Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №31. Гангрена Фурньє (некроз мошонки).
Залежно від діагнозу захворювання та нозологічної приналежності зазвичай кажуть, що бачили десятки, сотні, тисячі та навіть десятки тисяч тих або інших хворих. На просте питання, скільки ви бачили та лікували хворих на гангрену Фурньє, відповідь теж дуже проста: живцем не бачив жодного, а лікував єдиного. Але я запам’ятав на усе життя, як багато років тому наприкінці 70-х на ранішніх обходах професор Борис Леонтійович Угрюмов, Лікар та Інфекціоніст з великої літери, учнем якого я себе вважаю, полюбляв повторювати, передаючи мені, молодому клінічному ординатору, свій багаторічний клінічний досвід: як у краплині води переломлюється увесь навколишній світ, так у одному випадку захворювання може відобразитися ціла проблема. Зараз мова піде саме про такий випадок.
6.09.2016 р. до мене звернувся батько молодої дівчини, якій ми напередодні врятували зір, що був майже втрачений на одне око через враження зорового тракту бактеріальними токсинами, використовуючи бактеріальні вакцини, та якому потім і самому допомогли з його проблемами зі здоров’ям також завдяки бактеріальним вакцинам. Товариш батька, ще не старий працездатний чоловік 63 років, мешканець одного із районів Київської області, на той час знаходився у хірургічному відділенні районної лікарні та вже майже помирав (на таке наголосили його жінці) від гангрени Фурньє, яка виникла напередодні 29.08.2016 р. Мушу визнати, на момент звернення я взагалі уперше почув про такий діагноз. Подивимось огляд літератури з цього захворювання.
Блискавична гангрена мошонки або гангрена Фурньє (ГФ) є гострим швидко прогресуючим інфекційним некротизуючим фасциїтом з переважним ураженням зовнішніх статевих органів і промежини. Захворювання вперше було описано французьким дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурньє в 1883 році. У патогенезі ГФ надається особливе значення таким чинникам, як різним попереднім гнійно-запальним захворюванням і травмам зовнішніх статевих органів, промежини та органів малого тазу, синергічної дії високо вірулентної аеробної (кишкова паличка, стафілококи або стрептококи) та анаеробної інфекції, гострого порушення кровообігу в м'яких тканинах аногенітальної області, зниження імунної реактивності організму.
Гангрена Фурньє є рідкісним та суто хірургічним захворюванням: без допомоги хірургів пацієнт помре. Тому, мабуть, лікарі хірургічного профілю, незважаючи на бактеріальну природу усіх гнійно-запальних хірургічних захворювань, з якими вони героїчно борються, не дуже то і полюбляють, на жаль, звертатися за допомогою до інфекціоністів. Навіщо, коли і так все зрозуміло: от бактерія, а от антибіотик проти неї – бери та вбивай, ну, тобто, лікуй. За останні 20 років, використовуючи бактеріальні вакцини проти збудників різних гнійно-запальних захворювань хірургічного профілю, нам вдалося врятувати життя, без перебільшення, десяткам хворих дітей та дорослих.
Але, на жаль, це крапля у морі: зазвичай хірурги свої хірургічні (як вони вважають) проблеми намагаються вирішувати самі. Один тільки приклад. Мій колега, інфекціоніст, самотужки без запрошення прийшов на консиліум до хірургічного відділення, бо там знаходилася у важкому стані донька його та мого вчителя з діагнозом панариція одного із пальців стопи та вторинного бактеріального сепсису, що виникли на тлі багаторічного цукрового діабету з симптомами діабетичної стопи. Загально відомо, що у пацієнтів із проявами хронічних гнійно-запальних процесів будь-якої локації треба обов’язково перевіряти рівень глюкози у крові, бо стафілокок (а майже усі панариції у світі викликає саме золотистий стафілокок) та цукровий діабет – тотожні поняття зі знаком рівності. Коли мій колега обізвався, один із анестезіологів, що був присутній на консиліумі, з місця голосно незадоволено вигукнув: «А хто і навіщо покликав сюди інфекціоніста? Ми що, вже самі не можемо впоратися?». Як виявилося, не змогли. Інфекціоніста, який мав запропонувати негайно призначити стафілококову вакцину, навіть не вислухали, а за тиждень пацієнтка померла від прогресуючого стафілококового сепсису, незважаючи на декілька сучасних антибіотиків, які їй було призначено. Але наразі повернемося до гангрени Фурньє.
