Горящие консультации

Сегодня на сегодня. Скидка 50%.
ЛОР:  12.41 - 13.00
Уролог:  13.00 - 16.30, 17.00 - 19.30
Инфекционист:  13.00 - 16.30





Клинические дневники доктора Маркова - Ноябрь 2009

Поиск в дневниках доктора Маркова по ключевым словам
Клинические дневники доктора Маркова: Октябрь 2009

Великая сила Интернета.
Соавторы.
Выбор
Сюрприз
Помощница доктора
Хождение по кругу
Заеда
Помощница доктора 2
Еще одна «помощница доктора»
Стоматит
Сердце матери или еще раз о прививках…
Озверин
Снова субфебрилитет
В поисках диагноза
«Мы и Вас вылечим…»
Полный хаос

 

Вторник 10 ноября 2009 г.

Великая сила Интернета.

Симпатичная девушка Наташа, 22 года. В течение 2,5 лет у Наташи субфебрильная температура: 37,0-37,2 ºС. Наташа прошла всех специалистов, а некоторых – и не по одному разу. Была у фтизиатра, у пульмонолога, у ЛОРа, у гинеколога, у ревматолога, у терапевта, у иммунолога. Мнения разные, но все заботливые. ЛОР промыл миндалины и сказал, что если температура остается, надо удалять миндалины. А ведь это – не волосы перекрасить или прическу изменить. Тем более, что у меня уже были на приеме и неоднократно пациенты, у которых после этой травматической процедуры температура все равно оставалась субфебрильной. Фтизиатр сказал, что возможно это туберкулез в придатках, который он не может диагностировать, и отправил к гинекологам. Гинекологи сказали, что да, таки возможно. Но для подтверждения этого диагноза нужно делать под общим наркозом биопсию придатков. Тоже не в зубах поковыряться. Пульмонолог сделал три круга рентгеновских снимков легких и – ничего не нашел. На память остались рентгеновские снимки и определенная доза облучения. Ревматолог сказал, что повышен атистрептолизин-О, и речь может идти о ревматизме. Рекомендовал на полгода назначить уколы антибиотика бициллина – раз в неделю. Тоже, не маникюр обновить. Терапевт полгода лечил герпесвирусы: Эпштейна-Барр, «шестерку» и «семерку», обнаруженные в слюне, что является вариантом нормы. По деньгам – несколько раз в Египте можно было хорошо отдохнуть. Еще примерно погода Наташа лечилась у иммунолога. Хороший, «не вредный» доктор: ничего особенно токсичного не назначал, операции делать не предлагал. Но в данном случае оказался совершенно бесполезным. Лечили-лечили – безрезультатно. И доктор многозначительно сказал: «Надо подумать, возможно, есть другая причина этой температуры». Правильно ведь сказал.

И еще нашли у Наташи аскариды: дважды обнаружили в кале яйца этих гельминтов. Провели курс лечения, потому что сказали, что это именно аскариды могут все это давать. Но состояние Наташи не изменилось. Поэтому аскариды, если они и были, в чем увереннрости нет, то исключительно как микст-заболевание, никакого отношения к субфебрилитету не имевшее.

Поскольку Наташе лучше не становилось, она капитально «залезла» в Интернет. И чтобы Вы думали? Начитавшись в Интернете дневников доктора Маркова о том, что может быть причиной такой температуры, сама назначила себе единственно правильное и нужное в данном случае обследование: она сдала 3 урогенитальных бакпосева и бакпосев мочи. И в трех бакпосевах из 4-х сделанных у нее обнаружили: в одном – кишечную палочку, и еще в двух – кишечную палочку вместе с фекальным стрептококком. И круг замкнулся, а занавес раздвинулся. Девочка пришла с готовым диагнозом: урогенитальный дисбактериоз с нефродисбактериозом и синдромом хронической бактериальной интоксикации («нет сил работать, сонливость, нет сил вылезти из постели», периодически начали болеть суставы).

А мне остается только выдать Наташе Посвідчення «Помічник лікаря» и провести лечение заболевания, которое мучает ее уже 2,5 года, и диагноз которого она поставила сама.

Ключевые слова: субфебрилитет, урогенитальный дисбактериоз, нефродисбактериоз, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Среда 11 ноября 2009 г.

Соавторы.

На повторный прием приехала Таня из Полтавы и привезла в подарок клинике большую картину, написанную маслом. С холста на нас смотрела, не отводя пристального взгляда, молодая красивая женщина, сидевшая у зеркала в свадебном платье. Это была сама Таня. А кожа ее лица была чиста и гладка, почти как пасхальное яичко. Познакомились мы с Таней ровно год тому назад, когда она первый раз 10 ноября 2008 приехала в клинику. Надо сказать, зрелище было не для слабонервных. Да, собственно, что рассказывать? Известно, что лучше один раз увидеть, чем 7 раз услышать. С разрешения Тани, публикуем ее фотографию годичной давности. Более того, читая в Сети мои дневники, Таня решила сама написать о том, что с ней происходило, и что она чувствовала. Поэтому и название этого дневника, и его содержание - о соавторстве. О соавторстве врача и его пациента. Ну, это и правильно. Помните известную притчу? И сказал врач больному: помни, нас трое. Ты, я и болезнь. И в зависимости от того, с кем ты, мы будем или в большинстве, или в меньшинстве. Процесс лечения, на мой взгляд, это тоже успех двух соавторов: пациента, который очень хотел быть здоровым, и врача, который знал, как ему в этом помочь. И личный опыт Тани – очень яркий тому пример.

И так, прямая речь.

Возрождение

Возрождение

«Моя история болезни началась в сентябре 2007 г., когда на лице начали появляться фурункулы. Это огорчало меня, как любую женщину, и я обратилась к дерматологу. Тогда я и предположить не могла, какие впереди ждут испытания… За год лечения, до приезда в клинику «Витацелл», я прошла немало обследований, консультаций, семь курсов амбулаторного и три - стационарного лечения. В результате, болезнь изуродовала мое лицо, из-за болей в суставах и слабости я теряла интерес к жизни. Теперь понятно, что за год лечения мне не был установлен диагноз, применялись стандартные схемы лечения, большинство из которых включали антибиотики, которые в данном случае были противопоказаны. Особенно огорчал тот факт, что когда доктора испытали все традиционные методы лечения, а мое здоровье только резко ухудшилось, я была признана безнадежно больной. Но смириться с неполноценной жизнью я не могла и продолжала искать решение проблемы. Единственная доктор, зав. отделением раннего детства Полтавской детской областной больницы, Ананевич Елена Ивановна, вдумчиво подошла к моей болезни и направила к доктору Маркову.

Свои фотографии до и после лечения в клинике «Витацелл» я решила показать по двум причинам. Во-первых, возможно, Вас вдохновит мой опыт не сдаваться в тяжелые времена болезни. Во-вторых, хотела показать результативность лечения доктора Маркова. Игорь Семенович исцеляет нас с такой Любовью к Жизни и к Человеку, которая доступна только Избранным. Я поняла это в процессе длительного лечения, когда мы могли только предполагать, что выбранный путь приведет к желаемому результату. Первые три месяца лечения были особенно тяжелыми, поскольку болезнь обострилась. Мучаясь от болей, я иногда подставляла ложку, меряя количество гноя, стекающего по моему лицу. Но талант доктора Маркова позволил понять необычное проявление причины болезни, а его компетентность - искать и найти путь к здоровью. И хотя мое выздоровление произошло с Божьей помощью и благодаря доктору Маркову, многое зависит и от нас самих. Думая о том, как много людей проходит свой путь к исцелению, я захотела поделиться теми решениями и подходами, которые оказались особенно результативными и помогли мне осуществить мечту возродить здоровье.

1. Поставьте себе цель стать здоровым. Если мы стремимся к позитивным переменам, то ежедневно совершаем действия, которые строят нашу жизнь в желаемом направлении. Стремление к цели вдохновляет в критических ситуациях, мотивирует преодоление трудностей, настойчивость. И даже если цель невозможно достичь на 100%, как говориться: «Цельтесь в Луну, даже если вы не попадете, обязательно очутитесь среди звезд». Когда я смотрела на свое изуродованное лицо, мучилась от болей, переживала личные драмы, я не впадала в отчаяние только по одной причине – моей целью была другая реальность, и я смотрела в свое будущее, игнорируя то, что навязывала действительность. Недопустимо говорить себе: «Я не могу». Правильный вопрос себе: «Как я могу достигнуть здоровья?» Любая цель имеет свою цену, необходимо быть готовым платить ее, возможно, пожертвовав чем-то. Многие люди хотят стать здоровыми, но между целью и желаниями - невидимая грань и вместе с тем огромная пропасть. Одна моя приятельница много лет страдает от псориаза, когда я порекомендовала ей консультацию доктора Маркова, ее ответ поразил меня: «Я не смогу выдержать такое обострение болезни, какое было у тебя во время лечения», - сказала она.

2. Выполняйте эффективные действия для достижения своей цели. Итальянскому ученому Парето принадлежит замечательное правило, во многом благодаря которому люди достигают успеха. Это правило «20/80»: 20 процентов усилий дадут 80 процентов ожидаемого результата. Несоблюдение этого правила было моей главной ошибкой.

Я делала много для своего выздоровления, и большая часть усилий были приложены бесполезно. Ниже я приведу перечень из нескольких важный действий, которые приближают к желаемому результату:

- Контролируйте свои эмоции. Когда мы болеем, то становимся эмоционально уязвимыми. Решения, принятые от страха, волнения, необоснованных убеждений приводят к еще худшему развитию событий. Проблема заключается в том, что эмоциональные мысли часто звучат как логичные. Чтобы успокоиться и более объективно мыслить, предлагаю простое упражнение: Переносим свое внимание с того, что мы изменить не можем на то, что изменить в наших силах. Например, я плохо себя чувствовала, нужно было содержать семью, поэтому придумала гибкий график работы, позволявший лучше чередовать режим труда и отдыха. Также мое лицо было уродливым, но я должна была встречаться с людьми, поэтому сконцентрировала свое внимание на улучшении общего внешнего вида и одежды. Когда доктора ничем не могли мне помочь, я искала других докторов, с более высоким уровнем компетентности и новым подходом к моей болезни. Эффективно также замечать и радоваться любым положительные моментам жизни (этому я научилась у д-ра Маркова).

