутливості або навпаки підвищене відчуття холоду, поколювання або біль, інколи виражений, пекучій, що поширювався по нозі у напрямку корпусу, пощипування, свербіж або печію. Такі парестезії та інші прояви периферичних невропатій кінцівок спостерігали у 2/3 дорослих (1568/2340 або 67 %), та навіть у 7 % дітей шкільного віку (61/870). Іноді виникала нездатність визначити положення кінцівок у пробах Баре, Русецького, Будди внаслідок батіанестезії, тобто втрати вібраційної чутливості у кінцівках. У таких пацієнтів виникала сенситивна атаксія, що призводило до порушення координації рухів, похитування при ходьбі і частих падінь, особливо у сутінках при обмеженні зорової функції. Яскравим прикладом сенсорних полінейропатій була надмірна чутливість шкірних покривів при дотиках, що свідчило про підвищений поріг больової чутливості та його спотворення ( гіперестезія, гіпералгезія, дізестезія тощо).

При пошкодженні рухових нервів виникали рухові невропатії. Хворі на СХБІ переважно дорослі (421/2340 або 18 %) скаржилися на періодичну втрату рівноваги і координації рухів, що могло ускладнювати ходьбу, особливо спуск по сходинкам, схід з ескалатору метро, вихід з автомобіля та т.ін., на які скаржилися 12 % дорослих (281/2340) та тільки інколи (18/870 або 2 %) школярі. Майже 15 % пацієнтів, серед тих, хто кермували авто (77/515), відмічали порушення та навіть інколи втрату звичних навичок та координації рухів, що ускладнювало кермування та інколи примушувало взагалі на певний період відмовитися від водіння. Деякі хворі на СХБІ відмічали певні утруднення при виконанні дій з дрібними предметами (наприклад, з ручкою, олівцем або ґудзиками сорочки). При переважному уражені рухових нервів пацієнти скаржилися на м'язову слабкість (211/2340 дорослих або 9 % та 18/870 або 2 % школярів), інколи виникали локальні судоми та посмикування частіше у кінцівках по типу м’язових фібриляцій та фасцикуляцій (328/2340 або 14 % дорослих та 35/870 або 4 % школярів). Пряма мова молодого хлопця спортивної статури, який кожного дня тренувався в спортзалі: «не можу наразі довго утримувати голову прямо, м’язи шиї стали якісь слабі».

Периферичні вегетативні невропатії нерідко з симптомами переважно судинного походження розглядали як клінічний прояв дії нейротропних або, можливо, точніше нейровазотропних токсинів та відмічали у переважної більшості дорослих (від 65 % до 94 %) та нерідко у дітей шкільного віку (від 5-7 % до 54 %). У 94 % (2200/2340) дорослих пацієнтів з СХБІ та 23 % (200/870) школярів були присутні симптоми вегето-судинної дистонії (ВСД). Розвиток симптоматики, як правило, був обумовлений тривалим патологічним впливом ендотоксинів на судинно-нервові пучки з порушенням проведення нервових імпульсів в стінках судин і безпосередньо в тканинах. Під ВСД розуміли функціональне порушення або дисфункцію вегетативної нервової системи, що характеризується порушенням загального стану і самопочуття і відчувається як збій в роботі різних органів і систем.

Враховуючи універсальний характер функціональної присутності вегетативної нервової системи майже у всіх органах та системах, симптоми ВСД мали строкатий характер і були наче «розкидані» по всьому організму. При ВСД та периферичних вегетативних невропатіях спостерігали таки симптоми як ортостатичну нестабільність із легким запамороченням (у 1802/2340 або 77 % дорослих та 270/870 або 31 % дітей шкільного віку) аж до виникнення в окремих випадках ортостатичних колапсів з утратою свідомості але без судом та мимовільного сечовипускання. У 1755/2340 або 75 % дорослих та 157/870 або 18 % школярів спостерігали зміни в ритмі роботи серця (тахікардію чи брадикардію), блідість, стійкий дермографізм, інколи - мляві зіничні реакції, дихальні порушення (відчуття нестачі повітря, відчуття перешкоди та спазму в дихальних шляхах), тремор. Посилене серцебиття відчували переважна більшість дорослих (1638/2340 або 70 %) та дуже рідко - школярі (тільки 122/870 або 14 %), перепади артеріального тиску – відповідно 1521/2340 або 65 % та 61/870 або 7 %, «припливи» та відчуття жару – більше 2/3 дорослих (1638/2340 або 70 %). За рахунок спазму периферичних судин кожні четверо із 5 хворих на СХБІ дорослих (1895/2340 або 81 %) відчували замерзання кінцівок, але на цю скаргу майже не звертали уваги діти шкільного віку (44/870 або 5 %).

Разом з тим виявилося, що при СХБІ можливий розвиток не тільки хронічного спазму і не тільки периферичних судин. У 70/2340 (3%) дорослих за рахунок гострого спазму судин головного мозку реєстрували (частіше у найближчому анамнезі, а інколи – під час проходження обстеження в клініці ще до початку лікування) тимчасове минуче порушення мозкового кровообігу з типовою осередковою, загально мозковою або змішаною симптоматикою з повним відновленням неврологічної симптоматики протягом декількох годин. У 280/2340 (12 %) дорослих з вегетативними невропатіями мав місце стрімкий розвиток симпатоадреналових кризів, які зазвичай були непередбачувані та починалися раптовим головним болем, прискоренням серцебиття, зблідненням або навпаки почервонінням обличчя до яких часто приєднувалися озноб, тремор та оніміння кінцівок, зазвичай з різко вираженою нестримною та некерованою тривогою та наступним розвитком панічної атаки. У деяких поодиноких випадках СХБІ міг гостро дебютувати саме з симпатоадреналового кризу з подальшим розвитком більш типових симптомів цього захворювання.