Відповідно до сучасних уявлень, ГФ є однією з форм швидко прогресуючого некротизуючого фасциїта полімікробної етіології з переважним ураженням зовнішніх статевих органів, промежини і періанальної області. Це гостре хірургічне захворювання, що вимагає відповідних невідкладних діагностичних та лікувальних заходів. Прогноз при ГФ насамперед визначається термінами надання лікувальної допомоги, бо затримка в лікувальних заходах навіть протягом декількох годин може супроводжуватися підвищенням летальності унаслідок розвитку септичного шоку. ГФ не має вікових, кліматичних та географічних обмежень. Наприклад, захворюваність ГФ в США становить 900-1000 випадків на рік переважно серед чоловіків соціально активного віку (50-55 років).
Актуальність захворювання зростає, про що свідчать результати епідеміологічних досліджень останніх років, які вказують на збільшення частоти гнійно-септичних уражень м'яких тканин взагалі та ГФ - зокрема (за різними оцінками - в 2,2-6,4 рази). Вважають, що така ситуація пов'язана з ростом числа імунокомпрометованих пацієнтів у популяції, які складають основний контингент хворих на ГФ. Звертають на себе увагу чисельні повідомлення, що, незважаючи на застосування найсучасніших антибіотиків, летальність при ГФ не знижується і залишається дуже високою та досягає, за даними окремих досліджень, 80 %.
Серед загальних супутніх до ГФ факторів лідируючі позиції займають цукровий діабет (45-78 % випадків) та хронічна ниркова недостатність (23-45 % випадків). Це потребує додаткових коментарів. По-перше, стосовно цукрового діабету. У 2018 році зʼявилося попередження, яке випустило U.S. Food and Drug Administration, що гангрена Фурньє може проявитися як рідкісне побічне явище при прийомі деяких антидіабетичних препаратів-інгібіторів SGLT2, таких як канагліфлозін, дапагліфлозін, емпагліфлозін і ертугліфлозін. Але мабуть має сенс розцінювати це не як побічну дію саме цих препаратів, а як наслідок реактивації хронічної стафілококової інфекції на тлі можливої імуносупресивної дії окремих антидіабетичних препаратів саме цієї лікарської групи. Тому, мабуть, усім хворим з цукровим діабетом перед призначенням їм таких препаратів має сенс, як запобіжний захід, проводити попередню імунізацію стафілококовою вакциною для запобігання виникнення гнійно-запальних процесів взагалі та ГФ у тому числі. По-друге, як було вже встановлено раніше, вогнище хронічної бактеріальної інфекції у нирках (нефродисбактеріоз та пієлонефрит), що призводить до розвитку синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації (див. Протокол №29), за рахунок бактеріальних токсинів дерматотропної дії викликає чисельні бактеріальні токсикодермії та робить шкіру вразливою для інших бактерій (у даному випадку – насамперед стафілококу) та вірусів.
До особливостей розвитку ГФ в ранній стадії належать такі. По-перше, захворювання починається з переважного ураження поверхневої фасції мошонки і промежини у вигляді дифузного некротизуючого фасціїта. По-друге, ГФ стрімко, зі швидкістю 2-3 см на годину, поширюється уздовж фасціальних футлярів на прилеглі анатомічні регіони - передню черевну стінку, стегна, сідниці. Ці особливості ГФ проявляються розлитим без чітких меж набряком, еритемою і вираженим болем з самого спочатку захворювання. Некроз поширюється із глибини тканин назовні і в подальшому призводить до розвитку некротизуючого целюліту і дерматиту, характерних вже для більш пізньої стадії захворювання.
