Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова».
Протокол №26. Хронічний вірусний гепатит С (HCV-інфекція).
Етіологія. Після того, як в 1970-х роках були виділені збудники гепатитів А і В, стало очевидним існування ще декількох вірусних гепатитів, які за методом виключення стали називати гепатитами «ні А, ні В». Вирішальний крок у виявленні головного інфекційного агента таких гепатитів був зроблений в 1989 році, коли в крові хворих була виявлена вірусна РНК, характерна для сімейства флавівірусів (Flaviviridae.). Цей збудник гепатиту назвали вірусом гепатиту C (HCV). Вірусні частинки HCV мають оболонку, містяться в крові в невеликій кількості і асоційовані з ліпопротеїнами низької щільності і антитілами до білків вірусу гепатиту C. Віруси, виділені з комплексів з ліпопротеїнами та антитілами до HCV, мають діаметр 60-70 нм. При електронно-мікроскопічному вивченні на поверхні віріона виявлені добре виражені виступи заввишки 6-8 нм. Основною особливістю вірусу гепатиту С, є те, що він генетично мінливий і має високу схильність до мутацій. На сьогодні відомо 8 генотипів вірусу, що підрозділяються на понад 100 підтипів. Така особливість, в комплексі з високою частотою розвитку хронічних форм гепатиту С, є основною у визначенні персистенції вірусу.
Епідеміологія. У світі близько 150 мільйонів людей хронічно інфіковані вірусом гепатиту C і піддаються ризику розвитку цирозу і/або раку печінки. Щорічно понад 350 тисяч осіб помирають від пов'язаних з гепатитом C хвороб печінки. Щорічно 3-4 мільйони людей інфікуються вірусом гепатиту C.
Джерелом інфекції є хворі з активним гепатитом C і латентні хворі - носії вірусу. HCV-інфекція є інфекцією з парентеральним механізмом зараження: через інфіковану кров і її компоненти. Інфікування можливе при парентеральних маніпуляціях, в тому числі в медичних установах, включаючи переливання неперевіреної крові і продуктів крові, надання стоматологічних послуг, через ін'єкційне обладнання, при акупунктурі, пірсингу, нанесенні татуювань, при наданні ряду послуг в перукарнях, спільному використанні ін'єкційного інструментарію для вживання ін'єкційних наркотиків. HCV може передаватися також статевим шляхом і від інфікованої матері до дитини; однак ці способи передачі зустрічаються рідше. У 80% випадків, зазвичай, не вдається встановити і підтвердити спосіб передачі вірусу.
Гепатит С поширений у всьому світі. Найбільш часто він зустрічається в регіоні Східного Середземномор'я і Європейському регіоні, в яких поширеність ВГС, згідно з оцінками ВООЗ, складає відповідно 2,3% і 1,5%. В інших регіонах показники поширеності HCV-інфекції знаходяться в межах від 0,5% до 1%. У деяких країнах інфекція вірусу гепатиту С може бути сконцентрована в певних групах населення. Наприклад, майже чверть нових випадків інфікування HCV і третина смертності від ВГС пов'язані з вживанням ін'єкційних наркотиків. У країнах, в яких методи інфекційного контролю в даний час або в минулому були недостатньо ефективними, HCV-інфекція часто широко поширена серед населення в цілому. Гепатит С не передається через грудне молоко, харчові продукти, воду або при побутових контактах, наприклад, обіймах, поцілунках або споживанні продуктів і напоїв спільно з інфікованою особою.
Патогенез. У значно переважній більшості випадків ніяких клінічних проявів хвороби при первинному зараженні не виникає і людина довгі роки навіть не підозрює, що інфікована, але при цьому є джерелом зараження. Клітини печінки можуть пошкоджуватися не тільки за рахунок виробленої вірусом діяльності, але і за рахунок імунологічної реакції організму, тобто його відповіді у формі посилу імунних клітин (лімфоцитів), покликаних знищити інфіковані клітини печінки з чужорідним для неї генетичним матеріалом. У 2012 році група фахівців з Бірмінгемського університету Великобританії виявила генетичний матеріал вірусу в клітинах ендотелію (внутрішньої оболонки) стінки судин головного мозку. Це, певною мірою, пояснює деякі прояви хвороби, характерні для ураження центральної нервової системи, зокрема, слабкість і підвищену втомлюваність.
