Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
поиск по сайту
Карта сайта

Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ

обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»

 

Протокол №21. Хронічна Епштейна-Барр вірусна інфекція.

Етіологія. Після гіпотетичного припущення про вірусну природу інфекційного мононуклеозу (ІМ) до ізоляції істинного збудника хвороби пройшло більше 30 років. У 1964 році вірус був виділений з біопсійного матеріалу, отриманого від хворого на лімфому Беркітта африканця. На честь першовідкривачів вірусу англійського вірусолога, професора Майкла Ентоні Епштейна (Michael Anthony Epstein) і його аспірантки Івонни Барр (Yvonne Barr), він був названий вірусом Епштейна-Барр (Epstein-Barr virus).   

Вірус герпесу людини 4 типу або вірус Епштейна-Барр (EBV) - лімфотропний вірус, етіологічна роль якого відома при інфекційному мононуклеозі, лімфомі Беркітта, назофарингеальній карциномі, лімфопроліферативному синдромі і синдромі хронічної втоми. Це ДНК-геномний вірус роду Lymphocryptovirus підродини Gammaherpesvirinae сімейства Herpesviridae, має 4 основні антигени: ранній антиген (early antigen - ЕА), капсидний антиген (viral capcide antigen - VCA), мембранний антиген (membrane antigen - MA) та ядерний антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), кожен з яких утворюється і індукує синтез відповідних антитіл у певній послідовності. У 1979 році наукову назву змінили на Human herpesvirus 4, а у 2016 році ще раз, для вказівки підродини, до якої він відноситься - Human gammaherpesvirus 4.

Епідеміологія. Це типова антропонозна інфекція, тому головним джерелом зараження є клінічно здорові хронічні носії вірусу, що виділяють збудника зі слиною, в окремих випадках – гостро інфікована людина з маніфестною (інфекційний мононуклеоз) або стертою субклінічною та/або інапарантною формою хвороби. Первинна інфекція найчастіше виникає в дитячому або молодому віці. Тому серед дітей 7 років майже вже половина хронічно інфікована цим вірусом. Шляхи передачі вірусу зазвичай повітряно-крапельний та контактно-побутовий, в поодиноких випадках можливий трансплацентарний, трансфузійний та статевий. Після зараження реплікація вірусу в організмі людини і формування імунної відповіді зазвичай протікають безсимптомно, або може проявлятися у вигляді незначних ознак ГРВІ. У деяких випадках, частіше при наявності в даний період значного ослаблення імунної системи, у пацієнта може розвинутися картина інфекційного мононуклеозу. Встановлено глобальне поширення EBV в людській популяції, який виявляють у дитячого та дорослого населення всієї земної кулі. Інфікованість дорослого населення, за даними різних авторів, коливається від 90 % до 100 % і рівень її вище в країнах, що розвиваються.  

Інфекція передається переважно повітряно-крапельним шляхом через інфіковану слину, в зв'язку з чим інфекційний мононуклеоз в минулому столітті ще називали «хворобою поцілунків» або «хворобою заласканих дітей». Хоча захворювання іноді протікає важко, смертельні випадки вкрай рідкісні і можуть бути пов'язані з розривом значно збільшеною під час захворювання селезінки або з токсичним шоком. Після перенесеного ІМ (як і після безсимптомного зараження) людина залишається довічними хронічним носієм цієї інфекції.

Захворювання ІМ носить спорадичний характер: великих чи навіть локальних спалахів захворювання, які описували в минулому столітті, наразі практично не спостерігають. З урахуванням широкого розповсюдження цього вірусу та існування великої кількості носіїв, що безсимптомно виділяють вірус, людина, що захворіла на ІМ, для оточуючих взагалі загрози не представляє. Тому хворого на ІМ не ізолюють, ніяких епідеміологічних обмежень не застосовують, дезінфекцію не проводять і карантин на оточуючих не накладають.

Інфекційний мононуклеоз - це гостра форма EBV-інфекції, яка інколи може розвинутися після первинного інфікування вірусом Епштейна-Барр. Взагалі EBV можна сміливо відносити до первинно латентних хронічних інфекцій. З урахуванням існуючих даних офіційної статистики щодо реєстрації діагнозу ІМ в Україні (на випадок можливої похибки в сторону статистичної гіподіагностики – навіть збільшені у 100 разів) та рівня поширення хронічної EBV-інфекції в популяції стає зрозумілим, що з кожних 10 тисяч осіб, що заразилися цим вірусом, тільки одна людина захворіє на ІМ, а інші 9999 залишаться клінічно здоровими. У цій абсолютно переважній кількості дітей та дорослих інфекція відразу переходить в хронічну форму без гострого епізоду захворювання з наступним довічним зазвичай нешкідливим для організму носійством вірусу. Тому ІМ - досить рідкісне захворювання, яке частіше виникає у дітей та осіб молодого віку, а широко існуюча теза про те, що «цією інфекцією перехворіло понад 95 відсотків світового населення» не відповідає дійсності.

Дорослі та діти, які стали хронічними носіями EBV-інфекції, вже ніколи не захворіють на його гостру форму - ІМ. Зараження EBV зазвичай відбувається від клінічно безсимптомних носіїв вірусу, які не хворіють, але вірулентні форми вірусу виділяють зі слиною. Серед дітей, хронічно інфікованих цим вірусом, такими здоровими носіями вірусу, що його виділяють, є близько 25 %, серед дорослих - близько 20 %. Саме це забезпечує вірусу Епштейна-Барр настільки масове поширення в людській популяції, що наближається в окремих країнах і регіонах майже до 100 %.