- Поиск компетентного доктора. При выборе врача хорошо руководствоваться не только его репутацией среди бывших пациентов, но и среди лучших медиков, так как они «изнутри» знают о результатах работы коллег. Например, Ананевич Елена Ивановна, бесспорно, лучший педиатр города Полтавы, результаты ее деятельности широко известны. По ее рекомендации я поехала к доктору И.С.Маркову. Доктор Марков имеет успешный опыт лечения тяжелобольных, отличную репутацию среди медиков, качественную лабораторную базу, обладает талантом творчески мыслить в сложных ситуациях, ответственный и честный. Именно поэтому я доверяю ему.

- Измените стиль своей жизни на пользу здоровью. Моя лучшая подруга, красивая женщина, имеет популярность среди мужчин и зависть среди женщин. Удивительным является тот факт, что она занята семьей и работой, не посещает салоны красоты, фитнесклубы. Как же ей удается так хорошо выглядеть? Ответ прост: она разработала индивидуальную программу здорового образа жизни, которая позволяет ей быть примером женственности. В эту программу вошли: простое и полезное питание, исключение вредных привычек, режим сна, гимнастика, правильный подбор косметики и стиля одежды. Я взяла с нее пример, и во время болезни составила свою программу помощи здоровью. Специальная гимнастика, облегчающая боли в суставах, полезное питание, режим отдыха, избавление от источников стресса помогли достижению моей цели. Здоровый образ жизни входит в привычку и является прекрасным примером для детей.

- Общайтесь с теми людьми, которые по-настоящему Вас ценят. Для меня это имело большое значение: по мере увеличения гноя, текущего из моего лица, я становилась заметной в городе фигурой. Меня останавливали на улице незнакомые люди и задавали вопросы, в транспорте от меня пересаживались, а среди деловых партнеров начали ходить сплетни и далеко идущие предположения. Но сын хотел поцеловать меня, мама готовила обеды, и были друзья и родные, готовые поддержать. Как бы Вы плохо себя не чувствовали, найдите в себе силы быть ласковыми с теми, кто Вас любит!

Если мы стремимся к позитивной цели, анализируем и исправляем свои ошибки, изменяем свое мышление и поведение, обосновано принимаем решения, то наша жизнь определенно начинает улучшаться. Когда бывает трудно, молитесь от сердца и Бог откроет Вам двери там, где раньше были только стены. Это то, что я знаю без сомнения».

Конец прямой речи.

Ну, что тут скажешь? Из песни ведь слов не выкинешь. Слава Богу, что Таня выздоровела, и жизнь ее наладилась. И в этом успехе – не менее 50% ее заслуги и соавторства. Приятно, что слова написала хорошие. Я старался. Мой учитель, профессор Борис Леонтьевич Угрюмов, великий клиницист-инфекционист середины прошлого века, любил повторять: Игорь Семенович, можно оставаться скромным человеком, но сесть в первом ряду партера. Правильные слова.

Ключевые слова: хроническая стафилококковая инфекция, фурункулез.

Пятница 13 ноября 2009 года.

Выбор

Первичный прием, Ирина Николаевна, 57 лет. Болеет давно, как минимум последние 10 лет. Сегодняшние жалобы не многочисленны. Прежде всего, это – увеличенные лимфоузлы на шее, которые появились примерно год назад. А в июне-июле этого года воспалились суставы на кистях и стопах, припухли даже и коленные суставы. Это были две основные жалобы.

Из анамнеза выясняем, что 28 июля этого года немотивированно повысилась температура до 38,3 ºС без всяких катаральных явлений. При этом «чувствовала спину», говорила врачам, что может у нее что-то с почками не в порядке. А ей отвечали: «Не выдумывайте». Кстати, эти слова «не выдумывайте» прозвучали для Ирины первый раз еще 10 лет назад, когда уже было подобное состояние. Плохо себя чувствовала, отмечала общее недомогание, под глазами появились пастозность и синева. Пошла к врачу, а доктор говорит: «Вы – наркоманка». – «Да нет, я и не пробовала». – «Ну, тогда выбирайте между СПИДом, туберкулезом и раком». И это - не выдумка, это – прямая речь врача из районной поликлиники, к которому обращалась за помощью Ирина Николаевна.

Возвращаемся к симптоматике. Из глубокого анамнеза выясняем, что первый эпизод заболевания, связанный с почками, у Ирины Николаевны развился сразу после рождения ребенка, т.е. 28 лет назад. Она вспомнила, что ночью ее тогда разбудил муж из-за того, что она плакала во сне из-за боли в области почек. Но это было давно, ребенок был маленький, и до серьезного обследования дело не дошло. А потом все это на длительный период затихло и периодически напоминало о себе только тупой болью в области поясницы.

Дополнительно выясняется, что у Ирины уже длительное время слабость, такая слабость, что «нет сил дойти до туалета». Отмечает повышенную потливость; периодически - субфебрильную температуру. А в тот момент, когда температура держалась 3 дня на уровне 38-38,3 ºС летом этого года, в общем анализе крови палочки были до 18% (норма – до 5%), СОЭ - 23 мм/час. И, когда припухли суставы, был существенно повышен уровень мочевой кислоты - 472 (при норме у женщин – 340 мкмоль/л), что говорило о наличии у женщины микст-диагноза: дебюта подагры. И еще был выделен золотистый стафилококк в носоглотке. И еще были обнаружены герпесвирусы: ВПГ, ВЭБ и ЦМВ, которые даже несколько раз пытались пролечить, связывая с ними синдром хронической усталости. Еще появились проблемы во рту: стоматолог обнаружил признаки парадентита (тоже – хроническое гнойно-бактериальное воспаление десен – И.М.).

При осмотре было обнаружено локальное увеличение переднешейных и подчелюстных лимфатических узлов, которые закономерно увеличиваются при хроническом тонзиллите, фарингите.

Таким образом, можно было предположить, что мы опять столкнулись с синдромом хронической бактериальной интоксикации на фоне нефродисбактериоза и латентного, но с периодическими эпизодами клинического обострения, пиелонефрита. Поэтому мы проверим вирусы, которые могут давать увеличение лимфоузлов, состояние иммунитета, ну и самое главное, сконцентрируемся на бакпосевах мочи.

(Дальше будет).

Дальше было. Уровень мочевой кислоты оставался таки повышенным, хотя и не до такого уровня, как первый раз: всего 358. Было подтверждено хроническое инфицирование всеми тремя герпесвирусами, что само по себе является вариантом нормы для взрослого. При определении их активности методом ПЦР была подтверждена абсолютно латентная форма инфекции, что собственно, было понятно и после первого осмотра. Поэтому сложные курсы противовирусной терапии, которые дважды получила пациентка на предварительном этапе, были абсолютно необоснованны. Отсутствие, кстати, положительного клинического эффекта после применения противовирусных препаратов – еще одно подтверждение отсутствия связи между вирусами и состоянием пациентки. В инфекционных болезнях есть такое понятие: лечение методом ex juvantibus. Это когда не хватает лабораторной или другой диагностической базы доказать предполагаемый диагноз. Тогда назначают лечение, как при предполагаемой инфекции, и смотрят на результат. Помогло – подтвердили, не помогло – не подтвердили. В данном случае - явно не помогло. И это сегодня стало достаточно типично для таких пациентов, как Ирина Николаевна. Их состояние постоянной усталости и повышенную температуру связывают с герпесвирусами, которые есть у всех. Длительно и неоднократно лечат сложными схемами противовирусных препаратов, часто – с тяжелыми побочными эффектами. А положительного клинического эффекта добиться не удается. Ну, и правильно: причина таких состояний с вирусами ведь не связана.

Проверка состояния иммунитета никакой дополнительной информации не дала: с общим иммунитетом у Ирина Николаевны, как и обычно в таких случаях, все было в порядке. Проблема-то не в общем иммунитете, проблема – в ослаблении местного иммунитета слизистых оболочек, где поселяются бактерии кишечной группы. При бакпосевах мазков из десен в двух точках был обнаружен фекальный стрептококк, в зеве и в носу – снова золотистый стафилококк, а в одной из трех порций мочи – протей (Proteus vulgaris). Что, собственно, и подтвердило первоначально установленный в клинике диагноз.

Сегодня 26 ноября пациентка приехала на повторную консультацию, я доложил ей результаты анализов. Вакцина готова и мы приступаем к лечению.

Ключевые слова: синдромом хронической бактериальной интоксикации, нефродисбактериоз, пиелонефрит, подагра.

Пятница 13 ноября 2009 года.

Сюрприз

Мама привела на первичный прием Митю, 3 лет. А как раз вчера я посмотрел на диске полнометражный художественный фильм «Сюрприз» в жанре мелодрамы, который мне подарили накануне родители Артема Ковалевского. Обычно я стараюсь не смотреть мелодрам, потому что часто приходится глотать слезы и сопли. Хотя мы с мамой всегда были самыми тонкослезыми в семье, в отличие от папы и брата. А, может, просто старость приближается. Но тут не мог пропустить. Тему Ковалевского, который сыграл в фильме главную роль - такого же по возрасту красивого стройного 14-летнего мальчика Лёню, - первый раз привели ко мне на прием в клинику более 10 лет тому назад. Часто болеющий ребенок, рецидивирующие ангины, аденоидное лицо с постоянно открытым ртом. А сегодня – просто герой, красавец, талант. Почему-то подумалось, что когда Леня станет маститым, всеми любимым и узнаваемым, глядя его первую роль в кино, все будут говорить: «Да, талант этого актера четко был виден уже в его первых ролях». Ну, скажем, как про Андрея Миронова. Не знаю, чем Митя напомнил мне Тему, какая-то искра проскользнула в сознании. Но может и Митя у нас когда-нибудь будет такой же герой, как и Тема, дай Бог. А пока же то, что произошло с Митей, стало для его родителей тоже полным сюрпризом.