Близько 80% з тих, хто був інфікований HCV, незалежно від присутності первинних клінічних проявів такого інфікування або безсимптомного зараження, набувають хронічну інфекцію. Вона визначається наявністю вірусної реплікації, принаймні протягом шести місяців. Протягом перших декількох десятиліть більшість інфікованих пацієнтів не відчувають ніяких симптомів або вони проявляються мінімально. Майже у 20% випадків інфікування HCV настає мимовільне одужання, про що свідчать відповідні серологічні тести. Більшість звільнившихся від вірусу навіть не здогадувались про те, що були інфіковані збудником такої «смертельно небезпечної» хвороби.
Стеатогепатит (жирове переродження печінки) виникає приблизно у половини інфікованих і, як правило, має патогенетичне відношення і виявляється у випадках розвитку цирозу. По всьому світу гепатит С є причиною майже чверті випадків цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Але лише у 10-30% інфікованих без лікування дуже повільно протягом 30 років розвивається цироз печінки. Цироз є більш поширеним у інфікованих гепатитом B, шистосомозом, або ВІЛ, у алкоголіків, у осіб чоловічої статі. У пацієнтів з гепатитом С надлишок алкоголю збільшує ризик розвитку цирозу в 100 раз. Мікст-інфікування гепатитом В на додаток до гепатиту С збільшує цей ризик ще сильніше.
Клініка. У випадках розвитку гострої форми гепатиту С від моменту зараження до клінічних проявів (період інкубації) проходить від 2 тижнів до півроку. Найбільш часто клінічні прояви наступають через 1,5-2 місяці. Гостре первинне інфікування HCV, зазвичай, залишається нерозпізнаним, так як патологічний процес значно частіше протікає латентно (субклінічні, інапарантні форми) і може бути діагностований лише на підставі підвищення активності АлАТ, позитивних результатів ПЛР-досліджень крові на РНК HCV та ІФА на антитіла до HCV: анти-HCV-IgM та анти-HCV-IgG. У безжовтяничному і початковому періодах жовтяничних форм характерні астеновегетативний і диспепсичний синдроми: слабкість, млявість, швидка втомлюваність, погіршення апетиту, іноді відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У жовтяничний період ознаки загальної інтоксикації незначні, прояви жовтяниці мінімальні (субіктеричність склер, легке забарвлення шкіри, транзиторні холурія і ахолія), може бути слабке збільшення печінки. Характерно легкий перебіг і відсутність розвитку гострої печінкової недостатності.
Часто люди дізнаються про те, що вони є переносником вірусу HCV, при виконанні аналізу крові в ході звичайного медичного обстеження або при спробі здати кров як донор. Багато людей живуть від 20 до 40 років з вірусом, не стають серйозно хворими, у них не розвивається печінкова недостатність.
Цироз печінки може призвести до портальної гіпертензії, асциту (накопичення рідини в черевній порожнині), гематом або кровотеч, варикозного розширення вен (особливо в шлунку і стравоході, що небезпечно прихованою кровотечею), жовтяниці і синдрому когнітивних порушень, відомому як печінкова енцефалопатія. Асцит виникає на певному етапі більш ніж в половині випадків клінічно маніфестної хронічної HCV-інфекції.
Лікування.
При зараженні HCV не завжди потрібне лікування, оскільки у деяких пацієнтів імунна система сама справляється з інфекцією. Однак якщо інфекція гепатиту С переходить в хронічну форму, показано лікування. Застосування противірусних препаратів сьогодні дозволяє вилікувати інфекцію гепатиту С в більш ніж 95-97 % випадків, що знижує ризик смерті від цирозу або раку печінки. В даний час ефективної вакцини від гепатиту С не існує, але наукова робота в цій області триває.