Серед клінічних ознак ранньої стадії ГФ, що мають диференціально діагностичне значення, виділяють два надійних критерії: виражений больовий синдром, непорівнянний за інтенсивністю з зовнішньою площею ураження, який не знімають звичайні анальгетики, та швидко прогресуючий септичний стан, що протягом найближчого часу може переходити в інфекційно-токсичний шок, незважаючи на призначену активну антибактеріальну та протизапальну терапію. Гнійно-некротичний процес при ГФ, виникнувши найчастіше в періанальній області, стрімко поширюється уздовж поверхневої фасції на промежину, мошонку, статевий член, передню черевну стінку, піднімаючись вгору на сідниці і стегна, інколи – навіть до ключиць і пахвових западин.
У ранній стадії вже через 12-14 годин від початку захворювання на шкірі мошонки або статевого члена з'являються плями темно-синього або чорного кольору, що вказують на розвиток некрозу. Дуже швидко ГФ переходить в розгорнуту або пізню (себто гангренозну) стадію захворювання тривалістю 4-12 діб. Стан хворого при цьому прогресивно погіршується, з'являються симптоми сепсису. Хворі скаржаться на головний біль, високу температуру тіла, часто повторювані озноби, задишку і серцебиття. Виражені симптоми інтоксикації: адинамія, порушення орієнтації, можливо помутніння свідомості. Септичні прояви ГФ, незважаючи на активну антибактеріальну терапію, стрімко наростають і дуже швидко розвивається інфекційно-токсичний шок. Ця особливість, як уже зазначалося, є однією з характерних ознак ГФ і має диференційно-діагностичне значення. Клінічні прояви пізньої стадії ГФ найбільш виражені на 4-5-ту добу захворювання. Вони характеризуються розгорнутою картиною прогресуючого некрозу шкіри, підшкірної жирової клітковини і фасціальних структур зовнішніх статевих органів. Некротичний процес при ГФ характеризується тим, що ділянка некрозу підшкірної жирової клітковини і фасцій значно більше, ніж зона некрозу шкіри (феномен «верхівки айсбергу»). Розвитку некрозу передує підшкірна крепітація, яка з'являється до кінця першої доби захворювання і свідчить про наявність емфіземи м'яких тканин. До цього часу в запальний процес можуть залучатися промежина, медіальні поверхні стегон і органи малого тазу. Зона ураження різко збільшується в розмірах за рахунок прогресування захворювання і вторинної інфекції. Бурхлива течія ГФ, що супроводжується різким набряком статевого члена і мошонки, може викликати утруднене сечовипускання і навіть у 5 % хворих привести до гострої затримки сечі. У деяких випадках можливе утворення зовнішнього сечового свища на промежині, повне або часткове оголення яєчок після гнійного відторгнення некротично змінених тканин мошонки.
Для оцінки поширеності ГФ прийнято використовувати анатомічний принцип, в основі якого лежить візуальна оцінка локалізації ГФ по анатомічним зонам. Відповідно виділяють 4 анатомічних зони (А, В, С, D) поширення ГФ: зона А - гангрена мошонки, зона В - гангрена мошонки і статевого члена, зона С - гангрена мошонки і промежини, зона D - гангрена мошонки з переходом на передню черевну стінку. Площа ураження м'яких тканин при ГФ тісно корелює зі ступенем вираженості системної запальної реакції, а також визначає наслідки захворювання. Як один з параметрів, вона внесена в шкалу розрахунку індексу тяжкості ГФ (Fournier Gangrene Severity Index - FGSI), який використовують для прогнозу захворювання. Летальність при ураженні мошонки і промежини (зона С) значно вище, ніж при ураженні інших анатомічних зон разом узятих.
Лабораторна картина крові при ГФ є неспецифічною і відображає системну запальну реакцію та прояви інтоксикації. Зазвичай виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво або лейкопенію (що притаманно СХБІ на фоні нефродисбактеріозу), збільшення ШОЕ (понад 45 мм/год) і концентрації С-реактивного білка (більше 13 мг/дл), гіпонатріємію (менш 135 нмоль/л), гіперазотемію (підвищення сечовини більше 15 мг/дл і креатиніну - більше 2 мг/дл), тромбоцитопенію (менше 100 000/мкл), гіпокальціємію (менше 8,5 мг/дл), гіпоальбуминемію (менше 35-50 г/дл), анемію (зменшення гемоглобіну менше 10 г/дл і гематокриту - менше 40-45%).