История болезни у Мити такая. Сначала мы с мамой Мити пообщались в Интернете по поводу синегнойной палочки, которую обнаружили у Мити. Кстати, за последние 2 сеанса Интернет-консультаций было 3 вопроса по синегнойке, которую без вариантов относят не к бытовым, как скажем стафилококк, а исключительно к внутрибольничным инфекциям. Т.е. заражение происходит с помощью и благодаря медицинским работникам. По внешним признакам Митина история болезни вроде бы начиналась осенью этого года. Но фактически она началась еще в мае 2009 года.

30 мая Мите делают плановую пробу на туберкулез – Манту. И уже через день у него без всякой мотивации, без катаральных явлений и без всякой видимой связи с пробой повышается температура до 39 °С. Но мы уже помним, что из 120 ранее проверенных в клинике детей с температурными реакциями на прививку или пробу Манту, у 118 мы нашли нефродисбактериоз: в почках жили бактерии кишечной группы. Те. причиной температуры была бактериальная инфекция в почках, которая обострилась после прививки. Поэтому мы сегодня и не прививаем клинически здоровых детей, не проведя несколько раз бакпосевы мочи.

Но Мите, разумеется, никто этого не сделал. Высокая температура держалась 2 дня и плохо поддавалась жаропонижающим препаратам. А уже через 3 дня после снижения температуры в общем анализе мочи было обнаружено повышенное содержание эритроцитов (как подтверждение того, что там действительно уже были эти бактерии – И.М.). Но тогда внимания этому не придали. Через 1,5 месяца в июле Митю кладут в больницу, в детское отделение и ставят диагноз «дисметаболическая нефропатия». Хотя опять же, по анализам в выписке из больницы видны признаки бактериальной воспалительной реакции в почках.

В августе, поскольку у парня были синехии (сращение крайней плоти с головкой полового члена у мальчика или сращение малых половых губ у девочки – И.М.) и не откатывалась полностью крайняя плоть, они попадают к урологу в Луганске.

Трудно утверждать теперь, откуда взялась эта синегнойка. Но уролог разделил синехии без разрешения мамы (просто забрал ребенка в процедурную), без ее присутствия, неизвестно на каком столе и какие процедуры там делалось до того, обрабатывался ли стол и инструментарий, был ли хирург в перчатках. Но есть три посыла презумпции виновности этого хирурга.

Первое. Мне кажется, я уже рассказывал где-то в дневниках две истории про двух деток тоже с синегнойной инфекцией. У детей грудного возраста была врожденная аномалия развития мочевыделительной системы. Один ребенок был из Киева, другой - из Севастополя. В одном случае у девочки 4-х месяцев был эктопированный мочеточник, т.е. он открывался не в мочевой пузырь, как положено, а во влагалище. Из-за этого постоянная восходящая бактериальная инфекция привела к развитию пиелонефрита. Для уточнения диагноза и локализации аномалии развития девочке провели действительно необходимое инструментальное обследование: констрастную урографию. Но при этом… заразили синегнойной палочкой. Такими же грязными руками. А у мальчика 5 мес была всего одна почка и та - в малом тазу. И его тоже инфицировали синегнойкой, при таком же обследовании.

Второе. До 30 мая, до пробы Манту, Митя был клинически здоровым ребенком и с врачами не общался. У него даже не было амбулаторной карточка в детской поликлинике. Т.е. синегнойку занести было негде, кроме как при разделении урологом синехий.

И, третье. Синегнойная палочка – внутрибольничная инфекция, заражение которой относится к внутрибольничным инфекциям и реализуется после медицинских манипуляций: большие и малые операции, перевязки раневых и ожоговых поверхностей, инструментальные манипуляции, родовспоможение.

Поэтому, в данном случае можно предполагать, что на фоне уже существовавшего нефродисбактериоза, при разделении синехий Митю заразили именно синегнойной инфекцией. Не смотря на то, что крайняя плоть и головка периодически воспалялись и не заживали полностью, бакпосевов оттуда не брали. Мы даже не знаем, есть там синегнойка или нет (безусловно, должна быть: это были входные ворота восходящей инфекции – И.М,). Но зато уже 4 раза, начиная с августа, выделили синегнойку из мочи. Один раз даже провели курс лечения двумя антибиотиками, и, разумеется, безрезультатно.

И вот сегодня мама, бросив все дела, примчалась в Киев с ребенком, потому что в ответе на мамин вопрос в Интернете на прошлой неделе я написал, что дальнейшее применение антибиотиков здесь совершенно бесперспективно. Тупиковый путь лечения. Мы повторим бакпосевы, посмотрим, что удастся выделить сейчас после проведенного дома лечения. А мама получила «домашнее задание»: она попытается добыть живую культуру синегнойки там, где уже делали бакпосев - в «родной» баклаборатории. Мы пролечим Митю и мальчик будет здоров, и вырастит большим и красивым. И потом сам, если захочет, снимется в каком-нибудь новом замечательном фильме.

(Дальше будет).

Дальше было. В мазке из крайней плоти и из мочи были выделены две идентичные культуры синегнойной палочки. Поэтому «добывать» домашнюю культуру маме не понадобилось. Теперь приготовим аутовакцину и пролечим парня.

Ключевые слова: синегнойная палочка, синехии, проба Манту, нефродисбактериоз, температурные «свечки».

Помощница доктора

Юля, 33 года. Пришла в клинику, прочитав в Интернете в «Клинических дневниках…» все предыдущие истории, которые я там рассказывал, и сделав из прочитанного правильные выводы. Что же произошло? Еще 8 лет назад, когда Юля вышла замуж (а замуж она выходила девственницей) после начала половой жизни, у Юли появились признаки цистита. И примерно 2 раза в году из-за обострения цистита она получала антибиотики. И вот осенью прошлого года впервые появилась боль в животе. Юля идет к гинекологу. Доктор говорит: «Болит живот - берем анализы». Взяли анализы и выделили гарднереллу и моракселлу. Гарднереллу - как здоровое носительство, не требующее лечение, и моракселлу - как признак урогенитального дисбактериоза и как одну из бактерий кишечной группы, которая является причиной рецидивирующего цистита. Применение антибиотиков по поводу гарднереллы не обоснованно, а по поводу моракселлы – противопоказано. Мазки были относительно спокойные, лейкоциты в пределах 20-30, с признаками вялого воспалительного процесса.

Что делает доктор? Правильно, доктор, не задумываясь, назначает антибиотики. Первый курс (офлоксацин) - лучше не становится. Доктор, взяв мазки, назначает второй курс (ципринол). На какое-то короткое время становится лучше, прекращаются выделения и жалобы. Но сразу после Нового года выделения возобновляются, боль в животе возобновляется. И назначается третий курс антибиотиков (цефазолин). И никакого результата. Если проследить по цитологическим мазкам, то становится не лучше, а хуже: количество лейкоцитов за 3-4 месяца такого «лечения» возрастает до 70-80-100. Только после этого в январе 2009 г. доктор делает УЗИ и находит кисту, которая, по-видимому, и была причиной этого болевого синдрома, а не бактерии. И после лечения кисты боль действительно прекращается. Но в июне начинает болеть поясница. Кроме того, Юля говорит, что с лета ее преследует вялость, повышенная усталость, снижение работоспособности. Ну, и цвет кожи у Юли такой бледненький, что говорит о том, что инфекция в мочеполовых органах чувствует себя вполне уверенно.

И вот резюме: Юля пришла за аутовакциной. Она все правильно поняла и поставила себе правильный диагноз: урогенитальный дисбактериоз и синдром хронической бактериальной интоксикации. И я смело могу выписывать Юля Посвідчення «Помічник лікаря». С сегодняшнего дня мы накладываем запрет на все антибиотики, берем бакпосевы, выделяем моракселлу и сотоварищей. И будем готовить вакцину.

P.S. По настойчивому совету врача антибиотики трижды принимал муж Юли, несмотря на отсутствие у него каких-либо жалоб и без всякого обследования. Доктор устрашал: если не пролечится муж – будете лечиться всю жизнь. Возможно, доктор действительно не понимал, что именно к пожизненному лечению вели все его рекомендации и назначения. Самое интересное, что Юля и ее муж побралися (поженились), будучи девственниками. И, глядя в глаза Юли, можно было не сомневаться, что «в гречку» ни она, ни ее муж действительно не прыгали. Вопрос: надо ли было лечить этой молодой паре половые инфекции? Вопрос, который надо было бы выбить большими буквами над входом в женские консультации: «А надо ли девственницам лечить половые инфекции?». Хотя одной моей пациентке по поводу гарднереллы, которую у нее якобы обнаружили, один гинеколог сказал, что это вы могли покупаться в не очень чистом водоеме. Ну, откровенно говоря, стыдно. Потому что доктору должно быть известно, что половые инфекции через воду в бассейнах, даже в самых маленьких, например, в банях, не передаются: не хватает для заражения инфицирующей дозы (не та концентрация).

(Дальше будет).

Дальше было. При цитологическом исследовании у Юли было обнаружено 80-100 лейкоцитов в поле зрения в мазке из влагалища и не поддающиеся подсчету лейкоциты, густо покрывающие все поля зрения, в мазке из цервикального канала. При бакпосевах из уретры, влагалища и цервикального канала была выделена чистая культура протея («родной брат» моракселлы), в 1-ом и 3-ем бакпосевах мочи обнаружена кишечная палочка, а во 2-ом – тот же протей. Кроме того, при исследовании иммунограммы выявлено существенное снижение всех 5 классов иммунокомпетентных клеток, что говорило о том, что применение антибиотиков у пациентки негативно сказалось не только на местном иммунитете, но и общем. 

Ключевые слова: урогенитальный дисбактериоз, цистит, гарднерелла, аутовакцина.

