Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №11. Захворювання зубів та ясен.
Захворювання зубів і ясен виникають у переважної більшості людей - від 50% до 70%. Ці проблеми, як правило, носять хронічний нерідко пожиттєвий характер. До таких захворювань можна віднести гінгівіти, пародонтити, карієс, підвищене стирання зубів, відколи емалі, різні види некаріозних процесів (в тому числі клиновидний дефект, гіпоплазія, ерозія, некроз), гіперестезія зубів, пародонтоз.
Гінгівіт - запалення ясен, в результаті якого вони червоніють, набрякають, кровоточать і болять. Слизова оболонка може запалюватися локально - навколо одного зуба, або навколо групи зубів, або тотально на всій ротовій порожнині. Хвороба може протікати як у гострій, так (частіше) і в хронічній формі. Виділяють атрофічний, катаральний, виразково-некротичний, гіпертрофічний гінгівіти. Причиною розвитку гінгівіту є бактерії, які розмножуються між зубами і яснами, викликаючи появу зубних бляшок (осередки мікроорганізмів, які живуть на зубах), запалення і набряк, та призводять до появи неприємного запаху з рота (foetor ex ore), що помилково пов'язують з проблемами шлунка і шлунково-кишкового тракту. Додатковими кофакторними причинами розвитку гінгівіту можуть бути також залишки їжі між зубами, неправильний прикус, неякісно поставлені пломби, ротове дихання (при хронічних риносинуситах з постійною закладеністю носа), а також в результаті додаткового утворення зубних каменів (кальцинована зубна бляшка). Незалежно від виду запалення гінгівіт формально не зачіпає зубні тканини і не руйнує зуби. Однак у зв'язку з тим, що в більшості випадків гінгівіти своєчасно і адекватно не лікують, це захворювання загрожує розвитком пародонтиту, в результаті якого пацієнт може втратити зуби.
Пародонтит є хронічне запальне захворювання тканин пародонта, які утримують зуб, в результаті прогресування бактеріальних інфекцій з ендогенних зубних бляшок і вогнищ хронічного запалення в мигдалинах і придаткових пазухах носа. До тканин пародонта відносять кістку, ясна, слизову оболонку і зв'язки. Таким чином, при розвитку пародонтиту руйнується опорний апарат зуба. Саме через цю причину більшість людей втрачають зуби, нерідко - цілком цілі і життєздатні. Пародонтит зазвичай проявляється як ускладнення гінгівіту, а потім при відсутності лікування призводить до хиткості і подальшої втрати зубів. Необхідно відзначити, що пародонтит є одним з найбільш поширених патологічних станів ротової порожнини: за кількістю хворих його випереджає тільки карієс. Провідну роль у виникненні пародонтиту грають хронічні бактеріальні інфекції носоротоглотки, викликані патогенними і умовно патогенними мікроорганізмами, які накопичуються в ротовій порожнині і розмножуються там в результаті вторинного зараження з зубних бляшок, вогнищ хронічного запалення в носоглотці і придаткових пазухах носа, при стоматологічних процедурах і при недотриманні гігієни ротової порожнини. Кофакторними причинами є: зубні камені, хронічне запалення ясен (гінгівіт), в деякій мірі - спадкова схильність. Зазвичай діагноз ставлять клінічно (на підставі результатів огляду і періодонтального дослідження), а також на підставі інструментальних методів (рентген, КТ, МРТ). Класичне протокольне лікування включає чистку зубів під яснами і активну програму домашньої гігієни порожнини рота. Нерідко (а точніше - зазвичай) додатково призначають антибіотики, щоб «вбити інфекцію» і не допустити розвитку гнійних ускладнень, коли буде потрібно хірургічне втручання. Залежно від віку пацієнтів, локалізації, поширеності та швидкості розвитку запального і деструктивного процесів додатково розрізняють агресивний пародонтит, локалізований агресивний пародонтит (або локалізований ювенільний пародонтит, який розвивається у підлітків), генералізований агресивний пародонтит (розвивається у осіб віком від 20 до 35 років ) і препубертатний пародонтит (ураження молочних зубів у дітей дошкільного віку з розвитком генералізованого гострого проліферативного гінгівіту і швидким руйнуванням альвеолярної кістки в поєднанні з рецидивуючим отитом).