Патогенез. Вхідними воротами при інфікуванні вірусом Епштейна-Барр є слизова оболонка ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів. EBV проникає через інтактні епітеліальні шари шляхом трансцитозу в нижчележачу лімфоїдну тканину мигдаликів,  зокрема В-лімфоцити. Після інфікування число уражених клітин збільшується за допомогою вірус-залежної клітинної проліферації. Інфіковані В-лімфоцити можуть значний час перебувати в тонзилярних криптах, що дозволяє вірусу виділятися в зовнішнє середовище зі слиною. З інфікованими клітинами вірус поширюється по іншим лімфоїдним тканинам і периферичній крові. В інфікованих вірусом клітинах можливо два види розмноження: літичний, що приводить до загибелі, лізису клітини-господаря, і латентний, коли число вірусних копій невелике і клітина не руйнується. При гострій або активній формі інфекції переважає літичний тип реплікації вірусу. Вірус може тривалий час перебувати в В-лімфоцитах, епітеліоцитах назофарингеальної області і слинних залозах. Саме тому пошуки вірусної ДНК методом ПЛР проводять найчастіше саме у крові (у плазмі або лімфоцитах), зішкрібі епітеліальних клітин з носоглоткової ділянки слизової оболонки та у слині, а спроби шукати вірус в сечі, зазвичай, марна праця бо то не його пермісивна система. Крім того, вірус здатний інфікувати інші клітини: Т-лімфоцити, NK-клітини, макрофаги, нейтрофіли, епітеліоцити судин. У ядрі клітини-господаря вірусна ДНК може вбудовуватися в геном, викликаючи хромосомні порушення. Активне розмноження вірусу може відбуватися в результаті ослаблення імунологічного контролю, а також стимуляції розмноження клітин, інфікованих вірусом, під дією ряду факторів: гострої бактеріальної або вірусної інфекції, вакцинації, стресів і т. д.

EBV є убіквітарним патогеном, що вражає різні клітини, органи і системи, чим обумовлений винятковий клінічний поліморфізм спричиненої цим вірусом патології. У зв'язку з відомою здатністю EBV вражати клітини імунної системи, переважно В-лімфоцити, в яких вірус не тільки персистує, а й активно реплікується, цей патоген, поряд з деякими іншими вірусами герпетичної групи і ВІЛ/СНІДом, може бути віднесений до збудників інфекційних хвороб імунної системи. Імунітет після перенесеного ІМ не стерильний: він захищає від повторного захворювання гострою формою EBV-інфекції, але не може запобігти реактивації хронічної інфекції.

Діагностика. Всі відомі методи лабораторної діагностики ІМ і EBV-інфекції взагалі можна умовно розділити на неспецифічні і специфічні. До перших належить виявлення атипових мононуклеарів в мазках периферичної крові і гетерофільних антитіл в сироватці крові в діагностичному титрі або з діагностичним наростанням титру антитіл при парному тестуванні сироваток. Для ІМ характерні кількісні і якісні зміни в аналізах периферичної крові: помірний лейкоцитоз у перші дні хвороби з можливим навіть лівостороннім зсувом у формулі (за рахунок приєднання до інфекційного процесу під час ангіни бактеріальної флори), різкий лімфомоноцитоз з появою поліморфно змінених клітин (атипові мононуклеари або віроцити) і морфологічна інтактність еритроцитів і тромбоцитів. Якісні морфологічні зміни моноцитів проявляються наявністю в мазку периферичної крові великої кількості агранулоцитарних клітин - аномальних (атипових) мононуклеарів, що надає препарату «строкатий» вигляд. Основні морфологічні особливості цих клітинних елементів стосуються перш за все їх цитоплазми і ядра. Малі з невеликими веретеноподібними відростками і клітини за величиною середні між лімфоцитами і моноцитами з широкою цитоплазмою, яка відрізняється трьома особливостями: блакитним кольором різних відтінків, базофілією периферичних ділянок зі світлим обідком навколо ядра і наявністю вакуолей. Ядро темне, губчасте або грубопетличне зі скупченням в центральній частині темніших і рясних мас, округлої, виїмчастої або «вікончастої» форми, зазвичай двох- або трехдольчате і, як правило, ексцентрично розташоване.

Кількість атипових клітин при ІМ коливається в периферичній крові в середньому від 30 % до 80 %, в окремих випадках - до 85-95 %. Виявлення атипових мононуклеарів неспецифічно і навіть не патогномонічно тільки для ІМ. Ці клітини можуть бути виявлені при багатьох вірусних і навіть бактеріальних інфекціях, зокрема, при ієрсиніозі. Діагностичним порогом вважають зміст атипових клітинних елементів більше 10 %, хоча тут можливі виключення. Тривалість виявлення атипових мононуклеарів коливається зазвичай в межах декількох тижнів від моменту гострого початку захворювання, інколи - кількох місяців, що дозволяє ставити ретроспективний діагноз.

Основи серологічної діагностики ІМ були закладені ще в 30-ті роки минулого століття задовго до виділення збудника цього захворювання. У період з 1926 по 1935 роки різними дослідниками (J. Paul і W. Bunnell, M. Hanganutiu, H. Deicher) був встановлений факт значного підвищення при ІМ аглютинуючої здатності сироватки по відношенню до еритроцитів барана. Протягом наступних кількох років I. Davidsohn, H. Walter, G. Bаiley і S. Raffel, а також J. Stuart довели, що це підвищення пов'язане з утворенням особливих аглютинінів, що відрізняються від аглютинінів нормальних сироваток і так званих форсманівських антитіл здатністю адсорбуватися екстрактом еритроцитів бика і не зв'язуватися екстрактом нирки морської свинки, що містить антиген типу Форсмана (форсманівський антиген). В подальшому були запропоновані та апробовані безліч варіацій серологічних тестів, що називалися по імені авторів, що їх запропонували, і заснованих на неспецифічній здатності сироваток хворих ІМ аглютинувати еритроцити різних тварин і птахів - барана, бика, коня, курки. Кожне нове покоління випробувачів протягом майже 50 років покращували ці реакції з метою їх модернізації, спрощення, стандартизації, отримання більш стабільних результатів, оскільки основний компонент реакцій - еритроцити дефібринованої крові тварин - відрізнявся значною нестабільністю.

Незважаючи на абсолютно неспецифічний характер серологічних тестів, які виявляють гетерофільні антитіла в діагностичних і наростаючих в парних сироватках титрах у хворих на ІМ, їх продовжують широко застосовуватися до теперішнього часу для діагностики не тільки ІМ, але і хронічного інфікування EBV, не беручі до уваги, що їх виявлення як діагностичний критерій відноситься виключено до гострої форми EBV-інфекції. Крім того, всі оригінальні і модифіковані методи виявлення гетерофільних антитіл дають до 30% хибнопозитивних результатів при інших інфекційних захворюваннях (ГРВІ, вірусні гепатити та ін.) та гарячкових станах. Сьогодні ці реакції, абсолютно незамінні в минулому, настільки ж коректні для діагностики EBV-інфекції та подальших висновків, як і визначення основних типів імунокомпетентних клітин рутинним методом розеткоутворення з еритроцитами того ж самого бідного барана.