У 2013 році комбінація інтерферону альфа-2а чи альфа-2b і рибавірину була включена в приблизний перелік лікарських засобів ВООЗ як єдиний комерційно доступний засіб для лікування гепатиту C. І до кінця 2013 року пацієнтів з будь-якими генотипами так і лікували пегільованими ІФН-альфа в поєднанні з рибавірином. В даний час більшість пацієнтів лікуються противірусними препаратами прямої дії (ПППД), які вражають специфічні мішені HCV, такі як протеази або полімерази.
З 2005 року в клініці Вітацелл, а потім і в Клініці Маркова в лікуванні хворих на хронічний гепатит С було припинене використовування терапії пегільованими ІФН-альфа в поєднанні з рибавірином, яке призначали з 1998 року і яке довгий час виробники цих препаратів називали «золотим стандартом» в лікуванні хронічного гепатиту С. Це було зроблено з огляду на декілька обставин. По-перше, у звʼязку з їх дуже низькою клінічною та вірусологічною ефективністю. Приблизно 50% серед тих, кому було призначено таке лікування, геть не відповідали на терапію, яку проводили: в них зберігався синдром цитолізу та вірусна РНК в крові. А серед тих 50%, у яких начебто вірусемія припинялася, майже у половині випадків найближчим часом після припинення лікування вона знову поновлювалася. Тобто загальна ефективність такого лікування складала приблизно 25 %. По-друге, тривалість такого лікування інтерферонами, яке не можна було переривати, складала від 6 до 12 місяців, що було дуже обтяжливо для пацієнтів у моральному плані. По-третє, дуже велика кількість проявів побічної дії такої терапії, які констатували майже у всіх пацієнтів, що не в поодиноких випадках було дуже вразливим і змушувало їх на час лікування навіть залишати роботу. По-четверте, коштовність такого лікування, яке для багатьох пацієнтів у країнах, де була відсутня сучасна страхова медицина, що сплачувала би за таке лікування, складала непідйомну суму. І, по-пʼяте, і саме цікаве.
Після припинення лікування пегільованими інтерферонами на протязі наступних 12 років під наглядом знаходилось більш як 300 дорослих пацієнтів, жінок та чоловіків, з діагнозом хронічний гепатит С, які не отримували лікування за «золотим стандартом» з огляду на попередні 4 зауваження. Кожні 3-6 місяців їм проводили моніторингове лабораторне обстеження (біохімічні, серологічні та ПЛР тести) та 1 раз на рік – УЗД та/або еластометрію печінки. У всіх пацієнтів весь час спостерігали реплікативну активність хронічної HCV-інфекції, з коливаннями рівня віремії від 500-700 тисяч (у 17-20 % пацієнтів) до 5-10 млн копій РНК/мл з тимчасовим підвищенням в деяких непоодиноких випадках до 50, 100 і навіть 200 млн копій/мл. Тільки у 30% спостерігали помірковане підвищення рівня АлАТ у цільній та розведеній 1:10 сироватках крові у 1,5-3 рази відповідно до нормального. Майже у 70 % синдром цитолізу взагалі був відсутній. Пацієнти з цирозом печінки проходили відповідне лікування в стаціонарних умовах і у групу спостереження не входили.
На протязі періоду спостереження більш ніж у 97 % пацієнтів не було встановлено погіршення клінічного стану, результатів біохімічних, ПЛР та УЗД обстежень чи формування цирозу. За виключенням одного випадку, коли у пацієнта 62 років розвинувся цироз печінки з небажаними наслідками, причиною якого, крім вірусу гепатиту С, було ще постійне на протязі 3 років використання горілки «за лікувальною методою», яку пацієнт сам і розробив: щодня разом з дружиною «по 3 чарки перед вечерею».
