Папіломавірусна інфекція (ВПЛ) у дітей грудного віку, перших 5 років життя та у дорослих
Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №28. Папіломавірусна інфекція (ВПЛ) у дітей грудного віку,перших 5 років життя та у дорослих.
Класифікація. Папіломавіруси людини (ВПЛ, Human papilloma virus, HPV) - група вірусів із сімейства папіломавірусів, які були зареєстровані Міжнародним комітетом з таксономії вірусів (ICTV) як єдиний вид в 1971 році. У 2003 році їх остаточно розділили на 27 видів з 5 родів (Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus і Nupapillomavirus) і понад 170 типів (штамів). В 2010 році всі види перейменували так, щоб їх наукові назви відбивали рід, до якого вони належать. Збудник захворювання містить ДНК і потрапляючи в організм через слизові оболонки рота, кон'юнктиви, статевих органів, кишківника змушує клітини неконтрольовано ділитися.
Загальні відомості. У природі існують тваринні види вірусу папіломи, але на шкірі і слизових людини живуть тільки людськи види цього вірусу, тому його і називають вірусом папіломи людини. Сама назва вірусу говорить про те, що він викликає зростання бородавок (папілом) і саме цей зв'язок вірусу з людиною відомий давно - з моменту його відкриття. Офіційні інформація і статистика, стосовно ВПЛ просто жахливі. Поширення ВПЛ має характер пандемії. Близько 80% сексуально активного населення інфікується ВПЛ протягом усього життя. У світі вже 660 млн осіб інфіковано ВПЛ (12% населення планети). Щорічно у світі реєструється 750 тисяч випадків ВПЛ-асоційованих раків і 32 млн аногенітальних бородавок. Щорічно більше 300 тисяч осіб помирають від ракових захворювань викликаних ВПЛ. ВПЛ є найбільш поширеним захворюванням, що передається статевим шляхом.
Віруси «високого ризику» асоціюються з високим відносним ризиком виникнення раку шийки матки. У цю групу входять такі типи: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82. Найбільш часто при помірних (середніх) і важких дисплазіях шийки матки, а також при раку шийки матки, зустрічаються типи ВПЛ 16 і 18. ВПЛ 18 знаходять при ракових змінах циліндричного епітелію внутрішнього каналу шийки матки. У 70 % випадків раку шийки матки знаходять ДНК цих двох типів вірусу (55 % - ВПЛ 16 і 15 % - ВПЛ 18). Інші онкогенні типи знаходять в 5-18 % випадків раку шийки матки.
Папіломавірусна інфекція також причетна до 20-90% випадків плоскоклітинного раку ануса, ротоглотки, вульви, піхви і статевого члена. За оцінками, до 90% всіх випадків анального раку обумовлені ВПЛ-16 і ВПЛ-18, а 40% випадків раку вульви, який зустрічається в основному у літніх жінок, асоціюються з ВПЛ-16.
У чоловіків ВПЛ інфекція онкогенних типів може викликати розвиток раку шкіри головки статевого члена, однак частота такого виду раку дуже низька і ось уже протягом 40 років становить приблизно 6 випадків на 1 млн. чоловіків. У 36% випадків такого раку знаходять ВПЛ 16 і/або 18. ВПЛ-інфекція також може бути залучена в розвиток раку прямої кишки (точніше, ануса) і діагностується приблизно в 1.6 на 100 000 чоловіків і жінок по всьому світу. У 93% випадків знаходять ВПЛ 16 і 18. У бісексуальних чоловіків і геїв шанс розвитку анального раку в 17 разів вище, ніж у гетеросексуальних чоловіків.
ВПЛ-інфекції, зумовлені типами низького ризику, викликають аногенітальні бородавки у чоловіків і жінок (гострі кондиломи або венеричні бородавки). Середній час між інфікуванням типами ВПЛ 6 або 11 і розвитком аногенітальних бородавок становить 11-12 місяців у чоловіків і 5-6 місяців у молодих жінок. Аногенітальні кондиломи не піддаються медикаментозному лікуванню, але ніколи не переходять в рак - це доброякісна пухлина шкіри, хоча у деяких людей може супроводжуватися неприємними симптомами, а також приєднанням бактеріальної інфекції, якщо бородавки постійно травмувати. Більше 1% сексуально активних чоловіків і жінок мали або мають генітальні бородавки.
ВПЛ-6 і ВПЛ-11 можуть також викликати рідкісний стан, відомий як рецидивний респіраторний папіломатоз (РРП), при якому бородавки частіше формуються у гортані на голосові зв'язках або інших частинах дихальних шляхів. РРП спостерігається в основному у дітей у віці молодше 5 років (ювенільний РРП) або у осіб на третьому десятку життя (дорослий РРП). У рідкісних випадках жінки з генітальною ВПЛ-інфекцією можуть передати вірус дитині під час пологів, що є головною відомою причиною виникнення ювенільного папіломатозу гортані у дітей і аногенітальних бородавок у немовлят. Без лікування РРП може привести до серйозної проблеми через обструкції дихальних шляхів.Можливість зараження побутовим шляхом, наприклад, через випадковий чи легкий дотик, сумнівна: потрібен тісний контакт «шкіра до шкіри» або «слизова до слизової», що найчастіше відбувається при статевих стосунках.
Заразність вірусу ВПЛ залишається предметом дискусій. Частина джерел оцінюють ймовірність зараження ВПЛ при одноразовому контакті без презерватива близько 60-70 %. У той же час інші дослідники стверджують, що така ймовірність є тільки у носіїв ВПЛ з утворенням папілом, тобто у 10 % інфікованих вірусом. Важливо розуміти, що уявлення про зараження ВПЛ тільки через слизові оболонки є помилкою: інфікування через слизові оболонки просто більш ефективно для вірусу, але не є навіть його стандартним шляхом передачі. Стандартний життєвий цикл ВПЛ розрахований на проникнення через мікротріщини в шкірі c метою вразити клітини дерміса. Самі мікротріщини на шкірі утворюються природним шляхом від її сухості, невеликих ушкоджень і т.п.