Понедельник 16 ноября 2009 года.

Хождение по кругу

Аня, 17 лет, первичный прием. Со слов папы, который вместе с дочерью пришел на прием, они уже 2,5 года ходят кругами по Киеву. Были в разных клиниках, у разных специалистов традиционной и нетрадиционной медицины. Аня страдает от гидраденитов (сучье вымя, гнойники подмышками). Были еще фурункулы на носу и в других местах, но в основном - это гидрадениты. Началось все 2,5 года назад. Сначала - отдых в киевском Гидропарке со всеми его атрибутами: пляж, песок (инкубатор для бактерий), солнце и загар до черноты. После этого, тем же летом, поездка в Турцию, тоже неимоверная жара и солнце. А после этого, вернувшись в Киев, Аня решила еще «навести красоту» и выбрить волосы подмышкой. И это дало последний толчок уже изготовившемуся к прыжку стафилококку.

С этого момента и началось то, что 2,5 года не дает семье нормально жить. Лечение, которое применяли, было самое разноплановое. Многократно девочке давали антибиотики, дважды проводили ультрафиолетовое облучение крови, во время которого Ане становилось только хуже. Лечили нетрадиционными методами, даже заговорами и накладыванием рук целителя на голову ребенка. А результат был один и тот же: через какое-то время стафилококк снова рецидивировал. Я сказал стафилококк, хотя такие слова применительно к Аниной ситуации прозвучали не сразу. Только через полтора года выделили стафилококк на очередном витке лечения из разрезанного фурункула. Кровь была стерильна, хотя при таком течении заболевания (стафилококковый хрониосепсис) она в 100 случаях из 100 будет стерильна. Самое удивительное, что таким пациентам как Ане, обычно можно помочь в течение недели, особенно – в начале их нелегкого пути хождения по кругу. Все прекращается полностью и обычно – надолго, если не навсегда. Поэтому мы вернемся к этому дневнику в ближайшее время и посмотрим, как получится с лечением в этот раз.

Дополнительно при расспросе пациентки выяснилось следующее. Последнее время у Ани появились какие-то приступы страха, преимущественно по ночам, учащенного сердцебиения, нарушился ночной сон. Невролог сказал: вегето-сосудистая дистония, это - возрастное. Хотя к стафилококку это вряд ли имеет отношение. И еще: уже почти год у Ани учащенное мочеиспускание. Разумеется, что после неоднократного приема антибиотиков обычно развивается еще и урогенитальный дисбактериоз, у девочек (до начала половой жизни) – с преобладанием воспаления в мочевыделительной системе (мочевой пузырь и почки). А уже этот дисбактериоз мочевыделительной системы с явлениями цистита и нефродисбактериозом может вызывать синдром хронической бактериальной интоксикации с симптомами вегето-сосудистой дистонии, которые появились у Ани недавно. А уже много лет у Ани присутствует хроническая усталость, которую с этими явлениями и не связывали, но она, вероятно, того же происхождения. После 12 декабря (чтобы прошел месяц после приема антибиотиков) сделаем бакпосевы мочи, посмотрим. А стафилококк пролечим и без анализов. И так все понятно. 

(Дальше будет).

Дальше было. Сегодня 12 декабря Аня вместе с папой снова пришли в клинику сдавать бакпосевы мочи. Прошел почти месяц с момента нашей первой встречи и начала лечения стафилококковой инфекции. За это время ни гидроаденитов, ни фурункулов больше не было. Что, собственно, и требовалось доказать. А теперь еще разберемся с вегето-сосудистой дистонией и постоянной усталостью, недолго им осталось мучить Аню..

Ключевые слова: стафилококковая инфекция, гидроадениты, фурункулы, урогенитальный дисбактериоз, вегето-сосудистая дистония.

Вторник 17 ноября 2009 года.

Заеда

Александр, 33 года, первичный прием. Пришел с жалобами, на, казалось бы, банальную вещь – заеда в уголке рта. Уже 5 лет Александр лечит заеды и все безрезультатно: они не проходят. В анализах, говорит пациент, ничего «военного» нет: все проверяли уже много раз. Смотрим результаты бакпосевов: в уретре обнаружен золотистый стафилококк; в зеве - пиогенный стрептококк, на языке – фекальный стрептококк и энтеробактер.

Ничего себе, ничего нет. У Александра - системный дисбактериоз, корни которого уходят в период семилетней давности. Около 7 лет тому назад по поводу полового хламидиоза (наличие которого можно вообще поставить под сомнение, с учетом того, как сегодня происходит диагностика, а вернее – гипердиагностика урогенитальных инфекций). Александру провели всего один курс лечения антибиотиками. Всего один курс, которого хватило для того, чтобы резко изменить нормальную жизнь молодого мужчины 27 лет: у него развился системный дисбактериоз на большинстве основных слизистых оболочках. Через 2 года (5 лет назад), у него начали появляться признаки стоматита: рецидивирующие язвочки на языке, деснах, слизистых оболочках щек, а затем - и вот эти заеды. А потом еще и учащенное мочеиспускание как клинический признак хронического цистита, диагноз которого раньше никогда не устанавливали. В анализе мочи - обильное количество слизи.

Поэтому заеды у Александра – всего лишь видимая верхушка айсберга. А все остальное – это и есть системный дисбактериоз: ротовой полости, носоглотки, урогенитальный (уретры и мочевого пузыря) и кишечника, где к тому же были еще выделены и кандиды (грибы). Поэтому Александру предстоит лечение системного дисбактериоза. А заеды при этом пройдут сами по себе.

(Дальше будет).

Дальше было. При бакпосевах из зева, носа, и с языка мы выделили кишечную палочку. Неплохая компания для энтерококка и энтеробактера, которые выделяли раньше. С кожи и из уретры, как и прежде, выделили золотистый стафилококк. Диагноз подтвержден, приготовим аутовакцину и проведем лечение. И, прощай, заеда.

Ключевые слова: заеда, системный дисбактериоз.

Помощница доктора 2

Молодой парень Леша, 23 года. Приехал из Харькова вместе с мамой. Мама – явно «помощница доктора». Очень грамотно, толково все разложила по полочкам, ничего лишнего. Целая толстая папка анализов, медицинских заключений и схем лечения, но все последовательно и понятно.

Две основные жалобы: субфебрильная температура 3 года и нарастающая лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови). И хотя кто-то там из врачей пытался маме объяснить, что 3000-3700 лейкоцитов - это норма, мама не поверила, и совершенно правильно сделала. Действительно, раньше, 30-35 лет, кода я был студентом и потом начинающим врачом, нормой было содержание лейкоцитов от 6 до 9 тысяч клеток в определенном объеме крови. В последние 15-20 лет у жителей Украины эта норма незаметно сдвинулась влево и сегодня «нормальным» стало содержание уже от 4 до 7 тысяч лейкоцитов (возможно, после Чернобыля – И.М.). Но все равно никак не ниже 4000. И в этом мама Леши была абсолютно права.

За 3 года лейкоциты упали с 6,6 тысяч до 2,8 тысяч (минимально). И это притом, что анализы все время проводили в одной лаборатории, что исключало лабораторную ошибку из-за «человеческого» фактора. За это время Леша неоднократно лечился у разных врачей. А началось все в ноябре 2006 г. после гайморита, хотя антибиотиков тогда, со слов мамы и Леши, не назначали. Появилась субфебрильная температура и постоянное познабливание, дословно: «меня колбасило». И эта субфебрильная температура держалась в течение всего последующего времени. Периодически сдавали анализы крови и мочи, и единственное, что установили, это - хронический тонзиллит, который лечили тоже неагрессивно, несмотря на то, что в зеве был обнаружен золотистый стафилококк. Антибиотиков по этому поводу тоже не давали. Еще за это время несколько раз лечили вирус Эпштейн-Барр, хотя кроме антител класса IgG ничего обнаружено не было (к вопросу о «модном» диагнозе – И.М.) и вирус простого герпеса, хотя тоже были обнаружены только антитела IgG. Иммунолог, хотя иммунограмма была совершенно нормальная, поставил сначала диагноз иммунодефицитное состояние, а потом - синдром хронической усталости. Назначал лечение, которое не принесло никакого положительного клинического результата. Тогда появился диагноз «гиперпродукция IgE». Хотя это - естественно. Ведь Леша – аллергик, и с детства страдал различными кожными проявлениями аллергии. Еще у него эозинофилы в крови повышались до 8% и даже до 18% в детском возрасте. В школьном возрасте, из-за постоянных ОРЗ, которые почти каждый раз приводили к развитию бронхита, даже появлялся на несколько лет диагноз бронхо-абструктивный синдром. Да, аллергия и все, что с ней связано, плохо. Но аллергия не может быть причиной сегодняшних жалоб пациента. Более того, сама по себе аллергия может быть всего лишь одним из проявлений какого-то общего заболевания, которое остается нераспознанным (в практике инфекциониста – микробная аллергия, которая может быть причиной дерматитов, экземы, бронхиальной астмы и других подобных заболеваний – И.М.). Но, тем не менее, врач-иммунолог назначает еще… плазмаферез. Спасибо врачу, проводящему плазмаферез, которая сказала: «извините, у Вас диагноз не установлен, и Вам не надо проводить плазмоферез», что было совершенно правильным решением.