Окремо треба наголосити, що часте вживання термінів «вегето-судинна дистонія» та близького йому за змістом «нейроциркуляторна дистонія» пов'язано з тим, що такі синдромальні діагнози зручні, бо дозволяють не витрачати час на діагностичний пошук конкретних причин розладу. Постановка таких діагнозів зазвичай призводить до невідповідних й неефективних заходів лікування основного захворювання, яке залишилося не визначеним, що на довгі роки погіршує прогноз хвороби і якість життя пацієнтів.

З урахуванням великої частоти виникнення вегетативних порушень при СХБІ, можна вважати, що при відсутності встановлення чіткого взаємозв'язку ВСД з такими первинними захворюваннями як психічні розлади, певні соматичні захворювання, органічні ураження ЦНС, гіпертонічна хвороба, ендокринні порушення, хронічна ішемічна хвороба серця і т. ін. має сенс бактеріологічно обстежувати сечу пацієнтів з етіологічно невизначеним діагнозом ВСД на наявність в них нефродисбактеріозу та СХБІ. Тим більше, що повідомлення про наявність при ВСД таких симптомів як швидка втомлюваність, біль у суглобах, порушення сну, тривале невелике підвищення температури тіла, відчуття ознобу або жару, а також утрудненого, рідкого або частого сечовипускання вже надто нагадує клінічні прояви саме синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації.

На рахунок периферичні вегетативних невропатій відносили також зміни у потовиділенні із-за порушення функції потових залоз з надмірним або навпаки недостатнім потовиділенням, які дуже часто на якийсь певний період могли ставати головною скаргою пацієнта. Більш ніж у 3/4 дорослих (1825/2340 або 78 %) на тлі загальної інтоксикації змінювався характер потовиділення: зазвичай з’являлася підвищена частіше денна пітливість, якій не передували фізичне навантаження чи збудження. Пітливість могла бути від помірної до профузної, інколи з різким неприємним запахом поту, від якого не можна було відмитися (пряма мова: «приймаю душ 5 разів на день і все одно відчуваю цей сморід»), рідше – навпаки з майже повною відсутністю потіння та постійною сухістю шкіри та навіть слизових оболонок (ротової порожнини, очей, піхви).

Підвищена пітливість була типовим проявом СХБІ майже у половини дітей грудного віку та перших 3-х років життя (260/540 або 48 %), дошкільного віку (278/750 або 37 %) та школярів (470/870 або 54 %). У малих дітей частіше спостерігали підвищену нічну пітливість, особливо при засинанні, коли нерідко футболка та наволочка, а інколи - навіть подушка ставали такими мокрими від поту, що, зі слів матерів, «їх можна було викручувати» та приходилося змінювати декілька разів за ніч. У разі появи смердючого запаху поту у дітей раннього шкільного віку (8-12 років) з СХБІ їх батьки та лікарі помилково розцінювали це як прояв «раннього статевого дозрівання». При цьому такі хибні висновки могли стосуватися не тільки хлопчиків, але і дівчаток. 

Порушення функції потових залоз, що викликає або надмірне, або недостатнє потовиділення, яке розглядали як типовий прояв периферичних вегетативних невропатій, інколи ще відносять до автономних невропатій. Автономна невропатія, в основі якої лежить пошкодження нервових волокон, що відповідають за функціонування внутрішніх органів і залоз, а саме - за роботу серця, кровообіг (включаючи кров'яний тиск), травлення, функцію сечового міхура і перистальтику кишківника, сексуальну функцію, потовиділення може проявити себе різноманітними симптомами. Деякі з них ми спостерігали у хворих на СХБІ (див. табл.1). Майже 19 % дорослих (444/2340) скаржилися на нудоту, яка могла виникати ще до сніданку та інколи навіть призводила до блювання, постійне здуття живота після кожного прийому їжі, які погано піддавалися симптоматичному лікуванню ферментними, жовчогінними препаратами, сорбентами та пробіотиками і постійно виникали знову та знову. Бо були пов’язані не з порушенням функції шлунково-кишкового тракту, а з пригнічення функції блукаючого нерву. Подібні симптоми відмічали також 14 % (122/870) школярів та 11 % (83/750) дітей дошкільного віку. Складнощі з травленням, пов’язані з вегетативними невропатіями, викликали також порушення травної функції і уповільнення спустошення шлунку (гастропарез). Через це додатково виникали такі явища, як відчуття перенасичення після прийому незначної кількості їжі, втрата апетиту з можливою наступною втратою ваги, утруднене ковтання і печія. На закреп чи діарею скаржилися майже з однаковою частотою дорослі (258/2340 або 11 %) та діти шкільного віку (87/870 або 10 %). При цьому проблеми спорожнення кишківника могли як співпадати зі здуттям живота, так і спостерігатися окремо від нього. Частота виникнення цих симптомів у дітей дошкільного віку, які можна було би безперечно пов’язувати зі СХБІ, залишилася невизначеною.  