Іншими словами, ВПЛ хоча і з невисокою ймовірністю, але здатний заражати через контакт шкірних покривів і навіть через дотик предметів на яких є віріони ВПЛ. Тому уявлення, що презерватив здатний повністю захищати від ВПЛ невірне - презерватив різко знижує ймовірність інфікування, але приблизно така ж ймовірність інфікування зберігається при оральному сексі. При використанні презервативів і навіть відмові від орального сексу і поцілунків все одно у 10 % пар, де був один інфікований ВПЛ, приблизно за 6 місяців регулярних контактів відбувається перенесення вірусу як правило через мікротріщини в шкірі на руках при торканні геніталій інфікованої людини.
Резистентність вірусу. ВПЛ проявляє екстремальну стійкість до антисептиків і тому вимагає стерилізації або температурою в автоклаві або за допомогою ультрафіолетового боксу стерилізації. Так етанол 95 % концентрації вбиває 86 % вірусів, а типовий для спиртових серветок та антисептиків 75 % етанол вбиває тільки 16 % вірусів ВПЛ, тобто неефективний. Вірус також стійкий при знаходженні на поверхнях. Екстремальна стійкість ВПЛ до звичайних засобів дезінфекції призводить до того, що зустрічаються випадки зараження ВПЛ при огляді у гінекологів через те, що частина інструментів гінекологів багаторазові і не можуть бути дезінфіковані в медичних автоклавах високою температурою, тому що вона їх може пошкодити.
Стадії перебігу. Якщо узагальнити, то ВПЛ-інфекція може перебувати в наступних формах:
Латентний перебіг визначається як персистенція папіломавірусу в базальному шарі епітелію. При цьому вірус знаходиться в епісомальній формі (молекула ДНК вірусу не запроваджена в молекулу ДНК клітини) і не призводить до патологічних змін в клітинах. Латентний перебіг інфекції характеризується відсутністю клінічних проявів, кольпоскопічною, цитологічною та гістологічною нормою. Наявність ВПЛ-інфекції визначається тільки ДНК-методами (ПЛР).
Продуктивна стадія інфекції передбачає клінічні прояви (папіломи, бородавки, кондиломи). При цьому вірус, який існує в епісомальній формі, копіюється в інфікованих клітинах. Одночасно відбувається посилене розмноження клітин базального шару епітелію, що веде до прогресування інфекції і появи вегетацій (розростань). Клінічно продуктивна інфекція визначається як бородавки або папіломи. Вірус виявляється методом ПЛР. При гістологічному дослідженні визначаються явища гіперкератозу (підвищеного зроговіння, тобто старіння клітин).
Дисплазія (неоплазія) розвивається при інтеграції (впровадженні) ДНК вірусу в геном клітини. При неоплазії відбуваються зміни в структурі епітеліальних клітин. Найбільш часто ураження локалізуються в перехідній зоні шийки матки. На стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію базальні клітини, чутливі до вірусної інфекції, знаходяться в безпосередній близькості до поверхневих шарів, що полегшує контакт з вірусом при інфікуванні. ВПЛ-інфекція підтверджується при гістологічному обстеженні та кольпоскопії.
У разі карциноми вірус в клітці існує в інтегрованій формі. При цьому виявляються змінені, «атипові» клітини, які свідчать про злоякісність процесу. Найбільш часта локалізація - перехідна зона шийки матки. Виявляється при кольпоскопічному і гістологічному дослідженні.
Діагностика ВПЛ-інфекції. Найбільшу діагностичну значимість має метод ПЛР, який дозволяє ідентифікувати окремі типи ВПЛ. Тест проводиться на наявність ДНК ВПЛ. Однак технології ПЛР дозволяють тесту спрацьовувати навіть на один виявлений примірник ДНК вірусу. Справа в тому, що навіть однієї копії ДНК вірусу досить для запуску ланцюгової реакції тесту ПЛР, що може викликати ефект гіпердіагностики. Чутливість сучасних тестів ПЛР дозволяє виявити 1 копію ДНК вірусу на 100 тисяч епітеліальних клітин. Метод ПЛР з детекцією результатів в режимі реального часу, дозволяє визначити кількість ДНК клінічно значущих типів ВПЛ в зразку. Невелика кількість копій ВПЛ не обов'язково призводить до клінічних проявів.
Для того щоб визначити чи є впливом ВПЛ зміна клітин шийки матки і чи є ризик розвитку раку потрібно пройти ретельне гінекологічне обстеження, яке включає в себе обов'язково: 1) кольпоскопію, 2) цитологічний мазок (ПАП тест), який використовується для визначення диспластичних змін в клітинах шийки матки, 3) бактеріологічне обстеження виділень з піхви культуральним або ПЛР-методом: дуже часто ВПЛ-інфекція поєднується з бактеріальними інфекціями, які передаються статевим шляхом (приблизно в 20% випадків) - хламідіозом, трихомоніазом та гонореєю або з банальними бактеріальними вагінозами (більш як 50% випадків) і, нарешті, 4) прицільну біопсію - взяття шматочка тканини шийки матки у випадку наявності дисплазії або підозри на злоякісну пухлину шийки матки.
Діагноз ВПЛ не може бути встановленим по аналізу крові, тому що вірусу там ніколи не буває. І якщо лікар шукає віруси ВПЛ в крові або по аналізу крові заявляє про інфікування ВПЛ, це або малограмотна людина, або аферист, що розраховує на жіночу емоційність та необізнаність. Звичайно, в сироватці крові можна виявити антитіла до ВПЛ, однак визначають їх не з метою діагностики цієї інфекції, а в експериментальних цілях, щоб дізнатися, чи виникає імунітет після перенесеної інфекції ВПЛ, а також як реагують захисні сили організму на введення вакцини.
Клініка. Головними клінічними проявами ВПЛ-інфекції є гострі кондиломи і різні варіанти папілом (бородавок). Інкубаційний період після первинного інфікування в клінічно маніфестних випадках, частота яких дуже обмежена, становить близько 3 місяців. Залежно від типу вірусу і активності імунітету на тілі і/або кінцівках зараженої людини, а також на слизових оболонках геніталій, голосових зв'язках можуть з'являтися поодинокі елементи або цілі розростання кондилом або папілом.
Хоча поширення ВПЛ дійсно фактично носить характер пандемії, але зазвичай не викликає серйозних наслідків, тому що в 90 % випадків зараження ВПЛ взагалі не тягне за собою будь-яких клінічних проявів і людина просто є носієм вірусу, але може заражати інших. ВПЛ 6 і 11 типу викликають 90 % аногенітальних бородавок навколо ануса, також за їх появу може відповідати ВПЛ 13, 16, 18, 31, 33, 35 типів. ВПЛ типів 1-4 відповідає за появу бородавок на підошві ніг, які нагадують мозолі. ВПЛ типів 10, 28 і 49 здатні приводити до появи плоских бородавок, а ВПЛ 27 - звичайних бородавок.