Якщо для діагностики гострої EBV-інфекції, що протікає з клінікою синдрому ІМ, використання гематологічного та серологічного тестів як неспецифічних крітеріїв в певній мірі, через брак іншого, ще деякий час зберігало своє умовне діагностичне значення, то для вивчення хронічної EBV-інфекції вони виявилися взагалі непридатними. Непоодинокі випадки отримання негативних результатів тестування на гетерофільні антитіла у пацієнтів з хронічною EBV-інфекцією.

Вивчення хронічної EBV-інфекції стало можливим тільки після розробки специфічної діагностики, що дозволяє виявляти у інфікованих осіб вірусспецифічні антитіла. В організмі людини EBV синтезує для підтримки свого біологічного циклу більше 70 власних білків. Їх антигенне значення для вироблення специфічних антитіл нерівнозначне. В результаті експериментальних досліджень були визначені найбільш діагностично значущі епітопи білків EBV і синтезовані відповідні поліпептиди, дослідження антитіл до яких дозволяє судити, як вважали, про характер інфекції (гостра, затяжна, хронічна, реактивована), прогноз захворювання, показання для лікування та його ефективність. Повсюдного поширення набув метод імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням високоочищених і стандартизованих білків EBV, отриманих методами генної інженерії.

Найбільш важливе значення для специфічної серологічної діагностики EBV-інфекції має виявлення антитіл класів IgM та/або IgG до таких вірусних білків як раннього антигенного комплексу (EA), капсидного антигену (VCA) і ядерного антигену (EBNA). Кожен з цих білків відіграє певну функцію в процесі вірусної реплікації: експресія EA-білків відзначена на ранніх етапах вірусної реплікації в інфікованих клітинах ще до початку синтезу специфічної ДНК EBV; VCA-білки формують капсидну оболонку вірусу, а EBNA бере участь в утворенні нуклеопротеінового комплексу. Поступова динаміка вироблення вірусних білків в процесі реплікації EBV обумовлює певну послідовність та тривалість циркуляції в крові відповідних антитіл. Спектр сироваткових антитіл до EBV розглядають як маркер вірусної реплікації, який дозволяє не тільки встановити сам факт інфікування, а й проводити диференційну діагностику EBV-індукованої патології.

Для кожного періоду розвитку EBV-інфекції в організмі людини характерний певний «набір» антитіл до різних білків вірусу. Поєднання трьох класів антитіл (IgM/IgG/ядерні IgG) відображає серологічний профіль EBV-інфекції, типовий для певної фази інфекційного процесу: інкубація → гострий період → реконвалесценція → перенесена (рast) інфекція. Картина серологічного профілю в процесі гострої EBV-інфекції, що циклічно протікає, змінюється наступним чином:

(- / - / -) → (+ / - / -) → (+ / + / -) → (- / + / -) → (- / + / +) → (- / - / +).

Найбільш раннім маркером гострої EBV-інфекції є антитіла класу IgM, що з'являються ще в інкубаційному періоді ІМ, тривалість якого становить в середньому 7-12 днів з варіантами від 4-5 днів до 45 днів. Однак у зв'язку з одночасним початком продукції антитіл класу IgG профіль (+ / - / -) виявляється досить рідко, а тому основним маркером гострої первинної інфекції є профіль (+ / + / -). У період ранньої реконвалесценції відбувається позитивна сероконверсія антитіл до ядерного антигену (EBNA-IgG), а циркуляція антитіл класу IgM, як правило, припиняється. Хоча, за деякими даними, EBV-IgM можуть тестуватися і більш тривалий час. У цей період можуть бути виявлені профілі: (- / + / -), (- / + / +), рідше - (+ / + / +). Для пізньої реконвалесценції і перенесеної рast-інфекції характерні профілі (- / + / +) і (- / - / +). При цьому, саме профіль (- / - / +) свідчить про повне завершення інфекційного процесу після первинного зараження EBV. Між тим, перенесена (латентна) EBV-інфекція у клінічно здорових осіб дуже часто характеризується профілем (- / + / +). У будь-якому випадку, основним маркером перенесеного інфікування EBV і рівня популяційного імунітету є виявлення саме анти-EBV-EBNA-IgG.

Переконливі дані про можливість диференціювати на підставі ІФА і визначених серологічних профілів реконвалесцентну рast-інфекцію і реактивовану хронічну EBV-інфекцією відсутні. Так само не ясно, за яких серологічних профілів показано проведення противірусної терапії, а при яких - можна утриматися від її призначення. Крім того, у новонароджених і імунокомпрометованих осіб, в зв'язку з неповноцінним або порушеним виробленням імуноглобулінів і неадекватною продукцією специфічних антитіл, можуть зустрічатися атипові серологічні профілі. Все це в значній мірі обмежує клінічну значимість результатів імуноферментного визначення специфічних антитіл до EBV як методу монодіагностики різних патогенетичних етапів цієї інфекції і підстави для призначення специфічної противірусної терапії.

З епідеміологічної точки зору позитивне значення специфічної серодіагностики EBV важко переоцінити. Вперше з'явилася можливість скласти реальну картину популяційної поширеності цієї герпесвірусної інфекції в різних країнах. Перші сероепідеміологічні дані про поширення EBV в Україні були отримані в клініці Вітацелл на протязі 1997-1999 років шляхом комплексного тестування 911 осіб (дітей - 267 або 29,3 %, дорослих - 644 або 70,7 % в т.ч. жінок - 515 або 80 %, чоловіків - 129 або 20 %). Визначали наявність специфічних антитіл до різних білків вірусу (EBV-EA, EBV-VСA і EBV- EBNA). В результаті такого сероепідеміологічного скринінгу було встановлено, що рівень проепідемічування населення вірусом Епштейна-Барр складав від 46,5 % у дітей до 6 років і 79,4 % у дітей 6-14 років до 94,2 % у дорослих.

На протязі наступних 20 років серологічний скринінг шляхом тестування на антитіла IgM і IgG тільки до капсидного антигену (VCA-IgM і VСА-IgG), які більш сталі в порівнянні з антитілами до раннього антигену (EBV-EA) та довготривалі, а також на антитіла до ядерного антигену (EBNA-IgG) був проведений більш ніж у 25 тисяч дітей та дорослих жителів України. Були отримані порівняльні дані відносно початкового обстеження у 1997-1999 роках: хронічне інфікування EBV було встановлено у 48-49 % дітей у віці до 6 років, 80-82 % - у дітей 7-14 років та 98-100% у різних групах дорослого населення.

