Быстрая запись на прием
Запись по телефону:
Не смогли к нам дозвониться? Отправьте свой номер, мы Вам перезвоним! (по Украине)
Ваш запрос был отправлен
Результаты анализов
Результаты анализов:
Анализы не найдены
поиск по сайту
Карта сайта

Увеїти: помутніння кришталика і /або склоподібного тіла, хоріоретиніти, макулодистрофії

Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ

обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»

 

Протокол №17. Увеїти: помутніння кришталика і /або склоподібного тіла, хоріоретиніти, макулодистрофії.

 

Увеїт - це ураження зорового тракту, що розрізняють по локалізації, морфології, тривалості, етіологічному фактору а також за багатьма іншими параметрами: віком пацієнтів, станом імунної системи та ін. Рекомендації по класифікації даного захворювання були розроблені Міжнародною робочою групою по стандартизації номенклатури увеїтів. По локалізації прийнято виділяти: передній увеїт (первинна локалізація – передня камера ока), що спричиняє ірит та іридоцикліт, середній увеїт (інтермедіарний), що вражає скловидне тіло з проявами заднього цикліту, галіту та парспланіту, задній увеїт з ураженням сітківки та судинної оболонки ока (хоріоідіт¸ хоріоретиніт, ретиніт, нейроретиніт) та панувеїт з тотальним ураженням всього зорового тракту. Тобто, до запалення можуть залучатися як структури, що відносяться до різних частин судинної оболонки (хоріоідея), так і навколишні тканини (сітківка, склера, зоровий нерв). За морфологічної картини виділяють вогнищеві (гранулематозні) та дифузні (негранулематозні) увеїти.

Початок захворювання може бути як раптовим, так і (частіше) прихованим, практично безсимптомним. За перебігом і тривалістю увеїти поділяють на гострі (раптовий початок і обмежена тривалість - до 3-х місяців), затяжні (від 3-х до 6 місяців) та хронічні (персистуючі). З причин виникнення увеїти поділяються на інфекційні (бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні та ін.) та неінфекційні: асоційовані або не асоційовані з відомими системними захворюваннями (напр., при ревматизмі), посттравматичні (механічна травма ока) і в якості окремого синдрому пухлинної або непухлинної природи, що симулюють дані захворювання. Для визначення ступеня активності запального процесу оцінюють клітинну опалесценцію і наявність клітинних елементів в передній камері ока. Окремо від інфекційних та неінфекційних стоять невідомі раніше ендотоксичні увеїти, які виникають внаслідок непрямої дії хронічних бактеріальних інфекцій з ураженням зорового тракту токсинами, які вони виробляють. 

Симптоматика увеїтів залежить від безлічі факторів, основними з яких є локалізація запального процесу (передній, середній, задній) і його тривалість (гострий або хронічний). Залежно від причини можуть виявлятися специфічні, характерні для даної форми захворювання прояви. 

Найбільш часто зустрічається гострий передній увеїт, що зазвичай супроводжується раптовим початком, вираженим болем на стороні поразки (характерно посилення болю вночі, при зміні освітленості, натисканні на очне яблуко в області лімба), фотофобією, затуманенням або зниженням зору, сльозотечею, характерним почервонінням ока (ціліарна або змішана ін'єкція очного яблука), звуженням зіниці і ослабленням її реакції на світло через спазм сфінктера. Симптоми хронічного переднього увеїту схожі, але зазвичай мають меншу вираженість, а деякі навіть можуть швидко сходити нанівець.  

При огляді офтальмолог може виявити наявність клітинних елементів, гнійний і/або фібринозний ексудат (гипопіон) у волозі передньої камери, її опалесценцію (феномен Тиндаля); відкладення (преципітати) на задній поверхні рогівки; характерні відкладення на зіничному краї райдужки (вузлики Кеппа) або в її середній зоні на передній поверхні (вузлики Буссака); задні або передні зрощення райдужної оболонки з оточуючими структурами (синехії), її атрофічні зміни; відмінність кольору правого і лівого ока (гетерохромія); появу патологічних судин в райдужці (рубеоз).

При середньому увеїті запалення в скловидному тілі супроводжується плаваючими помутніннями в полі зору, погіршенням зору при відсутності болю (клініка схожа з заднім увеїтом), легкої світлобоязню.

При задніх увеїтах пацієнти відзначають затуманення, зниження гостроти зору, появу плаваючих помутнінь, спотворення зображення, фотопсії при відсутності больових відчуттів, почервоніння і фотофобії. Поява болю при увеїті задньої локалізації може свідчити про залучення в запальний процес передньої камери ока, бактеріальному ендофтальміті, задньому склериті. Офтальмологічний огляд може виявити наявність клітинного ексудату в склоподібному тілі, різної форми та видів ексудативні і геморагічні преретінальні і інтраретінальні вогнища, які в неактивній стадії можуть перетворюватися в атрофічні ділянки з рубцюванням, зачіпаючи навколишні тканини. У пацієнтів з панувеїтом можуть бути присутні та виявлені всі перераховані вище симптоми. 