Теперь начинаем выяснять, откуда же у парня лейкопения, субфебрильная температура и постоянная усталость. На вопрос был ли когда-то у ребенка цистит, мама уверенно говорит – нет, не было. А при изучении отдаленного анамнеза, выясняем следующее. Еще от рождения у Леши был фимоз (узкая крайняя плоть), который первый раз напомнил о себе в 6 месяцев. То огромное количество антибиотиков, которое Алеша получил на первом году жизни, просто поражает. На 20 день жизни по поводу гастроэнтероколита неустановленной этиологии назначили гентамицин. В 3 месяца по поводу бронхита - тоже гентамицин. В 6 месяцев в связи с первыми признаками осложненного фимоза с воспалением в препуциальном мешке (пространство между головкой полового члена и крайней плотью) попадает в больницу, где без размышлений назначают пенициллин. Уже в больнице присоединяется ОРВИ, которая осложняется бронхитом. И ребенок в течение 3 недель получает еще 4 антибиотика, в том числе такой «тяжелый» как канамицин. И это все (7 антибиотиков) ребенок получает на первом году жизни. Как Вы думаете, должно ли такое агрессивное и безжалостное лечение привести к развитию системного дисбактериоза с явлениями микробной аллергии на всех слизистых оболочках и, прежде всего, – на слизистых бронхо-легочной и мочевыделительной систем? Правильно, отсюда и постоянные «простуды» с бронхитами и бронхо-обструктивным синдромом, отсюда – и аллергический дерматит. А где же цистит? 

Фимоз периодически обострялся до 5 лет, пока не разделили синехии (спайки) и полностью не вывели головку. И хотя потом еще бывали обострения, но таких тяжелых, как в первые 5 лет жизни, уже не было. Между делом, просматривая детскую поликлиническую историю болезни Леши и беседуя с мамой, выясняем следующее. С 6 месяцев до 5 лет 2-3 раза в году у ребенка в момент обострения фимоза появлялись лейкоциты (со слов мамы, были даже «высокие лейкоциты») и белок в моче. Хотя особого значения врачи этому не придавали, диагнозов «пиурия» или «цистит» не устанавливали, не лечили. Это к вопросу о том, что у ребенка «никогда не было цистита».

Что же получается? Ребенок, которому до года дали 7 антибиотиков, страдает фимозом с периодическим бактериальным (гнойным) воспалением крайней плоти, где в препуциальном мешке эти бактерии творят, что хотят. Восходящим путем через уретру эта инфекция попадает в мочевой пузырь, слизистая оболочка которого, сожженная как напалмом многочисленными курсами «лечения» антибиотиками, теряет свою природную устойчивость, невосприимчивость к этим инфекциям и уже не может им противостоять. А ведь преодолев рубеж мочевого пузыря этим инфекциям уже и до почек – полшага. Полшага до нефродисбактериоза, дебюта пиелонефрита, синдрома хронической бактериальной интоксикации с его основными проявлениями: субфебрилитетом и постоянной усталостью. Развитие хронического бактериального воспаления в мочевыделительной системе было подтверждено неоднократным обнаружением повышенного уровня лейкоцитов и белка в моче.

В данный момент, несмотря на такое большое количество анализов и обследований, проведенных за 3 последних года, ни одного бакпосева мочи сделано не было. Мама с Лешей собственно и приехали в клинику именно потому, что внимательно перечитали и не раз у меня в «Клинических дневниках…» все, что связано с нефродисбактериозом и синдромом хронической бактериальной интоксикации. Хотя, нужно заметить, у Леши этот синдром сегодня выражен не резко: умеренная слабость, «мутная» голова в момент повышения температуры, повышенная потливость. И тут неожиданно, при словах «повышенная потливость» мама даже ойкнула, вспомнив, что когда Леше было всего 6 месяцев (в момент первой госпитализации по поводу фимоза) без видимых причин в течение месяца температура держалась на уровне 38 ºС. И это уже ретроспективно был не цистит, это был настоящий пиелонефрит. И вот тогда ребенок так обильно потел, что приходилось все время менять распашонки. Причину температуры тогда не установили, просто кололи антибиотики, пока мама не забрала ребенка из стационара под расписку, не настояла и сама не сделала ему 5 уколов антистафилококкового иммуноглобулина. Только после этого температура прекратилась.

Вот где были первые признаки того заболевания, которое мы будем подтверждать и искать сегодня: дисбактериоз мочевыделительной системы с явлениями хронического цистита, хронического пиелонефрита. В латентном состоянии этот хронический бактериальный воспалительный процесс «жеврел» до 2006 г., когда после перенесенного гайморита эта инфекция в мочевыделительной системе обострилась. Что касается лейкопении. Мне уже неоднократно приходилось наблюдать пациентов, у которых не диагностированная хроническая бактериальная инфекция в почках приводила к развитию анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина) и/или резко ускоренной СОЭ (до 40-60 мм/час), причину которых длительное время не могли установить. Не исключено, что лейкопения – еще одно возможное проявление такого состояния и после лечения хронической бактериальной инфекции, которое я проведу Леше, это прояснится. 

Теперь нам нужно сделать бакпосевы, выделить эти бактерии, провести лечение, и, как всех остальных пациентов, вернуть Лешу в строй. Мама как помощница доктора, получила домашнее задание: чтобы не задерживать пациентов в Киеве – провести дополнительно три бакпосева мочи по месту жительства, в Харькове.

P.S. Лешу неоднократно, как и всех остальных пациентов с подобными жалобами, еще обследовали на СПИД, вирусные гепатиты; его смотрели фтизиатр, ревматолог, онколог (!?). Еще ему сказали пройти обследование на токсоплазмоз. Мы, конечно, можем сделать этот анализ. Но я сказал маме, что уже сейчас и без анализов могу написать справку о том, что токсоплазмоз к тому, что происходит с Лешей, имеет такое же отношение, как я - к управлению космическими кораблями, которые бороздят просторы Вселенной. Посоветовавшись еще, мы решили оставить космос в покое.

(Дальше будет).

Дальше было. При бакпосеве мочи в клинике была выделена культура кишечной палочки, из носа и зева – золотистый стафилококк. Домашнее задание тоже было выполнено на пятерку. Все три бакпосева мочи, проведенные по месту жительства, оказались с «уловом»: 19.11 была выделена уринокультура кишечной палочки, 21.11 – гемолитического (он же - золотистый) стафилококка, 23.11 – протея. Все это говорило о высоком уровне бактериального обсеменения почек у Леши. А вот попытка получить живую культуру кишечной палочки из баклаборатории Харькова, чтобы передать ее в Киев для приготовления аутовакцины, закончилась неудачей. Со словами: «это – бактериологическое оружие, за это – уголовная ответственность» маму Леши отправили восвояси. Наивные, неужели они забыли, что в сухом остатке содержимого кишечника у каждого из нас 85% составляют живые бактерии, большинство из которых - именно кишечная палочка. И каждый день, опорожняя кишечник, мы выделяем миллиарды этого «бактериологического оружия» без всякой угрозы для окружающих. Стыдно, право слово, за коллег-бактериологов. Но, ничего, у меня в холодильнике полным полно музейных штаммов и кишечной палочки, и стафилококка, и протеев и прочего «добра». Так что вакцину мы Леше все равно сделаем, не пропадем.

Ключевые слова: субфебрилитет, лейкопения, системный дисбактериоз, хронический цистит, пиелонефрит, синдром хронической бактериальной интоксикации.

Еще одна «помощница доктора»

Надежда, 27 лет, первичный прием. Еще с девичества пациентку беспокоят явления молочницы. Повзрослев и начав жить половой жизнью, она почувствовала, что все обострилось. В какой-то момент появилась слабость, повышенная утомляемость. Не видя явных причин такого состояния, Надежда решила пройти обследование. Пошла к гинекологу, сдала анализы, разумеется, на половые инфекции. К счастью, их не нашли. К счастью, потому что, несмотря на полное отсутствие жалоб у партнера и совершенно другие причины молочницы у женщины, найти в таком случае уреаплазму или гарднереллу, в большинстве случаев никакой проблемы не составляет.

Но вот беда: у Надежды провели бакпосев из влагалища (что само по себе – совершенно правильное решение) и «нашли» эпидермальный стафилококк (вариант нормы). И как обычно в таких случаях – все равно назначили антибиотик (вильпрофен). Однако Надежда решила воздержаться, перечитала в Интернете всю необходимую информацию и пришла ко мне на прием. Я объясняю ей, что применение антибиотика в ее состоянии, с ее диагнозом урогенитальный дисбактериоз (в быту - молочница) и с клиническими проявлениями уже нефродисбактериоза и синдрома хронической бактериальной интоксикации, а, тем более, по поводу эпидермального стафилококка, который вообще в лечении не нуждается, - полностью противопоказано. Это – абсолютно тупиковый путь лечения, а она – помощница доктора, потому что разобралась в ситуации лучше лечащего врача. И, несмотря на то, что во всех трех точках (уретра, влагалище, цервикальный канал) при цитологическом исследовании обнаружены лейкоциты, густо покрывающие все поля зрения (что говорит о достаточно выраженном воспалительном процессе), наши планы не применять для лечения Надежды антибиотики и прогнозы по поводу результатов лечения не меняются.

Завтра утром на полный мочевой пузырь, до подмывания мы возьмем у Надежды бакпосевы, пролечим и вернем ее в строй.

(Дальше будет).

Дальше было. Но завтра и еще в течение месяца после нашей встречи Надежда так больше и не появилась в клинике и бакпосевы не сдавала. Возможно, мы снова увидимся в следующем году.

Ключевые слова: молочница, урогенитальный дисбактериоз, эпидермальный стафилококк.

Среда 25 ноября 2009 года.

Стоматит

Саша из Бородянки, 7 лет. Порекомендовали обратиться в клинику в связи с подозрением на герпес и «герпетическими» высыпания на губах и во рту.

Из анамнеза выясняем, что Саша - здоровый мальчик, практически ничем особенным не болел, несколько бронхитов и легкие простуды. И вот месяц назад у Саши был очередной бронхит и вроде бы даже двусторонняя пневмония, диагноз которой в последствии не подтвердился. Еще за некоторое время перед бронхитом у ребенка появились высыпания сначала как заеды, а потом эти заеды из уголков губ перебросились на внутреннюю поверхность рта и держались там несколько недель. При этом резко поднялась температура, и увеличился лимфоузел слева в подчелюстной области. После этого - бронхит, антибиотик и через неделю после антибиотика – рецидив стоматита. И все язвочки во рту опять держались 2-3 недели. Мама ребенка также вспомнила, что еще в 6 месяцев у Саши было заболевание, которое тоже называли стоматитом, и тогда тоже были такие же высыпания и такое же состояние, которое напоминает ей сегодняшнее. Таким образом, всего у ребенка было 3 волны стоматита: в 6 месяцев, 2 месяца назад и вот сейчас после антибиотиков. Сегодня во время консультации слизистые ротовой полости у ребенка чистые, только небольшие заеды.

