Локальні ІННОВАЦІЙНІ ПРОТОКОЛИ

обстеження і лікування в клініці «Вітацелл» і «Клініці Маркова»

Протокол №29. Синдром хронічної бактеріальної інтоксикації.

Частина перша. Загальновідома інформація.

У цьому протоколі мова піде про те, що начебто добре знайоме, але насправді залишається зовсім невідомо на широкий загал лікарів та пацієнтів. Тому поговоримо про наступне. Із спеціальної та медичної літератури, а також із мережі інтернету добре відоме таке захворювання, як синдром хронічної втоми (СХВ) - хвороба, для якої характерна постійна втома, що не зникає навіть після тривалого відпочинку. Цей стан має ще чимало різних інших назв: хвороба системної непереносимості навантажень (ХСНН) та доброякісний міалгічний енцефаломієліт (МЕ), синдром поствірусної астенії, синдром імунної дисфункції. У клінічному плані відрізнити синдром хронічної бактеріальної інтоксикації (термін, який досі ще майже не використовували для визначення такого стану постійної втоми) від сталої звичної назви синдрому хронічної втоми майже не можливо: здається, що це одне й те саме захворювання, але тільки з різними назвами. Тому звернімося спочатку до історії виникнення самої назви такої хвороби як синдром хронічної втоми.

Історичні відомості. Синдром хронічної втоми розглядають як стан постійної виснаженості, втоми, яка змінює спосіб життя, триває більше 6 місяців і супроводжується численними суглобовими, інфекційними, нейропсихічними та іншими симптомами. Перед початком захворювання СХВ більшість пацієнтів відрізнялися високою працездатністю і були успішними. Наголошують, що СХВ - гетерогенне захворювання, яке реалізується за різними патофізіологічними механізмами, але маніфестує схожими симптомами. Походження СХВ зазвичай залишається незрозумілим і супроводжується низкою супутніх симптомів. Тактика ведення пацієнта включає підтвердження його непрацездатності, лікування певних симптомів, а у деяких пацієнтів - проведення когнітивно-поведінкової терапії та програми фізичних вправ з поетапним збільшенням навантаження.

Захворювання отримало таку назву після локального спалаху, який оцінили як епідемію, в штаті Невада (США) в 1984 році. Доктор Поль Чейні, який практикував в невеликому містечку Інклайн-Віллідж, розташованому на березі озера Тахо, зареєстрував більше 200 випадків цього захворювання. Хворі відчували сонливість, супутню депресією, погіршення настрою, болі в м'язах та м'язову слабкість, лихоманку. У них виявляли вірус Епштейна-Барр або антитіла до нього, але одночасно і до інших герпесвірусів - HSV, VZV, CMV. Чи була причиною захворювання саме вірусна інфекція або щось інше, наприклад, погана екологічна обстановка, так і залишилося нез'ясованим. Схожі спалахи захворювання спостерігалися і раніше: у Лос-Анджелесі в 1934 році, в Ісландії в 1948 році, в Лондоні в 1955 році, у Флориді в 1956 році. Синдром не обмежується будь-якими географічними або соціально-демографічними групами. У США синдромом хронічної втоми страждають близько 10 хворих на 100 тисяч населення, а у Австралії в 1990 році захворюваність була вищою: 37 осіб на 100 тисяч населення. Наголошують, що жінки страждають СХВ в середньому в три рази частіше ніж чоловіки, а середню вікову категорію хворих складають люди 40-60 років.

Хоча не менш 25 % людей вважають cебе хворими на синдром хронічної втоми, тільки близько 0,5 % людей дійсно мають ознаки, що відповідають критеріям CХВ. Поширеність СХВ в дорослій популяції становить 0,006-3%. Хоча термін СХВ був вперше публічно використаний в 1988 році, цей розлад було досить чітко описано принаймні ще з середини 1700-х років, але знов таки під різними іншими назвами: загальне нездужання, неврастенія, хронічний бруцельоз, нейроциркуляторна дистонія тощо. СХВ найбільш часто описувався серед жінок молодого і середнього віку, однак були зареєстровані випадки у всіх вікових категоріях, включаючи дітей, і у представників обох статей.

