Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №20. Оперізуючий герпес.
Оперізуючий герпес (лат. Herpes zoster) (син. - оперізуючий лишай) - захворювання вірусної природи, для якого характерні односторонні герпетиформні висипання на шкірі з сильним больовим синдромом. Збудник - вірус вітряної віспи (Varicella zoster) сімейства герпесвірусів, який при першій зустрічі з організмом (частіше в молодому віці) викликає типову вітряну віспу.
Вірус varicella zoster (VZV) є третім типом з 8 герпесвірусів сімейства Herpesviridae, що становлять клінічну небезпеку для людини. Геном VZV складається з лінійної двухнитчатої ДНК, з молекулярною масою 80-150х10 D. Вірус має 6 генів, у яких відсутня гомологія з генами HSV. Типоспецифічними антигенами є глікопротеїни зовнішньої оболонки віріона, які також відіграють основну роль у проникненні збудника в клітину і розвитку специфічної імунної відповіді. Механізми реплікації VZV схожі з іншими герпесвірусами: вірус взаємодіє з рецепторами сприйнятливих клітин, проникає в них і запускає літичний, продуктивний тип інфекційного процесу. Безпосередня реплікація вірусу здійснюється в ядрах інфікованих клітин. У навколишньому середовищі вірус нестійкий і швидко гине під впливом ультрафіолетового опромінення і дезінфікуючих розчинів, тривалий час зберігаючись лише при низьких температурах.
Вітряна віспа або в просторіччі вітрянка є одним з найпоширеніших і найбільш добре вивчених дитячих інфекційних захворювань. У зв'язку з високою контагіозністю і переважним виникненням у дітей, доступною візуальної діагностикою, яка не потребує додаткових лабораторних методів дослідження, частіше легким перебігом і сприятливими наслідками вітрянку відносили до «малих інфекцій», вивчали і розглядали радше як епідеміологічну, ніж як клінічну проблему.
Інтерес клініцистів до цієї інфекції активізувався після встановлення тотожності збудників вітряної віспи у дітей та оперізуючого лишаю у дорослих. Незаперечний факт тривалої довічної персистенції вірусу в організмі людини після первинного епізоду інфікування та/або перенесеної вітрянки, з реактивацією якого пов'язані епізоди клінічного рецидиву оперізуючого лишаю, позбавив будь-якого сенсу розхожу фразу, закладену до сих пір в навчальних посібниках з інфекційних хвороб у дітей для студентів медичних інститутів, про те, що «після перенесеної вітряної віспи створюється міцний довічний імунітет». Стало очевидним, що не тільки при Епштейна-Барр вірусній інфекції (найближчий токсономічний родич вітряночного вірусу - 4 тип родини герпесвірусів) не можна два рази захворіти на інфекційний мононуклеоз, що є її гострою формою, але можна все життя страждати через рецидивуючу хронічну EBV-інфекцію. Так само не можна і вітрянкою захворіти двічі. Також вітряну віспу і оперізуючий лишай сьогодні навряд чи слід розглядати як дві різні інфекційні хвороби, про що досі повсюдно пишуть. Це всього лише гострий епізод і рецидив однієї і тієї ж інфекції.
Після первинного впровадження вірус VZV, також як і інші члени його родини, назавжди залишається в організмі людини з довічною латенцією або персистенцією в умовах типового для всіх герпесвірусних інфекцій нестерильного імунітету, набуваючи іноді клінічно маніфестний хронічний рецидивуючий перебіг. Тривалість періоду між первинною інфекцією та її реактивацією залежить від стану імунної системи та напруженості специфічної імунної відповіді до цього вірусу. За нашими даними, рівень інфікування цим вірусом дорослого населення в Україні складає приблизно 80 %. Частота реактивації вірусу серед інфікованого населення з розвитком оперізувального герпесу становить, за різними оцінками, на рівні 10-15%. Решта людей залишаються довічними здоровими носіями вірусу і не мають жодних клінічних проблем, асоційованих з VZV.