У випадках отримання позитивних серологічних тестів обстеження на вірус Епштейна Барр, що підтверджують хронічне або в окремих випадках гостре інфікування, відповідно до клінічних цілей проводять додаткове обстеження для визначення реплікативної активності вірусу. З метою підтвердження реактивації хронічної EBV-інфекції та встановлення етіологічної ролі EBV у виникненні певних симптомів та захворювань, проводять кількісне ПЛР-тестування у режимі реального часу (real-time) на ДНК EBV. З цією метою зазвичай тестують кров (плазму) і слину, у окремих випадках (за клінічними показниками) – зішкріб епітеліальних клітин з носоглоточної ділянки слизової оболонки, сльозу, спинномозкову рідину, слиз з кишківника, амніотичну рідину, вагінальний секрет, сік простати, біопсійний і секційний матеріали), сумнівно – сечу. 

На завершення розділу лабораторного тестування на вірус Епштейна-Барр треба наголосити наступне. Коректним лабораторним підтвердженням діагнозу ІМ наразі є виявлення в крові атипових мононуклеарів (понад 10%), антитіл IgM (ЕА-EBV та/або VCA-EBV) до вірусу Епштейна-Барр, вірусної ДНК в крові (можливо, залежно від стадії захворювання) і в слині (зазвичай) методом ПЛР. Сьогодні в педіатричній практиці, на жаль, існує тотальна клінічна гіпердіагностика ІМ, коли з 10 встановлених діагноз ІМ вдається підтвердити менше половини. Помилково діагноз ІМ встановлюють хворим дітям з високою лихоманкою без класичної клінічної картини ІМ: відсутня ангіна, локально збільшені тільки лімфовузли шийного лімфоглоточного кільця (без типового для ІМ домінування пакетів задньошийних лімфовузлів), що пов’язано з супутньою хронічною стафілококовою інфекцією носоглотки у дитини з лихоманкою іншого походження, без збільшення лімфовузлів інших груп, без гепатолієнального синдрому та навіть, інколи, без виявлення атипових мононуклеарів у крові. Нерідко «знаходять» ІМ у дітей з гострим тонзилітом (ангіною), які за результатами серологічного обстеження (виявлення ядерних антитіл до вірусу Епштейна-Барр - анті-EBV-EBNA-IgG) хронічно інфіковані EBV.  

Тому відсутність атипових мононуклеарів у гострому періоді захворювання дитини з лихоманкою та/або ангіною або їх невелика кількість, так само як виявлення ядерних антитіл (EBNA) до EBV в перші 8-10 тижнів від початку захворювання практично повністю виключають клінічний або анамнестичний діагноз ІМ.

Додатково до специфічних обстежень, пов’язаних з вірусом Епштейна-Барр, призначають біохімічні та інші лабораторні тести відповідно до клінічного перебігу гострої чи хронічної EBV-інфекції. Проводити обстеження імунного стану під час ІМ із зрозумілих причин не має сенсу: у зв’язку зі змінами у формулі крові та значним тимчасовим підвищенням її лімфомоноцитарного сегменту результати визначення імунокомпетентних клітин скоріше усього будуть не коректними.  

Клініка. Класичне уявлення про клінічні прояви Епштейна-Барр вірусної інфекції в Україні та інших пострадянських країнах вкладалося в рамки трьох діагнозів. Інфекційний мононуклеоз - захворювання, з яким лікарям хоча і рідко, але доводиться зустрічатися в повсякденній клінічній практиці, і два екзотичних діагнози захворювань, які виникають переважно у далеких нам жителів інших континентів - назофарингеальна карцинома (Азія, Південний Китай) і лімфома Беркітту (Африка), а тому професійного інтересу не викликають. Така абортивна інформація про цю пандемічну герпесвірусну інфекцію досі впевнено займає своє скромне місце в підручниках для студентів медичних інститутів і в класичних посібниках для лікарів. Десятиліттями цей стереотип переносять зі старих видань в нові в традиційно незміненому вигляді.

Існує 5 класичних ознак інфекційного мононуклеозу: висока температура, системно збільшені лімфатичні вузли, ангіна, гепатолієнальний синдром - збільшення печінки і селезінки та поява атипових мононуклеарів в крові (більше 10 %).

Початок гострої форми EBV-інфекції зазвичай раптовий з різким підвищенням температури тіла до високих цифр (39-40 ºС), яка не проходить протягом 1-2 тижнів та може мати додаткову хвилю. Спостерігається невелике або значне (від горошини до волоського горіха або, інколи, навіть до розмірів курячого яйця) збільшення лімфовузлів всіх груп з переважанням задньошийних, що є іноді першою ознакою хвороби. Характерно почервоніння слизової зіву, утруднення носового дихання, що може призводити у дітей до храпу під час сну. Ангіна частіше розвиватися з перших днів хвороби або через 3-4 дні. У всіх пацієнтів з мононуклеозом спостерігається збільшення печінки і селезінки, причому збільшення селезінки часто навіть переважає і може набувати розмірів спленомегаліі. З перших днів захворювання в крові з'являються особливі клітини: атипові мононуклеари, через що раніше ІМ навіть плутали з гематологічними хворобами типу лейкозу. Можливий розвиток специфічного вірусного гепатиту, ознаки якого виражені незначно і зазвичай зникають протягом гострого періоду захворювання (1-2 тижні). У цих випадках при біохімічному дослідженні можливо виявлення деяких змін у нормальному рівні печінкових проб, насамперед – підвищення рівнів АлАТ у цільній та розведеній 1:10 сироватці крові, які зазвичай носять поміркований та транзиторний характер.  

У всіх випадках захворювання ІМ на протязі 3-4 тижнів наступає повне клінічне одужання. Але вірус довічно залишається в організмі людини в хронічній формі та персистує надалі зазвичай безсимптомно без усяких клінічних проявів, так само як і у випадках первинно хронічного зараження. У випадках вираженої спленомегалії, перенесеного EBV-гепатиту та/або можливої постінфекційної астенії рекомендують обмежити на найближчі 2-3 місяці фізичні, спортивні, розумові та психічні навантаження та продовжити дієту №5. Повідомлення про те, що гострий ІМ може переходити у хронічну форму зі збереженням симптомів захворювання не відповідає клінічній практиці – такі випадки відсутні, а при наявності у реконвалесцентів ІМ симптомів, які можуть нагадувати клініку мононуклеозу, вони мають вже інше походження. 