Кожній людині знайоме відчуття втоми, яке зазвичай сприймається як цілком нормальна реакція організму на різні зовнішні фактори, що впливають на наш фізичний, емоційний та психічний стан. Але якщо втома не проходить тижнями, особливо після гарного омріяного відпочинку, а, навпаки, з кожним днем ​​посилюється, є велика ймовірність, що це не просто перевтома, а саме патологічний стан. Хтось підрахував, що приблизно кожен п'ятий дорослий пацієнт (10-25 %), що звертається взагалі за медичною допомогою, скаржиться на тривалу втому. Коли втома не може бути пояснена будь-яким певним захворюванням, припускають, що це може бути саме синдром хронічної втоми.

Термінологія. Згідно МКБ-10 (1992), СХВ розглядають в ряду неврологічних захворювань (G93). Поряд з СХВ виділяють його вторинні форми при ряді неврологічних захворювань. Хронічна втома супроводжує такі захворювання як розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, захворювання моторного нейрона, хронічна ішемія мозку, інсульт, постполіо-синдром (Post-polio syndrome - PPS) та інші. Причому досить часто саме втомлюваність є основною скаргою пацієнтів. В основі вторинних форм СХВ, як вважають, лежить безпосереднє ушкодження центральної нервової системи і вплив інших факторів, побічно пов'язаних з основним захворюванням, наприклад, депресії, що виникла як реакція на неврологічне захворювання.

Вперше термін і дефініція СХВ були представлені американськими вченими в 1988 році. У 1994 р. була проведена ревізія дефініції СХВ і вже в оновленому вигляді вона набула статусу міжнародної. Згідно дефініції 1994 р. потрібно як мінімум 6 міс персистування незрозумілої втоми, що не зникає та не полегшується після відпочинку і в значній мірі редукує рівень повсякденної активності. На додаток до втоми, що триває не менше 6-місячного періоду, повинні бути присутніми чотири або більше з 8 таких симптомів:

• порушення пам'яті або концентрації уваги;

• фарингіт;

• хворобливі при пальпації шийні або пахвові лімфовузли;

• хворобливість або скутість м'язів;

• хворобливість суглобів (без почервоніння або набрякання);

• рецидивучий головний біль або зміна його характеристик (тип, важкість);

• сон, що не приносить почуття відновлення (свіжості, бадьорості);

• посилення втоми аж до знемоги після фізичного або розумового зусилля, яка триває понад 24 год.

Етіологія. Етіологія СХВ до теперішнього часу залишається достеменно невідома. Для цього захворювання не встановлені ні інфекційні, ні гормональні, ні імунологічні, ні психіатричні причини. Доведено, що серед багатьох інфекційних агентів, запропонованих в якості збудників даного захворювання, ні вірус Епштейна-Барр, ні цитомегаловірус, ні хвороба Лайма, ні кандидоз, ні безліч інших потенційних збудників, що розглядали на цю роль, не є причиною СХВ. Алергічні маркери і імуносупресія також не встановлені. Велика роль, яку відводили дефіциту макро- і мікронутрієнтів, харчовій алергії, надмірним фізичним та психічним навантаженням, вірусним інфекціям та ще багато чому іншому досі не знайшла свого переконливого підтвердження.

