Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ

обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»

Протокол №19. Рецидивуючий герпес: генітальний та лабіальний (Herpes Labialis).

Історія вивчення. Простий герпес (грец. Ἕρπης, лат. Herpes simplex) - повзуча, поширювана шкірна хвороба, яка перебігає локалізовано з везикульозними (пухирцевими) висипаннями на шкірі і слизових оболонках та/або генералізовано з поліорганними ураженнями. Викликається герпесвірусами двох типів: вірусом простого герпесу 1 типу (ВПГ-1 або HSV-1) і вірусом простого герпесу 2 типу (ВПГ-2 або HSV-2). Найбільш часто зустрічається лабіальна (губна) форма інфекції. Хворобу у просторіччі неправильно іменують «лихоманкою», існує також некоректна назва «лихоманка на губах». На другому місці по частоті знаходиться генітальний герпес, що вражає переважно області статевих органів та прилежні ділянки шкіри лобка, сідниць, стегон, дуже часто – зону куприка, проміжності та періанально. Термін «герпес» чи «герпетична інфекція» історично застосовують тільки для визначення уражень губ і геніталій, які спричиняють герпесвіруси людини 1 та 2 типів.

Виходячи з теорії ко-еволюції вірусів з їх господарями, вважається, що герпетичні віруси з'явилися в кембрійський період. У людській популяції герпетичні віруси поширені протягом тисячоліть. 24 листопада 1974 р американським антропологом Д. Джохансоном в Великої рифтової долини був виявлений скелет афарского австралопітека Люсі - передбачається, що це гілка прабатьків Homo sapiens. Вік Люсі визначено як 3,2-3,5 млн років. У «слині» Люсі знайдені три герпетичних віруси - вірус простого герпесу 1-го типу (HSV 1), цитомегаловірус (CMV) та вірус Епштейна-Барр (EBV). «Сучасні» люди, що мігрували з Африки від 60 до 100 тисяч років тому, були вже носіями HSV ½, CMV та EBV. Людина з часів афарского австралопітека інфікувалася герпетичними вірусами в ранньому дитинстві в сім'ях з великою кількістю дітей; віруси передавалися контактним шляхом зі слиною, в грудному молоці та ін. Під впливом, в тому числі, і герпетичних вірусів як компонентів комменсальної мікробіоти, що передається від матері, еволюціонувала імунна система людини.

Історія герпесу як хвороби налічує вже більше 2000 років. Згадки про герпес сягають часів Гіппократа, який спостерігав характерні висипання на губах та слизовій оболонці рота в поєднанні з підвищеною температурою і називав їх «гарячковим герпесом». Римський імператор Тиберій заборонив цілуватися в Римі через велику кількість заражених людей, які мали пухирці на губах. «Пухирці над губами дам» згадуються і в творі XVI століття Вільяма Шекспіра «Ромео і Джульєтта». Термін «герпес» та багато інших дотичних визначень у медицині відомі з фундаментальної роботи англійського лікаря Річарда Болтона «Система раціональної та практичної хірургії» (1713 р.). Тоді ж у XVIII сторіччі лікар французького короля Ж. Астрюк описав характерні висипання на статевих органах («генітальний герпес»), які були настільки поширені серед повій, що ці прояви називали «професійною хворобою жінок». Астрюк вважав їх окремою венеричною хворобою. В 1873 р. французький дерматолог Ж. Відаль навів докази того, що ці пухирцеві висипання є заразними. У 1912 р. німецький офтальмолог В. Грютер ввів в кон'юнктиву кроля вміст пухирців від хворої людини, отримав типове запалення і знайшов окремі вірусні частки у ексудаті. У 1919 р. німецький патолог А. Льовенштайн вперше повністю описав вірус у запальному ексудаті, взятому від хворого. У 1925 р. американські патологи Ф. Паркер та Р. Ніє вперше отримали вірус (ВПГ-1) у культурі клітин. У 1968 р. американським педіатром А. Нахмієсом та вірусологом У. Даудлом виявлено в крові людей окремі антитіла до ВПГ-1 та ВПГ-2 і встановлено, що інфекція одним типом не захищає від зараження іншим.

Розповсюдження та епідеміологія. Сьогодні, за висновками експертів ВООЗ, простий герпес є однією з найбільш поширених неконтрольованих інфекцій людини. Також ВПГ вважають найбільш широко розповсюдженими вірусами з родини Herpesviridae. Збудників та/або антитіла до них виявляють у 80-90 % дорослих осіб на земній кулі, але тільки у 10-20 % з них відзначають клінічні прояви. За данними наших спостережень протягом останніх 24 років (з 1997 р.) було виявлено, що в Україні ВПГ-1 інфіковано 92 % дорослих, а ВПГ-2 – 80 %. Також було встановлено, що найбільш розповсюдженим в Україні, та мабуть і у світі, є все ж таки інфікування не ВПГ1/2, а герпесом 4 типу, тобто вірусом Епштейна-Барр (EBV) – на рівні 98-100 %. Первинне інфікування ВПГ-1 дитини після народження можливе тільки після 6-12 месяців життя, коли починають зникати відповідні захисні антитіла, якщо вони були у матері. У подальшому інфікування (проепідемічування) йде досить швидко, зазвичай безсимптомно і серед дітей віком 7 років антитіла IgG до ВПГ-1 виявляють вже майже у 50 % обстежених. 

Особливу увагу до герпетичних інфекцій медична спільнота почала приділяти у другій половині XX ст. через виявлення ролі вірусів герпесу в ураженнях очей, ЦНС, можливості виникнення генералізованих форм тощо.