Достатньо часто (майже у третині випадків: у 680/2340 або 29 % дорослих, у 218/870 або 25 % дітей шкільного віку, у 240/750 або 32 % дітей дошкільного віку та у 49/540 або 9 % дітей у віці до 3-х років) відмічали порушення роботи сечовидільної системи: прискорене або рідке (2-3 рази на день) сечовипускання, труднощі при початку сечовипускання, часткове нетримання сечі особливо під час фізичного, емоційного навантаження та під час чіхів, кашлю, сміху та т.ін., відчуття неповного випорожнення сечового міхура. При цьому симптоми та лабораторні ознаки виникнення чи загострення циститу зазвичай могли бути взагалі відсутніми.

Майже у чверті чоловіків з СХБІ (296/1287 або 23 %), зазвичай у молодому та статево активному віці від 30 до 50 років, відмічали такі прояви автономної (вегетативної) невропатії як розлади статевої сфери, в тому числі нездатність досягти та підтримувати ерекцію (еректильна дисфункція), проблеми з еякуляцією, зниження лібідо та потенції. З літератури відомо, що вегетативні невропатії статевих органів можуть призводити до порушення статевої функції не тільки у чоловіків, але викликати піхвову сухість (на яку, між іншим, неодноразово скаржилися жінки з СХБІ та урогенітальним дисбактеріозом) та складності з порушенням і досягненням оргазму у жінок. Хоча це «жіноче» питання при СХБІ потребує окремого фахового вивчення та спостереження. Проте вже можна зазначити, що після початку лікування нефродисбактеріозу та СХБІ статева функція майже у всіх чоловіків частково або повністю відновлювалася. Тобто можна стверджувати, що у бактеріальних вакцин, як раніше було випадково виявлено у найпоширенішому сьогодні засобу для підвищення статевої функції, а спочатку суто кардіологічного препарату, теж є «побічна» дія: відновлення та підвищення статевих успіхів. От що відбувалося з одним із наших пацієнтів і як він розповідав про свої відчуття.

Приклад 1.

Чоловік 47 років, звернувся до клініки у 2016 році у зв’язку з подагричним поліартритом, що майже не вдавалося вгамувати на протязі попередніх років постійного лікування після встановлення діагнозу подагри. Тривалий час проживає за межами України в одній із найрозвинутіших країн Європи. Майже 5 років знаходився на терапії алопурінолом та постійно отримував НПЗП, періодично до 3-4 разів на рік призначали антибіотики. Стан не поліпшувався, запалення суглобів тривало, було несиметричним з порушенням конфігурації, біль часом ставав нестерпним. Пацієнт відмічав, що напередодні чергової атаки артриту різко підвищувалася температура тіла до 38-39 °С, відчував озноб, занепад сил, головний біль та інші симптоми загальної інтоксикації. Рівень сечової кислоти у крові дуже часто не корелював з появою та інтенсивністю болю у суглобах: при високому рівні міг бути геть відсутнім, а при нижче порогового – нестерпно сильним. Додатково відмічав загальну слабкість, підвищену втомлюваність, погіршення пам’яті, логічного мислення, зниження життєвої енергії, працездатності, останні 3-4 роки - порушення ерекції з чутливим погіршення лібідо та потенції. Із анамнезу було відомо про наявність хронічного простатиту в стадії стійкої ремісії, який також неодноразово лікували антибіотиками, періодично відчував дизуричні симптоми з прискореним сечовипусканням. 

Зважаючи на відсутність позитивного клінічного ефекту від терапії, що проводили, та враховуючи виявлення при молекулярно-генетичному обстежені антигену HLA-B27, за місцем попереднього лікування було прийняте рішення про призначення хворому цитостатичної терапії, що його вже дуже налякало. Прилетів до Києва та звернувся на консультацію у клініку Вітацелл. Був встановлений попередній діагноз нефродисбактеріозу з розвитком синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації та домінуючим реактивним поліартритом на тлі подагри, яка істотного значення у розвитку артриту не мала. Діагноз був підтверджений бактеріологічним обстеженням теплої сечі з виділенням 3-х урінокультур Enterococcus faecalis та 3-х - E.coli. Вже під час першого курсу лікування двовалентною ешеріхіозно-ентерококовою бактеріальною аутовакциною із 10 ін’єкцій суттєво зменшився біль в суглобах, нормалізувалася їх конфігурація, припинив прийом алопурінолу та зменшив дозу нестероїдних протизапальних препаратів. Після закінчення другого курсу лікування бактеріальною аутовакциною (теж з 10 ін’єкцій) зовсім припинив прийом протизапальних препаратів і на протязі наступних 4-х років більше НПЗП та алопурінол не приймав. 

На протязі перших 5-6 місяців від початку лікування бактеріальними аутовакцинами значно поліпшився загальний стан: пройшла слабкість, підвищена втомлюваність, відновилися порушені пам’ять та логічне мислення, повернулася життєва енергія та працездатності. Через 5 місяців від початку лікування в клініці пацієнт з гумором «поскаржився» на те, що його не попередили про наявність у бактеріальних вакцин «побічної дії»: у нього настільки поліпшилися майже втрачені під час попереднього лікування лібідо та потенція, що «вже почала ховатися дружина».