Більш загрозливе клінічне значення мають онкогенні прояви ВПЛ-інфекції. У середині сімдесятих років двадцятого століття вчений Гарольд цур Хаузен виявив, що жінки, які страждають від раку шийки матки, незмінно заражені вірусом папіломи людини. У 1983 році він виявив ДНК папіломавірусу в біопсії раку шийки матки, і цю подію можна вважати відкриттям онкогенного вірусу ВПЛ-16. У 2008 році Нобелівський комітет присудив Нобелівську премію в галузі фізіології і медицини Гарольду цур Хаузену за відкриття того, що вірус папіломи може викликати рак шийки матки (плоскоклітинну карциному). Вважають навіть, що при відсутності вірусу захворювання на рак шийки матки не зустрічається. Хоча онкогенні властивості ВПЛ головним чином повʼязують з раком шийки матки, але можливі і різні інші прояви. Найбільш частими онкогенними захворюваннями, які діагностують разом з ВПЛ є: рак анального каналу – 80 %, рак піхви – 70 %, рак ротової порожнини і глотки – 30 %, рак статевого члена – 50 %. Але справедливо відзначають, що хоча ВПЛ і виявляється у хворих даними видами раку з зазначеними відсотком, але не доведено, що ВПЛ був єдиною або основною причиною раку. До найнебезпечніших онкогенних ВПЛ відносять 16, 18, 30, 31, 33, 39, 40, 42, 43, 52, 55, 57-59, 61, 62, 67-70 типи, їх називають ВПЛ високого онкогенного ризику.
Як вирок поширюють думку про те, що остаточно встановлено, що рак шийки матки в 100 % випадків обумовлений онкогенними типами вірусу папіломи людини. Наголошують навіть, що у кожної жінки з нормальною імунною системою, інфікованою онкогенними ВПЛ, рак шийки матки розвивається за 15-20 років. У жінок з ослабленою імунною системою, наприклад, з ВІЛ-інфекцією при відсутності лікування, на його розвиток може знадобитися лише 5-10 років. Незважаючи на обмежені дані про аногенітальні види раку, відмінні від раку шийки матки, є повідомлення, що все більше число фактичних даних свідчить про зв'язок вірусу папіломи людини також з раком ануса, вульви, піхви і пеніса.
Ерозія і дисплазія - група патологічних змін епітелію (покривні клітини слизової) шийки матки. Однак ерозію відносять до фонових станів, а дисплазію - до передракових захворювань. Відзначається патологія шийки матки у 15-20 % жінок репродуктивного віку.
Різниця обумовлена тим, що при ерозії клітини зберігають свою нормальну структуру і здатність ділитися, просто можуть знаходитися не на своєму місці. Це називають ектопією. А при дисплазії виявляються атипові клітини, які втратили свою нормальну будову. Крім того, на ділянці дисплазії виявляють нові судини і інші зміни, порушується структура шарів клітин.
Причини виникнення ерозії і дисплазії також відрізняються. Однак онкологічна настороженість повинна бути при обох діагнозах. При ерозії можливий розвиток і дисплазії, а значить, існує можливість переходу в рак шийки матки. Ерозію шийки матки поділяють на псевдоерозію (ектопію) і справжню ерозію.
Ектопію відносять до патологічних станів шийки матки, але не вважають захворюванням. У певні вікові періоди її навіть рахують за варіант норми. Являє собою зсув епітелію з каналу шийки матки на її вагінальну частину. Виявляють ектопію у кожної третьої жінки. У 11 % жінок існує вроджена форма ектопіі, яку пов'язують з гормональними змінами у підлітків і молодих дівчат, а також під час вагітності. Неускладнена форма ектопії проходить безсимптомно і часто її виявляють випадково під час профілактичних оглядів, а особливо при проведенні кольпоскопічного і цитологічного досліджень. Ускладнена форма поєднується із запаленням, передраковими захворюваннями; зустрічається набагато частіше - до 80 % випадків. Можливі такі симптоми, як виділення, свербіж, порушення менструального циклу, аж до безпліддя.
Справжня ерозія шийки матки - це виразковий дефект епітелію вагінальної частини шийки. Зазвичай процес триває 1-2 тижні, дефект поступово заміщається циліндричним епітелієм з цервікального каналу і переходить в псевдоерозію. За походженням розрізняють такі види ерозії: запальна - розвивається як наслідок запалення піхви (вагініт) і шийки матки (цервіцит), травматична - в основному у жінок в постменопаузі внаслідок травми гінекологічними інструментами, трофічна - розвивається при випаданні матки або після променевої терапії, ракова - при пухлині матки та специфічна - при сифілісі, туберкульозі.
Особливу небезпеку ВПЛ представляє в комбінації з ерозією шийки матки. Сам факт наявності ВПЛ обтяжує розвиток ерозії, аж до появи передракової форми або раку шийки. Також вірус на фоні зниженого імунітету надає синергетичну (посилену) дію в плані прогресування ерозії з переходом у дисплазію шийки матки. Оскільки в шийці матки немає нервових закінчень, рак шийки матки «не болить», жінку нічого не турбує.
Дисплазія шийки матки - це захворювання, що характеризується порушенням клітинної будови поверхневого шару шийки матки. Зазвичай дисплазію розглядають як найчастішу форму передраку шийки матки, проміжного стану між раком і аномальним розвитком клітин, поки це ще не становить небезпеки. Суцільно домінує думка, що першочерговою причиною дисплазії є зараження вірусом папіломи людини. Особливу небезпеку становлять два генотипи - 16 і 18, які провокують розвиток раку шийки матки.
Дисплазія шийки матки - порушення диференціювання клітин шийки матки і (або) каналу шийки. Розрізняють декілька ступенів дисплазії: легка, помірна і важка. Легка ступінь дисплазії шийки матки не відноситься до передраку шийки матки. Може супроводжувати будь-яку іншу патологію шийки матки. Дисплазія шийки матки помірного та тяжкого ступеня є передраковим станом і, знову - як правило, наслідком інфікування папіломавірусною інфекцією, пов'язаної з вірусами високого ризику онкогенності. Дисплазія шийки матки проявляється симптомами супутнього захворювання. Сама дисплазія може не мати клінічних проявів.