Деякі дослідники також вважають, що причиною СХВ може стати зміна балансу бактерій в кишківнику. За даними Колумбійського університету (Нью-Йорк, США), у 90 % людей, що мають СХВ, виникає синдром роздратованого кишківника. А у 80 % з них спостерігається відхилення в змісті наступних семи кишкових бактерій: Faecalibacterium, Roseburia, Dorea, Coprococcus, Clostridium, Ruminococcus, Coprobacillus. На думку деяких авторів, СХВ є наслідком тільки психіатричної патології: соматизованих розладів, «великих» або атипових депресій. Зроблені припущення, що виникнення синдрому хронічної втоми пов'язано з розвитком неврозу центральних регуляторних центрів вегетативної нервової системи, який обумовлений пригніченням діяльності зони, що відповідає за гальмівні процеси.

У 2009 році вчені з США стали авторами статті, в якій було описано вплив на організм людини вірусу синдрому хронічної втоми, що вражає мишей. Через кілька років ці дані піддалися спростуванню, оскільки в крові досліджуваних хворих людей вірус виявлений не був. Однак нещодавно інші біологи оголосили про свої результати. Їх висновок доводив наявність якогось невідомого раніше вірусу в крові хворих: він, ніби, з'являється, коли імунна система знаходиться в стані постійної напруги.

У січні 2016 року група британських вчених оприлюднила своє дослідження, згідно з яким вірус синдрому хронічної втоми таки існує, і до інфікування ним особливо схильні підлітки. На думку фахівців, більше двох відсотків підлітків Великобританії мають синдром хронічної втоми. Характерними симптомами цього захворювання є безсоння, втома, головний біль і часті спазми.

За відсутністю іншого, все ж найбільш переконливою на даний час визнають інфекційну або вірусну теорію походження СХВ. Відповідно до цієї теорії, тригерними факторами СХВ можуть виступати вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу 6 типу, вірус Коксакі, вірус гепатиту C, ентеровіруси і ретровіруси. Дебют СХВ нерідко пов'язаний з гострим респіраторним грипоподібним захворюванням. Переконливими вважають так само дані про високу частоту виявлення герпесвірусів і ознак їх реактивації у хворих на СХВ. Повністю не виключають можливість існування досі не ідентифікованого вірусу (найімовірніше, з групи герпес-вірусів), що викликає СХВ, в той час як інші відомі віруси (EBV, CMV, HHV-6 і ін.) можуть відігравати лише вторинну роль, реактивуючись на тлі порушень імунного статусу і підтримуючи їх.

До інших неінфекційних причини синдрому хронічної втоми у різні часи та різні спостерігачі ще відносили:

• хронічні захворювання, що викликають порушення в роботі імунної системи;

• психологічні і психічні розлади - часті депресивні стани, відчуття тривоги і страху, регулярні стреси;

• неправильний спосіб життя - дефіцит сну, тривале перенапруження, недостатня інсоляція та/або нестача свіжого повітря, гіподинамія, нераціональний режим дня;

• порушення харчування: голодування/недоїдання або переїдання, неповноцінне харчування (гіпо- або авітаміноз, нестача макро- та мікроелементів;

• фактори навколишнього середовища - у жителів мегаполісів ризик виникнення синдрому хронічної втоми вище, ніж у інших, так як забруднене середовище впливає на загальний стан організму;

• фактор незбалансованого емоційно-інтелектуального навантаження у людей з підвищеною відповідальністю при виконанні трудової діяльності: медичні працівники, авіадиспетчери, оператори залізничного транспорту та т.ін.

Патогенез.

У численних повідомленнях вказують на те, що при СХВ спостерігаються як кількісні, так і функціональні незначні імунологічні порушення. Серед об'єктивних показників описують зниження IgG за рахунок перш за все G1- і G3-класів та появою аномального IgG, числа лімфоцитів з фенотипом CD3 і CD4, природних кілерів, підвищення рівня циркулюючих комплексів та антивірусних антитіл різного типу, підвищення β-ендорфіну, інтерлейкіну-1 та інтерферону, а також фактора некрозу пухлини, низький рівень гамма-інтерферону у відповідь на дію мітогенів. У більшості хворих СХВ виявлено зменшення числа і/або зниження функції природних кілерів. Таким чином, вважають, що зміна фенотипу імунокомпетентних клітин і дисфункція природних кілерів – загальний прояв СХВ. Також як фактори патогенезу обговорюють: підвищене утворення молочної кислоти у відповідь на фізичне навантаження, порушення транспорту кисню до тканин, зниження числа мітохондрій і їх дисфункція у хворих СХВ. Однак нічого із виявлених відхилень не забезпечує адекватної сенситивності і специфічності для визначення СХВ. Проте вони, як вважають, все ж таки підкреслюють фізіологічну законність існування СХВ.