Ідентифікація каузальної мікрофлори при ГФ є обов'язковою процедурою і дозволяє здійснювати цілеспрямовану терапію в післяопераційному періоді. З цією метою проводять посіви гнійних виділень з вогнищ шкірного некрозу, крові, тканин, отриманих при біопсії або операції, сечі (при необхідності). Найбільш відповідними серед них є висіви з біоптатів тканин і крові, які дозволяють отримати найбільш інформативні у етіологічному сенсі результати. За ними ГФ відносять до полімікробного типу захворювань. Мікробні асоціації, які виявляють при ГФ, зазвичай складаються з 4-5 типів (максимально - до 9 типів) аеробних і анаеробних мікроорганізмів, деякі з яких є коменсалами (утворюють спільноти) і в нормі живуть на шкірі зовнішніх геніталій і промежини. У ранній стадії ГФ в мікробних асоціаціях домінує аеробна мікрофлора, у пізній - переважають анаеробні мікроорганізми.
Результати посівів бувають позитивними в 67-92 % випадків, при цьому у більш ніж половині випадків мікрофлора представлена мікробними асоціаціями. У складі мікробних асоціацій лідируючі позиції, за даними літератури, займає кишкова паличка - 44,4 %. Друге та третє місця відводять стафілококу та ентерококам - відповідно 19 % і 18 %, та інколи – клебсієлі (Klebsiella pneumonia). Таке переважання колібацилярної флори при ГФ вважають ймовірним відображенням провідної ролі колопроктологічних захворювань в генезі виникнення ГФ, з чим важко погодитися. Справа у тому, що ентеробактерії, насамперед кишкову паличку, завжди у 100 % випадків виявляють при проведені бактеріологічного дослідження мазків з періанальної ділянки шкіри навіть у здорових дітей та дорослих. Тому, так само як і при парапроктиті, кишкова паличка та інші ентеробактерії виявляють при проведенні бактеріологічного дослідження як контамінаційну флору, яка тільки приєднується до гнійно-запального процесу, але не є його головним збудникам. Таким головним збудником при виникненні гнійного запалення любої локації в організмі людини на шкірі, у мʼязах, кістках, суглобах, в очах та будь де (за виключенням, мабуть, мозкових оболонок) явно чи приховано є саме золотистий стафілокок.
Як вже зазначалося раніше, використання найсучасніших антибіотиків, навіть з урахуванням визначеної при бактеріологічному дослідженні чутливості збудників ГФ, зазвичай не може взагалі або тривалий час зупинити гнійно-запальний процес та вивести пацієнта із септичного стану. Тому тривають пошуки засобів імунотерапії цього грізного захворювання.
Так, наявність в рані газоутворюючої флори вважають підставою для застосування лікувальної дози (150 000 МО) полівалентної противогангренозної сироватки. Інколи при відкритих травмах аногенітальної області застосовують протиправцеву сироватку. З метою стимуляції імунобіологічної реактивності організму і репаративних процесів в рані проводять полівалентну медикаментозну терапію. Для цього застосовують тималін, імуномакс, роблять переливання еритроцитарної маси, вводять нативну та антистафілококову плазму, антистафілококовий гамма-глобулін і альбумін. Наголошують, що антистафілококовий гамма-глобулін при внутрішньовенному введенні здатний зв'язувати і дезактивувати стафілококовий екзотоксин, а також обмежувати системну запальну відповідь при ГФ, особливо у імунодефіцитних хворих. Повідомлень про застосування з лікувальною метою при ГФ стафілококових вакцин у спеціальній літературі, доступної з інтернету, не знайдено.