Генералізована форма з можливістю ураження нервової системи (енцефаліт, полінейропатії, менінгіт) та інших внутрішніх органів (міокардит, гломерулонефрит, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія); розвиток гемофагоцитарного синдрому, онкологічного (лімфопроліферативного) процесу (множинні поліклональні лімфоми, назофарингеальна карцинома, лейкоплакії язика і слизових ротової порожнини, рак шлунку і кишківника та ін.), а також аутоімунних захворювань (СЧВ, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена та ін.) становлять скоріше виняток із правил і зазвичай спостерігають у хворих з глибокими набутими або вродженими імунодефіцитними станами (насамперед – при ВІЛ/СНІДі).

Клінічні прояви хронічної EBV-інфекції на протязі останніх майже 30 років, описують в літературі наступним чином, ототожнюючи їх, по суті, з клінікою синдрому хронічної втоми (СХВ). «Хронічна активна EBV-інфекція характеризується тривалим рецидивним перебігом і наявністю клінічних та лабораторних ознак вірусної активності. Пацієнтів турбує тривалий субфебрилітет, слабкість, пітливість, нерідко - біль в м'язах і суглобах, наявність шкірних висипань, кашель, утруднене носове дихання, дискомфорт і біль в горлі, болі та важкість у правому підребер'ї, перш нехарактерні для даного хворого головний біль, запаморочення, емоційна лабільність, депресивні розлади, порушення сну, зниження пам'яті, уваги, інтелекту, зниження працездатності. Часто спостерігаються збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалія різного ступеня вираженості. Нерідко ця симптоматика має хвилеподібний характер». Також звертають увагу на появу частих переважно бактеріальних інфекцій носоглотки, дихальних шляхів, шкіри, шлунково-кишкового тракту, геніталій, сечовидільної системи, які на тлі звичайної у таких випадках терапії антибіотиками або повністю не проходять, або дуже швидко повертаються. Відмічають, що нерідко вищеописаний стан розвивається після перенесеної ангіни, ГРЗ, грипоподібного захворювання невстановленої етіології. Наголошують, що характерними для цього варіанту хронічної EBV-інфекції також є стійкість і тривалість симптоматики - від шести місяців до 10 і більше років. Із лабораторних (непрямих) ознак вірусної активності посилаються на відносний і абсолютний лімфомоноцитоз, наявність невеликої кількості атипових мононуклеарів, рідше моноцитоз і лімфопенію, в ряді випадків - анемією і тромбоцитоз або навіть  панцитопенію. Повідомляють, що при повторних ПЛР-обстеженнях виявляють EBV в слині і/або в лімфоцитах периферичної крові, не уточнюючи при цьому, на жаль, кількість виявлених копій вірусної ДНК. Попереджають, що тільки у разі «стійкого придушення вірусної реплікації» вдається досягти тривалої ремісії у більшості пацієнтів.

І, нарешті, констатують, що, як правило, повторні поглиблені обстеження, що проводяться у більшості цих пацієнтів, не дозволяють виявити інших причин їх поганого стану, окрім хронічної EBV-інфекції.

Ця загальнопоширена думка та оцінка можливої ролі хронічної EBV-інфекції в виникненні певних патологічних станів у людини була сформульована багато десятиріч тому і зберігає таке ж саме тлумачення й досі. Так гадали і ми, коли, орієнтуючись на світовий досвід у цьому питанні, спочатку проводили ретельне обстеження пацієнтів з хронічною EBV-інфекцією. А потім, після ПЛР-підтвердження її реплікативної стадії, проводили різнобічне відповідне лікування, використовуючи самі сучасні противірусні препарати, розроблюючи різні схеми такого лікування з включенням препаратів на основі ацикловіру, ганцикловіру, фамцикловіру, рекомбінантних інтерферонів, специфічних імуноглобулінів та т.ін. У 1997-2004 роках в клініці Вітацелл були проліковані з діагнозом синдром хронічної втоми, асоційований з активованою хронічною EBV-інфекцією, майже 400 дорослих чоловіків та жінок. У всіх пацієнтів методом ПЛР була виявлена у різній кількості вірусна ДНК у слині, а приблизно у 5 % - навіть в крові, що, начебто, беззастережно підтверджувало такий діагноз. Після лікування, яке в більшості випадків проводили у стаціонарних умовах з введенням ацикловіру або навіть ганцикловіру внутрішньовенно, майже у всіх випадках вдалося добитися, як згадували наші колеги, «стійкого придушення вірусної реплікації». Пацієнти навіть відмічали поліпшення свого самопочуття та загального клінічного стану. Складно зараз сказати, було то поліпшення насправді, чи тільки здавалося. Але…

Зрозуміло, що зʼявилося це саме але: пацієнти почали повертатися з тими ж самими скаргами, як і до першого лікування. До першого, бо більш як у 50 випадках приводили другий курс, а у деяких особливо завзятих чи наляканих пацієнтів – навіть три курси противірусного лікування. На жаль, з тим самим обмеженим позитивним клінічним результатом або навіть з його повною відсутністю. Хоча все робили з урахуванням усіх існуючих на той час рекомендацій по обстеженню та принципам лікування таких пацієнтів. Шкода, та треба було з цим «але» щось робити. 

На протязі наступних 5 років навіть позитивні по ПЛР-тестам форми хронічної EBV-інфекції з підтвердженою стадією реплікативної активності вірусу у пацієнтів з симптомами СХВ противірусними препаратами більш не лікували – однак не допомагають. Тим більше, що якщо сам лікар перестав вірити в успіх такого лікування, то  як в цей успіх може повірити пацієнт? Так отож.