Карієс - захворювання зубів, при якому відбувається руйнування емалі та дентину, в результаті чого на поверхні зуба утворюється пошкодження - «дірка». Стоматологи розрізняють дві стадії карієсу: ранню - стадію каріозної плями (білої і пігментованої), і пізню - стадію утворення дефекту твердих тканин зуба (поверхневий, середній і глибокий карієс). Основним фактором у розвитку карієсу є патологічний вплив бактерій, що рясно містяться в м'якому зубному нальоті. Зубний наліт, в свою чергу, утворюється при споживанні «м'якої» термічно обробленої їжі, з великим вмістом вуглеводів. А це як раз та сама їжа, яка входить до основного раціону сучасної людини. Якщо зубний наліт вчасно не видаляти, бактерії починають посилено розмножуватися. Чим більше їх стає, тим більше вони виділяють кислоти, яка, фактично, вимиває фтор і кальцій з зубної емалі. Поступово емаль розм'якшується, а бактерії проникають все глибше і глибше в зуб, пошкоджуючи його. У розвитку карієсу зубів велике значення мають, крім характеру харчування, такі кофактори як гігієна зубів, спадковість і стан самого організму в цілому (імунної, травної системи і т.д.).
Гіперстезія зубів - це підвищена чутливість твердих тканин зуба. Гіперстезія проявляється у вигляді імпульсивних больових відчуттів короткочасного або більш тривалого характеру, що виникають у відповідь на вплив різних подразників (хімічних, температурних або тактильних). Інтенсивність больових реакцій може варіювати від легкої чутливості (дискомфорту), сильного болю, що утрудняє прийом їжі і чищення зубів, до нестерпного болю на межі больового шоку. Найчастіше гіперестезія супроводжує каріозні і некаріозні ураження тканин зуба і є прямою реакцією на їх деструктивний вплив. Причин виникнення підвищеної чутливості кілька: наслідки каріозного процесу, підвищена стертість зубів, відколи емалі і різні види некаріозних процесів, в тому числі клиновидний дефект, гіпоплазія, ерозія і некроз. Дентин зуба має безліч мікроскопічних отворів, що ведуть до пульпи і нервів. У нормі ці отвори прикриті емаллю, але якщо вона стирається, то подразники можуть легко впливати на нервовий пучок зуба. При цьому зуби починають реагувати на холод, тепло, кислі і солодкі продукти; неприємні і болючі відчуття може викликати навіть просте чищення зубів. В пришийковій області зуба емаль найбільш тонка, і в здоровому стані ясна прикривають область шийки. При цьому людина не відчуває жодних неприємних відчуттів. Чутливою ця область стає тоді, коли виникають різні захворювання ясен, при яких шийки і корені зубів починають оголюватися. Найбільш часто явище гіперестезії спостерігається при порушенні цілісності структури зуба - при патології твердих тканин зубів некаріозного походження, але можливо також при карієсі, хворобах пародонту, в результаті механічної обробки тканин зубів або їх демінералізації. Поширеність цієї патології велика і за останні двадцять років значно збільшилася (на 35% -42%), охоплюючи в цілому від 55% до 70% дорослого населення. При цьому у жінок гіперестезія зубів зустрічається частіше, ніж у чоловіків.
Запальні захворювання зубів і ясен можуть бути причиною формування остеопенії і остеопорозу, в більш рідкісних випадках - навіть остеомієліту з розвитком кісткового дефекту, в тому числі у вигляді сполучення між ротовою порожниною і гайморової пазухою носа. Гіперстезія зубів виконує функцію відчутного больового сигналу організму на зростаючу дисфункцію з загрозою розвитку більш важких ускладнень.
Пародонтоз - це захворювання, яке характеризується системним ураженням тканин пародонта (ясна, кістка і зв'язка зуба) і відсутністю видимих ознак запального процесу. Зустрічається пародонтоз у 2-3% пацієнтів. Головною причиною пародонтозу є порушення кровопостачання в кістках і м'яких тканинах. Це може бути викликано м'яким мікробним нальотом на зубах або твердими відкладеннями під або над яснами, де рясно містяться патогенні і умовно патогенні бактерії. Відповідно сучасне лікування пародонтозу в першу чергу ґрунтується на видаленні зубного нальоту і відкладень. Якщо не проводити лікування пародонтозу, захворювання буде прогресувати і почне розвиватися ерозія зубної емалі, може змінитися колір зубів, вони можуть почати стиратися. При сильному ураженні тканин зуби починають випадати.
