обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №18. Токсоплазмоз.
Етіологічний фактор - Toxoplasma gondii, облігатний внутрішньоклітинний паразит зі складним життєвим циклом. Відомі три основні періоди розвитку цього паразиту: тахізоїти, тканинна циста, ооциста. Статевий розвиток паразита відбувається у клітинах епітелію слизової оболонки тонкого кишківника кінцевого господаря - домашнього кота та інших котячих; безстатевий розвиток у тканинах проміжних господарів - ссавців (включаючи людину) та деяких видів птахів. Існує і скрізь поширена інформація про те, що у інфікованої особи навіть з нормальним імунітетом утворюються тканинні цисти (в основному у м’язах та головному мозку), які вміщують живі форми найпростіших, що повільно діляться та зберігаються в організмі людини протягом цілого життя. Зважаючи на це, у деяких пацієнтів, частіше чомусь чоловічої статі, які погано себе почувають але зовсім з інших причин, зʼявляється нездоланна постійна і жахлива фобія: страх смерті від токсоплазмозу. Вони роками та навіть десятиліттями проводять в пошуках лікаря або ліків, які їх «вилікують» та «врятують» від неминучої загибелі.
Токсоплазмофобія – це страх, який посіяли і культивують лікарі та деякі ЗМІ. Пацієнтам з затяжним субфебрилітом, частою головною біллю,іншими симптомами інтоксикації, у яких виявили високий титр антитіл IgG до токсоплазми, незважаючи на те, що тести на активність токсоплазмозу (антитіла IgM, IgA та ПЛР на ДНК токсоплазми в крові і сечі) дають негативний результат, призначають неодноразові курси лікування антибіотиками, сульфаніламідними та антипротозойними препаратами. Коли після декількох місяців такого «лікування» титри антитіл IgG не знижуються (що цілком природно: ніякі види лікування не можуть вплинути на ці самі титри антитіл IgG, бо вони означають не активність та/або агресивність інфекції, а напруженість імунітету – тобто навпаки, високий рівень захисту від того самого токсоплазмозу) лікар виносить свій вердикт. Пацієнту та його родині, щоб було «зрозуміло» кажуть професійно безглузді та просто божевільні сентенції про те, що це – таке особливе довічне хронічне захворювання, від якого не можна врятуватися, що медицина – безсила, що «токсоплазмоз як рак – він невиліковний». Молодим жінкам, які мріють по родину, материнство та діточок, але мають високі титри антитіл IgG до токсоплазми, які не знижуються після такого недолугого і геть непотрібного багаторазового лікування антибіотиками, які не тільки не «допомагають», але ситуативно та стратегічно шкодять їх здоров`ю, безальтернативно повідомляють, що «дітей вони ніколи мати не зможуть», а якщо і народять, то «діти будуть ідіотами». Крапка. Навіщо жити?
Не відстають від таких «лікарів» і деякі ЗМІ, охочі до сенсацій, що залякують та вселяють жах у серця та розум звичайної людини, розповідаючи про таке «смертельно небезпечне» та «страшне» захворювання, як токсоплазмоз. Кажуть, що людина, яка заразилася цією інфекцією, на все життя залишається носієм цього паразита, який гніздиться в головному мозку у вигляді мікрокіст, все життя отруює людину і в будь-яку хвилину готовий «вбити» його цілком. Стверджують, що у людей, які заразилися токсоплазмозом, уповільнена психічна реакція на оточуюче і часто відмічається неадекватна поведінка. А серед водіїв, що потрапили в аварію, нібито в 2 рази більше інфікованих токсоплазмозом, ніж у звичайній популяції. Тут треба зауважити, що на сьогодні в інформаційному полі стосовно інфекційних хвороб більших нісенітностей та вигадок, ніж про токсоплазмоз, мабуть не існує. І ось чому.
Шановні колеги-лікарі та схильні до дешевих сенсацій журналісти забули, на жаль, повідомити застиглим від жаху пацієнтам та слухачам маленький нюанс: носійство активної форми хронічного токсоплазмозу, що «пожирає» мозок людини і його всього, дійсно можливо, але тільки у ВІЛ-позитивних людей та хворих на СНІД. Хоча і тут сьогодні є суттєвий виняток: ВІЛ-позитивним та хворим на СНІД, які постійно та ретельно приймають сучасні антиретровірусні препарати, токсоплазмоз у більшості випадків теж майже не загрожує. Хоча все це - звичайно деталі і простіше залякати народ неіснуючою примарою інфекції, щоб фармацевтичні виробники знову і ще активніше могли продавати антибіотики та інші препарати для лікування «смертельно небезпечної» інфекції в масштабах всієї планети. Адже рівень інфікування токсоплазмозом становить в різних країнах від 60 до 80%. А психологічно вразливих людей сьогодні вистачає по обидва боки океанів. Хороший бізнес на нестрашній інфекції.