За період спостереження в клініці (відповідно з результатами контрольних бактеріологічних висівів теплої сечі після попередніх курсів лікування) пройшов 4 цикли вакцинації по 2-3 курси в кожному. Періодично ще відмічає епізоди короткочасного підвищення температури (фебрильні атаки, пов’язані з нефродисбактеріозом) з появою незначного болю у суглобах, який минає самотужки за 1-2 дні. Продовжує проходити періодичні бактеріологічні обстеження теплої сечі. Проблем із суглобами та статевою функцією більш не має.

Ще одним з клінічних варіантів автономної невропатії був розмитий зір зі зниженням гостроти і чіткості зору, на який скаржилися 211/2340 (9 %) дорослих та 35/870 (4 %) дітей шкільного віку. Нечіткість зображення виникала тимчасово зазвичай разом з іншими проявами СХБІ, хоча могла непередбачувано повторюватися впродовж кількох років. Можна припускати, що такі зорові порушення були пов’язані не тільки з вегетативною невропатією, але і зі спазмом судин сітківки. Тим більше, що при огляді очного дна окулістом зазвичай нічого крім незначного спазму судин сітківки у цих випадках не знаходили. 

Симптоми периферичних нейропатій при СХБІ розвивалися частіше повільно, тільки інколи могли виникати раптово. Вони проявлялися в більшій чи меншій мірі в певний час в залежності від рівня інтоксикації та корелювали с загальним станом хворого під час лікування.

До деяких інших проявів дії нейротропних токсинів відносили виникнення тиків, арахноїдиту та епілептичних нападів. Тиком вважали швидкі мимовільні однотипні м'язові рухи, які іноді могли зачіпати також голосовий апарат, що супроводжувалося вокалізацією (проголошенням різних звуків), дихальні м'язи (хрюкання, покашлювання, посвистування або різкий свист, гучне видихання або втягування повітря). Тики частіше відмічали у школярів (148/870 або 17 %), в порівнянні з дітьми дошкільного віку (53/750 або 7 %) та дорослими (79/2340 або 3 %). Частіше тики були довготривалими (більше 1 року), носили локальний характер з залученням однієї групи м'язів (мімічні на обличчі, найчастіше - моргання) та простими з елементарними рухами (примруження ока, підморгування, рух вухами, наморщуваня чола, зведення брів). Але в деяких випадках були складними та генералізованими з залученням декількох груп м'язів, що нагадувало цілеспрямований руховий акт, як у наступному спостереженні.

Приклад 2.

До клініки звернулися батьки хлопчика 10 років, учня 4 класу, яких напередодні декілька разів викликали до школи у зв’язку з «поганою поведінкою» їхнього сини. Посеред уроку хлопчисько підривався з парти, робив повний оберт навколо себе на 360°, при цьому щось виголошуючи на кшталт хрюкання, та знову сідав місце. Інших зауважень до поведінки учня, який був чемним та вчився на відмінно, не було. Ані довготривалі роз’яснювальні розмови, ані двійки по поведінці у щоденнику, ані погрози батьків відмовити у прогулянках, катанні на велосипеді та т.ін. не мали жодного позитивного наслідку: хлопчик продовжував «накручувати» свої оберти. При консультації у клініці був встановлений діагноз нефродисбактеріозу з синдромом хронічної бактеріальної інтоксикації (з анамнезу були встановлені епізоди циститу у дошкільному віці), який одночасно з іншими загально токсичними симптомами домінував проявами дії нейротропних токсинів у вигляді складного генералізованого тику. Діагноз був підтверджений виділенням 3-х урінокультур Enterococcus faecalis. Вже відразу після першого курсу лікування бактеріальною вакциною «підскоки» майже припинилися і «хуліган» знову став відмінником. 

Наступним клінічним діагнозом, пов’язаним з дією нейротропних токсинів, вважали виникнення симптомів арахноїдиту, які спостерігали у 374/2340 або 14 % дорослих. Арахноїдит або серозне запалення павутинної оболонки головного або спинного мозку зазвичай має інфекційне походження, а саме – частіше розвивається за рахунок вірусів герпесу. Хоча з анатомічної точки зору, враховуючи відсутність мікросудин у павутинних оболонках, і запального процесу в них не може бути, і головного болю вони викликати не можуть. Тим більше, що у сучасній медицині термін «арахноїдит» взагалі залишається суперечливим і визнається далеко не всіма фахівцями: замість арахноїдиту під сучасну пору частіше вживають термін хронічний лептоменінгіт. Тому ізольованого ураження павутинної оболонки головного мозку при арахноїдите не буває в зв'язку з відсутністю в ній власної судинної системи, а інфекція при арахноїдите переходить зазвичай з м'якої мозкової оболонки.  

Ретельне ПЛР-обстеження цих пацієнтів на усі вірусу герпесу не давало підтвердження їх етіологічної ролі у виникненні арахноїдиту. Тим більше, що майже половина хворих (182/374 або 48,7 %) на попередніх етапах лікування в інших медичних установах вже отримували противірусні препарати з тимчасовим або геть відсутнім позитивним клінічним ефектом. У всіх хворих цієї групи було виявлене вогнище нефродисбактеріозу у нирках, зазвичай – локально безсимптомне, та інші симптоми СХБІ. З огляду на те, що у багатьох випадках причина арахноїдиту залишається нез'ясованою, вважали виникнення одного із основних симптомів у даних хворих з СХБІ – головного болю - проявом ендотоксичного подразнення м'яких мозкових оболонок. За цього зазвичай мають місце порушення ліквороциркуляції та венозно-застійні явища, які призводять до підвищення внутрічерепної гіпертензії, частих і тривалих цефалгій.