Таким чином можна зазначити, що основною причиною виникнення і прогресування більшості захворювань зубів і ясен є патогенні та умовно патогенні бактерії, які або постійно проживають на слизових оболонках носоротоглотки, або потрапляють туди при стоматологічних і оториноларингологічних процедурах як внутрішньолікарняна інфекція.
Як показує клінічний досвід спостереження за пацієнтами з запальними захворюваннями органів носоглотки і ротової порожнини, основною домінуючою бактерією, яка ініціює ці процеси, є золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus). Персистенція стафілокока в організмі кожної людини починається саме з носоротоглотки ще в періоді новонародженості (перший місяць життя) в зв'язку з основним повітряно-крапельним механізмом передачі цієї інфекції і поширеним її розповсюдженням в соціумі. Але це лише «капітан» цілої команди бактерій, які викликають запальні захворювання зубів і ясен. При бактеріологічному обстеженні вогнищ запалення, крім стафілокока, можуть бути також виділені стрептококи (насамперед – Str. pyogenes або піогенний стрептокок), ентерококи, різні кишкові ентеробактерії, синьогнійна паличка (як внутрішньолікарняна інфекція) та гриби.
Однак бактеріологічне обстеження стоматологічним пацієнтам проводять рідко - не більше ніж в 5-10% всіх випадків запальних захворювань зубів і ясен. Та й то лише, як правило, з метою «підібрати» антибіотик для курсу лікування з урахуванням чутливості виділених бактерій до цих антибактеріальних препаратів.
Сьогодні в лікуванні хронічних бактеріальних захворювань носоротоглотки, очей, вух, бронхів і легенів, сечостатевої системи, шкіри (таких як хронічні риносинусити, тонзиліти, кон'юнктивіти, отити, стоматити, парадонтити, бронхіти, пневмонії, цистити, пієлонефрити, кольпіти, простатити, різноманітні дерматити і багато інших) утворився своєрідний терапевтичний вакуум. Стандартний підхід до діагнозу та лікування за принципом «короткого замикання» (жовтяниця - хвороба Боткіна, пронос - дизентерія, температура - грип, бактерія - антибіотик) в даному випадку виявився неспроможний. Міжнародні протоколи лікування і рекомендації ВООЗ, які зазвичай включають призначення антибіотиків при подібних захворюваннях, нерідко тривалими і повторними курсами, як правило - довічно, і якими користуються лікарі-практики у всіх країнах світу (в Україні - наказ МОЗ №305 від 22.11.2000 р про застосування антибіотиків для лікування пародонтиту), виявилися клінічно малоефективними і навіть більш того: є провокуючим фактором для розвитку наступних рецидивів захворювання.
Антибіотики, створені близько 80 років тому для лікування гострих і септичних захворювань бактеріальної природи, виявилися стратегічно абсолютно непридатними для лікування хронічних бактеріальних інфекцій взагалі і для лікування хронічних запальних захворювань бактеріальної етіології зубів і ясен - зокрема. Може здатися парадоксальним, але в результаті такого лікування «світлі» проміжки між рецидивами захворювання та необхідністю повторного призначення антибіотиків постійно скорочуються. І, врешті-решт, черговий рецидив розвивається вже безпосередньо на тлі застосування препарату, призначеного у випадках проведення бакпосіву навіть з урахуванням чутливості виділеної бактерії до антибіотиків.
За останні десятиліття в результаті постійного застосування антибіотиків, такої своєрідної лікарської антибіотикоагрессії, сформувалися численні штами бактерій-мутантів, стійких практично до всіх відомих антибактеріальних препаратів. Добрі та корисні кишкові бактерії, які є симбіотами людського організму, сумлінно працюючи все життя в кишечнику людини і тим самим забезпечуючи саме життя людини, в результаті божевільних постійних спроб лікарів вбити їх за допомогою антибіотиків перетворюються в неконтрольованих агресивних монстрів, які врешті-решт можуть таки вбити людину. Це, так би мовити клінічний погляд на існуючу проблему агресивної антибіотикотерапії. Але до такого ж висновку незалежно приходять і вчені-мікробіологи, стверджуючи, що людина, яка не здатна вижити без сприяння симбіотичних мікробів-союзників, протягом всієї історії становлення і розвитку вчення про мікроорганізми не припиняла жорстокої боротьби з ними, сприймаючи їх тільки як причину інфекцій та ускладнень інших захворювань і намагаючись їх знищити.