Джерелом інфекції зазвичай є хвора людина в період реактивації та появи характерної висипки. Повідомлення деяких носіїв інформації про епідеміологічну небезпечність клінічно здорових вірусоносіїв треба сприймати з великою часткою застереженості: під час здорового носійства вірус знаходиться в латентному стані. Тобто фактично існують лише окремі генетичні фрагменти цільного вірусу, які не виявляють вірулентності і, крім того, знаходяться в нервових клітинах сенсорних гангліїв. Епідемічна небезпечність хворих під час асимптоматичної реактивації герпетичної інфекції потенційно може існувати, але виключно за рахунок віремії, що безсимптомно буває лише в поодиноких випадках – переважно у вагітних за рахунок їх фізіологічного тимчасового імунодефіциту.

Природна сприйнятливість людей до ВПГ висока, однак частіше спостерігають безсимптомне носійство вірусу або малосимптомні форми хвороби. Різні провокуючі фактори сприяють постійному збільшенню кількості інфікованих і переходу інфекції з латентного стану в маніфестний. Відзначено конституціональну схильність до герпетичної інфекції, що виражається у постійних рецидивах. У районах помірних широт характерне збільшення кількості людей з активними проявами простого герпесу в осінньо-зимовий період.

Шляхи передачі. Шляхами передачі ВПГ-1 є повітряно-крапельний (переважно), контакно-побутовий (при спілкуванні, зі слиною при поцілунках, зі столовими приборами та т.ін.), за рахунок вертикальної трасмісії від вагітної жінки, орогенітальний, відомий гемоконтактний шлях, у тому числі – при трансплантації органів. Виклакає сумнів можливість передачі у імунокомпетентних осіб ВПГ фекально-оральним шляхом, про яку повідомляють деякі джерела інформації. ВПГ-2 зазвичай передається виключно статевим шляхом транскутанно через ушкоджену шкіру та слизові оболонки. Вірус герпесу взагалі не здатний проникати через неушкоджений роговий шар шкіри, що обумовлено відсутністю на ньому специфічних рецепторів.

Спроби встановити діагноз генітального герпесу дівчаткам дошкільно-шкільного віку, незайманим школяркам-підліткам та молодим жінкам, які ще не починали статевого життя, треба вважати безпідставними та такими, що не відповідають клінічним реаліям. Під наглядом в Клініці Вітацелл та Клініці Маркова знаходилися 170 дівчаток віком від 3 років та незайманих жінок у віці до 32 років з гострою чи рецидивуючою генітальною висипкою та прилеглими ділянками шкіри, у зв'язку з чим їм був раніше встановлений хибний діагноз генітального герпесу, від якого більшість з них наполегливо лікували. Зважаючи на клінічну картину висипки та результати обстеження в жодному із цих випадків діагноз не був підтверджений: тести на антитіла IgM та IgG до ВПГ-2 в крові, а також в деяких випадках ПЛР обстеження на ВПГ1/2 були негативними. Майже у всіх випадках був встановлений та підтверджений бактеріологічно діагноз генітальної стафілодермії, викликаної St.aureus.

Особливості вірусу. Збудники належать до роду Simplexvirus, родини Herpesviridae, ДНК-вмісні. За антигенною структурою ВПГ розділяють на 2 типи: ВПГ-1 та ВПГ-2. У той же час гомологічність між ними становить на рівні 50 %. Вірусний геном упакований в капсид правильної форми, покритий ліпідовмісною оболонкою з шипоподібними виступами. Нуклеокапсид містить групоспецифічні білки, зовнішня оболонка - типоспецифічні. При потраплянні в цитоплазму ураженої клітини вивільняється нуклеокапсид, який занурюється в ядро клітини, де починає накопичуватися вірусна ДНК та починають синтезуватися білки вірусу (структурні та неструктурні). Структурні пептиди потім мігрують до ядра, де розпочинається збирання нуклеокапсиду та згодом починають накопичуватися дозрілі віруси. Цей процес спричинює цитопатичний ефект - виникають гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями. Особливістю ВПГ, як і інших герпесвірусів, є здатність до тривалого збереження в інфікованих клітинах у неактивному стані (стадія латенції).

ВПГ термолабільні, гинуть при температурі 50 °С за 30 хвилин, при 100 °С - за 5 хвилин. Стійкі до низьких температур: при температурі -70 °С вірус здатний зберігати життєздатність протягом 5 діб. У зовнішньому середовищі при кімнатній температурі і нормальній вологості вірус простого герпесу зберігається протягом доби, його інактивує ультрафіолетове опромінювання, жовч, органічні жиророзчинники. На металевих поверхнях (монети, дверні ручки, водопровідні крани) вірус виживає протягом 2 годин, на вологій стерильній медичній ваті і марлі - протягом усього часу їх висихання (до 6 год).