Тим більше, що окрім головного болю такі відомі загально мозкові симптоми у недужих з діагнозом арахноїдиту (а фактично - хронічного лептоменінгіту) як запаморочення, іноді - з втратою свідомості (колапс), шум у вухах (інколи з хворобливою чутливістю до звуків по типу гіперакузії), порушення руху очних яблук інколи з появою горизонтального ністагму, зниження зору, випадіння полів зору, а також ослаблення пам'яті, дратівливість, загальна слабкість і втомлюваність, порушення сну - дуже нагадували загально токсичні симптоми СХБІ. Після лікування бактеріальними аутовакцинами більшість вказаних симптомів чи то арахноїдиту, чи то СХБІ слабшали та частіше зовсім проходили. 

Напевно комусь із фахівців наступне може здаватися неймовірним, але нейротропні токсини виявилися здатні викликати епілептичні напади. Спочатку саме так здивовано розглядали і ми ці невідомі раніше клінічні випадки, що здавалися геть винятковими, перший з яких були зареєстрований ще у жовтні 2008 р. (1).

Приклад 3.

Перший раз мама дівчинки Оленки, 10 років звернулася до клініки 28 жовтня 2008 р. Дитину залишила вдома (в іншому місті України), до Києва приїхала сама, бо лякалась нових епілептичних нападів та напевно не знала, чи за адресую вона взагалі звертається. При розмові із майже зневіреною жінкою було з’ясовано наступне. Перший епілептичний напад трапився ще у 5 років після різкого підвищення температури та нагадував фебрильні судоми, що нерідко трапляються у дітей під час високої лихоманки та зазвичай швидко минають назавжди. Та не у цієї дитини. Усі наступні напади, які повторювалися вже 1-2 рази на місяць, виникали саме на тлі раптового підвищення температури, що відбувалося майже постійно. У зв’язку з відсутністю на ЕЕГ вогнищ біоелектричної активності у мозку, етіологія нападів залишалася невстановленою. Але було чітко зафіксовано, що під час підвищення температури та епілептичних нападів у сечі завжди був підвищений вміст лейкоцитів та білку, хоча ніхто на це особливої уваги і не звертав. З поглибленого анамнезу, під час розмови з мамою Оленки, було додатково встановлено, що починаючи з 3-х років у дитини періодично без видимих причин та без катаральних явищ раптово підвищувалася температура до 39 °С, яка, протримавшись декілька годин або діб, зникала. Тобто вже задовго до виникнення епілептичних нападів мали місце типові фебрильні атаки, що є візитною карткою нефродисбактеріозу та СХБІ. Кожного разу цей стан розцінювали та лікували як «ГРВІ» і майже кожного разу призначали антибіотики. І лише у січні 2008 р. після екстреної госпіталізації у нефрологічне відділення, коли температура в черговий раз підвищилася до 40 °С, а у аналізі сечі лейкоцити вже покривали усі поля зору, був уперше встановлений діагноз гострого пієлонефриту та уперше виділена з сечі чиста культура E.coli. Під час бесіди мама дівчинки зауважила, що крім температури дитина скаржилася на постійний та часом сильний головний біль, слабкість, швидку втомлюваність, періодичний біль у суглобах. Ще у дитини відмічали постійну субфебрильну температуру, підвищену пітливість, а також зниження концентрації уваги та погіршення пам’яті, що помилково пов’язували з епілепсією. Тобто мали місце типові, як для дитини, прояви СХБІ. При обстеженні дитини у клініці із сечі були виділені у великій кількості Е.coli (двічі) та Enterobacter aerogenes. Із виділених бактерій виготовили двовалентну аутовакцину та з 4 грудня 2008 р. почали імунізацію дитини. Майже після кожної ін’єкції температура підвищувалася до 38-39 °С, що розцінювали як ознаку масової загибелі бактерій у нирках під впливом власної імунної системи з виділенням токсинів загально токсичної дії з пірогенним ефектом. Але не дивлячись на високу температуру, судоми більше не виникали, незважаючи на те, що з початку лікування бактеріальною вакциною антиконвульсанти дитина більше не приймала. На протязі року отримала ще декілька курсів вакцинації бактеріальними аутовакцинами. Зі слів мами (зв’язувалися телефоном 24 лютого 2010 р.), епілептичних нападів та фебрильних атак більше не було, пройшов субфебрилітет, не турбував біль у суглобах, дитина стала активніше, веселіше, почала краще вчитися у школі. 

 

На протязі наступних12 років ми спостерігали 120 дітей (у віці до 3-х років – 16/540 або 3 %, від 3-х до 7 років – 60/750 або 8 % та школярі – 44/870 або 5 %), у яких був раніше діагностований (після проведених в інших клініках досліджень) епілептичний синдром невстановленої етіології. Певна частота виникнення епісиндрому токсичного походження у дорослих залишилася достеменно не встановленою, хоча невелика кількість таких хворих під нашим наглядом теж знаходилися.