По клиническим признакам все жалобы и симптомы у ребенка больше напоминают бактериальный стоматит, который никакого отношения к герпесвирусной инфекции не имеет, а соответственно должна быть и совершенно другая схема лечения. Поэтому мы возьмем сегодня у Саши анализы, и через несколько дней все это сможем прояснить.

(Дальше будет).

Дальше было. Результаты анализов показали наличие у ребенка, несмотря на столь ранний возраст, хронического инфицирования вирусом простого герпеса 1 типа, что не позволяло однозначно исключить вирусную природу высыпаний. Бакпосевы из зева, носа и со слизистой ротовой полости пришли «пустыми»: из всех трех точек был выделен только зеленящий стрептококк, непатогенная флора. Поэтому в данном случае необходимо было выбирать этиологический диагноз: вирусный или бактериальный стоматит. Доминантой, как и всегда, безусловно, является клиника, а не лабораторные данные. Поэтому основной диагноз остается прежним: рецидивирующий бактериальный стоматит на почве дисбактериоза слизистых оболочек ротовой полости и, вероятно, носоглотки. Чтобы не усложнять ситуацию повторными бакпосевами в поисках истинного возбудителя стоматита, которым с максимальной степенью вероятности является золотистый стафилококк, и не вводить семью в дополнительные финансовые расходы, назначаю курс лечения дисбактериоза с применением бактериальных вакцин и бактериофагов. Думаю, это поможет.

Ключевые слова: стоматит, заеды, антибиотики.

Среда 25 ноября 2009 года.

Сердце матери или еще раз о прививках…

Сегодня в один день на повторный прием пришли родители двух деток, которые раньше практически не прививались. Ситуацию с прививками родители деток понимали правильно: прививать малышей нужно. Но откровенно боялись это делать: слишком много сегодня негативной информации о прививках и связанных с ними осложнениях. Сердца матерей интуитивно были неспокойны: как бы не навредить своим крохам. Одному ребенку, Софии, - 1 год и 3 месяца, второй, Ирине, - 1 год. Обе девочки получили только БЦЖ в роддоме (прививку от туберкулеза) и больше ничего. Прочитав у нас на сайте, что мы без определенного лабораторного обследования (Протокол обследования перед прививками) вообще не проводим прививки даже здоровым детям, родители подумали, что это правильное решение. Пришли, сдали анализы и вот сегодня мы смотрим результаты этого обследования детей.

Обе девочки клинически (внешне) совершенно здоровы. Спокойный анамнез: «домашние» детки, первые в семьях, практически ничем не болели, на грудном вскармливании, хорошо набирали вес, общие анализы крови и мочи в норме. У невролога и педиатра замечаний к детям не было, в детской поликлинике давно настаивали на проведении прививок.

Тем не менее, у обеих девочек при обследовании в клинике была впервые обнаружена хроническая врожденная (от матерей - во время беременности) цитомегаловирусная инфекция, которая до сих пор оставалась в активной форме. В слюне и в моче методом ПЦР была обнаружена ДНК ЦМВ, что говорило о том, что вирус скрыто (без внешних проявлений) оставался в репликативной (агрессивной) форме и любой момент был готов к атаке. И основным провоцирующим фактором для клинической активации такого вируса (с последующим поражением преимущественно нервной системы) являются именно прививки. И тут я вспомнил, как примерно месяц тому назад, тоже в один день также пришли две мамочки с двумя другими детками.

Одному ребенку было 2,5 года, а другому - 1,5 года. Тому ребенку, которому было 1,5 года, также сделали БЦЖ в роддоме. А дальше мама от прививок отказалась. И как ее не уговаривали в поликлинике, как не настаивали и не пугали – прививок своему ребенку она больше не разрешили делать. Материнское сердце сказало: нет. И в 1,5 года пришла к нам для протокольного обследования ребенка перед прививками, и мы ей сделали анализы.

А второму ребенку не повезло. После БЦЖ в роддоме маму малыша врачи в поликлинике смогли переубедить, она поддалась на их уговоры. И в 3 месяца ему сделали первую АКДС. Ребенок дал температурную реакцию (до 39 ºС), стал хуже двигаться, перестал гулить. Но, тем не менее, врач-педиатр снова убедила молодую маму, что прививки надо делать дальше, нельзя останавливаться (хотя останавливаться можно в любое время, если ребенок на первую прививку дает неадекватную реакцию, причина которой остается не выясненной – И.М.) что после второй прививки «ребенку станет лучше». И ребенку в 4 месяца сделали вторую АКДС. И после этого ребенок практически перестал двигаться и развиваться. Сегодня ребенку 2,5 года, извините, это не человек, это - «овощ». Висит у мамы на руке, глаза закатились, рот открыт, бежит слюна, не двигается. Ну, в общем полный физический и умственный паралич. Мы его тоже обследовали.

И у этих обоих деток мы тоже нашли врожденную цитомегаловирусную инфекцию. Только одного ребенка успели привить и сделали полным инвалидом. А второй, благодаря интуиции мамы, ее материнскому сердцу, прививок не получил и остался здоровым. И мы пролечим эту цитомегаловирусную инфекцию или даже, возможно, не будем лечить, а просто понаблюдаем, установив ПЦР-мониторинг за активностью вируса. Потому, что к 4-5 годам жизни ребенка она затихнет сама по себе, даже без лечения. И мы опасаемся только возможных последствий для нервной системы, которые успеет вызвать врожденная ЦМВ инфекция до того момента, пока она естественным образом затихнет. После этого ребенок получит необходимые уже в его возрасте прививки и останется клинически здоровым без таких необратимых изменений центральной нервной системы, которые развились у того ребенка, которому все-таки прививки дважды успели сделать.

Риторический вопрос: кто же виноват, прививка или лечащий врач, который не смог правильно определить противопоказания перед прививкой и правильно выбрать время, для ее проведения? Ведь именно неправильное применение прививок, даже самых лучших и совершенных, делает из них смертельное оружие. Все тот же «человеческий фактор», который в настоящее время является основной причиной многих трагедий и катастроф.

Те же детки, София и Ирина, которых принесли сейчас, получат сегодня полный и безоговорочный отвод от всех плановых календарных прививок до полной латенции (затухания) вирусной активности, которая произойдет или в результате лечения, или естественным образом. И надо сказать, что это – типичная ситуация. Сегодня, оставаясь полным и безоговорочным сторонником необходимости проведения прививок детям, примерно в 4-5 случаях из каждых 10 клинически здоровых детей, которых мы обследуем перед прививками в клинике, я вынужден на различные сроки накладывать мораторий на их проведение. Мы прививаем этих детей, только потом и совершенно безопасно.

Одному ребенку мы таки провели противовирусное лечение, а за вторым пока только наблюдаем. Прививки же им можно будет делать только после полного перехода ЦМВ инфекции в латентную форму. Кроме того, у обоих деток была еще дополнительно выявлена хроническая стафилококковая инфекция: у Ирины – мейбомит, острое гнойное воспаление хряща века, а у Софии – носительство золотистого стафилококка в носоглотке и нефродисбактериоз (стафилококк был выделен из мочи). Тоже надо сказать типичная ситуация для детей с врожденной ЦМВ инфекцией: хроническая стафилококковая инфекция-микст и вторичная бактериальная инфекция в почках, которая сама по себе является основной причиной температурных реакций у детей на прививки. 

Ключевые слова: врожденная цитомегаловирусная инфекция, прививки, стафилококковая инфекция, нефродисбактериоз.

Четверг 26 ноября 2009 г.

Озверин

Виктория, 29 лет, повторный прием. В названии этого дневника я всего лишь процитировал пациентку. 26 мая Виктория в первый раз приехала в клинику с жалобами на то, что у нее нет сил, что она в течение 3 лет испытывает слабость, снижение жизненного тонуса и интереса ко всему окружающему, депрессию, из-за чего даже наблюдалась у психиатра. Выяснили, что еще задолго до появления этих жалоб Викторию беспокоил урогенитальный дисбактериоз, молочница, хронический цистит.

Все началось 6 лет назад сразу после родов. Тогда было кесарево сечение, после которого температура поднялась до 40 ºС, появилась сыпь, волдыри на лице, похожие на герпес. Получала 3 антибиотика, делали УФО крови. Выписалась из роддома, и после этого начались все проблемы. Болел кишечник, грудь, молочница, появился и держался все это время субфебрилитет, чувствовала постоянно «ком в горле», не проходил кашель. Затем появилось полное безразличие ко всему, что происходило вокруг, «туман в голове». Последние три года «лежала пластом». Делали МРТ головы, искали онкологию, проверяли щитовидную железу, сосуды головного мозга – ничего не нашли. А слабость была такая, что не было сил дойти до туалета. В связи с несовпадением результатов анализов и инструментальных обследований (полная норма) с постоянными жалобами пациентки на полное отсутствие жизненных сил, ее направили к психиатру (что достаточно типично в таких случаях – И.М.). Последний год начал увеличиваться шейный лимфоузел. Сделали биопсию, а затем вообще удалили этот лимфатический узел – но тоже ничего особенного на гистологии не нашли, обычный реактивный лимфоаденит. Два раза лечили вирус Эпштейн-Барр, но стало еще хуже. Не было сил ходить на работу - работу бросила. Похудела на 6 кг, не было аппетита. Цитата: «Прихожу домой, закрываю дверь, ложусь, закрываю глаза: нет сил держать веки открытыми. Никого не хочу видеть, никуда не хочется идти…». И это – в 26-27 лет.