Патогенез. Хоча простий герпес є однією з найбільш вивчених вірусних інфекцій, патогенез персистенції, реактивації та асимптоматичного перебігу все ще залишається недостатньо з'ясованим. Згідно з сучасними знаннями, після контакту з джерелом інфекції вірус, що потрапив зовні на шкіру або слизову оболонку при первинній інфекції, сягає нервових закінчень та через ретроградний аксон підіймається до нервових гангліїв. Вірусні частинки з поверхні епітелію рухаються з невеликими перервами через шкірні або слизові оболонки рота або геніталій. Вірус проникає в клітини через особливі рецептори, такі як nectin-1, HVEM та ін. Зовнішня оболонка вірусу зливається з клітинною мембраною. Далі вірусний нуклеокапсид просочується в нейроплазму, де і відбувається вивільнення вірусної ДНК. Далі вона транспортується по дендритам нервових закінчень в тіло чутливого нейрона, що знаходиться в сенсорному ганглії, де вбудовуються в його генетичний апарат. Після первинного зараження вірус герпесу назавжди вбудовується в геном клітини-господаря і ніколи не буде видалений імунною системою. Після проникнення вірусу починається процес його клінічно безсимптомного відтворення в клітці - персистенція. У значно переважній більшості людей відтворення і виділення вірусу відразу після первинного інфікування відбувається безсимптомно. Збудник інтенсивно внутріклітинно розмножується, запускаючи літичний, продуктивний тип запалення. Відбувається вогнищева дегенерація епітелію: клітини збільшуються в розмірах, потім гинуть, утворюючи осередки некрозу.

Морфологічним елементом герпетичного висипу на шкірі є папули, що дуже швидко перетворюються на везикули від 1 мм до 3 мм в діаметрі, з серозним або серозно-гаморагічним вмістом, які виникають за рахунок балонної дистрофії. При їх розриві утворюються мокнучі ерозії, що в подальшому епітелізуються. Тим часом у гангліях виникає гостре інфікування, при якому вірус реплікується у нервових або в інших клітинах ганглію. При лабіальних ураженнях ВПГ-1 частіше за все реплікація йде в нейроцитах чутливих гангліїв трійчастого нерву, при генітальних ВПГ-2 - у поперекових сакральних гангліях S2-S5. Потім по еферентних шляхах, представлених периферичними чутливими нервовими закінченнями, активний вірус мігрує, приводячи до дисемінованої шкірної інфекції. Поширення ВПГ по периферичних чутливих нервах у шкіру пояснює факт значного залучення нових поверхонь і високу частоту нових висипань, що знаходяться на значній відстані від ділянок первинної локалізації везикул. Це явище характерне як для осіб з первинним генітальним герпесом, так і для хворих з оролабіальним герпесом. У подібних хворих ВПГ можна виділити з нервової тканини, яка знаходиться далеко від нейронів, що іннервують місце первинного потрапляння вірусу. Інфільтрація ВПГ у навколишні тканини обумовлює поширення вірусу по слизових оболонках.

Потім ВПГ переходить у стан персистенції, яка забезпечує латентний перебіг герпесу. Геном ВПГ було ідентифіковано в гангліях людей з рецидивуючим герпесом у періоді ремісії. За певних умов, які патогенетично досі достименно не зʼясовані, відбувається активація вірусу, унаслідок чого виникає черговий рецидив. Факторами, які провокують рецидив та послаблюють напруженість інфекційного імунітету, можуть бути переохолодження, стрес, фізична травма, особливості харчування, алкоголь, супутні захворювання, інтеркурентні інфекції, підвищена інсоляція, радіоактивне опромінення, імунодепресія, прийом великих доз чи тривале вживання ГКС, лікування імунодепресантами, часте та тривале призначення антибіотиків, посилене вироблення адреналіну, менструація, різні імунодефіцитні стани та ін.

Імунітет. У формуванні імунітету проти ВПГ відіграють роль чинники як клітинного, так і гуморального імунітету. При всіх хронічних герпетичних вірусних інфекціях, викликаних вірусами різних типів, в тому числі і ВПГ-1/2, виникає так звана нестерильна імунна відповідь: присутність антитіл за рахунок гуморального імунитету не запобігає розвитку рецидивів інфекції як, наприклад, після зараження або щеплення від краснухи, кору, дифтерії та ін., коли збудник саме за рахунок імунітету повністю елімінується з організму. Була виявлена цікава обставина: антитіла IgG проти ВПГ-1 та ВПГ-2 напевно захищали від «чужих» вірусів при суперінфікуванні, але майже не захищали від рецидиву свого «рідного» вірусу. Виходячи з цього стає зрозуміло, чому при дослідженні штамів ВПГ, які були виділені у імунокомпетентних хворих з різних місць ураження, підтверджується їх ідентичність. Про те у хворих з імунодефіцитами виділені з різних місць штами істотно розрізняються. Це свідчить про  вразливість таких хворих до суперінфекцій ВПГ-1/2, які відіграють суттєву роль у виникненні частих «рецидивів» та розвитку тяжких уражень в імуноскомпрометованих людей, коли імунологічний захист від «чужих» вірусів не спрацьовує.

Цю особливість гуморальної відповіді при ВПГ використовують з метою проведення віруснейтралізуючої терапії в екстренних випадках (реактивація хронічної ВПГ1/2-інфекції у вагітних, вроджена ВПГ-інфекція у новонародженного чи дитини грудного віку, ураження очей та т.ін.). По клінічній потребі з метою пасивної специфічної імунізації вводили нормальний або титрований проти ВПГ імуноглобулін людини, в якому знаходилися «чужі» антитіла, що швидко нейтралізували реактивований «рідний» вірус простого герпесу.