Серед додаткових чинників, крім ВПЛ, які можуть спровокувати дисплазію, називають такі: велика кількість пологів або ж пологи в ранньому віці; часті аборти; спадковість; раннє статеве життя; тривалий прийом гормональних контрацептивів; інфекції статевих органів, які знижують імунітет і травматично впливають на епітеліальний шар шийки матки; патологічні запальні процеси шийки матки (цервіцит, кольпіт); порушення імунітету (ВІЛ, хронічні захворювання, лікарські препарати, стреси) та навіть куріння і недотримання особистої гігієни. Цервіцит це запальне захворювання шийки матки. Цервіцит ділиться на екзоцервіцит - запалення піхвової частини шийки матки і ендоцервіцит - запалення цервікального каналу шийки матки. Зазвичай, вони поєднуються із запаленням піхви або є його наслідками.
Лікування папіломавірусної інфекції. Радикальної терапії папіломавірусу наразі не існує, тобто немає препаратів і методів, які б дозволяли усунути вірус з організму людини повністю. Лікарі лікують тільки наслідки дії вірусу, його клінічні прояви: видаляють бородавки, первинні стадії ракових захворювань (тканини з клітинними змінами), а не присутність вірусу в організмі. При цьому ефективність різних методів лікування становить 50-70 %, а в чверті випадків захворювання знову проявляє себе вже через кілька місяців після закінчення лікування. Питання про доцільність лікування кожного пацієнта вирішується лікарем індивідуально. При цьому необхідно уникати факторів, що знижують імунітет (переохолодження, сильні емоційні стреси, хронічна перевтома, авітаміноз). Існують дослідження, які говорять про профілактичний ефект ретиноїдів (бета-каротин і вітамін А), вітаміну С і мікроелементів, таких як фолати, щодо захворювань, викликаних ВПЛ.
Серед методів лікування основних проявів ВПЛ інфекції (гострих кондилом і папілом) найчастіше використовують:
1) Деструктивні методи - це місцеве лікування, спрямоване на видалення кондилом. Розрізняють фізичні (кріодеструкція, лазеротерапія, діатермокоагуляція, електрохірургічне висічення) і хімічні (трихлороцтова кислота, ферезол, солкодерм) деструктивні методи, а також хірургічне видалення кондилом. Цитотоксичні препарати - подофіллін, подофіллотоксин (конділін), 5-фторурацил. Жінкам дітородного віку на час лікування рекомендують надійну контрацепцію або відмову від статевого життя.
2) Імунологічні методи: найбільш часто для системного лікування ВПЛ-інфекції використовують інтерферони (лаферон, лаферобіон, альфарекін, реаферон, віферон та ін.). Вони являють собою сімейство білків, які виробляють клітини імунної системи у відповідь на стимуляцію вірусами. Серед індукторів інтерферону часто згадують препарат Алокін-альфа, який стимулює вироблення власного інтерферону і активує клітинний імунітет.
3) Специфічні противірусні препарати (цидофовір, панавір, алпіразін). Відомі противірусні препарати на основі ацикловіру не мають майже ніякої дії на ВПЛ. З місцевих (піхвових) препаратів противірусну дію має епіген інтим спрей та бетадин.
Методи лікування дисплазії шийки матки вибирають в індивідуальному порядку, враховуючи ступінь ураження, вік жінки, наявність абортів, пологів і т.д. Зараз існує кілька способів лікування дисплазії: медикаментозне і хірургічне.
Медикаментозне лікування застосовується, якщо у жінки є постійні рецидиви або перша ступінь дисплазії. У такому випадку жінці рекомендується пройти комплекс імунотерапії, а при наявності ВПЛ додатково призначають противірусну терапію.
Хірургічне лікування включає:
- конізацію шийки матки, при якому видаляють уражену ділянку за допомогою спеціального ножа у вигляді петлі;
- кріодеструкцію шийки матки, при якій відбувається знищення атипових клітин рідким азотом, що дозволяє заморозити клітини і запобігти прогресуванню хвороби;
- припікання дисплазії (електрокоагуляція), яку проводять за допомогою лазера, який нагріває і знищує атипові клітини;
- радіохвильове лікування з деструкцією атипових клітин радіохвильовим методом.
Специфічне лікування ВПЛ відсутнє. Певний противірусний ефект дає застосування рекомбінантних інтерферонів, але результат не стабільний і обмежений: кінцева терапевтична ефективність їх використання, так само як і індукторів інтерферонів, низька і складає на рівні 25 %. У важких випадках ювенільного папіломатозу гортані у дітей та генітального кандиломатозу у жінок хороший клінічний результат був отриманий при тривалій комбінованій терапії за схемою, що була розроблена в клініці Вітацелл ще у 1998-1999 роках, пролонгованими інтерферонами в поєднанні з нуклеозидним аналогом (ламівудин), який використовували до цього при лікуванні ВІЛ/СНІДу. При повторній шкірній формі папіломатозу у імунокомпетентних осіб медикаментозну терапію взагалі не відображено. Необхідно швидке косметологічне видалення бородавок і папілом відразу після їх появи для виключення ефекту «розсіювання» або як його ще можна назвати «ефекту кульбаб».
Цікава думка або нестандартний погляд. Нобелівська премія у 2008 році Гарольду цур Хаузену була присуджена за відкриття того, що вірус папіломи, а далі дослівно – «може викликати рак шийки матки». Тобто, може викликати, а може і не викликати. Але в подальшому між цими двома різними поняттями хибно провели знак рівності: якщо в жінки виник рак шийки матки, в неї обов’язково повинен бути ВПЧ 16. Тобто без цього вірусу рак шийки матки взагалі не виникає. І навпаки: якщо в жінки є ВПЧ 16, то в неї виникне ерозія та/або дисплазія, що вже обов’язково призведе до раку шийки матки. Повсюдно наголошують, що першочерговою причиною дисплазії і раку шийки матки є зараження вірусом папіломи людини, а насамперед - 16 та 18 типами. Для багатьох жінок від такої думки, яку подібно цвяху постійно заколочують в голову людині, коло замикається.