Кишкова паличка, клебсієла, ентерококи, метицилінрезистентні стафілококи (MRSA) - добре відомі сьогодні бактерії-вбивці, які стали такими завдяки свідомо помилковій терапевтичній тактиці, викладеній в міжнародних протоколах лікування цих захворювань, довгі роки пропагованої і підтримуваної ВООЗ. Придумані навіть цілі класи антибіотиків для «передопераційної підготовки та післяопераційного ведення» у випадках, наприклад, установки імплантів. Більш того, їх стали повсюдно призначати при таких стерильних операціях, як, скажімо, видалення колінного меніска або міжхребцевої грижі, видалення холодних кіст, поліпів, операції на щитовидній залозі, заміні кришталика і багато інших. Тобто при операціях, коли бактеріальні ускладнення можуть розвинутися тільки внаслідок порушення хірургом правил асептики та гігієни. Це призводить до свідомого формування в організмі антибіотикорезистентних штамів бактерій, які потім викликають хронічні запальні захворювання в найбільш уразливих органах і системах (locus minoris resistentiae) у конкретного пацієнта, в т.ч. - захворювання зубів і ясен.
Низька ефективність лікування антибіотиками захворювань, викликаних хронічними бактеріальними інфекціями, а також широко відомі випадки смерті пацієнтів від раніше контрольованих і безпечних інфекцій в результаті призначення і неодноразового проведення їм лікування «по протоколам», змушує міжнародних і національних чиновників від медицини шукати шляхи вирішення цієї проблеми. І, треба сказати, тут вони виявляють дивовижну прямолінійність і чудеса «кмітливості», не замислюючись над суттю штучно виниклої проблеми. Виділяються додаткові мільярди доларів на розробку «більш ефективних сучасних антибіотиків», на пошуки антибіотиків нових невідомих раніше груп і поколінь (скажімо, антибіотики, створені з отрути південноамериканських ос або з отрути жаб), більш жорстко регламентують призначення і застосування антибіотиків (призначено на 10 днів - пий, на місяць - так і застосовуй), а за продаж антибіотиків без рецепта лікаря пропонують навіть ввести кримінальну відповідальність для аптекарів. Ці спроби поліпшити те, що поліпшити неможливо, апріорі приречені на фіаско. І ось чому.
Хронічні бактеріальні інфекції неможливо в принципі вилікувати антибіотиками. Суть проблеми, яка лежить на поверхні, лікарі вперто не хочуть сприймати. А ось пацієнтам, яких неодноразово пролікували антибіотиками з короткочасною, нульовою або навіть негативною ефективністю, її вдається популярно пояснити всього за декілька хвилин. Вона проста: не дивлячись на різні назви захворювань, які лікують лікарі різних спеціальностей, патогенез (механізм) розвитку всіх цих хвороб один і той самий: на слизових оболонках різних органів оселяються бактерії і гриби, які не повинні там знаходитися - кишкові бактерії, стафілококи і стрептококи , внутрішньолікарняні бактерії (насамперед, смертельно небезпечна синьогнійна паличка). Як називається цей стан? Правильно - дисбактеріоз. Але якщо стосовно кишківнику цей діагноз ще сприймається лікарями пострадянського простору (європейські колеги із завзятістю, гідною кращого застосування, намагаються заперечувати і цей клінічно очевидний факт), то стосовно до інших слизових і до шкіри (дисбактеріоз носоглотки і придаткових пазух носа, дисбактеріоз зубів і ясен, дисбактеріоз бронхів і легень, дисбактеріоз сечового міхура і нирок - нефродисбактеріоз, дисбактеріоз уретри і простати, дисбактеріоз шкіри – різноманітні піодермії, стрептодермії і т.п.) він просто навіть не розглядається.