Стосовно клітинного імунітету – тут ще цікавіше. Скрізь поширенне уявлення про те, що генітальний герпес це прояв «поганого», «зниженного» та «слабкого» імунітету, ознака імунодефіцитного стану та навіть клінічний «маркер СНІДу», при якому критично падає рівень одного з головних типів імунокомпетентних клітин – Т-хелперів, геть не відповідає дійсності. Просто у людей зі СНІДом та іншими варіантами імунодефіцитного стану герпес протікає набагато важче і агресивніше зазвичай з віремією і ураженням внутрішніх органів з утворенням вогнищ некрозу в ЦНС, печінці, нирках, надниркових залозах, селезінці, легенях, стравоході та кістковому мозку. Між тим, в 1997-2020 р.р. в Клініці Вітацелл та в Клініці Маркова знаходилися під спостереженням та проходили лікування більш як 2000 пацієнтів з генітальним та лабіальним герпесом, які мали негативний результат обстеження на ВІЛ-інфекцію. У 60 % за них іммунітет був або в межах норми, або навіть реактивованний з окремими показниками, що перевищували норму. Ще у 30 % було виявлено несуттєве зниження окремих показників клітинного імунітету, яке носило тимчасовий характер, і тільки приблизно у 10 % - різні варіанти імунодефіцитного стану, не пов`язані з ВІЛ-інфекцією. 

Поінформованість населення. Міфи та реальність. В засобах масової інформації та навіть в деяких медичних довідниках стосовно вірусів простого герпесу переважає, на жаль, дезінформація. Дуже поширена полуправдива думка про те, що «герпес… здатен передаватися навіть за відсутності видимих симптомів». До тих пір, доки наука не розробить ПЛР-тести на виявлення активних фрагментів ДНК, що буде відрізняти вірулентну (заразну) форму вірусу від його латентного стану, коли він не може викликати зараження та/або захворювання, розмови про те, що всі інфіковані заразні і виділяють вірус з біологічними рідинами не мають під собою доказової бази. Більш того, не маючи ніяких епідеміологічних зисків, така інформація за рахунок індукованного часто нездоланного страху, сама по собі виступає дуже сильним провокуючим фактором, і тільки сприяє появі перших рецидивів у людей, які були латентно інфікованими, або зростанню частоті рецидивів насамперед генітального герпесу. Деякі гіпервідповідальні особи, які є клінічно здоровими носіями ВПГ-2, із-за страху когось інфікувати суттєво обмежують себе в статевому житті, зволікають з обранням шлюбу та народженням дитини.

Між тим, при обстеженні в Клініці Вітацелл в 1997-2003 р.р. більш як 100 зразків сперми у носіїв HSV-2 та/або HSV-1 в латентній стадії без клінічних проявів генітального герпесу в жодному випадку ДНК ВПГ1/2 не було виявлено. Треба також додати, що позитивний результат ПЛР-обстеження зашкрібу з епітелію піхви та/або цервікального каналу, а також з виділень із піхви у клінічно здорової жінки, що є носієм вірусу і планує вагітність, є ознакою його латентного стану, епідеміологічно безпечного і для чоловіка, і для дитини, яку вона буде виношувати під час вагітності, тобто - варіантом норми і не потребує лікування. Підтвердженням цього є наполегливі безплідні багаторазові призначення таким жінкам курсів непотрібного їм противірусного та імуномодулюючого лікування: вірусну ДНК ВПГ-2, а інколи і ВПГ-1 в таких випадках знаходили знову і знову. Це ж і логічно: ще нікому і ніколи в світі не вдалося видалити жоден вірус герпесу, що потрапив в організм людини, за рахунок його особливої інтегративної форми персистенції. 

В поодиноких випадках може спостерігатися короткочасна клінічно безсимптомна віремія – виявлення вірусної ДНК в крові, що таки може представляти проблему під час вагітності і призводити до інфікування та ушкодження ембріону чи плоду за рахунок вертикальної трансмісії вірусу. Суттєвої ролі в епідеміологічному процесі та ризику передачі вірусу статевим партнерам такі випадки представляти не можуть. 

Виявлення антитіл IgG до ВПГ-1/2 – це не виявлення самого вірусу, а варіант норми. Незалежно від їх рівня це не є приводом для лікування. Активність грепесвірусних інфекцій визначають на підставі інших досліджень, а саме ПЛР-тестування  крові, слини, сечі, сльози, ліквору та інших біоматеріалів (в залежності від клінічної ситуації, що виникла) на вірусну ДНК. У неактивній формі віруси герпесу взагалі недоступні лікуванню. Це свідомо марна трата часу, грошей, емоцій і дискредитація самої ідеї можливості лікування цих інфекцій.

Дуже часто жінкам з рецидивуючим генітальним герпесом, які планують вагітність, наполегливо рекомендують пройти лікування одночасно з чоловіком, якщо в нього навіть зовсім не буває рецидивів герпесу, ніякого. Таких чоловіків, які зазвичай вимушені погоджуватися на таке геть непотрібне ані йому, ані сімʼї лікування, можно вважати заручниками професійної необізнаності лікаря. Дитині загрожує вірус, що живе в організмі жінки, а не чоловіка. Таке можна було б собі уявити тільки у випадку, якби вагітність планував чоловік, як Арнольд Шварценеггер у відомій голівудській кінокомедії «Джуніор».  

Головною неприємністю для людей з часто рецидивуючим герпесом, насамперед генітальним, є навіть не сам вірус та зараження ним, а той потік каламутної дезінформації, що ллється з інформаційних джерел інтернету та ЗМІ, викликаючи жах і страх, що паралізують душу й тіло. Ось що знаходять в павутинні інтернету зацікавлені пацієнтки (пряма мова):

Наталя, 34 років: «вірус герпесу викликає рак горла»;

Оксана, 35 років: «герпес їсть мізки і викликає слабоумство»;

Ольга, 32 роки: «генітальний герпес руйнує органи малого тазу»; «жінки, інфіковані герпесом, не можуть народити здорову дитину»;

Оксана, 30 років: «через герпес люди вмирають від раку» (і вона тепер вважає, що теж незабаром має померти); «через герпес не можна мати дітей: у жінок розвивається безплідність»; «у хворих з генітальним герпесом відсутній імунітет, а лікарі вважають генітальний герпес супутником або родичем СНІДу».