Однак з'являються повідомлення про те, що при реплікативних формах хронічної реактивованої VZV-інфекції не обов'язково розвивається типова клініка оперізуючого лишаю. Реактивація вірусу навіть без висипки на шкірі може супроводжуватися розвитком вісцеральних уражень, які раніше класично відносили до ускладнень гострого епізоду захворювання: енцефаліту, менінгіту, поліневриту, пневмонії, міокардиту, панкреатиту, нефриту і т.п. У зв'язку з цим інфекцію, викликану вітряночним вірусом, називають ще "інфекцією, яка з'являється заново" на початку 21 століття.
Вірус переживає в нервових клітинах задніх рогів спинного мозку, черепних нервах або гангліях автономної (вегетативної) нервової системи, рідше - в клітинах нейроглії, не викликаючи жодних симптомів. Через багато років, іноді - десятиліть після первинного потрапляння вірусу в організм може відбуватися його реактивація з виходом з нервових клітин і просуванням уздовж по їх аксонах. Досягнувши закінчення нерва, вірус викликає односторонній інфекційний процес шкіри з появою типових герпетиформних висипань на обличчі, шиї, грудній клітині з сильним больовим синдромом тієї ділянки, яка інервується даним нервом. Тобто, як і при генітальному герпесі, цей вірус так само прокладає свою «вузькоколійку» від місця персистенції та реактивації в чутливих нервових вузлах до місця висипки на шкірі.
Рецидиви оперізуючого лишаю (по типу міжреберної невралгії) пов'язані з ослабленням специфічного імунітету проти VZV і протікають у вигляді болісного захворювання з сильним свербінням, болями і висипаннями. Нерідко тривалий больовий синдром домінує над власне ураженням шкіри. Факторів, що провокують VZV, безліч: стрес, переохолодження, перевтома, основне інфекційне захворювання (скажімо, грип), перебування на протязі та ін. Особливо несприятливий вплив одночасного поєднання декількох провокуючих чинників. Хоча нерідко виразну причину рецидиву встановити не вдається.
У пошуках причин, які спонукають вірус до реактивації з появою характерної висипки зʼясувалося наступне. Майже у всіх пацієнтів з оперезуючим герпесом, так само як і у пацієнтів з рецидивуючим генітальним герпесом, шляхом бактеріологічного обстеження теплої сечі був виявлений нефродисбактеріоз (який передує появі класичного пієлонефриту) - вогнище хронічної бактеріальної інфекції в нирках клінічно локально безсимптомне, але з різновекторними полісимптомними проявами загального синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації. У деяких пацієнтів оперезуючий герпес рецидивував на тлі класичного пієлонефріту. Було зроблено припущення, що саме певні токсини бактерій, що постійно переживають в нирках та викликають зазвичай тяжкий ендотоксикоз, який власне формує синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, і є тим самим головним тригерним фактором, що провокує рецидиви латентної VZV-інфекції.
У зв'язку з встановленим фактом наявності у хворих на рецидивуючий генітальний герпес додаткового мікст-захворювання на нефродисбактеріоз, який патогентично може потребувати першочергового лікування, декілька останніх років використана змінена модель лікування таких пацієнтів. Їм призначали послідовну імунізацію бактеріальними моно-, дво- та полівалентними вакцинами, у виготовлені яких, крім раніше депонованих та запатентованих штамів бактерій, використовували також аутоштами виділених у певного пацієнта бактеріальних урінокультур. Складається враження, що перші отримані результати в плані запобігання наступним рецидивам оперезуючого герпесу можуть бути обнадійливими.
