Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ
обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»
Протокол №8. Статевий хламідіоз (для жінок).
Хламідіоз і вагітність - ця тема хвилює багатьох вагітних і сім'ї, які планують вагітність. Хламідії (Chlamydia) - рід мікроорганізмів родина Chlamydiaceae (порядок Chlamydiales), який об'єднує нерухомих кокоподібних внутрішньоклітинних паразитів, що живуть на слизових оболонках переважно сечостатевої системи (Chlamydia trachomatis), в окремих випадках - на кон'юнктиві та/або рогівці очей (кон'юнктивіт і трахома). Такі варіанти хламідій, як Chlamydia pneumonia та Chlamydia psitachi здатні оселятися в бронхах і легенях (бронхіти і пневмонія) і в лімфатичних вузлах (доброякісний лімфоретикульоз або хвороба котячих подряпин), але ніколи не викликають захворювання статевих та сечовивідних органів.
Розрізняють гостру та хронічну хламідійну інфекцію, інколи - латентний перебіг, коли хвороба ніяк не проявляє себе і тільки загострення призводять до появи виділень слизово-гнійного характеру, іноді може виникати тягнучий біль внизу живота. В останнє десятиліття урологи і гінекологи буквально всі проблеми, що виникають під час вагітності, стали пов'язувати з хламідіями. Тут має місце явна гіпердіагностика цієї статевої інфекції, створена фармацевтичними гігантами, такими, що потребують розширення ринків збуту антибіотиків. Небезпека внутрішньоутробного ураження ембріона та/або плода представляють виключно статеві хламідії. У той же час, статеві хламідії не викликають захворювань бронхів і легенів.
Лабораторним підтвердженням діагнозу хламідіоз сьогодні є виявлення методом ІФА специфічних антитіл в крові класу IgG, IgM і/або IgA до хламідій, а також позитивні результати ПЛР дослідження зіскрібків з уретри, цервікального каналу, а також слизу з піхви, сечі (при статевому хламідіоз), сльози або зішкрібу з кон'юнктиви (при ураженні очей).
Результати лабораторних досліджень та клінічні прояви статевого хламідіозу не завжди носять завершений та логічний характер. У випадках парадоксальної гуморальної імунної відповіді можлива повна відсутність вироблення антитіл до хламідій при підтвердженому методом ПЛР і клінічно маніфестному статевому хламідіозі. Разом з тим, установлена тривала (іноді довічна) персистенція антитіл класу IgG в низьких титрах після перенесеного колись раніше зараження, про яке пацієнтка навіть не здогадувалася. Не рідко можна відзначити нестабільні результати ПЛР дослідження: в одному матеріалі або в одному зішкрібі ДНК хламідій виявлені, в іншому - ні. Можливі варіанти, коли позитивний результат в одній і тій же лабораторії через деякий час (без лікування!) або в іншій лабораторії може виявитися негативним. При епідеміологічно мотивованому статевому хламідіозі, підтвердженому лабораторно, - можлива повна відсутність клінічних симптомів з наступним одужанням без лікування. «Квітучий» хламідіоз в одного із статевих партнерів і повна відсутність клінічних та лабораторних ознак зараження в іншого при регулярному незахищеному сексі. Позитивний результат ПЛР досліджень на хламідії при обстеженні контактної особи без клінічних проявів інфекції та навіть без появи специфічних антитіл в крові.
Інтерпретація цих складних випадків та вирішення питання про призначення лікування завжди носить індивідуальний характер і є прерогативою досвідченого лікаря. Використання таких раніше модних рутинних методик підтвердження діагнозу хламідіозу, як «виявлення ключових клітин» або «характерних включень» морально застаріло і не може сьогодні бути приводом для встановлення діагнозу і, тим більше, - призначення лікування. Метод імунофлюоресцентного виявлення хламідій (ПІФ та ін.) сьогодні є не тільки застарілим, але й геть не коректним (відверто кажучи, – просто шахрайським), бо зазвичай дає в мазках до 50% хибнопозитивних результатів, а в «досвідчених» руках – навіть і до 90%.
Найбільш частим проявом статевого хламідіозу є запальні захворювання сечостатевої системи: кольпіти, цервіцити, аднексити, цистити; у чоловіків - уретро-простатити. Ці запальні процеси, протікаючи в хронічній формі, нерідко призводять до порушення репродуктивної функції як у жінок, так і у чоловіків. Статевий хламідіоз відноситься до TORCH-інфекцій і може бути небезпечним для внутрішньоутробного розвитку дитини, викликаючи у вагітних викидні, завмирання вагітності, передчасні пологи. Інфікування дитини при проходженні через родові шляхи може призводити до розвитку хламідійного кон'юнктивіту. Тому лікуванню підлягає і гострий, і хронічний клінічно маніфестний хламідіоз, підтверджений лабораторно, в тому числі - і у вагітних жінок починаючи з 14 тижнів вагітності.
Лікування проводять як місцеве, так і загальне. При виборі ліків для вагітних бажано призначати ті антибіотики, побічна дія яких на дитину виражена в меншій мірі. Однак несприятливий вплив антибіотиків на плід все одно можливий, тому проводять короткі курси лікування. Вагітним призначають найменш токсичний під час вагітності препарат роваміцин (спіраміцин), який в значній концентрації накопичується в запальному вогнищі. І хоча по мінімальній інгібуючій активності роваміцин менш активний, ніж, скажімо, еритроміцин, його мала органотоксичність, гарна переносимість роблять препарат відносно безпечним антибіотиком для вагітної жінки і дитини. Його приймають по 3 млн ОД тричі на добу протягом 10 днів.