А дарма. Адже так само, як не можна вилікувати пацієнта з цукровим діабетом, призначивши йому приймати цукор по столовій ложці три рази на добу, точно так же не можна вилікувати дисбактеріоз препаратами, які викликають, підсилюють і підтримують (часто довічно) цей самий дисбактеріоз - антибіотиками. Більш того, вбиваючи на своєму шляху хвороботворні бактерії і, по суті, селекціонуючи антибіотикорезистентні штами цих бактерій-мутантів, антибіотики ще вбивають і сапрофітну флору (яка завжди присутня на слизових), а також повністю знешкоджують здатність слизових оболонок чинити опір патогенним бактеріям. Тобто позбавляють слизові оболонки їхньої природної бар'єрної функції, а організм - місцевого імунітету, який ці слизові оболонки повинні здійснювати.
Все це говорить про необхідність створення нової парадигми в лікуванні хронічних захворювань бактеріальної етіології, в тому числі - хвороб зубів і ясен. Необхідний принципово інший механізм терапевтичної дії на бактерії, що викликають хронічні часто довічні хвороби людини: без застосування або з істотно обмеженим застосуванням антибіотиків. Клінічним і теоретичним обґрунтуванням такого нового підходу до лікування хронічних бактеріальних захворювань зубів і ясен може бути наступне.
При хронічних бактеріальних інфекціях розвивається певна імунологічна толерантність: імунна система «гальмує» і не розпізнає бактерії, які викликають різні хронічні захворювання, в тому числі - зубів і ясен. Або в зв'язку з тим, що ці бактерії - філогенетичні симбіоти, які довічно населяють кишківник людини (ентеробактерії і ентерококи), антигенну структуру яких імунна система перестає диференціювати як «чужу» і не надає їй опору на загальному та місцевому рівнях. Або в зв'язку з тим, що зараження цими бактеріями (стафілококи і стрептококи, які є природними інфекціями людського соціуму), відбувається у кожної дитини ще в періоді новонародженості (перші тижні життя), а потім повторюється щодня і багаторазово впродовж всього життя людини, що знижує рівень захисного імунологічного бар'єру і викликає своєрідний імунологічний параліч місцевого імунітету на слизових оболонках. Це призводить до тривалої часто довічної персистенції бактерій в різних органах і системах, що проявляється (в умовах існуючих протоколів лікування з постійним використанням антибіотиків) клінічно невиліковними захворюваннями. Застосування антибіотиків тільки погіршує загальний і місцевий імунітет, посилює стан імунологічної толерантності до цих бактерій і переводить хронічні бактеріальні захворювання, що виникають, як правило, ще в дитячому віці, в довічну проблему.
Таким чином, новий підхід до лікування хронічних захворювань бактеріальної етіології повинен знаходитися в площині терапії без антибіотиків і бути спрямованим на подолання імунологічної толерантності (перш за все - на рівні місцевого імунітету слизових оболонок), що супроводжує ці захворювання. Таким новим підходом до лікування хронічних захворювань бактеріальної етіології є застосування бактеріальних вакцин з ауто- і «музейними» депонованими і запатентованими штамами бактерій, клінічний досвід застосування яких при захворюваннях зубів і ясен становить близько 20 років. Бактеріальні вакцини призначають як альтернативне антибіотикам лікування, хоча в деяких випадках при розвитку септичних станів, що становлять загрозу для життя, їх можна застосовувати одночасно з антибіотиками.
Клінічна ефективність застосування бактеріальних вакцин при хронічних запальних процесах зубів і ясен становить від 80% до 100% в залежності від віку пацієнта і давності захворювання, імунної відповіді та кратності проведених лікувальних курсів та циклів імунізації. Для введення вакцин практично відсутні протипоказання, вакцини не мають побічних ефектів і не викликають ускладнень. Вакцини можна застосовувати у пацієнтів з онкологічними та аутоімунно-системними захворюваннями, при імунодефіцитних станах, у тому числі при ВІЛ/СНІДі. Вакцини можна призначати пацієнтам з обтяженим алергічним анамнезом: при їх використанні відсутній розвиток алергічних реакцій, більш того - вакцини забезпечують виражений гіпоалергенний ефект з істотним зниженням підвищених до лікування рівнів імуноглобуліну Е (IgE).