Якщо на вітряну віспу хворіють один раз, то оперізувальним лишаєм можна страждати все життя, чекаючи чергового рецидиву як вироку. Така ситуація пов'язана, переважно, з вираженим, інколи нестерпним і стійким больовим синдромом, який зазвичай домінує у клінічній картині захворювання і може зберігатися багато тижнів і навіть місяців після того, як повністю зникають ураження шкіри. Тому гангліоніти і невралгії при оперізуючому лишаї можна віднести не тільки до фізичних ускладнень, але навіть більшою мірою до психічних. Становище ускладнюється тим, що сучасні противірусні препарати, призначені не своєчасно, як правило, взагалі не знімають больовий синдром, особливо якщо лікування не було розпочато в перші 1-2 дні рецидиву, а знеболюючі засоби, аж до наркотичних, мають обмежену ефективність. Більш того, протирецидивне лікування при оперізуючому герпесі до останнього часу було практично не розроблено. Певним позитивним моментом можна вважати те, що приблизно у половини пацієнтів з оперізуючим герпесом перший рецидив є і останнім і може більше ніколи в житті не повторитися. Наявність антитіл до VZV в крові не захищає від розвитку рецидиву оперізувального герпесу, а їх рівень не корелює з тяжкістю клінічного перебігу чергового рецидиву.
В лікуванні оперізуючого герпесу є свої особливості. Можливість ефективно купірувати больовий синдром безпосередньо пов'язана з термінами початку специфічної терапії: призначення препаратів на основі ацикловіру в перші 1-2 дні від початку захворювання, як правило, дозволяє в короткі терміни купірувати біль. Однак встановити правильний діагноз в такому ранньому періоді при оперізуючому герпесі зазвичай вдається не завжди. Оскільки період висипань при оперізуючому герпесі становить 5-7 днів (як і при вітрянці), то через тиждень і більше від початку висипань призначення противірусних препаратів уже клінічно малоефективно, не впливає на подальший перебіг захворювання та больовий синдром, а тому вже не має сенсу.
Значний прогрес у профілактиці не тільки вітряної віспи, але і оперізуючого лишаю, його ускладнень, а також вродженої VZV-інфекції намітився після створення варицелла-зостерної вакцини як методу специфічної профілактики цієї інфекції. Вперше живу вакцину з штаму VZV Ока почали застосовувати і вивчати в Японії в 1974 р. Але перша вакцина повинна була зберігатися при низьких температурах (-20 °С), що обмежувало її широке використання. У 1995 р компанія ГлаксоСмітКляйн Біолоджікалс (Бельгія) створила нову вакцину, яка отримала назву Варілрікс, з того ж штаму Ока, який за 20 років спостережень не виявив жодних ознак повернення своєї вірулентності. Ефективність нової вакцини не поступалася першій, але зате за рахунок додавання стабілізатора вона зберігала свої властивості і не руйнувалася при стандартній температурі від +2 до + 8 °С протягом 2 років. Щоб переконатися у відсутності реактогенності вакцини в разі застосування її у пацієнтів з персистуючою VZV-інфекцією під час клінічних випробувань були вакциновані серопозитивні особи. Реактогенність вакцини Варілрікс у них виявилася такою ж, як і у серонегативних. На цій підставі було рекомендовано застосовувати вакцину без попереднього серологічного скринінгу. Реактогенність другої дози у підлітків і дорослих була не вище, ніж після першої. Жодного разу не спостерігали випадків розвитку оперізувального лишаю або інших ускладнень.
Більшість випадків оперізувального лишаю закінчується самостійним одужанням навіть за відсутності лікування. Однак ефективне лікування існує і може значно полегшити симптом хвороби, а також запобігти ускладненням. Цілями лікування рецидивів Herpes zoster є:
- зменшити больові відчуття;
- запобігти розвитку ускладненнь;
- зменшити ймовірність розвитку постгерпетичної невралгії;
- запобігти розвитку наступних рецидивів.