З огляду на отримані за 12-річний період невикористання противірусної терапії результати спостережень та перераховані вище обставини, була сформульована теза, що при хронічній HCV-інфекції, так само як і при хронічній HВV-інфекції, існує стадія здорового носійства вірусу, коли проведення противірусної терапії за існувавшим «золотим стандартом» пегільованими ІФН-альфа в поєднанні з рибавірином, зовсім не мало сенсу. Після початку нового етапу в лікуванні хронічної HCV-інфекції зі значно скороченим терміном лікування, майже повною відсутністю ускладнень та побічної дії препаратів, майже 100%-ю ефективністю лікування та гнучкими кошторисними пропозиціями сенс такого лікування знову повернувся. Більшість пацієнтів, які 12 років знаходилися під спостереженням в очікуванні більш дієвого та ефективного способу лікування гепатиту С, починаючи з 2017 р. пройшли таку сучасну терапію з досягненням повної елемінації вірусу.
З 2018 року пегільовані інтерферони більше не рекомендовані для лікування хронічного гепатиту С. ВООЗ рекомендує проводити терапію таких пацієнтів на основі пангенотипних препаратів прямої противірусної дії (ПППД), які дозволяють остаточно ліквідувати РНК HCV більш, ніж у 95-97 % інфікованих пацієнтів. Курс лікування є коротким (зазвичай від 12 до 24 тижнів), в залежності від відсутності або наявності цирозу печінки. Лікування може залежити від генотипу, але так чи інакше включає один або кілька ПППД, іноді з рибавірином. Пацієнти з декомпенсованим цирозом печінки повинні лікуватися гепатологічними методами, а схеми противірусного лікування, що містять інгібітори протеаз, не рекомендовані до використання «у звʼязку з їх неефективністю».
Наразі ВООЗ рекомендує проводити лікування всіх осіб з хронічною HCV-інфекцією у віці 12 років і старше. Пангенотипне лікування ПППД залишається дорогим у багатьох країнах з високим рівнем доходу і рівнем доходу вище середнього. Однак завдяки появі генеричних аналогів цих препаратів у багатьох країнах (головним чином, в країнах з низьким рівнем доходу і рівнем доходу нижче середнього) ціни різко знизилися.
Основною метою лікування є стійка елімінація РНК HCV, що супроводжується стабільною нормалізацією рівня сироваткових трансаміназ і поліпшенням гістологічної картини. За даними, що викладені в інтернеті, результати лікування є більш обнадійливими у пацієнтів з помірним фіброзом і вірусним навантаженням до 1 млн копій/мл, ніж у пацієнтів з цирозом печінки і вірусним навантаженням більше 1 млн копій/мл.
Софосбувір можна застосовувати без інтерферону; його можна призначати з рибавірином (для генотипів 1-6), сімепревіром (для генотипу 1) або даклатасвіром (для генотипів 1-3) в пероральних схемах лікування. Ледіпасфір і софосбувір доступні в одній таблетці для лікування ВГС генотипу 1, 4 і 6. Софосбувір є пангенотипним нуклеотидним інгібітором полімерази NS5B, має високий поріг резистентності і бажаний до застосування у всіх режимах противірусної терапії, якщо відсутні індивідуальні протипоказання до самого препарату.
Комбінований препарат елбасвір/гразопревір використовують для лікування пацієнтів з вірусним гепатитом С 1-го і 4-го генотипу. Велпатасвір і софосбувір доступні в одній таблетці для лікування ВГС генотипів від 1 до 6. Глекаправір і пібрентасвір доступні для лікування ВГС, викликаного генотипами 1, 4 і 6, у формі однієї таблетки. Ритонавір підвищує рівень парітапревіра, але володіє прямою противірусною активністю. Рибавірин часто використовується з ПППД, хоча так же часто може викликати гемоліз еритроцитів з суттєвим зниженням рівня гемоглобіну.