Світло в кінці тунелю побачили тільки у 2009 році. Вже складно наразі пригадати, звідки воно прийшло, хто був першим пацієнтом, як зʼявилася сама гадка таке робити. А зробили те, що доти, а мабуть й досі, ніхто з лікарів у пошуках причин того інколи просто жахливого стану, у якому опиняються багато дітей, жінок і чоловіків з хронічною EBV-інфекцією, що вже проходили сотні самих різних лабораторних та інструментальних досліджень, інколи – ну просто чудернацьких, ніколи не призначав і не робив. Зробили елементарні бактеріологічні дослідження сечі. І не просто сечі, а саме теплої сечі, що, за нашими даними, в 2,5-2,7 разів само по собі підвищувало вірогідність позитивного результату бактеріологічного дослідження, а тут ще й тричі – три дні поспіль. І таки знайшли відповідь на це непросте питання, що поставило саме життя. А відповідь виявилася дуже простою (так часто буває): із сечі виділили сапрофітних довічних супутників нашого життя, які повинні були б жити у нашому кишківнику і плідно там працювати, забезпечуючи людині саме життя, але які, мабуть помилково, заселилися у нирках: кишкова паличка, ентерококи, клебсієли, протеї, ентеробактери, морганели, ацинетобактери, гафніі та інші ентеробактеріі, а ще інколи – стафілококи та стрептококи.

Отака кампанія. З’ясувалося, що переживаючи певний тривалий час в нирках, нерідко – ще з раннього дитячого віку, ці бактерії спочатку не визивають локальних запальних процесів типу пієлонефриту (мабуть, за рахунок початково низької вірулентності бактерій та збереження захисної бар’єрної функції місцевого імунітету), але визивають дуже важку та виснажливу інтоксикацію організму. Інтоксикацію, що мала всі ознаки СХВ, але у сталому понятті цього слова ніякого відношення до хронічної втоми, так само як і до клінічних проявів хронічної EBV-інфекції, не мала. Так у 2009 році в нашій термінології з’явилися два нові раніше не відомі діагнози: нефродисбактеріоз та синдром хронічної бактеріальної інтоксикації (детальніше – див. Протокол №29).

А що ж хронічна EBV-інфекція? За наступні 12 років в клініці Вітацелл та в Клініці Маркова пройшли обстеження і амбулаторне лікування більш ніж 5500 імунокомпетентних дітей та дорослих з хронічною EBV-інфекцією. На попередніх етапах лікування в інших клініках багатьом з них був встановлений хибний діагноз «синдром хронічної втоми EBV-етіології» та/або дійсний діагноз «хронічна активована EBV-інфекція». Більш того, навіть були проведені зазвичай декілька курсів противірусного та імуномодулюючого лікування з обмеженою клінічною ефективністю або навіть повною її відсутністю, що саме і заставляло пацієнтів звертатися у наступну клініку у пошуках інших варіантів обстеження та лікування. Майже у третини пацієнтів при обстеженні в наших клініках дійсно була підтверджена кількісним ПЛР-тестуванням стадія реплікативної активності хронічної EBV-інфекції. При цьому у 20-25 % пацієнтів вірус стабільно виявляли у слині, а у 5 % - навіть у крові нетривалим терміном зазвичай на протязі декількох днів з послідуючою мимовільною негативацією ПЛР-теста. Кількість виявлених копій вірусної ДНК/мл в слині зазвичай коливалась від десятків тисяч до декількох мільйонів. 

Одночасно з виявленням реплікативно активної стадії EBV-інфекції у всіх пацієнтів було тричі (три дні поспіль) проведене бактеріологічне обстеження сечі без використання інвазивного методу катетеризації сечового міхура. При цьому були виділені істинні, а не контаміновані уринокультури бактерій: зазвичай у всіх 3-х бакпосівах сечі, зроблених у різні дні, виявляли одну і ту саму культуру (або культури) бактерій, які співпадали не тільки за назвою, але і за «паспортними даними»: у цих бактерій збіг лабораторно визначеної чутливості до різних антибактеріальних препаратів та бактеріофагів (перелік яких становив не менше 25-30 найменувань) складав 100 %. Так підтверджували діагноз нефродисбактеріозу. Хоча треба зауважити, що серед пацієнтів були і такі, у яких раніше за різний термін часу до нинішнього діагнозу вже був виявлений хронічний пієлонефрит, але наявність якого аж ніяк не пов’язували з нинішнім станом пацієнта.  

Діагноз синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації (СХБІ), який мав майже такі самі клінічні ознаки, як і відомий синдром хронічної втоми, перші 5-7 років підтверджували токсикологічним дослідженням крові за програмою «Токсикон», яку розробив, впровадив та особисто проводив головний дитячий токсиколог України Борис Семенович Шейман (за що йому велика подяка і шана). За цією програмою було обстежено майже 2 тисячі дітей та дорослих з діагнозами нефродисбактеріозу та СХБІ. У всіх без виключення пацієнтів був виявлений глибокий ендотоксикоз переважно тяжкого, рідше – середньотяжкого ступенів зазвичай бактеріального походження. Це вважали лабораторним підтвердженням діагнозу СХБІ. Але було і клінічне підтвердження.

Всі пацієнти з цим діагнозом проходили послідовне лікування бактеріальними моно-, дво- та полівалентною (Уро-Примавак™) вакцинам відповідно до попередньо отриманих результатів бактеріологічного обстеження сечі. Противірусне лікування не призначали взагалі, вважаючи його (з урахуванням попереднього негативного клінічного досвіду лікування хронічної активованої EBV-інфекції з проявами СХВ) не потрібним;  імуномодулюючі препарати додавали до схеми лікування тільки в окремих поодиноких випадках; антибіотики не використовували. Не менш ніж у 60 % випадків лікування СХБІ бактеріальними вакцинами після 1-2 циклів лікування (зазвичай – трьома курсами кожен)  на протязі 6-12 місяців отримували стійкий позитивний клінічний ефект з повним одужанням; ще у 30 % одужання наступало після додаткових 3 та/або 4 циклів лікування. У інших 10 % випадків або були потрібні додаткові цикли лікування бактеріальними вакцинами, або нагляд за пацієнтами з різних обставин переривався і їх катамнез залишався невідомим. Не менше ніж у 80 % пацієнтів перша позитивна клінічна відповідь на лікування наставала вже після декількох перших ін’єкцій вакцини. Процес одужання та позитивних клінічних змін при лікуванні СХБІ завжди мав хвильоподібний характер: після нетривалого (зазвичай на протязі 2-3 місяців) поліпшення клінічного стану майже завжди приходило більш-менш виражене загострення, яке знов проходило після наступного циклу імунізації бактеріальними вакцинами. Але кожна наступна хвиля такого природнього загострення майже завжди була нижчою за попередні.  