Усі діти з епілептичними нападами під час обстеження і лікування в нашій клініці продовжували знаходитися під наглядом невролога за місцем спостереження. Додатково всі діти у клініці були обстежені методами ІФА та ПЛР на віруси герпесу (HSV, EBV, CMV, HHV-6), на підставі чого на момент звернення у нашу клініку герпетична етіологія виникнення епісиндрому, який у дітей частіше буває пов’язаний з внутрішньоутробною цитомегаловірусною інфекцією (2), була повністю виключена. Хоча майже третина дітей на підставі виявлення «високих титрів» антитіл IgG вже отримувала раніше противірусне лікування, яке їм не допомогло. Тривалість існування епілептичного синдрому у дітей була різною та складала від 1-2 років (у 34/120 або 28,3 %) до 3-8 років (86/120 71,7 %). В 29/120 випадках (24,2 %) епілептичні напади проявлялися типовими абсансами з раптовим короткочасним відключенням свідомості. У 97/120 (80,8 %) дітей на ЕЕГ були виявлені ознаки епілептиформної активності зазвичай дифузного характеру, але у інших 23/120 (19,2 %) - епілептиформні розряди взагалі не реєстрували. Серед 97 дітей з епілептиформними порушеннями на ЕЕГ у 21/97 (21,6 %) випадках судом або абсансів взагалі не було. Більше половини дітей (67/120 або 55,8 %) отримували протисудомні препарати з обмеженою клінічною ефективністю. 

Крім епілептичного синдрому як прояв дії нейротропних токсинів, у кожної дитини були також присутні інші симптоми СХБІ. Лікування бактеріальними аутовакцинами проведене 102/120 (85 %) дитині, катамнестичне спостереження було здійснене в 77 випадках. Припинення епілептичних нападів одночасно із зникненням інших проявів СХБІ спостерігали у 62/77 (80,5 %) випадках, при цьому напади нерідко припинялися вже після першого курсу вакцинації. Такі ж позитивні зміни відбувалися на ЕЕГ: ознаки епілептиформної активності зменшувалися та поступово геть зникали, інколи – ще під час вакцинації.

Діагностування середи дітей з СХБІ випадків виникнення епілептичних синдромів ендотоксичного походження, етіологія яких до цього залишалася невизначеною, та перші позитивні результати їх лікування без використання антибіотиків та поступовим редукуванням та наступною відміною протисудомних препаратів з припиненням нападів і нормалізацією ЕЕГ, заслуговують на увагу. Бо може дати шанс цим дітям позбутися такої проблеми та одужати. Хоча, безумовно, питання епісиндрому токсичного походження на тлі нефродисбактеріозу та пієлонефриту потребує додаткового вивчення фахівцями у цій галузі. 

До клінічних проявів нейротропних токсинів відносили також великий перелік невралгій. Під невралгією мали на увазі ураження периферичних нервів, що характеризується нападами болю в зоні іннервації певного нерву. На відміну від невриту, при невралгії не було рухових порушень і випадання чутливості, хоча часто відзначалася гіпо- або гіперестезія у ділянці інервації, болючість при пальпації, особливо точок виходу нервів. В ураженому нерві в таких випадках, за даними літератури, відсутні структурні зміни. Відомо, що невралгія може виникнути в будь-якій частині тіла, починаючи від голови і закінчуючи ступнями ніг. У більшості випадків невралгія з'являється в результаті різних травм, інфекцій, важких форм застудних захворювань або переохолодження. При СХБІ мова йде про токсичне ураження периферичних нервів ендотоксинами бактерій, що мають хронічне вогнище в нирках. Незважаючи на поступовий характер розвитку самого нефродисбактеріозу та на відміну від периферичних невропатій, які частіше розвивалися повільно, поява невралгії зазвичай носила нападоподібний характер з розвитком у найкоротші терміни нестерпного болю різної локації. Саме для цих випадків ми застосовували термін больова атака зі стрімким розвитком у хворих на нефродисбактеріоз та СХБІ больових відчуттів різної локації нападоподібного та нерідко нестерпного характеру зазвичай без розвитку запальних процесів частіше затяжного рецидивного перебігу. При цьому поряд з класичними невралгіями (по типу тригемініту, соляриту, міжреберної невралгії) больові атаки могли супроводжуватися нападами головного болю, кардіалгії, болю у суглобах та у хребті, м’язового болю, тазового болю та т.ін.

За інформацією, яка існує про невралгії, відомо, що найбільш частою її формою є ураження трійчастого нерву, яке ми спостерігали у 16/2340 (0,7 %) дорослих з СХБІ, рідше згадують про невралгію потиличного нерву, яку ми спостерігали у 9/2340 або 0,4 % дорослих, що супроводжується так званим «стріляючим болем в голові» з поширенням в деяких випадках больових відчуттів в ділянку очей, скронь або чола. Клінічна картина невралгії зовнішнього шкірного нерву стегна, яку спостерігали у 12/2340 або 0,5 % дорослих, наростала поступово. Зазвичай спочатку хворі відмічали оніміння окремих ділянок шкіри зовнішньої поверхні стегна, випадання тактильної та больової чутливості з наступним розвитком больового синдрому, який часто залежав від положення ноги та тіла. Міжреберну невралгію, яка дуже нагадували оперізуючий герпес, однак без типової герпетичної висипки, спостерігали у 24/2340 або 1,0 % дорослих.