Найбільш поширена інфекційна природа увеїтів, а саме - вірусної етіології. Серед найбільш поширених – віруси герпесу: цитомегаловірус (CMV), вірус Епштейна-Барр (EBV), вірус простого герпесу (HSV) і, як казуїстичні випадки, - вірус вітряної віспи (HZV). Крім вірусів герпесу увеїти можуть викликати токсоплазмоз, туберкульоз; у більш рідких поодиноких випадках ураження зорового тракту можуть зустрічатися при гістоплазмозі, токсокарозі, хворобі Лайма (бореліоз), сифілісі та як казуїстика - при деяких інших інфекційних захворюваннях.

В деяких непоодиноких випадках інфекційну або іншу відому класичну природу увеїтів встановити неможливо – результати адекватного лабораторного обстеження дають від’ємні результати. Найчастіше такі увеїти мають токсичну природу (ендотоксичний увеїт) і виникають внаслідок ендогенного ураження зорового тракту токсинами бактерій при наявності в організмі вогнища хронічної бактеріальної інфекції, насамперед – в нирках. При цьому вогнище бактеріальної інфекції в нирках може бути як маніфестне (пієлонефріт), так і клінічно безсимптомне (нефродисбактеріоз), що буває навіть частіше. Дослідити таке локально безсимптомне вогнище в нирках можливо тільки при проведенні бакпосівів сечі і бажано - теплої сечі тричі (кожного ранку три дні поспіль), що підвищує вірогідність виявлення бактеріальних уринокультур у випадках відсутності запалення в нирках при нефродисбактеріозі в 2,5-2,7 разів. Головними збудниками увеїтів токсичного походження є ентерококи (родина Enterococcaceae) та інші геть непатогенні бактерії, доки вони переживають в кишківнику людини та підтримують його біоциноз (ентеробактерії): кишкова паличка, ентеробактери, клебсієли, протеї та ін. (родина Enterobacteriaceae). В нирках ці бактерії можуть утворювати вогнища хронічної бактеріальної інфекції та стають дуже небезпечними патогенами, які ще задовго до виникнення локального запального процесу викликають тяжкий ендотоксикоз (синдром хронічної бактеріальної інтоксикації) з ураженням різних органів та систем організму, в тому числі - очей.

Персистентне існування таких бактерій в нирках, залишаючись на певний час локально безсимптомним, супроводжується викидом та всмоктуванням в кров безмежної кількості дуже агресивних токсинів (ендотоксинів), що призводить до формування синдрому хронічної бактеріальної інтоксикації. Частина з цих токсинів має домінуючу тропність до структур зорового тракту - тобто може визивати передній, середній та задній (частіше) увеїти та навіть панувеїт. Зазвичай, вражається одне око, хоча можливе і двостороннє ураження.

Цитомегаловірусна інфекція (CMV) - найбільш поширена причина розвитку ретинітів у пацієнтів з ослабленим імунітетом, насамперед, при ВІЛ/СНІДі, після курсів імуносупресивної терапії у онкохворих, при аутоімуних та системних захворюваннях. Але непоодинокими є випадки ураження зорового тракту, викликаних CMV, у імунокомпетентних осіб з нормальним рівнем загальної імунної відповіді. При цьому увеїти цитомегаловірусної етіології не мають вікових обмежень і зустрічаються як у дітей, так і у дорослих частіше у віці до 35-40 років.

Вродженні ураження зорового тракту з частковою або повною втратою зору у новонароджених є одним з найпоширеніших клінічних проявів внутрішньоутробного інфікування дитини цитомегаловірусом під час вагітності. Треба зауважити, що у випадках своєчасного виявлення у новонародженого у віці до 3-6 місяців вродженого цитомегаловірусного увеїту з частковою або навіть повною втратою зору, за рахунок адекватної та своєчасної противірусної терапії, як правило, вдається повністю відновити зір у дитини. Після відновлення зору зазвичай залишається лише косоокість, яку вже пізніше можна при бажанні виправити хірургічним шляхом. У дітей після 12-18 місяців життя, втративших зір із-за вродженої CMV-інфекції, противірусне лікування вже майже не дає бажаного клінічного результату і зір не відновлюється.

Крім того, складається таке клінічне враження, що розвиток увеїтів у імунокомпетентних дітей та дорослих без ВІЛ/СНІДу та інших набутих імунодефіцитних станів є відтермінованним клінічним проявом вродженої CMV-інфекції після тривалого періоду клінічної та вірусологічної латенції з послідуючою її реактивацією внаслідок впливу на організм несприятливих зовнішніх та ендогенних чинників. В ролі таких тригерних факторів можуть виступати глибоке переохолодження, тривале перебування під сонячним випромінюванням, фізичне та психологічне виснаження, гострі та хронічні стресові ситуації, тяжкі перенесенні напередодні гострі інфекційні захворювання (вітряна віспа, грип, тропічні інфекціі), тривалі ендогенні вогнища хронічних бактеріальних інфекцій, насамперед - в нирках, агресивне багаторазове призначення антибіотиків та т.ін.  