Тут можна і мабуть треба запитати: а що ж тоді вірус Епштейна-Барр та його реплікативно активована хронічна форма? А нічого: то була і залишається лише завіса на сцені, на тлі котрої, як з’ясувалося з часом, розгорталися зовсім інші події за іншим сценарієм, з іншими головними діючими особами та виконавцями. Тому і не допомагало найсучасніше противірусне лікування, що причина появи майже усіх симптомів мала не вірусне, а інтоксикаційне походження.

Оцінюючи етіологічну роль вірусу Епштейна-Барр у виникненні синдрому хронічної втоми, яку багато десятирічь поспіль наголошували з усіх боків як провідну, з урахуванням усього вище наведеного, її можна вважати нікчемною або навіть взагалі відсутньою. Тут треба зауважити, що сьогодні це пише людина, яка ще 20 років тому надрукувала книжку, у якій наголошувала саме на великій та головній ролі EBV у виникненні цього синдрому та розробляла різні сучасні схеми його лікування. Можна тільки пошкодувати та принести щирі вибачення тим пацієнтам, яким у відповідності до існуючих тоді поглядів та протоколів призначали не потрібне їм лікування.  

Більш того, само термінологічне використання у пацієнтів з реактивованою хронічною EBV-інфекцією діагнозу СХВ, мабуть, треба признати недоречним у зв’язку з тим, що симптоми, які приписували саме цьому діагнозу на тлі EBV, як виявилося, спричиняє зовсім інша причина бактеріального походження, що заслуговую мати свій окремий від синдрому хронічної втоми діагноз – синдром хронічної бактеріальної інтоксикації.  

Лікування. Лікування хронічної EBV-інфекції у імунокомпетентних осіб проводили лише в окремих клінічно обґрунтованих випадках, враховуючи позитивні результати ПЛР-дослідження насамперед крові та слини, в окремих випадках – сльози та слизу з кишківника. Показанням для лікування служили переважно клінічно виражені ознаки захворювання з ураженням життєво важливих органів і систем (при ураженнях зорового тракту - увеїтах, при неспецифічних виразкових колітах (НВК) або при інших локально визначених ураженнях, які могли бути етіологічно по’вязані з вірусом Епштейна-Барр), під час вагітності при наявності загрози вертикальної трансмісії вірусу та у випадках важких форм внутрішньоутробного інфікування новонароджених.  У випадках виявлення реплікативно активної форми хронічної EBV-інфекції у хворих з клінічними ознаками синдрому хронічної втоми, починаючи з 2004 року, противірусне лікування у зв’язку з його повною клінічною неефективністю не призначали. В залежності від клінічного стану та діагнозу були розроблені 3 протоколи лікування хронічної реактивованої EBV-інфекції.

Заключення (або про особисте).

Проблемі інфекційного мононуклеозу та Епштейна-Барр вірусної інфекції було присвячене майже все професійне життя інфекціоніста Ігоря Маркова. Першу хвору дитину на інфекційний мононуклеоз, який сьогодні асоціюють з EBV-інфекцією, було оглянуто ще в 1975 році студентом кафедри дитячих інфекцій Дніпропетровського медичного інституту. Перша наукова доповідь на студентській конференції, виконана «під крилом» першого вчителя, завідувача кафедри Ігоря Васильовича Штирьова, була зроблена у 1976 р. Перша друкована праця (у співавторстві) про гематологічні особливості ІМ у дітей була надрукована в 1978 р. Перші авторські раціоналізаторські пропозиції (сучасна наукова молодь навіть не зрозуміє, що має означати це словосполучення) стосовно вдосконалення серологічних тестів на визначення в крові неспецифічних гетерофільних антитіл у реакціях Пауля-Буннеля (з еритроцитами барана) та Лавріка (з еритроцитами коня) були отримані у 1976-1978 роках.   

У 2002 році у науковому медичному журналі «Репродуктивне здоров’я жінки» була надрукована стаття «Клініка і лікування хронічної Епштейна-Барр вірусної інфекції», один із головних розділів якої мав назву «Результати та обговорення або Питання без відповідей». Фактичний матеріал, приведений у цій статті, базувався на досвіді обстеження і спостереження усього за 230 хронічно інфікованими вірусом Епштейна-Барр. То була дійсно нова сторінка у вивченні цієї проблеми, яка зберігала багато таємниць і ще не мала клінічно обґрунтованих відповідей на багато запитань, що виникали, базуючись на стереотипних уявленнях та стандартно поширених міркуваннях.

Минуло майже 20 років щоденної клінічної праці. За цей термін серологічне та ПЛР обстеження на EBV проводили найчастіше серед усіх хронічних інфекцій з міркувань виявлення можливої причетності цього вірусу до найрізноманітніших клінічних діагнозів та захворювань. Тому не менш, ніж 80-85 % всіх, хто з різних причин звертався за медичною допомогою, були обстежені на цю інфекцію. Хронічне інфікування EBV було встановлено більш як у 22 тисяч пацієнтів, дітей та дорослих, жінок та чоловіків, що становило 98-99 % у різних групах дорослого населення, які були серологічно обстежені на цей вірус. Такий достатньо вагомий пласт спостережень та отриманої інформації дозволив сформулювати відповіді на деякі питання, які 20 років тому залишалися невідомі або викликали сумніви стосовно існуючих на той час поглядів, а саме:

1) хронічна EBV-інфекція була і залишається найпоширенішою вірусною інфекцією, що має характер хронічного пандемічного майже безпечного розповсюдження серед дітей і дорослих у світі;

2) EBV-інфекція має типовий первинно латентний хронічний перебіг, для якої фаза клінічно маніфестного гострого інфікування, що зазвичай верифікують як інфекційний мононуклеоз, є винятком із правил і зустрічається приблизно у 1 випадку на 10 тисяч інфікувань. Це зауваження не відповідає широко існуючий тезі, що «цією інфекцією перехворіло понад 95 відсотків світового населення»;

3) після перенесеної гострої форми цієї інфекції - інфекційного мононуклеозу практично у 100 % дітей та дорослих настає повне клінічне одужання. Хронічний інфекційний мононуклеоз, про який було відомо з медичної літератури минулого століття і на який й досі посилаються багато дослідників та науковців, практично не зустрічається. Тобто клінічно гостра форма захворювання завжди минає, так само як, скажімо, вітрянка при гострій VZV-інфекції, а сама EBV-інфекція залишається у вигляді хронічного довічного інфікування;