Не зрозуміло тільки, які дурні і навіщо вже стільки років таке пишуть. Хіба така інформація може поліпшити життя і стан хворого? Але це ще не все: далі в Інтернеті сказано, що у 10 % людей, які страждають на генітальний герпес, розвиваються навіть суіцидальні мотивації. Просто якесь замкнуте коло виходить. Людина розумна сама прорахувує логічний ланцюжок, який йому посилено з усіх боків вставляють в очі, вуха і мізки: генітальний герпес = безпліддя = відсутність дітей = рак = СНІД = суїцид. Людина проти волі починає думати про те, що тепер їй прямий шлях ... саме туди. З таким настроєм від генітального герпесу ніколи не вилікуватися. Тому що саме страх, по-перше, є однією з головних причин появи та прогресування герпесу, а, по-друге, є головною причиною в подальшому неефективного лікування герпесу. А людині, яка позбавилася цього самого страху, інколи і лікування стає не до потреби: рецидиви генітального герпесу можуть припинитися самі по собі.  

Можна стверджувати, що сьогодні при коректному підході до діагностики та лікування активних форм герпесу під час вагітності, що загрожує дитині, жоден вірус герпесу, включно з ВПГ, не може перешкодити здоровій жінці народити здорову дитину.

Ось такий він загадковий, таємничий та складний цей простий вірус герпесу.

Клініка. Первинне інфікування ВПГ1/2 зазвичай майже у 90 % випадків відбувається клінічно безсимптомно: після зараження інфекція відразу набуває якості первинно хронічної з довготривалим періодом латентної персистенції в чутливих нервових гангліях. Цю особливість поведінки вірусів простого герпесу треба мати на увазі при клінічних консультаціях, коли, скажемо, після статевого контакту у одного із партнерів з'являється перший рецидив генітального герпесу. В данному випадку «після того» зовсім не означає «внаслідок того», як вважає «постраждала» сторона. Буває навіть таке, коли у пацієнта з клінічним дебютом генітального герпесу лабораторні методи обстеження підтверджують перший рецидив хронічної ВПГ-2 інфекції, а партнер, який підпав під підозру, ще взагалі ВПГ-2 не інфікований і саме він тепер після такого статевого кантакту знаходиться в групі ризику первинного інфікування. Проте в окремих випадках первинне інфікування ВПГ-1/2 може бути і клінічно маніфестним з загальноінтоксикаційним синдромом окремо або в поєднанні з проявами локального ураження.

HSV-1 зазвичай викликає ураження обличчя (лабіальний герпес, висипка по ходу гілочок трійчастого нерву), із деяких джерел ще згадують ураження рота та шиї, в той час як для HSV-2 характерні аногенітальні поразки. Загальний стан при виникненні рецидиву лабіального герпесу зазвичай майже не порушується. Проте, обидва типи вірусу можуть викликати ураження і тієї й іншої локалізації, наприклад після зараження при орогенітальних формах статевих контактів та т.ін. Наша статистика свідчить, що при генітальному герпесі із пухирців майже в 95 % випадків методом ПЛР виділяється ДНК ВПГ-2, у 1-2 % - ВПГ-1, а у 3-4 % - одночасно і ВПГ-2, і ВПГ-1. Різні види вірусів герпесу можуть вражати найрізноманітніші місця, що приводить навіть до казуістичних випадків. Під нашим наглядом знаходився пацієнт 35 років, у якого тривалий час був постійно рецидивуючий герпес шкіри правої щоки, правого крила носа (зовні) та правої мочки вуха. Методом ПЛР під час чергового рецидиву, коли пацієнт звернувся за допомогою в клініку, із пухирця був виділений вірус генітального герпесу ВПГ-2. Ще у 2 випадках, епідеміологічно не пов`язаних між собою, у жінки та чоловіка у віці від 30 до 40 років неодноразово виникали герпетичні висипання (не відомий з літератури панарицій, а просто сгруповані між собою пухирці), локалізовані тільки на вказівному пальці правої руки (сбіг обставин або містика). При ПЛР-обстеженні в обох випадках із пухирців була виділена ДНК вірусу герпесу 2 типу, тобто генітального герпесу. При цьому в обох випадках пацієнти повністю заперечували мануальний статевий контакт напередодні рецидиву герпесу.

Також існують і інші форми герпетичних уражень, викликаних ВПГ: офтальмогерпес (конʼюнктивіти, кератити, кератоконʼюнктивіти, увеїти), ураження ЦНС з розвитком герпетичних енцефалітів і менінгітів, неонатальний герпес, в поодиноких випадках може розвинутися герпетичний панарицій, лат. herpes gladiatorum, який зустрічається у спортсменів-борців, крім того, навіть передбачається, що параліч Белла (неврит лицевого нерву) також викликає цей вірус. В латентній стадії симптоми захворювання відсутні і діагностувати герпес можна тільки лабораторними методами.

У кожного пацієнта існують свої тригерні фактори, які провокують розвиток рецидивів герпесу. Сукупно до таких побутових факторів можна віднести переохолодження, надмірну інсоляцію, зміну клімату, стресові ситуації, переляк, страх, ГРВІ, гормональні зміни під час менструального циклу у жінок, механічні травми (скажімо, після гоління, при статевому акті), косметологічні процедури на обличчі, відвідування сауни та басейну (особливо з холодною водою) та ще багато інших.  