Треба зазначити, що больовий або алгічний синдром взагалі був дуже притаманним хворим на СХБІ дітям та дорослим: майже у 80 % випадків при різних клінічних проявах цього патологічного стану біль був присутнім або домінував у клінічній картині захворювання та включав такі прояви, як постійний або нападоподібний по типу мігрені головний біль, біль у ділянці скальпа волосяної частини голови («начебто болять корені волосся»), раптовий нападоподібний інколи нестерпний, стріляючий, пекучий біль на обличчі по ходу гілочок трійчастого нерву по типу тригемініту, біль в очних орбітах, біль у горлі, хворобливі при пальпації шийні або пахвові лімфовузли. У 281/2340 або 12 % дорослих та 9/870 або 1 % школярів були скарги на біль у легенях при диханні, які могли супроводжуватися такими дихальними порушеннями, як відчуття нестачі повітря або відчуття перешкоди та спазму в дихальних шляхах.

На біль за грудиною скаржилися більше третини дорослих (889/2340 або 38 %), тривалий біль та стискання у ділянці серця відмічали вже більше половини хворих на СХБІ (1264/2340 або 54 %) та навіть 70/870 (8 %) дітей шкільного віку. Клінічно кардіалгії та біль за грудиною нерідко навіть могли імітувати інфаркт міокарда, у зв’язку з чим у 477/1264 (37,7 %) випадках були всі клінічні підстави робити ЕКГ, а у деяких непоодиноких випадках тривалого збереження болю на протязі декількох діб та навіть тижнів - навіть декілька разів. Окремо треба наголосити на існуванні теоретичної можливості розвитку ендотоксичного міокардиту. Тобто не за рахунок екзотоксинів як при алкогольному отруєнні, нирковій недостатності, отруєнні парами важких металів, а пов’язаного з токсинами бактерій, коли запальний процес в міокарді виникає на тлі нефродисбактеріозу/пієлонефриту з розвитком важкого ендотоксикозу та СХБІ. Можливо, що значна частина ендотоксичних міокардитів проходить під масками грипозних, герпетичних, хламідійних, стрептококових та інших інфекційних міокардитів, бо навряд чи комусь із хворих з такими діагнозами проводили цілеспрямоване бактеріологічне дослідження сечі. Під нашим спостереженням знаходилося декілька таких хворих з СХБІ після перенесеного у найближчому анамнезі міокардиту, у яких можна було припускати саме такий варіант ураження міокарду, але доказової бази не вистачило і це питання потребує додаткового більш ґрунтовного вивчення.

Серед пацієнтів з СХБІ, що знаходилися під нашим наглядом, у 1100/2340 (47 %) дорослих, у 270/870 (31 %) дітей шкільного віку та у 113/750 (15 %) дітей у віці від 3-х до 7 років виникав різної інтенсивності та тривалості біль у суглобах та інколи по ходу сухожилля. Майже 2/3 дорослих (1404/2340 або 60 %) та 104/870 (12 %) дітей шкільного віку (частіше підлітки) відчували біль у хребті (спонділалгії). Цей біль не можливо було пов’язати з існуванням та загостренням хронічного остеохондрозу або міжхребцевої грижі, бо його неможливо було вгамувати за рахунок загально відомого у таких випадках лікування. Біль у хребті інколи ставав настільки сильний та постійний, що деякі пацієнти навіть були вимушені звертатися за консультацією до нейрохірургів. У деяких дорослих біль у хребті мав клінічні ознаки анкілозуючого спонділоартриту (хвороби Бехтерева). Біль та інколи скутість у м’язах різного ступеню інтенсивності відмічали 585/2340 (25 %) дорослих та 44/870 (5 %) дітей шкільного віку. Інколи біль та скутість у м’язах домінували у клінічній картині захворювання по типу синдрому фіброміалгії. Алгічні прояви з боку суглобів, хребта та м’язів відносили до клінічних станів викликаних дією артроміотропних токсинів. 

Це не кінець, буде далі.

Висновки.

1. До клінічних проявів нейротропних токсинів відносили периферичні невропатії (сенсорні, рухові, вегетативні та вазотропні, а також автономні) та деякі інші нейротропні прояви ендотоксикозу, такі як тики, арахноїдит, неврит зорового нерву та епілептичні напади, а також великий перелік невралгій. До сенсорно-рухових невропатій відносили парестезії у пальцях рук, долонях, пальцях ніг, ступнях, втрату рівноваги та координації рухів, ускладнення при водінні автомобіля (майже 15 %) та при ходьбі, м’язову слабкість та локальні судоми і посмикування у м’язах (по типу м’язових фібриляцій).

2. Периферичні вегетативні невропатії нерідко з симптомами переважно судинного походження розглядали як клінічний прояв дії нейротропних або, можливо, точніше нейровазотропних токсинів та відмічали у переважної більшості дорослих (від 65 % до 94 %) та нерідко у дітей шкільного віку (від 5-7 % до 54 %). У 94 % (2200/2340) дорослих пацієнтів з СХБІ та 23 % (200/870) школярів були присутні симптоми вегето-судинної дистонії (ВСД).

3. Одночасно с ВСД спостерігали такі симптоми периферичних вегетативних невропатій як ортостатичну нестабільність із легким запамороченням (у 1802/2340 або 77 % дорослих та 270/870 або 31 % дітей шкільного віку) до виникнення в окремих випадках ортостатичних колапсів навіть з утратою свідомості. У 1755/2340 або 75 % дорослих та 157/870 або 18 % школярів виникали зміни в ритмі роботи серця (тахікардію чи брадикардію), блідість, стійкий дермографізм, інколи - мляві зіничні реакції, дихальні порушення (відчуття нестачі повітря, відчуття перешкоди та спазму в дихальних шляхах), тремор. Переважна більшість дорослих (1638/2340 або 70 %) відчували посилене серцебиття, перепади артеріального тиску (1521/2340 або 65 %), «припливи» та відчуття жару – більше 2/3 дорослих (1638/2340 або 70 %). За рахунок спазму периферичних судин кожні четверо із 5 хворих на СХБІ дорослих (1895/2340 або 81 %) відчували замерзання кінцівок.