У родичів пацієнтів з СХВ спостерігається підвищений ризик розвитку синдрому, що передбачає наявність генетичного компонента або загальної схильності до впливу екопатогених факторів. У нещодавно проведених дослідженнях виявлені деякі генетичні маркери, з якими може бути пов'язана схильність до СХВ. Ряд дослідників вважають, що в кінцевому рахунку буде виявлено, що етіологія синдрому може бути багатофакторною, включаючи і генетичну схильність, і вплив мікробів, а також токсинів та інших фізичних агентів і/або емоційних травм.

Є повідомлення, що ступінь дефіциту L-карнітину прямо пов'язаний зі ступенем вираженості симптомів СХВ. Тобто, чим менше L-карнітину (і його ефірів) міститься в плазмі крові людини, тим нижче його працездатність і гірше самопочуття.

Клініка. Пік захворюваності СХВ приходиться на активний вік 40-59 років. За існуючими спостереженнями жінки у всіх вікових категоріях більш схильні до цього захворювання і складають 60-85 % від усіх захворілих. Діти і підлітки хворіють СХВ значно рідше, ніж дорослі люди. Явні ознаки СХВ - різка патологічна втомлюваність навіть при виконанні елементарних навантажень і повсякденних обов'язків, дуже часто повне безсилля. Сон і відпочинок не приносять полегшення і не дають бажаної бадьорості. Суб'єктивно хворі можуть по-різному формулювати основну скаргу: «я відчуваю себе абсолютно втомленим», «в мене постійно не вистачає енергії», «я повністю виснажений», «я знесилений», «звичайні навантаження доводять мене до виснаження». Однак активне розпитування дозволяє зрозуміти, що пацієнти відокремлюють свої відчуття від м'язової слабкості або почуття зневіри.

Більшість пацієнтів суб’єктивно оцінюють свій фізичний стан перед захворюванням як гарний або навіть чудовий, а з анамнезу можна об’єктивно встановити, що перед початком захворювання СХВ більшість пацієнтів відрізнялися високою працездатністю і були успішними. Почуття надзвичайної втоми з'являється раптово і зазвичай поєднується з грипоподібними симптомами. Захворюванню можуть передувати респіраторні інфекції, наприклад, бронхіт або вакцинація, іноді трансфузія крові. Рідше захворювання має градуйований початок, а іноді починається поволі протягом багатьох місяців. Після початку захворювання пацієнти помічають, що фізичні або розумові зусилля призводять до збільшення почуття втоми. Багато пацієнтів вважають, що навіть мінімальне фізичне зусилля призводить до значної втомлюваності і посилення інших симптомів.

Больовий синдром характеризується дифузністю, невизначеністю, тенденцією до міграції больових відчуттів. Крім болю в м'язах, що інколи по інтенсивності може нагадувати фіброміалгічний синдром, і суглобах, пацієнти скаржаться на головний біль, біль в горлі, болючість лімфатичних вузлів, болі в животі. Імунні зміни включають хворобливі лімфатичні вузли, повторну біль в горлі, рекурентні грипоподібні симптоми, загальне нездужання, надлишкову сенситивність до харчових продуктів і/або медикаментів, які раніше переносилися нормально.