Таким чином, резюмуючи відомі дані літератури стосовно гангрени Фурньє, можна зазначити наступне. У клінічному перебігу ГФ можна виділити 4 послідовних стадії захворювання: продромальну, тривалістю 1-12 діб, ранню (перші 10-12 годин і до 4 діб), пізню (понад 12-14 годин і до 4-12 діб) і репаративну (понад 30 діб). Клінічні прояви ГФ розділяють на місцеві і загальні; в свою чергу місцеві ознаки захворювання - на неспецифічні і специфічні. До ранніх (неспецифічних) симптомів ГФ відносять біль, набряк і еритему зовнішніх статевих органів; до пізніх (специфічних) - некроз, підшкірну крепітацію і швидке гнійне відторгнення м'яких тканин. Загальні клініко-лабораторні прояви ГФ є неспецифічними та характеризують сепсис, септичний шок та інтоксикацію. Для ГФ характерний гострий початок і стрімко прогресуючий перебіг. Ураження мошонки, промежини і статевого члена становить майже 90 % всіх випадків ГФ. Більш ніж у половині випадків мікрофлора при ГФ представлена мікробними асоціаціями. У составі мікробних асоціацій лідирує кишкова паличка, хоча це не відповідає патогенетичній суті виникнення гнійного запалення при ГФ, яке викликає золотистий стафілокок. У патоморфологічній картині ранній стадії ГФ переважають гнійно-некротичні зміни поверхневої фасції і підшкірної клітковини промежини та зовнішніх статевих органів, тромбоз артеріол і венул шкіри і підшкірної клітковини. Для пізньої стадії захворювання характерні гнійно-некротичні зміни всіх шарів шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої і глибокої фасцій. Перебіг ГФ супроводжується високою летальністю, яка варіює від 24% до 88%. Як зазначають, сприятливий прогноз при ГФ залежить від своєчасної діагностики та невідкладного хірургічного втручання. Але як може виявитися, з урахуванням поки ще тільки одного отриманого позитивного результату, також від якомога раннього початку імунізації стафілококовою вакциною.
Але повернемося до нашого хворого з ГФ. На підставі клінічного досвіду, який свідчив, що любе гнійне-запальне захворювання шкіри та підшкірної клітковини викликає саме золотистий стафілокок (St.aureus), від якого не має кращого захисту, ніж вакцинація, у день звернення 6.09.2016 р. було написане заключення про заочну консультацію та прописана схема та дозування імунізації стафілококовою вакциною. Було рекомендовано використовувати її на додаток до звичайного лікування, яке проводили, з призначенням декількох антибіотиків, які, на жаль, майже не допомагали – гангрена продовжувала поширюватися: 6.09 і 8.09 2016 р. були виконані 2 хірургічних втручання та зроблена резекція некротичних тканин. Мій пацієнт поїхав до лікарні, де знаходився його хворий товариш. Звернувся до головного лікаря, який відмовив у використанні вакцини з таким мотивуванням: «Хворий однак помирає. Якщо він помре після призначення йому антибіотиків, це буде звичайно при такому діагнозі і мене ніхто не засудить. Але якщо він помре після призначення йому вакцини, якої немає в протоколі лікування ГФ, мене звільнять з посади». Зрозуміла логіка. Мій пацієнт не здався та вирішив звернутися до завідувача хірургічного відділення, де знаходився його товариш. На той час хірург щойно вийшов з операційної, де проводив якусь важку, складну та тривалу операцію, втомлений та виснажений і був не схильний до дискусій. Він, мовчки вислухав, перечитав моє заключення, викликав старшу медичну сестру відділення і сказав: «Візьми схему, яку написав інфекціоніст, візьми вакцину та зроби укол. Цьому хворому гірше вже не буде». Таким чином, хворому дали шанс на життя і він його не змарнував. За 5 діб від початку введення вакцини температура спала, рана почала очищуватися від гною, процес запалення та некрозу шкіри, який увесь час до цього тільки поширювався, нарешті зупинився. Пацієнт здолав ГФ та за 3 тижні був виписаний із лікарні хоча і без мошонки з оголеними яєчками, але живий. За три тижні після 7-ї ін’єкції стафілококової вакцини була проведена ревакцинація ще із 5 ін’єкцій (тобто на загал – 12 ін’єкцій). Через деякий час після одужання була проведена реконструктивна операція, пацієнт повернувся до звичайного життя.
Має сенс давати шанс на життя і іншим пацієнтам з діагнозом гангрени Фурньє, призначаючи їм як можна раніше додатково до загальновідомої терапії імунізацію стафілококової вакциною, що може суттєво змінити їх долю та взагалі сумну статистику смертельних наслідків цієї тяжкої хвороби.