Клініка герпетичної висипки має деякі особливості, що дозволяє навіть візуально та анамнестично, ще до лабораторних обстежень, з великою мірою вирогідності підтвердити або поставити під сумнів діагноз герпесу. По-перше, клінічні прояви виникнення та зникнення герпетичних пухирців, незалежно від місця висипки, мають чітко виражену циклічність. Як, скажемо, фруктовий сад. Спочатку на весні на гілці з`являються бруньки, які набухають, лопаються та бачимо вже квітки, які перетворюються на зав'язі плодів, потім плід достигає, жовтіє листя, опадає і все затихає в очікуванні наступної весни. Саме так має відбуватися під час рецидивів лабіального чи генітального герпесу. Зазвичай спочатку у місці, де буде висипка, зʼявляється печія, напруженість, свербіж, суцільне почервоніння шкіри, потім – маленькі папули, які так швидко переходять в наступну стадію, що їх навіть можна не помітити. На зміну папулам приходять маленькі згруповані докупи разом пухирці, схильні до злиття, розміром від 1 мм до 3 мм з прозорою або навіть геморагічною рідиною, що містить величезну кількість вірусних частинок. Пухирці частіше займають обмеженну ділянку шкіри або слизової оболонки розміром від 0,5 см до 2 см. Весь цей період дуже короткочасний і триває від декількох годин до 1-2 діб. Пухирці трохи набрякають, лопаються, на їх місці утворюється частіше неглибока волога ерозія – ушкодження шкіри чи слизової оболонки, що потрохи мокріють. Ця стадія триває 3-4 доби. На місці ерозій поступово утворюється зазвичай суцільна скоринка, яка сходить за 3-5 діб, при цьому на обличчі - у 2-3 етапи частіше з невеликою кровотечею, поступово зменшуючись в розмірах. Висип при лабіальному герпесі не зачіпає глибокі шари шкіри, тому рубці зазвичай не утворюються - принаймні, якщо не розчісувати везикули. При генітальному герпесі дуже часто на місці попередньої герпетичної висипки на ділянках крижів, куприка та на сідницях залишаються рубці, які можуть поступово сходити або триматися довічно інколи потроху пігментуючись. Таким чином, весь період герпетичної висипки природньо без лікування триває від 7 до 10 діб.

По-друге, це місце висипки. ВПГ-1, що при лабіальних ураженнях персистує і починає свою реплікацію напередодні рецидиву в чутливих гангліях трійчастого нерву, а ВПГ-2 при генітальному герпесі - у поперекових сакральних гангліях S2-S5 повинні спочатку прокласти собі шлях від місця утворення до місця наступної висипки. Активний вірус мігрує по еферентним периферичним чутливим нервовим закінченням, прокладаючи собі шлях до місця призначення. Проклавши цю своєрідну «вузькоколійку», як Павка Корчагін із роману Островського «Як гартувалася сталь», що підвозив по такій вузкоколійці із Боярки до Києва дрова для підступних революціонерів-більшовиків, вірус вже не може звернути з цієї колії і викликає висипку зазвичай в одному і тому ж самому місці с однієї і тієї ж сторони.

По-третє, пухирці розташовані на тлі звичайної не ущільненої шкіри і майже безболісні на дотик.

По-четверте, локація тобто розташування пухирців. Незважаючи на дуже поширену інформацію про часте розташування герпетичних уражень ВПГ-1 в носі, куточках рота або в роті (стоматит, гінгівіт, глосит, фарингіт), за період спостереження в Клініці Вітацелл та в Клініці Маркова за більш як 500 хворими дітьми та дорослими з раніше втановленими подібними діагнозами в жодному випадку не вдалося підтвердити герпетичну етіологію подібних уражень. В крилах носа діагностували клінічно і підтверджували бактеріологічно мікрофурункульоз, викликаний St.aureus, в куточках рота – бактеріальну заїду, викликану частіше стрептококовою та/або стафілококовою інфекцією, а в роті – переважно бактеріальні стоматити та інші ушкодження слизової оболонки, що підтверджували бактеріологічно та за позитивними результатами лікування як бактеріальної інфекції. При генітальному герпесі жодного разу не було доведено ПЛР-дослідженнями ушкодження ВПГ-2 внутрішньої слизової оболонки піхви та цервікального каналу, уретри, простати, а також розвиток герпетичного проктиту чи циститу. Ці захворювання майже у всіх випадках були викликані бактеріальними збудниками, про що додатково свідчили позитивні результати як бактеріологічного обстеження, так і лікування таких хворих бактеріальними вакцинами, а також негативні результати попереднього противірусного лікування.

По-п`яте, віддаленність вогнищ герпетичних уражень на шкірі від осередків реплікації вірусу в чутливих гангліях трійчастого нерву при ВПГ-1 та у поперекових сакральних гангліях при ВПГ-2. Міграція активних форм вірусу по еферентним периферичним чутливим нервовим закінченням до «місця призначення» мабуть має свої дистанційні обмеження. Вірус, який здійснює свій «половецький набіг» із трійчастого нерву зазвичай обмежується висипкою на обличчі, голові, вухах, очах, може шиї і майже ніколи не добігає до плеч, передпліч, пальців рук, грудей, живота, спини. Хоча тут бувають майже казуістичні виключення, як у двох наших хворих з генітальним герпесом на вказівних пальцях рук, про яких було згадано трохи раніше. Але виключеня із правила, як відомо, тільки підтверджує саме правило. ВПГ-2 при генітальному герпесі обмежує свої «володіння» ділянками шкіри та слизових оболонок статевих органів, періанально, лобка, крижів, куприка, сідниць, верхніх частин стегон і не ушкоджує стегна нижче середини, коліна, гомілки, стопи та пальці на ногах.