Важко точно визначити, звідки з'явилося таке безглузде твердження, що мало не кожній жінці з ерозією, та ще в поєднанні з ВПЛ, гарантований рак. Важко знайти точне пояснення: чи то самі жінки поширюють ці чутки на незліченних сучасних форумах в соціальному павутинні інтернету, чи то лікарі мають низьку кваліфікацію або ж зацікавлені у винагороді, яку отримають при лікуванні таких жінок. Не важливо, якою є мотивація в поширенні цієї чутки і що стало причиною появи загального масового психозу планетарного масштабу, але факт залишається фактом - страх блокує свідомість багатьох людей, особливо молодих жінок, і призводить до непотрібного втручання і навіть шкоди від необґрунтованого лікування.
Між тим, рак шийки матки відноситься до рідкісних захворювань і до 30 років зустрічається надзвичайно рідко, а після 30 років - в 3-4 випадках на 100 000 жінок. Тобто якщо гінеколог буде приймати навіть по 20 жінок на день, йому знадобиться мінімум 5 років, щоб виявити всього один діагностично підтверджений випадок раку шийки матки. Це реальна статистика, яку потрібно зрозуміти і усвідомити насамперед переляканим жінкам.
Зазвичай ерозія передує появі дисплазії шийки матки незалежно від наявності чи відсутності ВПЛ. А залежно від наявності запального процесу у піхві (вагініту) та у цервікальному каналі (цервіциту). Поверхневий шар епітелію та шкіри, незалежно від місця розташування, налаштований таким чином, що при появі якогось його дефекту внаслідок травми або запалення, він починає швидко відновлюватися, щоб замістити цей дефект. В звичайних умовах цей процес проліферації або регенерації ушкоджених клітин та їх відновлення знаходиться під контролем імунної системи організму і після заміщення дефекту припиняється.
Слово «проліферація» означає процес розмноження клітин через поділ, що спостерігається в житті кожної людини постійно, але частіше за все від моменту її зачаття (у ембріонів і плодів), після народження і в ході росту в молодому віці. Проліферація - це добра ознака відновлення взагалі, а також відновлення тканин після їх пошкодження і запалення. Але коли цей процес стає неконтрольованим, що спостерігається при злоякісних утвореннях, проліферація некерованих клітин стає небезпечною і шкідливою для всього організму.
Слово "ерозія" буквально означає "виразка", а іншими словами - саме дефект епітеліальних покривів. Дисплазія шийки матки (або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) означає атипову трансформацію плоскоклітинного епітелію шийки матки без інвазії в строму, яка передує настанню інвазивних стадій цервікального раку. При цьому під час гістологічного дослідження виявляють атипові клітини, які втратили свою нормальну будову. Тобто виникає патологічний процес, під час якого за рахунок зміни генетичного апарату клітин починається їх неконтрольоване та не обмежене ділення, що призводить до порушення регуляції їх росту і диференціювання. Тому має сенс розглядати ерозію і дисплазію шийки матки як дві послідовні стадії одного процесу, що виникає внаслідок дії якогось тригерного фактору. Умовно кажучи, ерозія – це «мінус» тканина, а за нею йде дисплазія – природна «плюс» тканина, але на жаль трошки неконтрольована з виникненням атипових клітин. Тобто, появі дисплазії завжди передує наявна або просто не діагностована ерозія шийки матки. Як, скажемо, появі пієлонефриту завжди передує стадія нефродисбактеріозу. Враховуючи існування вродженої та гормональної ерозії у дітей і незайманих жінок, становиться зрозумілим, що ВПЛ до їх виникнення не може мати ніякого відношення.
Утворення цього дефекту, тобто ерозії шийки матки, як справедливо відмічають, може бути наслідком запальних захворювань шийки матки. Серед додаткових чинників, які можуть спровокувати дисплазію, крім ВПЛ називають багато різних причин, але навіть згадки не має про процес запалення у піхві та цервікальному каналі. В окремих випадках, коли розвиток ерозії шийки матки все ж таки намагаються поєднати с запальними процесами, припускаються принципової помилки, наголошуючи, що запалення буває «частіше вірусного, герпетичного походження». Забуваючи, на жаль, що віруси, у тому числі і герпесу, і папіломавірусу та інші, не визивають запальних процесів взагалі, у шийки матки - у тому числі. Тому якщо лікар пояснює жінці появу виділень із піхви або неприємний запах як наслідок герпетичної або папіломавірусної інфекції – це або прояв професійної некомпетентності, або комерційної зацікавленості, але у будь-якому випадкутреба терміново шукати іншого лікаря.
Головною причиною виникнення запальних процесів і, як наслідок, зазвичай послідовно виникаючих ерозії та дисплазії шийки матки, є бактеріальні запальні процеси. При цьому мова йде, як вважають, не про «інфекції, що передаються статевим шляхом», такі як хламідії або трихомонади, а тим паче уреаплазми або мікоплазми (які взагалі на викликають запальних процесів!). Мова йде про звичайні, до часу сапрофітні бактерії кишкової групи, ентерококи, стафіло- та стрептококи, гриби, які наразі є чинниками не менше 90 % усіх запальних захворювань урогенітальної локації у жінок та чоловіків.
Механізм виникнення передраку і раку шийки матки ще й досі не вивчений і не зрозумілий. Достеменно невідомо, чи дійсно ВПЧ може викликати рак шийки матки, чи ні. Та мабуть таки може, бо Нобелівську премію, начебто, просто так не присуджують. Але що має думати про цей знак рівності практикуючий лікар, враховуючи наступне.В клініці Вітацелл та в Клініці Маркова на протязі останніх 10 років (з 2010 р. до 2020 р.) знаходилися під наглядом та проходили лікування більш як 300 жінок з супутнім діагнозом ерозії шийки матки та більш як 250 жінок – з діагнозом дисплазія шийки матки. Ці діагнози дійсно були супутніми, бо головним діагнозом у всіх жінок був урогенітальний дисбактеріоз з клінічними проявами кольпіту та/або цервіциту, що викликали бактерії кишкової групи (кишкова паличка, клебсієла, ентеробактери, протеї, морганели та т.ін.), ентерококи, золотистий та/або гемолітічний стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка та гриби. Тести на інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідії, гонококи, трихомонади) були негативними, а присутність уреаплазм, мікоплазм та гарднерел взагалі до уваги не приймали, оскільки ці бактерії, хоча і передаються статевим шляхом, симптомів запалення та відповідних хвороб не викликають: їх носійство є безсимптомним.