4) результати серологічного ІФА-обстеження, різноманітні серологічні профілі, послідовність чергування специфічних антитіл як маркерів різних вірусних білків має діагностичне значення виключно при гострій EBV-інфекції – інфекційному мононуклеозі. При хронічній EBV-інфекції, так само як і при інших герпесвірусних інфекціях, не підтверджене існування поняття «серологічно активний профіль» як еквівалента реплікативної активності вірусу взагалі та її ступеня, для визначення етіологічної ролі вірусу у виявлених клінічних симптомах і встановлених діагнозах, як підстави для призначення та проведення противірусної терапії та у якості критерію ефективності такої терапії. Тому існуюче твердження про те, що «проведення серологічного дослідження в динаміці допомагає в оцінці стану гуморального відповіді і ефективності противірусної терапії і імунокорекції» є таким, що не відповідає дійсності;

 5) виявлення антитіл класу IgM до раннього та/або капсидного антигенів EBV не може бути беззаперечним маркером реактивованої форми хронічної EBV-інфекції. У випадках одночасних негативних результатів ПЛР-обстеження на вірусну ДНК або виявлення «слідових» рівнів та невеликої кількості вірусу у слині наявність антитіл IgM може свідчити лише о перенесеній напередодні реактивації вірусу, яку імунна система організму вже сама подолала, і тому не потребує додаткового втручання лікаря з медикаментозною терапією;  

6) єдиним наразі методом визначення стадії реактивації хронічної EBV-інфекції (і то – з певними застереженнями та обмеженнями) є кількісне ПЛР-тестування у режимі реального часу (real-time) на вірусну ДНК. Найбільш адекватними біологічними субстратами для такого обстеження залишаються кров (плазма) та слина, у окремих випадках (за клінічними показниками) – зішкріб епітеліальних клітин з носоглоткової ділянки слизової оболонки, сльоза, спинномозкова рідина, слиз з кишківника, амніотична рідина, вагінальний секрет, сік простати, біопсійний і секційний матеріали, сумнівно – сеча;

7) кількість виявлених копій вірусної ДНК так само як і «зниження чутливості методу з 10 до 100 копій/мл», що пропонують окремі прудкі винахідники, не може бути у імунокомпетентних осіб беззастережним критерієм ступеню клінічної активності вірусу та не дає можливості «діагностувати осіб з клініко-імунологічними ознаками хронічно активної ВЕБ інфекції». При постійному використанні в Клініці Маркова кількісних тест-систем ПЛР на ДНК EBV з ще нижчим порогом чутливості на рівні 500 копій ДНК/мл дуже часто у пацієнтів з встановленою великою кількістю копій ДНК EBV в слині від рівня 500 тисяч до кількох мільйонів (в поодиноких випадках – більше 50 млн копій ДНК/мл) будь-які клінічні прояви EBV-інфекції були взагалі відсутні;  

8) ПЛР-обстеження та його результати у імунокомпетентних осіб мають обмежене діагностичне значення у виявленні та підтвердженні етіологічної ролі хронічної EBV-інфекції у виникненні багатьох патологічних станів, з якими її намагалися пов’язати. До 25 % дітей та не менш ніж 20 % дорослих, хронічно інфікованих EBV, виділяють вірус зі слиною, залишаючись клінічно (у плані хронічної EBV-інфекції) здоровими;

9) одиночне виявлення навіть великої кількості вірусної ДНК в слині у імунокомпетентних пацієнтів з клінічними проявами захворювання, яке можна було би трактувати за ознаки активної форми хронічної EBV-інфекції, не можна розглядати як безсумнівний критерій підтвердження такого діагнозу. В непоодиноких випадках після нетривалої паузи терміном від декількох днів до декількох тижнів навіть без призначення противірусного лікування при повторному ПЛР-обстеженні рівень вірусної ДНК суттєво знижується або навіть повністю зникає на тлі сталих скарг хворого. Ці спостереження доводять існування значної кількості випадків, коли присутність вірусу носить характер фонового міксту без його патогенетичної участі у розвитку захворювання, що виникає усього лише паралельно з існуючою хронічною EBV-інфекцією;

10) тільки кількісне виявлення вірусної ДНК у лікворі та/або у крові можна розглядати як підтвердження етіологічної ролі EBV-інфекції у розвитку патологічного стану, що виник у хворого. Але, враховуючи існування великої кількості хибних результатів ПЛР-дослідження, особливо в окремих заздалегідь відомих лікарям лабораторіях, має сенс терміново повторити це саме дослідження в іншій лабораторії (бажано – у тому ж самому біологічному матеріалі, який дав позитивний результат), щоб не припуститися хибного рішення про початок важкого противірусного лікування;

11) первинна діагностика хронічної EBV-інфекції має бути виключно комплексною за принципом «ІФА + ПЛР». Будь-які волюнтаристські намагання підмінити таке комплексне тестування тільки ІФА-визначенням маркерів інфекції та її активності за принципом встановлення «серологічно активного профілю», так само як і давати заключення щодо активності інфекції та призначати чи відміняти лікування на підставі одноразового ПЛР-обстеження на вірусну ДНК одного біосубстрату, наприклад, слини, є безумовно хибними та можуть бути шкідливими для пацієнта;

12) етіологічну роль вірусу Епштейна-Барр у виникненні синдрому хронічної втоми, з урахуванням результатів ПЛР-обстеження за останні 12 років в клініці Вітацелл та в Клініці Маркова більш ніж 5500 дітей та дорослих з підозрою на цей діагноз на тлі хронічної EBV-інфекції, можна вважати нікчемною або навіть взагалі відсутньою.


Logo_VC_small4.jpg_MarkovClinica_Logo_small.jpg

Клиника «Витацелл» находится по адресу:


Киев, ул. Никольско-Слободская, 2-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail: admin@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 16.00,

суббота и воскресенье
выходной.


Клиника Маркова находится по адресу:


Киев, ул. Раисы Окипной, 4-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail:  labor@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 20.00,
суббота с 8.00 до 15.00,

воскресенье выходной.

 Колл-центр клиник:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.

Your message

Name : *
E-mail : *
Phone : *
Desired appointment time :
Main complaint or diagnosis : *