Тому до «особливостей» не герпетичної висипки можно сміливо відносити: 1) терміни висипки: постійно на протязі 2-3 тижнів, інколи - декількох місяців, тобто без усякої циклічності; 2) локалізації висипки в нетипових місцях, віддалених від осередків реплікації вірусів в регіональних гангліях: на пупку, на плечах, на грудях, на тулубі, на гомілках або стопах та т.ін.; 3) постійна міграція пухирців при кожному рецидиві висипки або їх поява з двох сторін одночасно, напр., зліва і справа від піхви; 4) болюче ущільнення, яке промацується під кожною окремо розташованою папулою або пухирцем з білою гнійною голівкою; 5) коли перші висипання «генітального герпесу» почали з'являтися ще задовго до початку статевого життя, інколи – ще в дитинстві; 6) стійкість лікування «герпесу» ацикловірами, коли висипання тривають незалежно від того, прймає пацієнт ці препарати чи ні. Тому якщо ви почули або побачили таке, з великою часткою вирогідності у вашего пацієнта висипка має не герпетичне походження, що все ж таки бажано або навіть треба підтвердити відповідним лабораторним дослідженням.

Лікування. Початок протигерпетичної терапії відносять до 1960 р., коли були вперше застосовані препарати, що перешкоджають реплікації вірусної ДНК. Хоча, жартуючи, можна згадати, що ще видатний древньоримський енциклопедист Авл Корнелій Цельс, відомий своїми роботами з медицини у 1 ст.н.е., пропонував припікати герпетичні пухирці розпеченим залізом. 

Щодо питання деяких пацієнтів про можливіть «вилікувати герпес повністю», тобто геть видалити вірус із організму людини. Загально відомі дані про те, що ДНК людини складається з 5 млн генів, з яких тільки 30 тисяч - власне людські. Близько 10%, що залишилися, це гени дощових черв'яків (хай мені пробачать ті, для кого така інформація може здаватися огидною), а ще близько 80% - гени різних вірусів і бактерій, переважно - вірусів групи герпесу. Наш організм вже не може обійтися в своєму життєвому циклі без використання цих генів - це незамінна частина ДНК людини, без яких неможливо відтворення себе коханого та наступного маленького чоловічка, дитини. Присутність вірусів герпесу в організмі людини є типовим варіантом нормального співіснування мікро- і макросистеми. Віруси герпесу - наші довічні супутники. Як Земля і Місяць. І це є варіантом норми, а не патології або хвороби, як це дуже часто представляють своїм пацієнтам самі лікарі, погано обізнані в цій галузі інфектології.

Проблеми виникають тільки в тих випадках (приблизно 10-15% інфікованих), коли під впливом різних обставин віруси герпесу активізуються, переходять з латентної форми в репликативну (як ожилі монстри) і починають викликати різні клінічні проблеми. Тому є тільки три справжні причини для лікування герпесвірусів у людини. Перша, це коли герпес порушує якість життя людини. Напр., часті або хворобливі рецидиви висипань на слизових оболонках, шкірі обличчя та на геніталіях. Друга, це герпес, який вразив життєво важливі органи: нервову систему, очі, печінку і т.п. І, третя,  це герпес, через який клінічно здорова жінка не може народити взагалі (звичні викидні, завмерлі вагітності та ін.) або не може народити здорову дитину. Всі інші випадки – професійна необізнаність або навмисні вигадки комерційно зацікавлених лікарів.

На даний момент не існує радикальних ліків від герпесу. Наявні препарати тільки пригнічують розмноження вірусу, але не видаляють фрагменти вірусної ДНК з нейроцитів. Тому повної елемінації вірусу з організму досягти неможливо і завжди існує ймовірність рецидиву, особливо при імунодефіцитах. Однак процес лікування активних або клінічно значущих форм герпесу має полягати не у намаганні повного видалення вірусу з організму людини, що сьогодні та скоріше всього і в майбутньому неможливо і не потрібно в принципі, а в усуненні клінічних симптомів і підвищенні рівня специфічного імунітету проти цих вірусів для запобігання новим рецидивам. Саме тому процес та парадігма лікування ВПГ в довгостроковому сенсі мають полягати не в пошуках нових ліків для ще більш руйнівного знешкодження вірусу, а у формуванні такого рівня специфічної імунної відповіді організму, яка не дозволить вірусу із латентної форми переходити в активну з небажаними клінічними наслідками. У цьому розумінні проблеми, майбутнє залишається виключно за процесом розробки та використання ефективної герпетичної вакцини, або в пошуках інших тригерних факторів ендогенного походження та відповідних прямих чи опосередкованих джерел впливу на специфічну імунну відповідь організму.

На сьогодні існує три основні терапевтичні концепції лікування рецидивуючого лабіального та генітального герпесу. Перша - тривалі, безперервні курси валацикловіру (по 0,5 г на добу) чи ацикловіру (0,8 г на добу) на протязі від 2-3 до 10 років. Таке лікування називають супресивною протигерпетичною терапією. Ефективність такого лікування, скоріше сумнівна. Окрім можливих небажаних побічних клінічних проявів, насамперед – з боку шлунку, типовим наслідком такої багаторічної терапії стає утвореня та подальше формування ацикловіррезистентних штамів вірусу з наступним розвитком рецидивів генітального герпесу на фоні тієї ж супресивної терапії. Таке лікування, мабуть, слід розглядати як тимчасовий паліативний захід – доки не буде знайдено більш адекватного методу лікування. Противірусну активність виявляють ще такі препарати, як пенцикловір, фамвір (фамцикловір) та деякі інші. Особливістю застосування таких противірусних препаратів є повна відсутність у них пролонгованого превентивного ефекту: після закінчення їх прийому ніщо не запобігає відновленню рецидивів герпесу.