У майже 95 % пацієнток на попередніх етапах обстеження і лікування, яке зазвичай у майже 70 % тривало декілька попередніх років, були виявлені ВПЛ, при цьому у кожних двох із трьох – високо онкогенних типів, включаючи переважно 16 і 18. Неодноразово використовували противірусні препарати, інтерферони, імуностимулюючу терапію, не менш ніж у 35 % застосовували хірургічні методи усунення ерозій та дисплазій. Не менш ніж у 40 % випадків разом з жінками одночасно проходили лікування їхні чоловіки, незважаючи на відсутність скарг та симптомів ВПЛ.Майже у 60 % жінок виникали рецидиви захворювання та зазвичай відмічали його прогресування: від ерозії до дисплазії та/або з переходом до наступного ступеня аномальності клітин.
У звʼязку з присутністю запального процесу у піхві та цервікальному каналі усі жінки, з урахуванням результатів проведеного в клініці бактеріологічного обстеження, проходили послідовне лікування бактеріальними моно-, дво- та полівалентними вакцинами. Цикл лікування, який зазвичай включав три курси вакцинації по 7-10 інʼєкцій кожний, продовжувався приблизно 110 днів. Через 2-3 місяці проводили контрольне бактеріологічне обстеження і за його результатами та відповідно до локального клінічного стану призначали другий цикл вакцинації. Антибіотики майже не призначали і додаткового медикаментозного лікування ВПЛ не проводили, вважаючи їх не ефективними або навіть шкідливими і тому не потрібними. За результатами 2-3 циклів такого лікування на протязі від 8 до 14 місяців у 90-95 % жінок запальний процес або геть проходив, або відмічали стійку ремісію в його перебігу. Стосовно ерозій і дисплазій встановлено наступне: майже у 60 % жінок на фоні стухання запального процесу внаслідок проведеного лікування бактеріальними вакцинами ці патологічні стани повністю минули, а ще у 30-35 % вогнища ушкодженого епітелію клітин шийки матки і/або каналу шийки значно зменшилися у розмірах (у цих випадках призначали додаткові цикли імунізації бактеріальними вакцинами). А що ж ВПЛ? А нічого: контрольне обстеження на цей вірус навіть не призначали і не робили. Відомі байки про те, що «внаслідок лікування»або при нормальному імунітеті «вірус ВПЛ виводиться з організму» залишаються лише байками. Один раз потрапивши до організму людини ВПЛ, так само як і віруси герпесу, вже ніколи з нього не «виводиться» і нікуди не піде: це наш довічний супутник, боротьба з яким, що доведено нашими та деякими іншими спостереженнями, не завжди є клінічно нагальною та доцільною.
То де ж той зв’язок між передраком у вигляді ерозії та дисплазії шийки матки та ВПЛ? Де, якщо після лікування вірусу патологічні клітинні зміни, які дійсно можуть призвести до онкологічного захворювання, не зникають або навіть прогресують, а після лікування бактеріального запалення, до якого вірус не має ніякого відношення, зазвичай або проходять повністю, або їх прояви значно зменшуються у розмірах?Да, як кажуть, неув'язочка виходить.
Така щільна та безкомпромісна боротьба з ВПЛ відбувається завдяки епохальному винаходу нобелівського лауреата Гарольда цур Хаузена, який виявив, що усі жінки, які страждають від раку шийки матки, незмінно заражені вірусом папіломи людини. І навпаки: після виявлення ВПЧ, та ще 16 типу, тільки питання нетривалого часу – коли ж прийде цей самий рак. А надалі справу завершили лікарі-гінекологи, які начебто цвях вбивають у голову кожної жінки думку про те, що якщо в неї знайшли ВПЧ, а особливо високо канцерогенний, і не дай боже – 16 типу, це вже все, можна сказати гаплик. Залишається тільки трошки зачекати. Зрозуміло, що жінка у такому деморалізованому і пригніченому стані як зомбована готова на все: на любі нескінченні обстеження і дуже агресивне лікування, і за любі кошти, тільки б урятуватися від цього привиду ВПЛ. Для багатьох жінок від такої думки, що тепер її життя приречене, коло замикається.
Масовий психоз по відношенню до вірусу папіломи людини виник ще з однієї причини. У 1999 році Др. Волбумерс з колегами опублікували статтю про вірус папіломи людини і його зв'язок з виникненням раку шийки матки. Вчені надали дані гістологічного дослідження тканин шийки матки 932 жінок, які страждали на рак шийки матки. У 99,8 % цих жінок в гістологічному матеріалі була виявлена ДНК вірусу папіломи людини. Саме ці відсотки викликали колосальний ажіотаж серед лікарів, в засобах масової інформації, а вже потім серед жінок всього світу. На тлі такого відкриття були зроблені дуже хибні висновки, які домінують і досі: папіломавірусна інфекція завжди, тобто в 99,8% випадків, призводить до раку шийки матки. Це неточне твердження, яким нерідко маніпулюють, особливо по відношенню до здоров'я молодих жінок.
Все, що чують і читають сучасні жінки і чоловіки про вірус ВПЛ, це тільки те, що він завжди викликає рак шийки матки, а тому лютий і непримиренний ворог людського організму. Іноді проскакує інформація, що цей вірус викликає зростання генітальних бородавок, що теж нібито треба розглядати як передрак. Так як більшість молодих людей зазвичай мають дуже обмеженні знання про власне здоров'я, а тим паче у таких складних питаннях, у яких навіть не усі лікарі можуть дати собі тяму, отримавши від лікаря вирок при виявленні вірусу папіломи людини, вони впадають спочатку в паніку і істерію, а потім в депресію і прострацію. Деякі жінки навіть готові все життя прожити без статевих стосунків, тільки «щоб не наражати кохану людину на смертельну небезпеку», деякі – не народжувати дітей, бо їх, по-перше, теж можуть інфікувати, а, по-друге, час життя-то «дуже обмежений», деякі – завмерти на ліжку на місяці і навіть на роки в очікуванні неминучої і швидкої смерті, а деякі непоодинокі навіть покінчити життя самогубством, щоб «не мучитися і не страждати від раку».