На додаток до восьми основних симптомів (згідно Дефініції 1994 р. стосовно СХВ), які мають статус діагностичних критеріїв, пацієнти можуть відчувати і інші симптоми, частота появи яких широко коливається (варірується) серед пацієнтів. Частіше за інші симптоми описують ортостатичну гіпотензію і тахікардію, епізоди пітливості, блідість, мляві зіничні реакції, запори, прискорене сечовипускання (мікроурітація), дихальні порушення (відчуття нестачі повітря, відчуття перешкоди в дихальних шляхах або біль при диханні). У багатьох пацієнтів порушений внутрішній температурний режим: зазвичай температура тіла субфебрильна з добовими флуктуаціями та може супроводжуватися епізодами потіння, рекурентним ознобом. Ця категорія пацієнтів зазвичай погано переносить екстремальні зміни температурного режиму навколишнього середовища (холод, спеку).

Приблизно 85 % пацієнтів скаржаться на порушення концентрації уваги, ослаблення пам'яті, але рутинне нейропсихологічне обстеження не виявляє дефіциту пізнавальної функції. Порушення сну представлені різними симптомами: труднощі засипання, переривчастий нічний сон, денна сонливість, в той же час полісомнографія дає варіабельні результати. В цілому клінічно слід відрізняти втомлюваність від сонливості і враховувати, що сонливість може як супроводжувати синдром хронічної втоми, так і бути симптомом різних захворювань, наприклад, синдрому сонних апное, що виключають діагноз хронічної втоми.

Майже у всіх пацієнтів з СХВ розвивається соціальна дезадаптація. Приблизно третина пацієнтів не може працювати і ще третина вважає за краще часткову професійну зайнятість. СХВ часто супроводжується депресією. Середня тривалість захворювання складає 5-7 років, але може персистувати понад 20 років. Часто захворювання протікає хвилеподібно, періоди загострення (погіршення) захворювання чергуються з періодами відносно гарного самопочуття. У більшості пацієнтів спостерігаються часткові або повні ремісії, але захворювання зазвичай однак повертається.

Синдром хронічної втоми назагал має варіативну клінічну картину, у звʼязку з чим  визначити якісь його конкретні симптоми фахівцям досить проблематично. І все ж лікарі виділяють такі наступні найбільш типові клінічні показники:  

• відсутність відчуття відпочинку після повноцінного нічного сну;

• головний біль, що часто повертається без видимих ​​на те причин;

• підвищена сонливість в денний час доби;

• неможливість швидко заснути навіть після напруженої фізичної праці;

• невмотивоване роздратування;

• поганий настрій, приводів якому немає;

• часті інфекційні захворювання;

• алергічні реакції;

• зниження пам'яті і здатності концентруватися;

• фарингіт;

• запалені лімфатичні вузли на шиї і/або в пахвовій області;

• незрозумілий м'язовий біль.

Діагноз. Незважаючи на те, що усе здається дуже просто – хронічна втома вона і є хронічною втомою, іноді СХВ важко діагностувати, тому що його симптоми схожі з симптомами безлічі інших захворювань. Критерієм постановки діагнозу СХВ, згідно Дефініції 1994 р. стосовно СХВ, є хронічна перевтома, що триває 6 місяців і більше, і 4-8 з перерахованих раніше симптомів. СХВ може бути поставлений тільки після виключення альтернативних соматичних і психічних причин.

Діагноз ставиться за характерними ознаками з історії хвороби в поєднанні з результатами стандартного фізикального обстеження і загальноприйнятих лабораторних аналізів. Іноді може бути корисним застосування критеріїв для виявлення захворювання, але, головним чином, вони є засобом для епідеміологічних досліджень і в строгому сенсі не повинні застосовуватися до окремих пацієнтів.

ОТРИМАТИ КОНСУЛЬТАЦІЮ

 Колл-центр клінік:

+38 (044) 363-87-51,
+38 (093) 951-87-51,
+38 (097) 951-87-51.