Виктории был установлен клинический диагноз: урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит, синдром хронической бактериальной интоксикации. Как обычно в таких случаях сделали бакпосевы в клинике и дали «домашнее» задание Виктории сделать дополнительно трижды бакпосевы мочи по месту жительства. Но ни у нас, ни дома ничего не нашли: все бакпосевы мочи пришли стерильными. Казалось бы, предположение о нефродисбактериозе не подтверждается. Тем не менее, зная, что вызывает подобное состояние, как будто чувствуя его спинным мозгом, я был более чем уверен в своем клиническом диагнозе. Мы обсудили сложившуюся ситуацию с Викторией и с целью экономии времени не стали повторять все бакпосевы сначала, а решили провести лечение методом ex juvantibus (методом пробы). Поможет – диагноз установлен правильный, не поможет – увы. Мы приготовили бактериальную поливалентную вакцину из музейных штаммов кишечных бактерий и отправили ее пациентке.

И вот сегодня именно эту вакцину Виктория назвала «озверин». Она рассказывает, что на фоне лечения уже в течение первых 2-3 недель она почувствовала необычный прилив жизненных сил и энергии: не могла наработаться, не хотелось спать: ложилась как можно позже, всегда после полуночи, а с 5 часов утра уже не могла улежать в постели. Говорит: хотелось как можно больше работать, чтобы наверстать все упущенные дела, вернулась на прежнюю работу, где на нее не могли нарадоваться. Примерно так было у Виктории до середины осени. Но с конца октября вначале ноября самочувствие немного стало ухудшаться. Хотя это – типичное явление у пациентов, которые проходят лечение дисбактериозов различной локализации аутовакцинами: после стремительного и быстрого улучшения самочувствия наступает небольшое обострение, рецидив болезни. Но уже значительно легче предыдущего состояния. И по срокам (прошло около 3 мес после окончания вакцинации) уже пора было сдавать контрольные анализы. Поэтому Виктория приехала на контрольное обследование, а мы возьмем бакпосевы и при необходимости проведем второй курс вакцинации.

Но сегодня Виктория думает уже не о своей болезни. Она думает о втором ребеночке. А если у женщины снова проснулся инстинкт материнства, значит действительно болезнь, которая безжалостно мучила ее последние 5 лет, отступает.

(Дальше будет).

Дальше было. Нам таки придется проводить второй курс вакцинации. Ну, это – нормально. Из уретры, влагалища, цервикального канала и из мочи мы выделили чистую культуру протея (Proteus vulgaris). А в моче, которую Виктория дополнительно сдала в баклаборатории по месту жительства, был обнаружен «родной брат» нашего протея - Proteus mirabilis. И после второго курса лечения Виктория смело сможет планировать вторую беременность. Она будет уже к этому готова.

Ключевые слова: молочница, урогенитальный дисбактериоз, хронический цистит, синдром хронической бактериальной интоксикации, аутовакцина.

Понедельник 30 ноября 2009 года.

Снова субфебрилитет

Антонина, 42 года. За сегодняшний прием – это уже четвертый пациент с затяжным субфебрилитетом. У Антонины все началось 20 лет назад: тяжелые роды и послеродовый сепсис, который длительно лечили несколькими антибиотиками. После этого в течение 20 лет Антонину беспокоит субфебрильная температура, которая может иногда ненадолго исчезать. Но каждый раз возвращается снова и с новой силой: после переохлаждения, после каких-то простудных заболеваний (гриппа, ангины). А в некоторых случаях возврат температуры возможен наоборот после перегревания (после горячей ванны). И сегодня у меня уже был такой пациент, у которого субфебрильная температура возвращалась после горячей ванны или (реже) после горячего душа.

Все эти 20 лет Антонина с этим жила и терпела, а теперь решила серьезно разобраться. Пошла к врачу, ей сделали анализы. Нашли антитела IgG к токсоплазме, к вирусу простого герпеса, к цитомегаловирусу и к вирусу краснухи (определение антител к краснухе было вообще лишним анализом в этой ситуации – И.М.). Ну и Антонина, начитавшись о том, что могут вызывать эти инфекции, пришла на прием. Сразу сказал ей, что все эти инфекции априори никакого отношения к тому, что происходит с ней, не имеют. Хотя это мы докажем документально путем проведения дополнительных анализов на активность этих инфекций. На УЗИ почек у Антонины имеются уплотнения чашечно-лоханочных комплексов с обеих сторон как ультразвуковой признак хронического воспалительного процесса в почках. Собственно там, где, как я предполагаю, давно живут-поживают бактерии, которые вызывают у Антонины эту многолетнюю температуру.

Схема развития заболевания была такова: роды – послеродовый сепсис – восходящая урогенитальная инфекция с развитием вначале нефродисбактериоза, а затем и пиелонефрита. В данном случае инфекция распространялась не только по половым, но и по мочевым путям. В отличии скажем от девочек, у которых половой путь еще не работает, а только мочевой. Поэтому у девочек подобные инфекции идут только по мочевым путям. А вот после начала месячных и половой жизни, во время беременности и после родов эти инфекции уже идут и по половым путям.

Так вот, пусковым фактором в заболевании Антонины был послеродовый сепсис, вызванный бактериями кишечной группы, и тяжелый и длительный курс лечения антибиотиками. После этого в течение 20 лет сохранялся период скрытого нефродисбактериоза с моносимптомной субфебрильной температурой, когда локальные признаки заболевания или поражения какого-либо определенного органа или системы отсутствуют. Как правило, такое состояние еще сопровождается симптомами постоянной усталости. Поэтому я задаю вопрос Антонине относительно признаков синдрома хронической усталости: есть ли они у нее? Практически не задумываясь, она отвечает, что на фоне субфебрилитета самочувствие становится «набагато гірше...». Появляется головная боль (это - один из основных признаков синдрома хронической бактериальной интоксикации при нефродисбактериозе), головокружение, плохое самочувствие, резко падает работоспособность, периодически возникала депрессия, нарушалась формула сна: бессонница ночью и непреодолимая сонливость днем.

Поэтому мы возьмем у Антонины бакпосевы мочи и попытаемся подтвердить у нее наличие нефродисбактериоза как причины субфебрильной температуры. Из выделенных бактерий приготовим аутовакцину и пролечим.

P.S. Я надеялся, что в плане не нужного лечения Антонине повезло больше, чем другим. Но, к сожалению, ее, как и остальных пациентов с затяжным субфебрилитетом, многократно, длительно и, разумеется, безрезультатно кормили антибиотиками. А ведь назначение антибиотиков при неустановленной причине субфебрилитета в 95 случаях из 100 не дает вообще никакого результата. А в 5 - дает, но кратковременный. Через какое-то ближайшее время температура возвращается снова. Антонине давали один антибиотик, который тут же переходил в другой, а затем и в третий и так – многократно. Но температура даже не дрогнула и ни разу не упала.

К счастью, последний антибиотик был почти 2 года назад, так что нам ничего не мешает провести сегодня необходимые бакпосевы. И, кроме того, мы договорились, что больше Антонина не будет принимать по этому поводу антибиотики.

(Дальше будет).

Дальше было. Как и предполагалось, токсоплазмоз у Антонины оказался в виде перенесенной инфекции с формированием стойкого постинфекционного иммунитета (невосприимчивость к повторным заражениям этой инфекцией). Поэтому не то, что проводить лечение, но даже повторных анализов на токсоплазмоз больше сдавать не нужно. Хроническое инфицирование ВПГ и ЦМВ находилось в латентной форме как вариант нормы. Эти вирусы к состоянию пациентки никакого отношения не имели и в лечении, разумеется, не нуждались. Первый и второй бакпосевы мочи пришли стерильными, а вот третий еще ждем…

Ключевые слова: послеродовый сепсис, нефродисбактериоз, субфебрилитет, синдром хронической бактериальной интоксикации, аутовакцина, токсоплазмоз.

В поисках диагноза

Виктория, 13 лет, первичный прием. С 17 сентября этого года - эпизод высокой температуры в течение 3 дней (выше 38 ºС, сбивали, поэтому точно родители не знают) без катаральных явлений и других локальных симптомов. После этого развивается субфебрилитет, с которым справиться не удается. В этот же момент на задней стенке глотки появляется кровоточащее пятно эрозии слизистой оболочки. Назначают антибиотик макропен – не помогает. Сменили антибиотик – назначают флемоксин. После этого правильная реплика мамы: «…не помог второй антибиотик – сменили лечащего врача». Это тоже иногда было бы очень правильно. После смены врача была назначена гомеопатическая терапия, и температура даже 3 дня держалась нормальная. Но 13 ноября развивается рецидив пятна и опять с температурой 38 ºС и наверно выше и опять – на 2-3 дня.

Дополнительно выясняется, что в октябре этого же года Виктория была срочно прооперирована по поводу фурункула на половой губе (это - первый раз в жизни и такая локализация, и сам по себе фурункул). В течение 2,5 месяцев в поисках причин субфебрильной температуры пытались ставить разные диагнозы: пневмонии, которую к счастью не подтвердили; туберкулеза, но его тоже отменили. Еще при очередном обследовании у Виктории нашли ядерные антитела IgG к вирусу Эпштейн-Барр, который тоже пытались пролечить. И до сегодняшнего дня еще продолжается это бесполезное противовирусное лечение ацикловиром и еще 4 препаратами, которые девочки совершенно не нужны. Тем более, что и субфебрилитет на это лечение никак не прореагировал: остался на том же уровне. Потому, что Виктория – обычная здоровая носительница этого вируса. И все, что с ней сегодня происходит, никакого отношения к вирусу Эпштейн-Барр не имеет.

А вот уже и более близкий к нашей сегодняшней ситуации факт, хотя и из более отдаленного анамнеза. Примерно 6 лет тому назад была операция по поводу левостороннего гидронефроса (болезненное увеличение почки) с признаками воспалительных изменений в моче. Расширение почки было обнаружено случайно без всяких жалоб у ребенка и явилось следствием врожденной аномалии развития мочевыделительной системы: сужения нижней части левого мочеточника. Во время операции суженный участок резецировали и сшили анастомозом конец в конец без протезирования, что очень неплохо.