Незважаючи на таку похмуру картину, найчастіше папіломавірусна інфекція протікає без шкоди для жіночого організму і не викликає будь-яких змін в клітинах слизової оболонки або шкіри. Більшість жінок навіть не знають, що вони були колись інфіковані вірусом папіломи людини, і навіть ті, хто заражений, не мають ніяких скарг з боку репродуктивної системи, які можна пов'язати з наявністю ВПЛ.
Природній цикл вірусу папіломи в організмі людини є симбіотичним, тобто нормальний життєвий цикл ВПЛ не закінчується раковим процесом, тому що цей похмурий фінал є фатальним кінцем існування і для самого вірусу. Такий результат асоціюється тільки з надзвичайно невеликою кількістю певних типів вірусу, і навіть не всіх типів, а певних штамів вірусу одного типу. Тобто, серед ВПЛ 16 і 18, яких так бояться жінки, переважна більшість вірусів - дружелюбні співмешканці людського організму (як і вірус простого герпесу, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, вітряної віспи і т.ін.). Вони приходять до організму людини досить тихо і непомітно, і точно так же живуть в людині довічно, не приносячи ніякої шкоди. Цю позитивну інформацію про норму життя дуже важко прийняти і зрозуміти тим, хто живе постійними страхами про всякого роду інфекції.
У переважній більшості випадків ВПЛ-інфекція тривалий час знаходиться в латентному стані і протікає безсимптомно. Клінічна активізація вірусу, як правило, пов'язана з розвитком імунодефіцитного стану або короткого стресу, який пережила імунна система. Тому головне завдання при лікуванні бородавок - спробувати виявити явну або приховану причину імуносупресії, яка призвела до пробудження дрімаючоїінфекції. Найбільш агресивно ВПЛ поводиться на тлі явних імунодефіцитних станів: у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, на тлі постійного застосування імунодепресантів (після трансплантації органів), після проведення променевої та хіміотерапії онкозахворювань тощо. Однак нерідко видимі причини розвитку активної форми інфекції відсутні. Особливо це стосується рецидивного папіломатоза у дітей, в тому числі - грудного віку: зазвичай - рецидивний аногенітальний канділоматоз, у більш обмежених випадках - папіломатоз тулуба, ділянки грудних залоз, обличчя, кінцівок, а також ювенільний папіломатоз гортані (бородавки голосових зв'язок). Оперативне лікування у таких дітей, як правило, малоефективне у зв'язку з настанням ранніх рецидивів та розвитком в короткі терміни нових папілом.
Клінічний досвід показав, що основною причиною такого раннього розвитку і агресивного перебігу ВПЛ-інфекції у немовлят і дітей дошкільного віку є внутрішньоутробне або під час пологів подвійне інфікування двома вірусами одночасно: ВПЛ і цитомегаловірусом. Вроджена ЦМВ-інфекція приховано пригнічує певні ланки імунітету (при цьому класична імунограма залишається в межах або навіть виявляється вищою за норму), а клінічно рецидивує папіломавірусна інфекція. Тому успіх лікувальних заходів в цих випадках лежить не в площині повторних операцій. Не зачіпаючи патогенетичної основи виниклого захворювання, вони самі по собі та в поєднанні із загальним наркозом ще більше виснажують і без того ослаблену імунну відповідь дитини на ВПЛ. Рецидиви бородавок у дітей з подвійною вірусною мікст-інфекцією (ВПЛ+ЦМВ), яку вони отримали під час антенатального періоду та/або під час пологів (інтранатально) припиняються після термінового проведення противірусної терапії вродженої ЦМВ-інфекції.
Інформація про «смертельну» у прямому сенсі цього слова небезпеку, пов’язану з ВПЛ, зі зрозумілої мети трохи гіперболізована. Діагноз дисплазії шийки матки не означає знак рівності з розвитком раку шийки матки. Більше 74 % жінок з помірною дисплазією одужують від цього захворювання (а не від ВПЛ!) протягом 5 років. Тому ризик розвитку раку у них істотно низький. Дисплазію шийки матки часто називають цервікальною інтраепітеліальною неоплазією шийки матки (CIN - Cervical Intraepithelial Neoplasia). Вона класифікується наступними ступенями, в залежності від наявності аномальних клітин на поверхні епітелію: CIN 1 (дисплазія незначною мірою); CIN 2 (дисплазія середнього ступеня) та CIN 3 (дисплазія тяжкого ступеня). Так ось, за офіціальною статистикою, тільки у 1 % жінок зі стадією CIN 1 дисплазія переходить в стадію 2 або 3. Серед пацієнток з CIN 2 тільки у 16 % вона переходить в CIN 3 протягом 2 років і у 25 % - протягом 5 років. Перехід від CIN 3 до раку шийки матки спостерігається лише у 12-32 % пацієнток. Отаке.
Ситуація з роллю, яку відводять ВПЛ у виникненні раку шийки матки при знаходженні вірусної ДНК у гістологічному матеріалі, який отримали у жінок з таким невтішним діагнозом, має аналоги у клінічній практиці. Існують інші інфекції, які також зі знаком рівності хибно пов’язували або й досі пов’язують з деякими патологічними станами та діагнозами. Так, наприклад, по-перше, виявлення бактерії хелікобактер пілорі у хворих з виразковою хворобою шлунка і 12-перстної кишки. Більш як 20 років тому, коли з’явилася така інформація, в клініці Вітацелл теж жваво почали лікувати пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і 12-перстної кишки при виявлені цієї бактерії (а виявляли її майже у 80 % подібних хворих) 2-3 антибіотиками тривалим 2-3 тижневим курсом. Радісні хворі відмічали справжнє покращення (бо, як стало зрозуміло пізніше, у комплекс лікування, крім антибіотиків, входило ще багато корисних та патогенетично обґрунтованих препаратів) і щасливі покидали клініку. Але через деякий час клінічної ремісії вони почали повертатися в клініку з тими же скаргами і новим виявленням того ж самого хелікобактера, який за результатами попереднього обстеження внаслідок лікування вже не виявлявся. За кілька років спостереження за ситуацією з’ясували, що хелікобактер, як типова кишкова інфекція, не залишає по собі стійкого імунітету і через 2-3 місяці після «одужання» у більшості випадків можливо і зазвичай відбувається повторне зараження. І що робити? Знову і до «перемоги» призначати антибіотики? Після цього лікувати антибіотиками таких хворих припинили. Незважаючи на збереження хелікобактерної інфекції, це не завадило отримувати позитивні та навіть більш стійкі клінічні результати в лікуванні виразкової хвороби шлунка і 12-перстної кишки за рахунок відсутності негативної побічної дії антибіотиків на регенеративні властивості слизової оболонки цих органів.