Захворюваність цитомегаловірусними увеїтами, які тривалий час розглядали як типове опортуністичне захворювання і своєрідний клінічний маркер ВІЛ/СНІДу, значно знизилася при цій інфекції у пацієнтів, які регулярно отримують високоактивну антиретровірусну терапію. В даний час тільки менш ніж 5% таких пацієнтів страждають даним захворюванням. Найбільш схильні до розвитку цитомегаловірусних увеїтів пацієнти з рівнем імуноцитів CD4+ (хелперів) менше 100 клітин/мкл.

Клінічний діагноз увеїту ґрунтується на даних прямої або непрямої офтальмоскопії. До основних симптомів відносять очну біль, світлобоязнь, блискавкоподібні спалахи в очах, часткове або значне погіршення зору. Етіологічний діагноз підтверджують результатами виявлення антитіл класів IgM та IgG до CMV у крові та визначення активності хронічної CMV-інфекції методом кількісного ПЛР-аналізу при обстеженні крові, слини, сечі та сльози.  

Другим по частоті серед вірусних увеїтів є ураження зорового тракту, викликані вірусом Епштейна-Барр (EBV). Цей 4-й вірус герпесу, хронічне інфікування яким реєструється у 98% дорослих осіб в Україні, може викликати як передні, так і середні та задні увеїти, але ніколи, як і CMV, не викликає кон'юнктивіти та кератокон'юнктивіти. Зазвичай інші клінічні прояви хронічної EBV-інфекції у пацієнтів з ураженням зорового тракту відсутні. Клінічна симптоматика майже повністю ідентична цитомегаловірусним увеїтам.  Вірус Епштейна-Барр вражає зоровий тракт насамперед у імунокомпетентних осіб з нормальним рівнем загальної імунної відповіді і зустрічаються як у дітей, так і у дорослих в віці частіше до 35-45 років. Вродженні ураження зорового тракту вірусом Епштейна-Барр у новонароджених не зареєстровані.

Увеїти, викликані вірусом простого герпесу (HSV), можуть як і інші герпетичні увеїти бути передніми (частіше), але також середніми, задніми та панувеїтами. У пацієнтів з рецидивуючими герпетичними кон'юнктивітами та кератокон'юнктивітами одночасне розвинення увеїтів спостерігається дуже рідко. Тобто, вірус простого герпесу викликає або ураження кон’юнктиви та рогівки, або увеїт. До основних симптомів відносять очну біль, світлобоязнь і погіршення зору.

В поодиноких випадках вірус простого герпесу і вірус вітряної віспи можуть спровокувати швидке прогресування ретиніту, що носить назву гострого некрозу сітківки, що проявляється зливним ретинитом, окклюзивним ретінальним васкулітом і запаленням склоподібного тіла. У третині випадків в процес можуть залучатися обидва ока і відбуватися відшарування сітківки. Для діагностики гострого некрозу сітківки рекомендована біопсія склоподібного тіла з подальшим її бактеріологічним дослідженням та ПЛР-тестуванням на віруси герпесу.

Токсоплазмоз є найбільш частою причиною розвитку ретинітів у імуноскомпрометованих пацієнтів, насамперед – при ВІЛ/СНІДі. Більшість випадків токсоплазмозних увеїтів у дітей виникають під час їх внутрішньоутробного розвитку і мають вроджений характер. Вроджений токсоплазмоз з ураженням очей після народження дитини має вже закінчений стабільний статус (по типу сформованої вродженої вади розвитку), не прогресує і не викликає подальшого клінічного погіршення загального чи локального стану, а тому не потребує специфічного антипротозойного лікування. У імунокомпетентних дітей та дорослих токсоплазмоз не має хронічного перебігу і виявляється у вигляді постінфекційного імунітету, а тому не може викликати ураження очей.  

Випадків розвитку увеїтів у хворих на гострий токсоплазмоз, який, зазвичай, протікає  в субклінічній або в легкій формі, не встановлено. Лабораторна діагностика включає визначення різних класів антитіл (специфічних імуноглобулінів IgG, IgM, IgA, авідність антитіл IgG) до Toxoplasma gondii в сироватці крові та ПЛР-дослідження крові та сечі на ДНК токсоплазми.  


Logo_VC_small4.jpg_MarkovClinica_Logo_small.jpg

Клиника «Витацелл» находится по адресу:


Киев, ул. Никольско-Слободская, 2-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail: admin@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 16.00,

суббота и воскресенье
выходной.


Клиника Маркова находится по адресу:


Киев, ул. Раисы Окипной, 4-Б,

рядом со станцией метро "Левобережная"
(нажмите на карте для увеличения масштаба).

Наш e-mail:  labor@vitacell.com.ua

Мы работаем с 8.00 до 20.00,
суббота с 8.00 до 15.00,

воскресенье выходной.

 Колл-центр клиник:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.

Форма не определена