Одна комбінована таблетка софосбувіра 400 мг, велпатасвіра 100 мг і воксілапревіра 100 мг використовується для повторного лікування хронічної інфекції, викликаної вірусом гепатиту С у дорослих з генотипом 1, 2, 3, 4, 5 або 6, пролікованих до цього за схемою, що містить інгібітор NS5A, або з генотипом 1a або 3, яких попередньо лікували за схемою, що містила софосбувір без інгібітору NS5A.
Так як в даний час розробляються все більше і більше ПППД, поточні рекомендації для лікування хронічної HCV-інфекції швидко розвиваються та поступово змінюються.
Вирішальними факторами при виборі схеми та тривалості терапії є:
1) генотип HCV;
2) ступінь розвитку фіброзу печінки, а також діагноз цирозу;
3) попереднє лікування і його результат (відсутність відповіді, або часткова відповідь, або рецидив без досягнення тривалої вірусологічної відповіді);
4) супутні хвороби (напр., ниркова недостатність) і можливість скасування інших препаратів, що вступають у взаємодію з планованим лікуванням;
5) місцеві умови (перш за все можливість фінансування лікування).
Схеми терапії першої лінії включають призначення наступних препаратів: ледіпасвір/софосбувір; елбасвір/гразопревір, велпатасвір/софосбувір, глекапревір/ пібрентасвір. Існує схема ПВТ з найбільш високим порогом до резистентності, яка в більшості випадків дозволяє скоротити курс терапії з 12 до 8 тижнів або навіть ще більше: глекапревір/пібрентасвір + софосбувір. Ця схема також є терапією «останньої надії» для «рецидивістів» після невдалого лікування схемами минулих поколінь. Подвійна схема глекапревір/пібрентасвір без софосбувіра відноситься до схем ПВТ "першої лінії", що дозволяють виліковувати хворих, які раніше не проходили лікування від хронічного гепатиту С, без цирозу, від всіх генотипів вірусу за 8 тижнів, однак при генотипі 3 ефективність усіх існуючих подвійних схем не є оптимальною. Але є і інші схеми з високою ефективністю в схвалених для них режимах терапії. Скажімо, відома 3D-терапія, до складу якої входять 3 препарати прямої дії, що відносяться до трьох ключових класів ПППД: парітапревір (інгібітор протеази NS3/4A), омбітасвір (інгібітор NS5A) і дасабувір (інгібітор полімерази NS5B). Як фармакокінетичного бустера до одного з компонентів - парітапревіру - доданий ритонавір, що підтримує стабільну концентрацію парітапревіру в крові і дозволяє застосовувати його 1 раз на добу. Цю схему терапії призначають пацієнтам з 1 генотипом вірусу, при компенсованому цирозі, з супутньою ВІЛ-інфекцією, нирковою недостатністю та тим, хто не відповів на попередню схему лікування, переважно на терапію пегельованими інтерферонами.
До відносно нових препаратів, що почали використовувати для лікування хронічного гепатиту С, належить комбінований препарат Mavyret компанії AbbVie Inc., що складається з інгібіторів вірусних білків NS3 і NS5A другого покоління глекапревіру/ пібрентасвіру. Мавірет пройшов реєстрацію US FDA 3 серпня 2017 року.
I-II фазу клінічних досліджень проходять перші пангенотипні представники класу ненуклеозидних інгібіторів NS5B-полімерази GSK2878175 (як таблетована форма, так і ін'єкційна форма пролонгованої дії) і CC-31244, а також нуклеотидний інгібітор полімерази NS5B другого покоління AT-527, що долає основні вірусні мутації резистентності на софосбувір. Всі перераховані вище експериментальні препарати потенційно можуть бути використані в комбінованій терапії як з ПППД інших класів, так і з противірусними препаратами непрямої дії.
Критеріями ефективності лікування вважають відсутність РНК HCV в сироватці крові (концентрація <15 МО/мл) через 12 тижнів після закінчення лікування ПППД.