По-друге, це такі інфекції, як уреаплазми, мікоплазми та гарднерели, що передаються статевим шляхом і які тривалий час називали «винними» у виникненні запальних урогенітальних процесів у чоловіків і жінок (уретритів, простатитів, кольпітів, цервіцитів та т.ін.). Ще й досі майже всі профільні лікарі та клініки призначають для «лікування» цих бактерій довготривалі та повторні курси антибіотиків, бо їх не можна вилікувати (як, скажимо, епідермальний стафілокок) і вони зʼявляються знову і знову. Досвід більш як 20-річного спостереження за декількома тисячами пацієнтів з цими бактеріями однозначно довів, що так саме, як і стосовно хелікобактерної інфекції, ці статеві бактерії ніякого відношення к тим запальним процесам, з якими їх повʼязували, не мають і тому ніякого лікування не потребують. Більш того, саме агресивне лікування антибіотиками і сприяє посиленню та безстроковому подовженню тих запальних процесів та тих скарг, з метою позбавлення яких воно і призначалося.
І, по-третє. Довгий час і наразі вважали, що такий досить поширений діагноз, як синдром хронічної втоми (СХВ), викликають віруси герпесу, і найчастіше – герпесу 4 типу (вірус Епштейна-Барр - EBV). При ознайомлені з фактичними даними літератури, на які посилалися фахівці та науковці, зʼясувалося наступне. У всіх пацієнтів з СХВ, у яких етіологічний діагноз EBV-інфекції був «підтвердженим» лабораторно, обстеження були проведені виключно методом ІФА – тобто серологічного визначення в крові антитіл до цього вірусу. Але цей метод дозволяє тільки визначити кількість інфікованих в популяції, тобто рівень проепідемічування населення, але не дозволяє підтвердити етіологічну роль збудника у виникненні того чи іншого патологічного стану, з яким його намагаються повʼязати. Активні форми цієї інфекції, що могли би насправді підтвердити її етіологічну роль у виникненні тих чи інших захворювань, наприклад, СХВ, визначають методом ПЛР. За результатами популяційного обстеження мешканців України методом визначення антитіл, яке було проведене клінікою Вітацелл в 1997-2000 роках, серед дорослого населення рівень хронічно інфікованих цим вірусом складав 98-99 %. Майже такі ж самі дані по рівню інфікування EBV приводять і в других країнах світу. Стає зрозумілим, чому у всіх хворих на СХВ була «підтверджена» саме EBV-етіологія їх захворювання. Тобто знову: сама по собі присутність певного збудника в організмі людини не може бути знаком рівності у підтвердженні його етіологічної ролі у виникненні певного патологічного стану, з яким всупереч клінічній практиці його намагаються повʼязати. Навіть незважаючи на можливість отримати за цей «винахід» грошову винагороду та стати нобелівським лауреатом.
А тепер власне стосовно Нобелівської премії, яку дарма не призначають. У 1983 році німецький вчений Гарольд цур Хаузен виявив ДНК папіломавірусу в біопсії раку шийки матки, у звʼязку з чим цю подію вважають відкриттям онкогенного вірусу ВПЛ-16. А Нобелівську премію він отримав вже у 2008 році завдяки появі вакцини від того ж самого ВПЛ, що мала би запобігати розвитку раку шийки матки та передракових станів. Вручили вченому чомусь тільки половину суми премії, а рештою винагородили першовідкривачів ВІЛ, французьких вірусологів Люка Монтаньє та Франсуазу Барре-Сінуссі. Більше 10 років з дня відкриття ВПЛ пішло на пошук зв'язку між цією інфекцією і раком шийки матки.
Вручення Нобелівської премії німецькому вченому спричинило серйозний світовий скандал зі звинуваченням комітету з вручення цієї престижної нагороди у продажності та заангажованості. Було виявлено і документально підтверджено, що за вибором цього лауреата стояла відома англійська фармакологічна компанія АстраЗенека (AstraZeneca), що мала колосальні ставки у виробництві нової вакцини від раку шийки матки і є спонсором Нобелівської організації-фонду. П'ять членів комітету були платними консультантами цієї компанії і отримували від неї великі гонорари, в тому числі у вигляді дорогих, шикарних закордонних поїздок. До розслідування була залучена поліція, але Нобелівському комітету вдалося зам'яти цю справу, знову ж таки не без допомоги коштів всемогутньої фармакологічної компанії.
Отакі вони бувають, нобелівські справи.
Якби Гаральд цур Хаузен, якому наразі виповнилося 84 роки і який отримав Нобелівську премію в 2008 році за «встановлений» знак рівності між ВПЛ та раком шийки матки, тільки б зміг зрозуміти, скільком абсолютно здоровим жінкам світу, носіям цього вірусу, він марно зіпсував життя, можливо йому стало би соромно і прикро за своє «відкриття». Так само як свого часу стало соромно за своє відкриття водневої бомби академіку Андрію Дмитровичу Сахарову. Водневу бомбу, яку він створював як щит для СРСР від американських ядерних боєголовок, вперше випробували в 1953 році. А вже з кінця 50-х років Сахаров став активно виступати за припинення цих випробувань та повне припинення випробувань ядерної зброї. Всього за 4-5 років вченому прийшло розуміння морального аспекту цієї проблеми та свого винаходу. У 1975 році Сахаров за свою антиядерну та правозахисну діяльність теж отримав Нобелівську премію, але вже премію миру, що в значній мірі повинно було заспокоїти його сумління совісті, пов’язані з попереднім відкриттям бомби.
Моральний аспект такої «бомби», як ВПЛ, та його ролі в житті людини ще тільки належить усвідомити. Одне можно сказати точно: сьогодні велика частина тих проблем, які беззастережно асоціюють з цим вірусом (ерозії, дисплазії і навіть, мабуть, рак шийки матки), фактично взагалі або по менший мірі у такий кількості випадків з ним не пов'язані. Він всього лише частіше безневинний та мовчазний свідок цих процесів та патологічних станів. А його онкогенна активність навряд чи перевищує таку активність у будь-якого герпесвірусу і, можливо, навіть вірусу грипу.