За останні більш як 20 років спочатку в Клініці Вітацелл, а потім і в Клініці Маркова пройшли обстеження та частково знаходились під спостереженням понад 17 тисяч дітей та дорослих з позитивними результатами обстеження на антитіла IgG до токсоплазми. Рівень антитіл частіше коливався від високого до дуже високого.У жодному (треба ще раз наголосити – у жодному!) випадку, за результатами лабораторних тестів та на підставі клінічних симптомів, діагноз хронічного токсоплазмозу не був встановлений чи підтверджений. Чи були всі ці хворі, які частіше мали якісь скарги, здоровими? Безумовно ні. Але походження всіх цих скарг та симптомів у кожному випадку було зовсім іншим, не пов’язаним з токсоплазмозом.
У всіх пацієнтів з позитивними результатами тестів на антитіла IgG до токсоплазми в різний час до моменту обстеження в клініці відбулося зараження токсоплазмозом. Приблизно 1-2% за результатами лабораторних тестів мали гострий період зараження токсоплазмозом і при цьому тільки одиниці з них мали мінімальні клінічні скарги: субфебрільну температуру тіла, невиразний головний біль, симптоми фарингіту, збільшення лімфовузлів (здебільше шийних, потиличних, підщелепних, рідше - пахових), яке носило несиметричний характер,а також було майже безболісним та проходило за декілька тижнів без загноювання. У всіх випадках малосимптомного або безсимптомного інфікування воно завершилося повним і безповоротним одужанням всіх тих, що заразилися. При цьому, тільки в одному випадку приблизно на 200 заражень з’являлися маловиразні симптоми легкої форми захворювання. А всі інші 199 осіб, що заразилися, взагалі не хворіли. Просто в них лабораторно підтверджували імунологічну відповідь на зараження – послідовну появу різних класів антитіл до токсоплазми. Тобто у кожних 199 випадках зараження токсоплазмозом у людини без захворювання(!) виробляється імунітет у вигляді подальшої несприйнятливості до нових випадків можливого протягом життя повторного зараження. Користуючись медичним терміном - це «past-інфекція» або постінфекційний імунітет. А лабораторним еквівалентом такого імунітету як раз і є антитіла IgG до токсоплазми, які пожиттєво циркулюють та виявляються в крові. Тобто сьогодні на підставі багаторічного клінічного досвіду спостереження за безмежно великою кількістю дітей та дорослих можна стверджувати, що хронічний токсоплазмоз з можливими рецидивами у імунокомпетентних осіб - повний нонсенс, його взагалі не існує.
Резервуаром прямого безпосереднього зараження для людини є тільки коти та інші котячі. Треба зауважити, що напряму від собак та інших домашніх тварин, серед яких майже в кожній сім’ї є свої улюбленці в статусі члена родини, людина заразитися не може. Тому спілкування з іншими тваринами та птахами, окрім котів, ніякої загрози не має. Але треба мовити і слово захисту шанувальникам котів: їх теж через ризик інфікування токсоплазмозом не треба віддавати в чужі руки або викидати на вулицю. Про це – трохи згодом.
Джерелом непрямого інфікування людини, окрім прямого від котів та інших кошачих, можуть бути майже 200 видів теплокровних тварин та птахів. Заразитися токсоплазмозом можливо наступним шляхом через:
1) вживання сирого або недостатньо термічно обробленого м’яса інфікованих тварин, сирих, недоварених (яйце в мішечку) або недожарених (яєчня глазун`я) яєць та непастеризованого молока, які містять цисти збудника.
2) харчові продукти (овочі, зелень, ягоди, фрукти, що мали контакт з інфікованим ґрунтом), воду та руки, забруднені ооцистами, які виділяються з котячим калом;
3) контакт з зараженим ґрунтом (садовим, городнім, балконних рослин);
4) передачу тахізоїтів від вагітної жінки до плоду через плаценту під час паразитемії (вертикальне інфікування - виключно під час первинної інфекції);
5) випадковий контакт із тахізоїтами (рідко - переливання крові або препаратів крові, що були отримані під час паразитемії у донора, в основному лейкоцитарного концентрату, трансплантація органів, лабораторне інфікування), як казуїстичні випадки. Іншими шляхами токсоплазмоз від людини до людини не передається. Тобто при цій інфекції відсутня контагіозність (за винятком трансплацентарної вертикальної трансмісії).