Поэтому с учетом того, что уже удалось выяснить, предполагаю наличие у Виктории нефродисбактериоза, что является типичным следствием гидронефроса. Задержка мочи в почках с ее набуханием является уже не просто застоем, который виден инструментальными методами исследования. В этом случае бактериальная инфекция в 100% случаев добирается восходящим путем в почки. И возможно мы имеем сегодня уже первые проявления, если еще и не пиелонефрита, но уже нефродисбактериоза - наверняка. Общее самочувствие у Виктории совершенно не страдает, и признаков синдрома хронической бактериальной интоксикации у нее еще нет.

Что касается пятна на задней стенке глотки, то это, по-видимому, был рецидивирующий бактериальный стоматит, скорее всего (с учетом локализации) - стафилококковой природы. А фурункул – это уже был следующий шаг в развитии хронической стафилококковой инфекции, ее кожный эквивалент. Поэтому кроме бакпосевов мочи, мы должны еще у Виктории исследовать бакпосевы из зева и глотки. Если там обнаружим стафилококк (а куда же ему деваться?), то заодно пролечим и его. Для профилактики нового рецидивов этого стоматита. Потому что, как выяснилось, был еще и третий эпизод появления этого пятна всего неделю назад и тоже с высокой температурой. Т.е. это - системный дисбактериоз носоглотки и почек, который мы попытаемся пролечить как одну проблему.

(Дальше будет).

Дальше было. Из носа и зева мы действительно выделили чистую культуру золотистого стафилококка, что подтверждало предположение об общей (стафилококковой) этиологии стоматита и фурункулеза.

Ключевые слова: субфебрилитет, аномалия развития мочевыделительной системы, гидронефрос, нефродисбактериоз, стоматит, вирус Эпштейн-Барр.

Понедельник 30 ноября 2009 года.

«Мы и Вас вылечим…»

Наташа, 28 лет, первичный прием. Молодая семья. Естественное и правильное желание – родить ребеночка. В связи с небольшими выделениями и планированием беременности Наташа обращается в одну женскую консультацию. Делают мазки, лейкоциты нормальные. Но при бакпосевах (несчастный случай: обычно гинекологи даже когда это нужно такое исследование чаще не назначают, чем делают – И.М.) находят стрептококк агалактиа, который не нуждается в лечении, и… делают первую ошибку: начинают лечить антибиотиком. При этом также лечат и мужа, у которого вообще нет жалоб, объясняя это тем, что «будете заражать друг друга». Помните, киношную классику: «Иван Васильевич меняет профессию»? Как жена Бунша в кошмарном сне Шурика, снимая с бритой головы парик, приговаривала: «Мы и вас вылечим, и Вас вылечим». Здесь, с той же безумной улыбочкой, врач делает вторую ошибку: даже если рассматривать стрептококк агалактиа как признак дисбактериоза, то урогенитальный дисбактериоз не является заразной болезнью как гонорея или хламидиоз, не требует ограничений и презервативов при половой жизни, не нуждается вообще, а тем более - в лечении полового партнера.

Семья обращается в другую клинику. Снова у Наташи находят тот же стрептококк агалактия и под тем же лозунгом «Мы и Вас вылечим…» назначают жене и мужу второй курс лечения и снова антибиотиками. Чувствуя что-то неладное, после второго курса лечения ребята обращаются в третью клинику. И уже в третьей клинике у обоих находят фекальный стрептококк. Ну, разумеется, куда же теперь без него после двух курсов лечения антибиотиками. Но и в этот раз назначают третий курс антибиотиков. При этом говорят, что теперь ситуация серьезная, «инфекция не поддается лечению», поэтому как минимум полгода надо будет лечиться подобным образом вместе с мужем двумя-тремя циклами с приемом антибиотиков в течение 2 месяцев. Беременность, «разумеется», все это время планировать нельзя. Господи, какой же это все один сплошной бред. Бред на грани вредительства.

Потому что и энтерококк (он же – фекальный стрептококк), и стрептококк агалактия вообще к TORCH-инфекциям, т.е. к инфекциям, угрожающим беременности, не относятся. Если бы у Наташи не было более обильных выделений, чем обычно, возможно, ей бы не стали делать бакпосевы и все бы давно благополучно закончилось. Тем более, что цитологические мазки у нее были практически нормальными. Только один раз, уже в третьей клинике после двух предыдущих курсов «лечения» антибиотиками, были обнаружены лейкоциты, густо покрывающие поле зрения во влагалище и в цервикальном канале. Первые же 3 исследования были совершенно нормальными. А так натурально «залечили» Наташу и ее мужа, который был совершенно здоров, у него не было никаких жалоб. Но после двух курсов антибиотиков у него таки появился в уретре и соке простаты фекальный стрептококк, как признак мужского урогенитального дисбактериоза, как осложнение и расплата за проведенное лечение. А ведь именно фекальный стрептококк, эта, на первый взгляд, обычная кишечная бактерия (которая, кстати, входит даже в состав широко известного препарата линекс), а не хламидии, гонококки и прочая «братва» из группы ИППП, является сегодня причиной до 90% всех «неизлечимых» антибиотиками хронических простатитов у мужчин. Простатитов, которые требуют постоянного лечения и вначале нарушают качество половой жизни, а в последствие приводят к снижению и даже потере либидо, потенции, эрекции.

Таким образом, на сегодняшний день семья, которая уже 6 месяцев могла бы с радостью вынашивать столь желанную беременность, если бы все делали по уму, уже полгода лечится без конца и края этой врачебной «жатве». И дошли уже до стадии хронического неспецифического (не связанного с половыми инфекциями) бактериального воспалительного процесса в урогенитальной области. И если бы Наташа сама не нашла, куда ей идти, и так продолжалось дальше, молодые люди могли бы на ближайшие несколько лет вообще забыть, что такое планирование беременности и нормальная половая жизнь. И ведь, к сожалению, таких примеров в моей практике сегодня более, чем достаточно. А так - зась этому безумию. Пролечим аутовакциной и бактериофагами дисбактериоз, развившийся после прием антибиотиков, корректно обследуем Наташу (только ее, без мужа!) на TORCH-инфекции. И уже после первого курса лечения ребята смогут вернуться к своей основной задаче на данный момент: планированию беременности.

Ключевые слова: молочница, урогенитальный дисбактериоз, фекальный стрептококк, хронический простатит, аутовакцина.

Полный хаос

Яна, 23 года, первичный прием. Третья, желанная беременность, 10 недель. Полный хаос в анализах и их интерпретации. Дважды Яне делают анализы на TORCH-инфекции: на антитела IgG и IgМ, хотя по уму обычно хватает и одного раза: затем необходимо методом ПЦР проверять активность выявленных хронических или острых инфекций. Находят положительные результаты на антитела IgG к цитомегаловирусу, к вирусу простого герпеса, к токсоплазмозу, ну и еще - к уреаплазме (которая вообще к TORCH-инфекциям не относится) и к краснухе. Через несколько недель делают второй раз тот же самый анализ, на те же антитела, которые вообще повторно определять было не нужно.

При этом реальную активность инфекций не проверяют. А ПЦР тесты, которые формально вроде бы сделали, делают с той же степенью нелепости: взяли мазки из влагалища и в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища поискали ДНК ЦМВ, ВПГ и токсоплазмы. Это притом, что ДНК вирусов герпеса и ЦМВ в урогенитальных мазках у женщин обнаруживают примерно в 50-70% всех случаев хронического инфицирования этими вирусами как вариант нормы. Их обнаружение вообще в лечении не нуждается и угрозы для развивающегося ребенка не представляет. А токсоплазма, даже при острой и активной форме этой инфекции, в эпителии влагалища вообще никогда не живет и поэтому не может быть критерием активности токсоплазмоза. И этот результат заведомо не может быть положительным, он всегда будет только отрицательным. При этом молодую женщину ориентируют, что у нее титр антител IgG к токсоплазме «повысился» с 87 до 149 ед. Поэтому токсоплазмоз надо «немедленно лечить». Собственно, с этой мыслью Яна и приехала ко мне в клинику: чтобы я расписал для нее схему лечения токсоплазмоза.

Притом, у Яны имеет место отягощенный акушерский анамнез: первая беременность 3 года тому назад закончилась выкидышем. От второй беременности родился ребенок, которому сегодня 1,5 года. У ребенка - гидроцефальный синдром и задержки развития. Ребенок на внутриутробные инфекции корректно не обследован, причина того кризиса, который привел к таким проблемам, остается не выясненной. И сейчас, к сожалению, этот кризис может повториться. Потому что токсоплазмоз с вероятностью 99,9 % к тому, что произошло с первым ребенком и к теперешней ситуации, никакого отношения не имеет. И в лечении не нуждается, что мы сможем доказать лабораторно. А вот корректное ПЦР исследование на активность ЦМВ и вирус простого герпеса уже при этой беременности не проводили, вирус Эпштейн-Барр вообще не исследован.

Таким образом, Яна приехала за лечением, а нужно ли оно и что лечить оказалось совершенно не ясно. Собирались лечить токсоплазмоз, а его вообще трогать не нужно. Потому что обнаруженные у нее повышенные титры антител - это не инфекция, а иммунитет, который защищает ее от новых возможных случаев заражения токсоплазмозом. Ей показано обследование на активность HSV и CMV, на наличие и активность EBV – основных реальных причин кризиса с первым ребенком и возможной угрозы сегодня.

(Дальше будет).

Дальше было. Проведенные анализы подтвердили предварительное заключение о том, что токсоплазмоз у беременной женщины находится в стадии перенесенной инфекции, постинфекционного иммунитета, и в лечении действительно не нуждается. В этом случае антитела, обнаруженные у женщины, выполняют превентивную функцию: они защищают ее еще не родившегося малыша от токсоплазмоза. Анализы на другие инфекции не сдавали.

Ключевые слова: беременность, TORCH-инфекции, токсоплазмоз.

Клинические дневники доктора Маркова: Декабрь 2009