4. У 70/2340 (3%) дорослих з СХБІ за рахунок гострого спазму судин головного мозку реєстрували тимчасове минуще порушення мозкового кровообігу з типовою осередковою, загально мозковою або змішаною симптоматикою з повною її оборотністю протягом декількох годин. У 280/2340 (12 %) дорослих з вегетативними невропатіями мав місце розвиток симпатоадреналових кризів зазвичай з різко вираженою нестримною та некерованою тривогою та наступним розвитком панічної атаки.  

5. На рахунок периферичні вегетативних невропатій відносили також зміни у потовиділенні із-за порушення функції потових залоз з зазвичай надмірним або інколи навпаки недостатнім потовиділенням. Більш ніж у 3/4 дорослих (1825/2340 або 78 %) на тлі загальної інтоксикації з’являлася підвищена пітливість, якій не передували фізичне навантаження чи збудження. Пітливість могла бути від поміркованої до профузної, інколи з різким смердючим запахом поту, рідше – навпаки з майже повною відсутністю потіння та постійною сухістю шкіри та навіть слизових оболонок (піхви, ротової порожнини, очей). Підвищена пітливість була типовим проявом СХБІ майже у половини дітей грудного віку та перших 3-х років життя (260/540 або 48 %), дошкільного віку (278/750 або 37 %) та школярів (470/870 або 54 %).

6. У хворих на СХБІ з вегетативними невропатіями окремо виділяли автономні невропатії, до яких відносили порушення у функціонуванні внутрішніх органів і залоз, а саме травлення (нудота, блювота, здуття живота після їжі, закреп або діарея), які погано піддавалися звичайному у таких випадках симптоматичному лікуванню та які спостерігали у 19 % дорослих та 10-14 % дітей, роботи сечовидільної системи з порушенням сечовипускання, частковим нетриманням сечі та т.ін., які дошкуляли 29 % дорослим та 9-25 % дітей у різних вікових групах, а також розмитий зір зі зниженням гостроти і чіткості зору, на який скаржилися 211/2340 (9 %) дорослих та 35/870 (4 %) дітей шкільного віку.

7. Майже у чверті чоловіків з СХБІ (296/1287 або 23 %), зазвичай молодого та статево активного віку від 30 до 50 років, відмічали такі прояви автономної (вегетативної) невропатії як розлади статевої сфери, в тому числі нездатність досягти та підтримувати ерекцію (еректильна дисфункція), проблеми з еякуляцією, зниження лібідо та потенції. Після початку лікування нефродисбактеріозу та СХБІ бактеріальними вакцинами статева функція майже у всіх чоловіків частково або частіше повністю відновлювалася.

8. До деяких інших проявів дії нейротропних токсинів пори СХБІ відносили виникнення тиків, які спостерігали у 7 % дітей у віці від 3-х до 7 років та у 17 % школярів, арахноїдиту (у 16 % дорослих) та епілептичних нападів, які виникали у 3 % дітей до 3-х років, у 8 % - від 3-х до 7 років та у 5 % школярів. 

9. Встановлено, що хворим на СХБІ за рахунок дії нейротропних токсинів був дуже притаманний больовий або алгічний синдром: майже у 80 % випадків при різних клінічних проявах цього патологічного стану біль був присутнім або навіть домінував у клінічній картині захворювання інколи з розвитком у найкоротші терміни нестерпного болю різної локації по типу больової атаки та включав симптоми тригемініту (у 16/2340 дорослих або 0,7 %), невралгії потиличного нерву (9/2340 або 0,4 %), зовнішнього шкіряного нерву стегна (12/2340 або 0,5 %), міжреберної невралгії (24/2340 або 1,0 %), абдомінального болю по типу соляриту (7/2340 або 0,3 % у дорослих та у 3/870 або 0,34 % у дітей шкільного віку) або хронічного тазового болю (28/2340 або 1,2 %), біль за грудиною (889 /2340 або 38 %) та у ділянці серця (у 1264/2340 або 54 % дорослих та у 70/870 або 8 % школярів), біль у легенях при диханні (у 281/2340 або 12 % дорослих та 9/870 або 1 % школярів), а ще головний біль інколи по типу мігрені, біль у суглобах, у хребті, у м’язах, біль в очних орбітах, біль у горлі, хворобливі при пальпації шийні або пахвові лімфовузли та ін.

ЛІТЕРАТУРА

1. Марков И.С. Клинические дневники доктора Маркова. – Киев: Издательство «АртЭк», 2011. – С. 46-48. 

2. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза. – Киев: Издательство «АртЭк», 2002. – 192 с. 

  


Logo_VC_small4.jpg_MarkovClinica_Logo_small.jpg

Клиника «Витацелл» находится по адресу:


Киев, ул. Никольско-Слободская, 2-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail: admin@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 16.00,

суббота и воскресенье
выходной.


Клиника Маркова находится по адресу:


Киев, ул. Раисы Окипной, 4-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail:  labor@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 20.00,
суббота с 8.00 до 15.00,

воскресенье выходной.

 Колл-центр клиник:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.

Форма не определена