Після перенесеного зараження токсоплазмозом, у випадку розвитку імуносупресії будь-якого походження, можлива реактивація інфекції внаслідок розриву тканинних цист та перетворення перебуваючих в них латентних форм у інвазивні тахізоїти (ендогенна інвазія). Факторами ризику тяжкого перебігу реактивованої інфекції (генералізована форма з ураженням головного мозку, внутрішніх органів, очна форма) є імунодефіцитні стани будь-якої етіології: насамперед – при ВІЛ/СНІД (токсоплазмоз внутрішніх органів свідчить саме про СНІД); стан медикаментозної імуносупресії після трансплантації органів; хіміотерапія та променева терапія злоякісних пухлин; імуносупресивне лікування з інших причин; ембріональний період розвитку дитини.
Токсоплазмоз - одна з найпоширеніших паразитарних інвазій та зоонозних хвороб, ендемічна у всьому світі. Рівень інфікованості дорослих в Україні (проепідемічуваності населення), наприклад, складає майже 80% З огляду на серйозні наслідки інфікування плоду, особливою групою ризику є серонегативні вагітні жінки. Ось чому кожна жінка має не тільки перенести в дитинстві такі крапельні інфекції із групи TORCH, як кір, краснуху та вітрянку, або зробити від них планове щеплення, але також хоча б один раз до настання вагітності заразитися на токсоплазмоз. Постінфекційний імунітет у імунокомпетентної жінки захистить дитину під час вагітності від токсоплазмозу не тільки у випадку повторного зараження, але і з вірогідністю 100% убезпечить від активації раніше перенесеної інфекції. Кожна жінка тільки один раз в своєму житті може загубити вагітність чи народити хвору із-за токсоплазмозу дитину, і при цьому тільки у випадку гострої токсоплазменної інфекції, що клінічно або (зазвичай) безсимптомно розвинулась під час вагітності.
Жінки, які мали до початку вагітності антитіла IgG до токсоплазми, незалежно від їх рівня, під час вагітності геть не потребують додаткового обстеження на токсоплазмоз. Їх дитина, перебуваючи в утробі матері, так саме як і при наявності у жінки антитіл IgG до вірусів краснухи та кору, захищена від цих інфекцій. Тим більше цього не треба робити з огляду на те, що у вагітних нерідко за рахунок так званої неспецифічної серопозитивності вагітних можуть виявлятися низькі позитивні рівні неспецифічних антитіл класів IgМ та IgА до різних інфекцій, включаючи і токсоплазмоз. Це, незважаючи на повну 100-відсоткову відсутність загрози для дитини, призведе до жахливого галасу в кабінеті гінеколога та безсонних ночей в сімʼях цих жінок, а інколи навіть може закінчитися, за наполегливою «рекомендацією» лікаря, перериванням здорової вагітності та, по суті, вбивством здорової дитини. Ось чому, образно кажучи, хворі на токсоплазмоз кішки, мали би передаватися від однієї серонегативної жінки до іншої як джерело природньої безкоштовної вакцинації: ризики захворіти на токсоплазмоз майже відсутні, хронічного токсоплазмозу не існує, зате дитина під час вагітності буде повністю захищена від токсоплазмозу.
Інкубаційний період триває від 2 тижнів до 2 місяців (у середньому – 4 тижні), паразитемія після зараження без лікування - 1–3 тижня. Ризик інфікування плоду, за даними літератури, становить 17–25% у І триместрі вагітності, 25–54% - у ІІ триместрі та 60–90% - у ІІІ триместрі. Хоча з цим теж можна було би посперечатися: клінічний досвід свідчить, що ці ризики зазвичай є значно нижчими. Хворий не інфікує контактних осіб.
Найбільшу клінічну проблему складає вроджений токсоплазмоз: інфікування плоду внаслідок паразитемії T. gondii у вагітних жінок або невдовзі перед заплідненням. Перебігає як самовільний викидень, внутрішньоутробна загибель плоду, симптоматичне інфікування плоду та новонародженого. Вроджений токсоплазмоз проявляється класичною тріадою симптомів: петріфікати головного мозку, часткова чи повна втрата зору (за рахунок катаракти та відшарування сітківки) та слуху, крім того можливі затримка психомоторного розвитку, гідроцефалія (підвищення внутрішньочерепного тиску) та інші вродженні вади розвитку.
Після народження дитини приводом для їїантипротозойного лікування може бути тільки підтверджена методом ПЛР паразитемія (знаходження T. gondii в крові) або паразитоурія (виявлення ДНК T. gondii в сечі). Вроджений токсоплазмоз, незалежно від того пролікували його чи ні, не обертає хронічного перебігу та не призводить до «багаторазових реактивацій, найчастіше у 2 та 3 декаді життя зазвичай очнихформ», як про це зазвичай пишуть в медичній літературі. Не буває також «віддаленої багаторазової реактивації нелікованної у немовлят інфекції у юнацькому віці або у молодих дорослих» - ці розхожі сентенції теж не відповідають клінічній практиці та багаторічними спостереженнями за великим гуртом серопозитивних пацієнтів, навіть тих, у яких був раніше встановлений діагноз внутрішньоутробного інфікування