Зазвичай, медикаментозне лікування необхідно людям з високим ризиком ускладнень або затяжним перебігом хвороби: людям з імунодефіцитами, пацієнтам старше 50 років. Неускладнені випадки лікуються вдома (амбулаторно). Госпіталізація показана всім людям з підозрою на дисемінований процес, при уражені очей і головного мозку. Для лікування оперізувального лишаю застосовують ацикловір, валацикловір і фамцикловір. Валацикловір є пролонгованим метаболічним попередником ацикловіру і повністю перетворюється в нього під дією ферментів печінки. Молекула ацикловіру має здатність вбудовуватися в вірусну ДНК, зупиняючи, таким чином, її реплікацію і розмноження вірусних частинок. Фамцикловір трансформується в організмі в пенцикловир і діє аналогічно. При старті специфічної противірусної терапії протягом 48-72 годин від появи перших висипань ці препарати здатні зменшувати біль, знижувати тривалість хвороби і ймовірність постгерпетичної невралгії. Фамцикловір і валацикловір, за рахунок більш тривалого періоду виведення з організму, мають більш зручний режим прийому, ніж ацикловір.
Протирецидивне лікування при оперізуючому герпесі тривалий час було практично не розроблено. Однак ще в 2002-2004 р.р. при повторно рецидивуючому оперізуючому герпесі в клініці Вітацелл (Київ) була розроблена схема і доведена висока клінічна ефективність поєднання послідовного проведення специфічної імунізації спочатку імуноглобуліном (пасивна стадія імунізації), а через 4 тижні - вакциною Варілрікс проти VZV (активна стадія) «під прикриттям» вальтрексу у супресивному дозуванні. Було доведено, що вакцину Варілрікс можна ефективно використовувати не тільки з профілактичною метою для формування поствакцинального імунітету у серонегативних осіб, але і з лікувальною - для підвищення протективного рівня існуючого імунітету у пацієнтів з рецидивуючим оперізувальний герпесом.
Вже пізніше проти рецидивів оперізуючого герпесу та постгерпетичних невралгіях була запропонована жива вакцина Зоставакс (Zostavax) компанії Merck, яку почали використовувати з 2006 р. За повідомленням виробника, вакцина рідко викликала побічні ефекти хоча і була протипоказана пацієнтам з ослабленим імунітетом і не могла бути ефективною у пацієнтів, що приймали противірусні препарати, активні проти вірусу Varicella zoster. Але згодом зʼявилися повідомлення, що застосування живої вакцини Zostavax замість профілактики оперізуючого лишаю може призводити до розвитку стійких штамів VZV, що викликало хворобливі спалахи інфекції, змушувало постраждалих звертатися за медичною допомогою, а в декількох випадках викликало розвиток постгерпетичної невралгії. Проти компанії від постраждалих був поданий судовий позов у якому стверджувалось, що компанії Merck було відомо або мало бути відомо про те, що її продукт викликає вірусну інфекцію і тому не є безпечним для споживачів. З 2017 р. з метою запобігання рецидивів оперізуючого герпесу почали використовувати рекомбінанту вакцину Шингрікс (Shingrix) компанії GlaxoSmithKline. Тобто пошук та використання вакцин проти оперізуючого герпесу залишаються досить актуальною задачею.
Знеболювання також є одним з ключових моментів в лікуванні оперізуючого лишаю. Адекватне знеболювання дає можливість нормально дихати, рухатися і зменшує психологічний дискомфорт. У США для знеболювання застосовуються наркотичні анальгетики, наприклад, оксикодон. З ненаркотичних анальгетиків використовують: декскетопрофен, ібупрофен, напроксен, кеторолак, кетопрофен та інші препарати з групи нестероїдних протизапальних та знеболюючих препаратів.
При постгерпетичній невралгії ефективні засоби на основі капсаїцину. Препаратом вибору для купірування сильного болю і попередження постзостерної невралгії є амантадина сульфат завдяки власним віростатичним властивостям і можливості блокувати периферичні NMDA-рецептори на етапі передачі больового імпульсу.