Можна призначати препарати й найширшого спектра дії і останнього покоління, якщо є дані про безпеку їх застосування у вагітних. Лікування, звичайно ж, проходять обидва статевих партнери, застосовуючи захищений секс, інакше можливе нове повторне зараження. Ефективність лікування гострого статевого хламідіозу після першого ж курсу терапії у вагітних і поза вагітності при адекватному призначені антибіотиків наближається до 100%.
У невагітних жінок найефективніше використання при хламідіозі препаратів тетрациклінової групи, макролідів та фторхінолонів. До групи тетрациклінів відносять тетрациклін і доксіциклін. При неускладнених формах хламідійної інфекції (цервіцит, уретрит, безсимптомне носійство хламідій в урогенітальному тракті) рекомендується застосовувати 7-14-денні курси тетрацикліну по 500 мг чотири рази на день. Прийом доксіцикліну дозволяє застосовувати більш низькі дози – по 100 мг два рази на день, що робить доксіциклін кращим.
До макролідів відносять сумамед, роваміцин, рулід, коаліціаду, макропен і вільпрафен.
Еритроміцин давно застосовується при лікуванні хламідіозу, має вдвічі більшу активністю, ніж азитромицин (сумамед), але має побічні дії та важко переноситься, через що виникають диспептичні порушення. Еритроміцин застосовують по 500 мг два рази на день протягом 10 днів або 250 мг чотири рази на день протягом 7 днів.
Спіраміцин (роваміцин) в значній концентрації накопичується в запальному вогнищі, і хоча по мінімальній інгібуючій активності роваміцин менш активний, ніж еритроміцин, його мала органотоксічність, хороша переносимість роблять препарат більш безпечним антибіотиком. Його приймають по 3 млн ОД тричі на добу протягом 10 днів.
Азитромицин (сумамед) - висока терапевтична концентрація цього антибіотика в тканинах досягається після одноразової дози і зберігається в осередку ураження не менше 5 діб. Сумамед ефективний також відносно гонокока і блідої трепонеми, що дозволяє його застосовувати при гонорейно-хламідійній мікстінфекції та поєднанні хламідіозу з ранніми формами сифілісу. Сумамед застосовують за наступною схемою: перший прийом - 1,0 г за годину до їжі або через 2 години після їжі, в наступні 4 дні – по 500 мг одноразово, курс 5-7 днів або 500 мг одноразово в перший день, в наступні дні по 250 мг одноразово протягом 10 днів (в обох випадках – 3 г на курс лікування).
Рокситроміцин (рулід) - володіє високою активністю у відношенні хламідій. Після прийому всередину концентрація руліду в крові досягає максимуму через 1,5-2 години, володіє малою кількістю побічних ефектів. Виводиться рулід з організму повільно, період напіввиведення становить 10-15 годин. Призначається рулід по 150 мг два рази на день (за 15 хвилин до їжі) протягом 10-14 днів.
Кларитроміцин (коаліціада, клацид) - активний відносно хламідій і уреаплазм. При прийомі всередину коаліціада стійкий до кислого середовища шлунка, і тому призначається незалежно від прийому їжі. Період напіввиведення основної діючої речовини клацида становить 3,5-4,5 години. Клацид призначають по 250 мг два рази на день протягом 10-14 днів. При затяжному перебігу хламідіозу його призначають у вигляді внутрішньовенних вливань в дозі 500 мг на добу на фізіологічному розчині протягом 2 діб, потім переходять на пероральний прийом.
Джозаміцин (вільпрафен) призначають в дозі 500 мг два рази на день протягом 10 діб.
Мидекаміцин (макропен) призначають в дозі 400 мг три рази на день протягом 14 днів.
До фторхінолонів відносять таривід і ципробай. Антибіотики цієї групи мають бактерицидну дію на хламідії. Клінічні випробування ципрофлоксацину, пефлоксацину, норфлоксацину, ломефлоксацину, офлоксацину показали, що за своєю ефективністю вони поступаються макролідам і тетрациклінам. В даний час з цієї групи для лікування хламідіозу застосовується офлоксацин (таривід) в дозі 200 мг два рази або 400 мг один раз на добу протягом 9 днів. При дослідженні культуральним методом ізолятів, отриманих від осіб, інфікованих хламідіями, відзначаються поодинокі випадки виявлення стійкості до ципрофлоксацину (ципробай, цифран і ін.), що обумовлені геномними мутаціями бактерій.
Розмови про «довічний», «невиліковний», хронічний хламідіоз зазвичай пов'язані з первинно неадекватно призначеним антибактеріальним лікуванням та/або недотриманням необхідних під час лікування протиепідемічних заходів захисту від нового зараження тобто реінфекції. У деяких непоодиноких випадках в зв'язку з некоректним проведенням лабораторної діагностики перед лікуванням та/або хибнопозитивними результатами контрольних досліджень після лікування пацієнти роками безуспішно намагаються позбутися того, чого у них або ніколи не було, або вже давно нема.