Друга – імуностимулююча або як її ще називають імуномодулююча терапія. З урахуванням наведених вище результатів реального імунологічного обстеження імунокомпетентних хворих з рецидивуючим герпесом, з яких у 60 % були виявлені нормальні або навіть підвищені показники клітинного імунітету, навряд чи таке лікування має сенс. Тим більше, що і в клінічному плані загальна імуностимуляція сама по собі не дозволяє досягти більш-менш стабільного позитивного результату і зупинити рецидиви герпесу. Крім того, призначення імуностимулюючих препаратів пацієнтам з імунодефіцитними станами на фоні ВІЛ/СНІДу, онкохворим, пацієнтам, що отримують імуносупресивну терапію після трансплантації органів, у зв`язку з аутоімунними захворюваннями чи з іншого приводу зовсім неможливе.

Третя - імунотерапія герпетичними вакцинами. Майже не використовується, по-перше через практичну відсутність таких вакцин на світових фармацевтичних ринках (сьогодні відомі тільки герпетичні вакцини російського виробництва), а, по-друге, у звʼязку з відсутністю клінічного попиту через дуже велику кількість рецидивів герпесу, що виникають на фоні використання вакцини. Хоча саме цей метод лікування за рахунок специфічної імунізації проти ВПГ-1/2 можна вважати сьогодні найбільш патогенетично виправданим та перспективним.

В Клініці Вітацелл та Клініці Маркова герпетичні вакцини в лікуванні різних клінічних проявів герпетичної інфекції, викликаних ВПГ-1/2, почали використовувати з 1997 р. Спочатку приблизно на протязі 5 років це була герпетична вакцина виробництва Одеського бакзаводу (Україна). Потім, після його закриття, приблизно 7-8 років на фармацевтичному ринку була доступна тільки вакцина, яку виробляли в Санкт-Пітербурзі (Росія). Останній період у використанні залишилася лише герпетична вакцина Вітагерпавак, яку виробляють у Москві (Росія). Використання герпетичних вакцин при рецидивуючому лабіальному та генітальному герпесі не знайшло підтримки клініцистів, бо дуже часто наражало пацієнта на свідомий ризик рецидиву захворювання, після якого відповідно до інструкції та виходячи зі здорового глузду вакцінацію треба було припиняти.  

З самого початку використання герпетичних вакцин в Клініці Вітацелл була розроблена проста схема ефективного захисту пацієнта від можливого рецидиву під час специфічної імунізації проти ВПГ-1/2 шляхом щоденного застосування одночасно з вакциною препарату вальтрекс в супресивному дозуванні на весь період лікування, що складав 80-90 днів. Це дозволяло звести ризик розвитку рецидивів під час вакцинації майже до поодиноких випадків з полегшеним абортивним їх перебігом зазвичай від 5-6 до 24-30 годин та повністю завершувати цикл вакцинації, що складався з 10 внутрішньошкірних ін`єкцій на протязі 49-50 діб.

 Звертало на себе увагу наступне. Ефективність лікування одеською герпетичною вакциною складала приблизно 90%, з них в половині випадків рецидиви припинялися відразу після закінчення лікування і ще в половині – сходили нанівець на протязі наступних 6-9 місяців. При використанні санкт-пітербурзької вакцини відсоток позитивних результатів зменшився і становив вже 80 %, а єфективність Вітагерпавака не перевищує 70 %.

В пошуках причин такого незадовільного відсотку позитивних результатів патогенетично найбільш адекватного варіанту лікування та відповіді на питання, чому рецидиви виникали лише у 10-15 % інфікованих ВПГ-1/2 вдалося встановити наступне. Майже у всіх пацієнтів з рецидивуючим генітальним герпесом шляхом бактеріологічного обстеження теплої сечі був виявлений нефродисбактеріоз (який передує появі класичного пієлонефриту) - вогнище хронічної бактеріальної інфекції в нирках клінічно локально безсимптомне, але з полісимптомними різновекторними проявами загального синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації; у деяких пацієнтів був виявлений класичний пієлонефрит. Було зроблено припущення, що саме певні токсини бактерій, що постійно переживають в нирках та викликають зазвичай тяжкий ендотоксикоз, який власне формує синдром хронічної бактеріальної інтоксикації, і є тим самим головним тригерним фактором, що провокує рецидиви герпесу та гальмує імунологічну відповідь на лікування герпетичними вакцинами.

 У зв'язку з встановленим фактом наявності у хворих на рецидивуючий генітальний герпес додаткового мікст-захворювання на нефродисбактеріоз, який патогентично може потребувати першочергового лікування, декілька останніх років використана змінена модель лікування таких пацієнтів. Окрім герпетичної вакцини (чи навіть замість неї) призначають послідовну імунізацію бактеріальними моно-, дво- та полівалентними вакцинами, у виготовлені яких, крім раніше депонованих та запатентованих штамів бактерій, використовували також аутоштами виділених у певного пацієнта бактеріальних урінокультур. Спостереження продовжуються, але можна з надією казати, що перші отримані результати є обнадійливими.

 Колл-центр клінік:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.